Applied Anatomy

از نظر ساختمان و عمل گوش به سه قسمت: گوش خارجي. مياني و داخلي تقسيم مي شود:
گوش خارجي External Ear :
گوش خارجي خود شامل سه قسمت(۱)لله گوش (۲) كانال يا مجراي شنوايي خارجي و (۳) پرده صماخ است.
لاله گوش Auricle (pinna) :
ساختمان لاله گوش غضروفي است(به جز نرمه گوش) و در حوالي هفته نهم جنيني توسط ۶ تكمه يا برجستگي در دو طرف اولين شيار حلقي در بين اولين و دومين ثوس تشكيل مي شود و در حواي ماه چهارم جنيني شكل واقعي خود را به دست مي اورد.
پوست لاله گوش نسبتاً نازك و داراي غدد سبابه بوده و در سطح اقدامي(خارجي) به سختي به پري كندريوم چسبيده است كه به همين دليل كوفتگي هاي لاله گوش با تشكيل هماتوم در اين سطح همراه خواهد بود.

كانال يا مجراي شنوايي خارجي External Auditory Canal (Meatus):
كانال شنوايي خارجي (EAM) از قسمت شيار حلقي به وجود آمده. در بالغين طول آن حدود ۲۵ تا ۳۰ ميليمتر است. يك سوم خارجي آن غضروفي و مابقي آن استخواني است(در شير خواران تماماً غضروفي است) قسمت غضروفي(خارجي) آن داراي انحنايي به خلف و بالا و قسمت استخواني(داخلي) آن انحنايي به قدام و پايين دارد. لذا در بالغين جهت مشاهده كامل كانال شنوايي و پرده سماخ و بوسيله اتوسكوپ لاله گوش به سمت عقب و كمي بالا كشيده مي شود. اما در اطفال (كمتر از ۳ سال) انحناي آن كمتر و تا حدي بر عكس بالغين است و بايستي در مواقع معاينه لاله گوش به عقب و حتي كمي پايين كشيده شود.

پوست لاله گوش به داخل مجرا نيز امتداد يافته و بتدريج از ضخامت ان كم مي شود بطوري كه در روي پرده صماخ به نازكترين حد خود مي رسد و فقط اپيدرم باقي مي ماند. بر خلاف قسمت استخواني پوست ناحيه غضروفي حاوي واحدهاي پيلوسباسه و غدد سرومنو مجموع ترشحات آنها موم يا واكس گوش را تشكيل مي دهند.
نكته: مجراي گوش دو تنگه دارد يكي در مرز بين قسمت غضروفي و استخواني و ديگري در ۵ ميليمتري پرده صماخ. اجسام خارجي معمولاً در اين دو ناحيه به دام افتاده و گير مي كنند

.
موم يا سرومن (Ear cerumen) :
موم يا سرومن گوش مجموع ترشحات غدد سباسه و سرومن بوده. حاوي انواعي از تاسيدهاي آمينه و اسيدهاي چرب ليزوزيم و ايمونوگلوبولين است و بر اساس فنوتيپ ژنتيكي شخص ممكن است نرم و زرد تيره(فنوتيپ غالب) يا جامد. سفت و شكننده به رنگ زرد مايل به خاكستري باشد(فنوتيپ مغلوب).
غدد سرومن در واقع غدد عرق آپوكرين تغيير شكل يافته پوست بوده و ترشحات ان تحت تأثير تحريكات آدرنرژيك حالات هيجاني تحريك فيزيكي مجراي گوش و مصرف داروهاي آدرنرژيك مختصري افزايش مي يابد.

نكته: قسمت غضروفي كانال گوش يكپارچه و مستحكم نبوده و داراي دو شكاف عرضي موسوم به شكافهاي سارتوريني است و از اين طريق عفونتهاي شديد گوش خارجي مي توانند به فضاي بنا گوش تحت آهيانه اي و قاعده جمجمه انتشار يابد كه نمونه مشخص ان اوتيت خارجي برخيم است.
پرده صماخ (Tympanic Membrane) :
پرده صماخ صفحه اي بيضي شكل و كمي مايل با تحدب به گوش قسمت مياني با قطرهاي ۸٫۱۰ ميليمتر و ضخامتي حدود ۱۳۰ ميكرون بوده. از سه لايه(لايه اپيدرم در خارج. لايه فيبروزي در وسط و لايه مخاطي در داخل) تشكيل شده است.(شكل ۱-۱)

پرده صماخ به دو قسمت به نامهاي ناحيه سخت و
ناحيه شل تقسيم مي شود. برآمدگي طولي دسته استخوان
چكشي(مهمترين علامت راهنما) است كه در وسط از ناحيه
فوقاني قدامي به طرف ناحيه تحتاني خلفي امتداد دارد. به رأس

يا نوك آن ناف يا قوز گفته مي شود. علامت راهنماي ديگر
مخلوط يا مثلث نوراني است كه به صورت يك ناحيه مثلثي و
درخسان در ربع قدامي تحتاني پرده صماخ ديده مي شود و
علت درخشان بودن آن انعكاس نور ثانويه به انحناي خاص اين ناحيه است.

گوش مياني Middle Ear :
گوش مياني محفظه اي حاوي هوا به ابعاد تقريبي ارتفاع ۱۵ ميليمتر(فوقاني تحتاني) طول ۱۵ ميليمتر (قدامي خلفي) و عمق حدود ۲ ميليمتر در قسمت تحتاني و ۶ ميليمتر در قسمت فوقاني در داخل استخوان گيجگاهي بوده و شامل حفره يا فضاي صماخي استخوانچه هاي شنوايي شيپوراستاش. حجره ماستوئيد. سيستم پنوماتيك استخوان گيجگاهي و عصب كورداتيمپانيك است.

فضاي صماخي (Tympanic Cavity):
فضاي صماخي خود به ه قسمت به نام هاي Epitympanic Reccess يا (Attic) Mesotympanum و Hypotympanic Recces تقسيم مي شود(شكل ۲-۱).
بين دو ناحيه اپي و مزوتيمپانوم يك تنگي آناتوميك
وجود دارد و اين مسأله مي تواند منجر به احتباس
و لوكاليزه شدن ترشحات التهابي در ناحيه آتيك و
در نتيجه صدمات بيشتر عناصر اين ناحيه شود.

حجره ماستوئيد (Mastoid Antrum) :
حجره اي كوچك در قسمت فوقاني خلفي خارجي حفره صماخي بوده و از يك طرف با واسطه يك منفذ كوچك با آتيك و از بقيه جهات با سلولهاي هوايي استخوان گيجگاهي در ارتباط است.

سيستم پنوماتيك گيجگاهي (Temporal Paneumatic System) :
در داخل تنه استخوان گيجگاهي و زائه ماستوئيد حفرات ريز هوايي همانند كندوي عسل وجود دارد. اين حفرا با فضاي تيمپاتيك در ارتباط بوده و به عنوان يك منبع ذخيره هوايي فضاي تيمپاتيك عمل كرده و از تغيرات فشار داخل آن تا حدود زيادي جلوگيري ميكند.

نكته: زائده ماستوئيد پس از تولد به پيدايش و در بين ۲تا۵ سالگي شروع به تشكيل حفرات هوايي كرده و در سن ۶تا۱۲ سالگي كامل مي شود. لذا در سن كمتر از يك سالگي ماستوئيت واقعي برزو نمي كند.

لوله يا شيپور استاس (Eustachian Tube) :
شيپور استاس چند رابط گوش مياني با نازوفارنكس بوده و مسئول تأمين و تهويه هواي گوش مياني است. يك سوم اول ان استخواني و مابقي آن غضروفي است. قسمت انتهايي آن به دليل خاصيت الاستيسيته در حالت عادي روي هم خوابيده و بسته شده است اما در موقع بلع خميازه كشيدن. مانوروالسالوا و … باز مي شود.
چند نكته:
 شيپورذ استاش در كودكان افقي تر است لذا مواد و ميكروبهاي موجود در نازوفارنكس راحت تر مي توانند وارد گوش مياني شوند. اين مسأله يكي از علل شيوع بيشتر عفونتهاي گوش مياني در كودكان نسبت به بالغين است.
 عضلات كشنده و بالا برنده كام مسئول بازكردن دهانه شيپور استاس در موقع بلع هستند.

استوانچه هاي شنوايي:
به استخوانهاي كوچك به نامهاي : چكشي. سنداني
و ركابي به يكديگر مفصل وبوسيله ليگمانهاي متعددي
در موقعيتهاي خود پايدار و با ثبات شده و انرژي صوتي
را به گوش داخلي انتقال مي دهند. دو عضله در تنظيم اين
سيستم هدايتي نقش ايفا مي كنند يكي عضله ركابي است
كه تاندون آن به گردن استخوان ركابي متصل شده و از
عصب صورتي عصب گيري مي كند. اين عضله در اثر

صداهاي قوي بوسيله يك رفلكس عصبي( موسوم به رفلكس آكوستيك يا ركابي) منقبض شده و از انتقال بيش از حد انرژي صوتي به گوش داخلي جلوگيري مي كند. عضله ديگر كه به بالاي گردن استخوان چكشي متصل شده و شاخه كوچكي از عصب فكي دريافت مي كند.
بيماريهاي لاله گوش

سرما زدگي و يخ زدگي Chilbains & Frostbite:
از آنجا كه سرما زدگي و يخ زدگي لاله گوش معمولاً همراه با ضايعات مشابه در انتهاي اندامهاي ديگر نيز است. لذا لازم است اين مبحث بطور كامل شرح داده شود. صدمات ناشي از سرما به عوامل بسيار متعددي همچون شدت و كيفيت سرما طول مدت تماس. شدت وزش باد. وضعيت عروقي. سن. ارتفاع و غيره بستگي دارد. حساسيت بافتها نسبت به صدمنات ناشي از سرما به ترتيب عبارتند از: اعصاب. عضلات. عروق. درم.غضروف و استخوان.

يخ زدگيFrostbite :
اولين واكنشي كه در كاهش دماي بافت به وجود مي آيد انقباض عروق است. زماني كه دماي عمقييك عضو(نظير انگشتان) به ۱۵ درجه سانتيگراد برسد انقباض عروق همراه با حملات منظمي (۳تا۵بار در ساعت) از اتساع عروقي بروز خواهد كرد كه به آن « پديده مقابله كردن» گفته مي شود. اين وتكنش تا حدي با انجماد عضو مقابله مي كند.

زماني كه دماي بافت به ۱۰ درجه برسد صدمات و ضايعات بافتي آغاز مي شود كه در صورت گرم بودن سريع عضو برگشت پذير خواهند بود. ولي زماني كه دماي عضو به نقطه انجماد(يخ زدگي) برسد كريستالهاي يخ در فضاي خارج سلولي تشكيل شده در نتيجه منجر به افزايش فشار اسموتيك و شيفت مايع از داخل سلول به خارج سلول دهيدراتاسيون سلولي و دناتوراسيون پروتئين هاي غشاء و داخل سلول و بالاخره تخريب سلولي و آزاد شدن مواد وازواكتيو و نكروز بافت مي شود. همانند سوختگي شدت يخ زدگي نيز درجه بندي مي شود كه اساس آن يافته هاي باليني پس از گرم شدن عضو است:
يخ زدگي درجه يك: در اين حالت عضو مبتلا دچار گزگز و كرختي شده. س از گرم كردن اريتم و ادم و معمولاً سوزش و درد بروز كرده بدون عارضه مهمي بهبود مي يابد.

يخ زدگي درجه دو: در اين نوع يخ زدگي ضايعات محدود به اپيدرم بوده. با بروز تاول سفت متراكم. شفاف يا صورتي همراه با سوزش نسبتاً شديد پس از گرم كردن مشخص مي شود. حس لامسه تقريباً مختل بوده ولي برگشت پذير مي باشد. ادم بتدريج برطرف شده. تاول طي ۲تا۳ هفته جذب و خشك شده و اسكار تيره رنگي به جا مي ماند. اسكار به ظاهر نكروتيك به نظر مي رسد اما در واقع لايه بازال دست نخورده باقي مانده طي ۴ هفته اپيدرم طبيعي شكل مي گيرد.
يخ زدگي درجه سه: در اين حالت پوست به طور كامل و بافتهاي زير جلدي عضلات و حتي غضروف و استخوان ناحيه تا حدي دچار صدمه و يا نكروز شده. با سفيد و سخت شدن عضو عدم قابليت تحريك و فقدان حس لامسه و فشار مشخص مي شود.
يخ زدگي درجه چهار: تقريباً همانند يخ زدگكي درجه سه بوده با اين تفاوت كه عضو مبتلا (پوست.بافت زير جلدي.غضروف و استخوان) به طور كامل نكروزه شده(عدم بروز درد و ادم خفيف پس از گرم كردن) طي ۱تا۳ ماه خود بخود قطع و كنده مي شود.

سرمازدگي Chiblains (prenio) :
اين حالت در اثر تماس طولاني مدت با هواي سرد اما خشك و غير منجمد كننده(مثلاً در كوهنوردان)به وجود امده. موجب بروز ندول جلدي يا زير جلدي موضعي(احتمالاً به دليل واسكوليت) و التهاب تاندون و كپسول مفصلي مي شود. در افراد سالخورده ممكن است زخمهاي سطحي(خصوصاً در ساق پا) نيز ديده شود.
 توجه: اكثر مبتلايان به سرما زدگي دچار درجاتي از هيپوترمي نيز بوده. بايستي از اين نظر به طور كامل مورد بررسي و درمان قرار گيرند.

تدابير درماني
در درمان يخ زدگي بايستي هميشه چند اصل زير را به خاطر داشت:
 صدمات ناشي از يخ زدگي براي مدت ۲۴ تا ۴۸ ساعت به مراتب كمتر از حالتي است كه يخ زده گرم و مجدداض دچار يخ زدگي شود. لذا هر گاه امكان بروز يخ زدگي مجدد وجود داشته باشد هرگز اقدام به گرم كردن عضو نكنيد.

 هرگز اقدام به ماساژ عضو با برف نكنيد.
 از مصرف الكل اجتناب شود(هيپوترمي را تشديد مي كند)
 به دليل اثرات هيپوكسيك و انقباض عروقي سيگار حداقل تا چند هفته بعد از حادثه بيمار از استعمال دخانيات منع شود.
بيماريهاي التهابي مجراي گوش
External Otitis
اصولاً به هر نوع بيماري التهابي گوش خارجي External Otitis گفته مي شود كه ممكن است منتشر يا موضعي. حاد يا مزمن.باكتريال يا قارچي يا ويروسي و يا اگزمايي باشد.

اوتيت خارجي حاد منتشر (گوش شنا گران)
Acute Diffuse External Otitis (Swimmer s Ear)

در اين حالت پوست مجراي گوش(خصوصاً قسمت استخواني) به طور يكپارچه دچار التهاب و عفونت مي شود.