مقدمه:

خلق بر طبق تعريف عبارت است از احساس هيجاني نافذي كه درك و نگرش فرد نسبت به خود، ديگران، و در كل نسبت به محيط را عميقاً تحت تأثير قرار مي‌دهد (كاپلان و سادوك، ۱۳۸۵).
خلق ممكن است طبيعي، بالا يا پايين باشد. شخص طبيعي طيف وسيعي از خلق‌ها را تجربه مي‌كند و به همان نسبت مجموعه‌اي از تجليات عاطفي نيز دارد. شخص عادي قادر به كنترل اخلاق و عواطف خود است. اختلالات خلقي حالات باليني هستند كه با اختلال خلق، فقدان احساس كنترل بر خلق، و تجربه ذهني ناراحتي شديد همراه هستند. ( كاپلان و سادوك، ۱۳۷۹).

اختلالات خلقي به دليل اين كه يكي از خصوصيات اساسي آنها غير عادي بودن خلق است به اين نام مشهور شده‌اند. امروزه اين اصطلاح محدود به اختلالاتي است كه به شكل افسردگي يا نشئه ظاهر مي‌شوند (گلدر و همكاران، ۱۳۸۲)
كساني كه خلق بالا دارند (مانيا)، حالت انبساط خاطر، پرش افكار، كاهش خواب، افزايش احترام به نفس و افكار بزرگ منشانه نشان مي‌دهند. افرادي كه خلق پايين دارند (افسردگي)، با كاهش انرژي و علاقه، احساس گناه، اشكال در تمركز، بي‌اشتهايي و افكار مرگ و خودكشي مشخص هستند. اين اختلالات عملاً هميشه منجر به اختلال در عملكرد شغلي، روابط اجتماعي و بين فردي مي‌گردد (كاپلان و سادوك، ۱۳۷۹).

تاريخچه:
مردم موارد افسردگي را از زمان‌هاي بسيار دور ثبت كرده‌اند، و توصيف‌هائي از آنچه امروزه اختلالات خلقي مي‌خوانيم، در بسياري از منابع طبي قديم وجود دادر. حدود ۴۵۰ سال قبل از ميلاد، بقراط اصطلاح ماني و ملانكولي را براي توصيف اختلالات رواني به كار برد (كاپلان و سادوك، ۱۳۷۹).
حدود پانصد سال پس از بقراط، اوائل قرن دوم بعد از ميلاد، آرتائوس كاپادوچيا رابطه بين ماني و ملانكولي را كشف كرد (پورافكاري، ۱۳۶۹).
در حدود ۱۰۰ سال قبل از ميلاد، كورنليوس سلسوس افسردگي را ناشي از صفراي سياه معرفي نمود. اين اصطلاح را پزشكان ديگر از جمله ارسطو (۱۲۰ تا ۱۸۰ بعد از ميلاد) و جالينوس (۱۲۹ تا ۱۹۹ بعد از ميلاد) نيز به كار بردند. همين طور الكساندر ترالز در قرن ششم (كاپلان و سالوك، ۱۳۷۹).
در قرون وسطي،طبابت در ممالك اسلامي رونق داشت و دانشمندان نظير رازي و ابن‌سينا و ميموند (پزشك يهودي) ملانكولي را بيماري مشخصي تلقي كردند و هنرمندان آن زمان نيز اين بيماري را به تصوير كشاندن مثل ملانكولي اثر آلبرت دورر (بهرامي و نيكيار، ۱۳۸۴).

در سال ۱۸۵۴ ژول فالره حالتي را توصيف نمود و آن را جنون ادواري ناميد.چنين بيماراني متناوباً حالات خلقي ماني و افسردگي را تجربه مي‌كنند. ژول بايارژه جنون دو شكلي را شرح داد كه در آن بيمار دچار افسردگي عميقي مي‌شود كه به حالت بهت افتاده و بالاخره از آن بهبود مي‌يابد. در سال ۱۸۸۲، كارل كالبام روانپزشك آلماني، با استفاده از اصطلاح «سايكلوتايمي» ماني و افسردگي را مراحل مختلف يك بيماري توصيف نمود. در سال ۱۸۹۹، اميل كرپيلن ، بر اساس معلومات روانپزشكان فرانسوي و آلماني، مفهوم بيماري منيك- دپرسيو را شرح داد (همان منبع).
توصيف او از نشانه‌ها، به طور چشمگيري با اصطلاحات به كار گرفته شده براي توصيف اختلال دو قطبي در DSM IV-TR هماهنگ است و بسياري از وجه تمايزات تشخيصي او، امروزه تأييد شده (جانسون و لي‌هاي، ۲۰۰۴)

طبقه‌بندي بر اساس سير بيماري، اختلالات يك قطبي و دوقطبي
اختلالات خلقي مشخصاً عود كننده هستند و كرپلين براي به هم پيوند دادن افسردگي و مانيا به عنوان يك اختلال واحد از سير بيماري راهنمايي گرفت. وي متوجه گرديد كه سير بيماري، خواه افسردگي و خواه مانيا، اساساً يكسان است و به همين دليل آنها را در يك طبقه قرار داده پسيكوز منيك ـ دپوسيو ناميد. اين نظريه به وسعت مورد قبول بود تا اين كه در سال ۱۹۶۲ كارل لئونارد و همكاران تقسيم‌بندي به سه گروه را پيشنهاد نمودند:
• بيماراني كه فقط اختلال افسردگي داشتند (افسردگي يك قطبي)
• بيماراني كه فقط اختلال مانيا داشتند (مانيا يك قطبي)
• بيماراني كه افسردگي مانيا را با هم داشتند (دو قطبي) (گلدر و همكاران،۱۳۸۲).

امروزه از اصطلاح مانيا يك قطبي استفاده نمي‌شود بلكه همه چنين مواردي در گروه دو قطبي قرار داده مي‌شوند، به اين دليل كه تقريباً همه كساني كه مانيا دارند بالاخره روزي افسردگي را نيز تجربه مي‌كنند. براي حمايت از تفكيك اختلالات يك قطبي و دو قطبي، لئونارد و همكاران (۱۹۶۲) تفاوت‌هاي ارثي و شخصيتي بين بيماران دو گروه را شرح دادند كه با مطالعات بعدي تأييد شد. معهذا توافق كلي وجود دارد كه دو گروه در مرحله افسردگي از نظر علائم تفاوتي با هم ندارند و ممكن است بين دو گروه انطباقي وجود داشته باشد، چون بيماري كه يك قطبي طبقه‌بندي شده است، ممكن است روزي حمله مانيا نشان دهد. به عبارت ديگر فرم‌هاي يك قطبي بدون ترديد مواردي دو قطبي شامل مي‌گردند كه هنوز قطب ديگر خود را نشان نداده‌اند. عليرغم اين محدوديت‌ها، تقسيم‌بندي يك قطبي ـ دو قطبي، طبقه‌بندي مفيدي است چون مفاهيم ضمني براي درمان نيز دارد (گلدر ـ همكاران، ۱۳۸۲).

به طور كلي، انجمن روانپزشكي آمريكا (۱۳۷۹) اختلالات خلقي را به اختلالات افسردگي يك قطبي (يعني، اختلال افسردگي اساس، اختلال افسرده‌خويي و اختلال افسردگي كه به گونه‌اي ديگر مشخص نشده است، اختلالات دو قطبي (يعني، اختلال دو قطبي I ، اختلال دو قطبي II، اختلال خلق ادواري، و اختلال دو قطبي كه به گونه‌اي ديگر مشخص نشده است) و دو اختلال مبتني بر سبب شناسي ـ اختلال خلق به علت يك حالت طبي عمومي، و اختلال خلق ناشي از مصرف مواد ـ تقسيم مي‌كند.

همه‌گير شناسي اختلال‌هاي خلقي
شيوع اختلالات خلقي در طول عمر ۲ تا ۲۵ درصد گزارش شده است (كاپلان و سادوك، ۱۳۷۹). اختلال افسردگي اساس اختلالي شايع است، با ميزان شيوع حدود ۱۵ درصد براي طول عمر، شايد در زن‌ها تا ۲۵ درصد. شيوع اختلال دو قطبي Iكمتر از اختلال افسردگي اساسي است، با ميان شيوع حدود ۱ درصد در طول عمر، تقريباً مشابه شيوع اسكيزوفرني و شيوع اختلال دو قطبي II حدود ۵/۰ درصد است (همان منبع).
نتايج مطالعات زمينه يابي وايزمن و همكاران (۱۹۹۶) و كسلر و همكاران (۱۹۹۷؛ به نقل از گلدر و همكاران، ۱۳۸۲) در جوامع صنعتي، حاكي از آن است كه خطر ابتلا به اختلال دو قطبي در طول عمر بين ۳/۰ تا ۵/۱% است. همچنين ميزان شيوع ۶ ماهه اختلال دو قطبي پايين‌تر از شيوع آن در طول عمر نيست، كه حاكي از ماهيت مزمن اختلال است.

جدول:ميزان شيوع بعضي از اختلالات خلقي DSM- TV-TR در تمام طول زندگي
اختلال خلقي ميزان شيوع مادام‌العمر
اختلالات افسردگي
اختلالات افسردگي اساسي (MDD) 10 تا ۲۵% در زنان؛ ۵ تا ۱۲% در مردان
• عود كننده با بهبود كامل بين دوره‌ها كه بر اختلال افسرده خويي اضافه مي‌شود حدود ۳% افراد مبتلا به MDD
• عود كننده بدون بهبود كامل بين دوره‌ها كه بر اختلال افسرده‌خويي اضافه مي‌شود (افسردگي دوگانه) حدود ۲۵% مبتلايان به MDD
اختلال افسرده‌خويي حدود ۶%
اختلالات دو قطبي
اختلال دو قطبي I 4% تا ۶/۱%
اختلال دو قطبي II حدود ۵/۰ %
• اختلال دو قطبي I يا دو قطبي II با چرخه سريع ۵ تا ۱۵% مبتلايان به اختلال دو قطبي
اختلال خلق ادواري ۴/۰ تا ۰/۱ %
جدول ازكاپلان ـ سادوك، ۱۳۸۵

جنس:
مشاهدات بين‌المللي، بدون ارتباط با كشور تحت مطالعه، افسردگي يك قطبي را در زن‌ها دو بار شايع‌تر از مردها نشان داده است. علت اين تفاوت مي‌تواند به دليل تفاوت‌هاي هورموني، تأثير زايمان، تفاوت در استرسورهاي روحي اجتماعي و الگوهاي رفتاري درماندگي آموخته شده باشد (كاپلان و سادوك، ۱۳۷۹).
اختلال دو قطبي تقريباً بطور برابر در مردان و زنان شايع است (كسلر و همكاران، ۱۹۹۴؛ به نقل از هالجين، ۱۳۸۴). با اين حال در نحوه‌اي كه اين اختلال براي اولين بار ظاهر مي‌شود، تفاوتهاي جنسيتي وجود دارد. اولين دوره در مردان به احتمال زياد منيك است، اما در زنان به احتمال بيشتري دوره افسردگي اساسي است. زنان مبتلا به اخلاق دو قطبي، در مدت پس زايماني بيشتر از مواقع ديگر در زندگي‌شان در معرض خطر ابتلا به دوره منيك هستند (ليبن لوفت ۲۰۰۰؛ به نقل از هالجين، ۱۳۸۴).

سن:
بطور كلي، شروع اختلال دو قطبي I زودتر از اختلال افسردگي اساسي است. حدود سن شروع اختلال دو قطبي I از كودكي (حتي ۵ يا ۶ سالگي) تا ۵۰ سالگي حتي ندرتاً بالاتر، با ميانگين ۳۰ سالگي، گسترده است (كاپلان و سادوك، ۱۳۷۹). در افراد بالاي ۶۵ سال، ميزان شيوع ۱/۰ درصد برآورد شده است. با اين حال، به علت همزيستي بيماري جسماني، امكان تشخيص غلط وجود دارد (كينگ و ماركوس ، ۲۰۰۰؛ به نقل از هالجين، ۱۳۸۴).
سن متوسط شروع اختلال افسردگي اساسي حدود ۴۰ سالگي است؛ در ۵۰ درصد بيماران سن شيوع بين ۲۰ تا ۵۰ سالگي است. اختلال افسردگي اساسي هم ممكن است در كودكي يا سالمندي شروع شود، هر چند ندرتاً چنين است. بعضي از داده‌هاي همه‌گير شناسي جديد حاكي است كه ميزان بروز اختلال افسردگي اساسي احتمالاً در افراد زير ۲۰ سال در حال فزوني است. اگر اين موضوع واقعيت داشته باشد، ممكن است به افزايش مصرف الكل يا ساير مواد در اين گروه سني مربوط باشد (كاپلان و سادوك، ۱۳۷۹).

نژاد:
نژاد براي اختلال افسردگي و دو قطبي I به عنوان عامل خطر مورد تأييد قرار نگرفته است. معهذا، متخصصين ظاهراً ميل دارند اختلال‌هاي خلقي را در كساني كه زمينه فرهنگي و نژادي متفاوتي با خود دارند، كمتر از معمول و اسكيزوفرني را بيشتر از معمول تشخيص بدهند. مثلاً روانپزشكان سفيد‌پوست در تشخيص اختلال‌هاي خلقي در سياه‌پوشان و اسپانيايي‌تبارها، ترديد بيشتري به خرج داده و آن را كمتر از معمول تشخيص مي‌دهند. به هر حال، وقتي عوامل ديگر مثل وضعيت اقتصادي ـ اجتماعي، سن و ساير عوامل كنترل مي‌شوند، عامل نژاد خودش را نشان نمي‌دهد (كاپلان، ۲۰۰۰؛ به نقل از بهرامي و نيكيار، ۱۳۸۴).

عوامل اقتصادي ـ اجتماعي و فرهنگي
رابطه‌اي بين طبقه اجتماعي و افسردگي يك قطبي وجود ندارد (كاپلان و سادوك، ۱۳۷۹). معهذا بيكاري، سطح درآمد و تحصيلات پايين‌تر به عنوان عوامل خطر براي افسردگي مطرح شده است (كاپلان، ۲۰۰۰، به نقل از بهرامي و نيكيار، ۱۳۸۴).
اختلال دوقطبي ظاهراً ميزان بروز بالاتري در طبقات اجتماعي دوقطبي I در افرادي كه تحصيلات دانشگاهي ندارند شايعتر از كساني است كه از دانشگاه فارغ‌التحصيل شده‌اند، كه احتمالاً نشان دهنده شروع نسبتاً زودتر اختلال است (كاپلان و سادوك، ۱۳۷۹).
در گذشته رابطه‌اي بين اختلال خلقي دو قطبي و موقعيت شغلي و تحصيل بالاتر از معمول گزارش شده است (وودراف و همكاران، ۱۹۷۱). بعضي از پژوهشگران معتقدند كه اين اختلال در افراد پرتلاش از نظر اجتماعي كه فشار زيادي براي مطرح و مقبول بودن در خود احساس مي‌كنند ظاهر مي‌گردد (پورافكاري، ۱۳۶۹).

وضع تأهل
افسردگي يك قطبي در افرادي كه فاقد رابطه بين فردي نزديك هستند يا از همسر خود طلاق گرفته و يا جدا شده‌اند بيشتر ديده مي‌شود. اختلال دوقطبي I ممكن است در افراد طلاق گرفته يا مجرد بيشتر از افراد متأهل ديده شود. اما اين اختلاف نشان‌دهنده شروع زودرس و ناهماهنگي زناشويي حاصل از آن است، كه از خصوصيات اين اختلال شمرده مي‌شود (كاپلان و سادوك، ۱۳۷۹).

تاريخچه خانوادگي:
در بيشتر مطالعات همه‌گير شناسي نمونه‌هاي درماني، يك تاريخچه خانوادگي از اختلال‌هاي خلقي مخصوصاً در وابستگان درجه اول مشاهده شده است. همچنين در آزمودني‌هايي كه دچار اختلال افسردگي بودند، تاريخچه فاميلي بيشتر بوده است. اساس ژنتيكي در بيماري دو قطبي I بيشتر از افسردگي اساسي است. در بين اعضاي خانواده آزمودني‌هاي دو قطبي، هم اختلال دو قطبي و هم افسردگي اساسي شايع است (كاپلان، ۲۰۰۰؛ به نقل از بهرامي و نيكيار، ۱۳۸۴).
تجارب دوران كودكي
همراهي تجارب دوران كودكي، با شروع اختلال‌هاي خلقي در مراحل بعدي زندگي مورد توجه زيادي قرار گرفته است. برخي وقايع مثل طلاق يا جدايي والدين و يا والدين غفلت كننده و طرد كننده مي‌توانند موجب ابتلا به اختلال‌هاي خلقي در فرزندان خود شوند. محروميت و محيط خانوادگي آشفته نيز يك عامل خطر مي‌باشد (همان منبع).
جدول: عوامل خطر براي اختلال دو قطبي I و اختلال افسردگي اساسي
عامل خطر اختلال دو قطبي I اختلال افسردگي اساسي
جنس اثري ندارد زنان نسبت به مردان در خطر بيشتري هستند.
نژاد اثري ندارد اثري ندارد
سن جوانان در خطر بيشتر هستند جوانان در خطر بيشتري هستند

وضعيت اقتصادي اجتماعي (SES) (SES) بالاتر تا حدودي در خطر بيشتر هستند (SES) پايين‌تر در خطر بيشتري هستند
وضعيت تأهل اشخاص جدا شده و طلاق گرفته در خطر بيشتري هستند اشخاص جدا شده و طلاق گرفته در خطر بيشتري هستند
تاريخچه خانواگي افراد با تاريخچه خانوادگي در خطر بيشتري هستند افراد با تاريخچه خانوادگي در خطر بيشتري هستند
وقايع استرس‌آور زندگي وقايع استرس‌آور منفي با خطر بيشتري براي ابتلا همراه هستند. وقايع استرس‌آور منفي با خطر بيشتري براي ابتلا همراه هستند
استرس مزمن اثر آن شناخته نشده است استرس‌هاي مزمن همراه با ريسك زياد براي ابتلا به افسردگي هستند
عدم وجود اعتماد اثر آن شناخته نشده است عدم وجود اعتماد موجب افزايش احتمال ابتلا به افسردگي به خصوص در زنان مي‌شود
مسكن و محل زندگي خطر حومه‌نشيان بيشتر از شهرنشيان است. در شهرنشينان، خطر ابتلا بيشتر از روستانشينان است.
جدول از كاپلان ۲۰۰۰، ص ۱۳۰۴؛ به نقل از بهرامي و نيكيار، ۱۳۸۴

دوره‌هاي خلق
براي معرفي انواع اختلالات دو قطبي و بررسي علائم به چهار نوع دوره ، متفاوت اشاره مي‌شود كه شامل دوره افسردگي، دوره مانيا، دوره هيپومانيا و دوره آميخته (علائم مانيا و افسردگي اساسي همزمان) مي‌باشد.

دوره افسردگي:
علامت اصلي اختلال افسردگي اساسي يك دوره حداقل دو هفته‌اي است كه در طي آن يا خلق فرد افسرده است و يا علاقه و احساس لذت را تقريباً در همه فعاليت‌ها از دست مي‌دهد. در كودكان و نوجوانان، خلق ممكن است تحريك‌پذير باشد تا غمگين. افراد همچنين بايد حداقل چهار علامت ديگر را تجربه كنند كه عبارتند از: تغيير در اشتها يا وزن، خواب و فعاليت رواني ـ حركتي، كاهش انرژي، احساس بي‌ارزشي يا گناه، دشواري در انديشه‌‌پردازي، طرح و اقدام براي خودكشي. براي به حساب آوردن يك دوره افسردگي اساسي، يك علامت بايد يا اخيراً به وجود آمده باشد و يا در مقايسه با حالت پيش از دوره افسردگي فرد، آشكارا بدتر شده باشد. علايم بايد براي بيشتر ساعات روز، تقريباً هر روز، براي حداقل دو هفته پيوسته استمرار يابند. دوره افسردگي بايد از نظر باليني با درماندگي قابل ملاحظه يا آسيب در كاركردهاي اجتماعي و شغلي يا ديگر زمينه‌هاي مهم همراه باشد. در بعضي افراد با دوره‌هاي خفيف‌تر، ممكن است فرد كاركرد ظاهراً طبيعي داشته باشد، اما نيازمند تلاش فزاينده بسيار زياد است (انجمن روانپزشكي آمريكا، ۱۳۷۹).

اين دوره مي‌تواند منفرد يا عود كننده باشد. وجود فاصله ۲ ماهه بين دوره‌ها كه ضمن آن بيمار فاقد علائم افسردگي باشد براي حالت عود كننده ضروري است.
حدود دوره‌هاي افسردگي اساسي عود نمي‌كند اين حالت بيشتر در بيماران با سن بالاتر و سابقه فاميلي كمتر اختلال خلقي ديده شده و معمولاً بيشتر طول مي‌كشد (۲ـ۱ سال) (كاپلان، ۲۰۰۰؛ به نقل از بهرامي و نيكيار، ۱۳۸۴).

اسپيرينگ (۲۰۰۲) علائم و نشانه‌هاي يك دوره افسردگي را چنين ذكر مي‌كند:
ـ غمگيني، نگراني يا خلق افسرده پايدار
ـ احساس نا اميدي و بدبيني
ـ احساس گناه، بي‌ارزشي و درماندگي
ـ فقدان علاقه و لذت در فعاليت‌ها من جمله مسائل جنسي
ـ كاهش انرژي و احساس خستگي مفرط
ـ اشكال در تمركز، يادآوري و تصميم‌گيري
ـ بي‌قراري، تحريك‌پذيري و زودرنجي
ـ افزايش خواب يا بي‌خوابي
ـ تغيير در اشتها و يا وزن
ـ دردهاي مزمن يا ساير نشانه‌هاي جسماني مزمن كه ناشي از بيماري جسماني يا آسيب نيستند
ـ افكار مرگ يا خودكشي، يا اقدام براي خودكشي
جدول: معيارهاي دوره افسردگي اساسي بر اساس DSM IV-TR
A- پنج علامت (يا بيشتر) از علايم زير در يك دوره دو هفته‌اي وجود داشته‌اند و نشان‌دهنده تغيير از سطح كاركرد قبلي هستند: حداقل يكي از علايم يا به صورت (۱) خلق افسرده و يا (۲) از دست دادن علاقه و احساس لذت است.

توجه: علايمي كه به وضوح ناشي از يك حالت طبي عمومي هستند و يا هذيان‌ها و توهمات ناهماهنگ با خلق را به حساب نياوريد.
۱‌ـ خق افسرده در بيشتر اوقات روز، تقريباً هر روز، خواه از طريق گزارش ذهني (مثلاً، احساس غمگيني يا پوچي) و خواه مشاهده ديگران (مثلاً، غمگيني و اشكباربودن) باشد. توجه: در كودكان و نوجوانان خلق ممكن است تحريك‌پذير باشد.
۲ـ كاهش قابل ملاحظه علاقه يا احساس لذت نسبت به همه يا تقريباً همه فعاليت‌ها در بيشتر اوقات روز، تقريباً هر روز (به طوري كه شرح ذهني بيمار يا مشاهدات ديگران نشان مي‌دهد).
۳ـ از دست دادن قابل ملاحظه وزن بدون رژيم غذايي يا افزايش وزن (مثلاً، تغيير در بيش از ۵ درصد وزن بدن در يك ماه)، يا كاهش و يا افزايش اشتها تقريباً هر روز. توجه: در كودكان ناتواني در رسيدن به وزن مورد انتظار را در نظر بگيريد.
۴ـ بي‌خوابي يا پرخوابي هر روز.
۵ـ بي‌قراري يا تأخير رواني ـ حرتي تقريباً هر روز (قابل مشاهده توسط ديگران، فقط به احساسهاي ذهني بي‌قراري يا كندي اكتفا نمي‌شود.)
۶ـ خستگي شديد يا از دست دادن انرژي تقريباً هر روز.
۷ـ احساس بي‌ارزشي يا گناه افراطي و نامناسب (كه ممكن است هذياني باشد) تقريباً هر روز (فقط شامل سرزنش خود و احساس گناه در مورد بيمار بودن نمي‌باشد).

۸ـ كاهش توانايي تفكر يا تمركز، يا بلاتصميمي، تقريباً هر روز (خواه به صورت شرح ذهني بيمار و خواه قابل مشاهدئه توسط ديگران).
۹ـ افكار تكرار شونده در مورد مرگ (نه به صورت ترس از مرگ، انديشه پردازي مكرر در مورد خودكشي بدون يك طرح خاص، يا اقدام به خودكشي، يا طرح خاصي براي انجام خودكشي.
B- علايم واجد ملاك‌هاي يك دوره آميخته نيستند.
C- علايم از نظر باليني موجب اختلال يا آسيب قابل ملاحظه‌اي در كاركرد اجتماعي، شغلي و يا ديگر زمينه‌هاي مهم مي‌شوند.
D- علايم ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك ماده (مثلاً يك داروي قابل سود مصرف، داروي تجويز شده و يا يك حالت طبي عمومي (مثلاً كم‌كاري تيروئيد) نيستند.
E- علايم از طريق داغديدگي بهتر توضيح داده نمي‌شوند، يعني، بعد از دست دادن فرد مورد علاقه، علايم بيش از دو ماه دوام مي‌يابند و با اختلال كاركردي قابل ملاحظه، اشتغال ذهني مرضي همراه با بي‌ارزشي، انديشه در مورد خودكشي، علائم سايكوتيك يا تأخير رواني ـ حركتي، مشخص مي‌شوند.

جدول از DSM.IV (1379)
دوره مانيا:
دوره مانيا به صورت دوره‌اي خاص كه طي آن، خلق به گونه غير طبيعي و مستمراً بالا خود بزرگ بين و يا تحريك‌پذير است تعريف مي‌شود. اين دوره خلق غيرطبيعي حداقل يك هفته (يا كمتر اگر بستري شدن ضروري باشد) طول مي‌كشد. اختلال خلق بايد حداقل با سه علامت ديگر از علائم زير همراه باشد: عزت نفس مغرورانه يا خود بزرگ‌بيني، كاهش نياز به خواب، فشار تكلم، پرش افكار، حواس‌پرتي، افزايش درگيري در فعاليت‌هاي هدفدار يا بي‌قراري رواني ـ حركتي، و درگيري مفرط در فعاليت‌هاي لذت‌بخش كه پيامدهاي بالقوه دردناك بالايي دارند. اگر خلق تحريك ‌پذير باشد (به جاي اينكه بالا يا خود بزرگ‌بين باشد) حداقل چهار علامت از علايم فوق بايد وجود داشته باشند.

علايم واجد ملاك‌هاي يك دوره آميخته كه از طريق پديدار شدن علايم هر دو دوره مانيا و افسردگي اساسي تقريباً هر روز و براي يك دوره حداقل يك هفته‌اي مشخص مي‌شوند نيست. اختلال بايد به حدي شديد باشد كه موجب آسيب قابل ملاحظه‌اي در كاركرد اجتماعي يا شغلي شود، يا نيازمند بستري شدن باشد كه موجب آسيب قابل ملاحظه‌اي در كاركرد اجتماعي يا شغلي شود، يا نيازمند بستري شدن باشد، يا با وجود علايم سايكوتيك مشخص گردد. دوره مانيا نبايد ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك داروي قابل سود مصرف، يك داروي تجويز شده، ديگر درمان‌هاي سوماتيك افسردگي (مثلاً الكتروشوك درماني يا نوردرماني) و يا در معرض سموم قرار گرفتن باشد. همچنين اين دوره نبايد ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك حالت طبي عمومي (مثلاً اسلكروز متعدد، تومور مغزي) باشد (انجمن روانپزشكي آمريكا، ۱۳۷۹).