استرپتوكوك پنومونيه

استرپتوكوك پنومونيه به عنوان شايع ترين ارگانيسم جدا شده در دوره اول و دومين در دوره دوم مهم ترين ارگانيسمي است كه در عفونت هاي تنفسي كودكان چه اتيت مياني، چه رينوسينوزيت و چه پنوموني مطرح است. مهم ترين جنبه حساسيت آنتي بيوتيكي اين ارگانيسم مقاومت فزاينده آن به پني سيلين است. استرپتوكك پنومونيه از اين نظر به سه گروه تقسيم مي شود.
در سوش هاي مقاوم به پني سيلين مقاومت چند دارويي تا ۷۵ درصد افزايش پيدا مي كند. مقاومت پنوموكك به داروهاي غير بتالاكتام نيز گزارش شده است.

در مطالعه ما مقاومت به داروهاي غير پني سيلين براي اريترومايسين از ۹ درصد به ۵/۹۱ درصد و كوتريموكسازول از ۴۶ درصد به ۶/۶۶ درصد افزايش پيدا كرده است.
گونه هاي استافيلوكك، عمدتا به تركيبات پني سيلين و تتراسيكلين مقاوم، ولي بخصوص انواع كوآگولاز مثبت آن به سيپروفلوكساسين، اريترومايسين و وانكومايسين در بيش از ۸۰ درصد موارد حساسيت نشان مي دهند.

گونه هاي هموفيلوس به سيپروفلوكساسين، سفالوتين، سفالكسين، وانكومايسين و اكسي تتراسيكلين حساسيت خوبي (بالاي ۹۰ درصد) دارند، ولي نيمي از اين گونه ها به آمپي سيلين و آموكسي سيلين مقاوم اند. حساسيت اين گونه به كلرام فنيكل نيز شديدا كاهش يافته و در حد زير ۳۰ درصد است.
موراكسلاتاراليس (M. Catarrhalis)، سومين ارگانيسم جدا شده از دستگاه تنفس فوقاني كودكان، در بيماري زايي تنفسي در كودكان نقش مهمي دارد.

تست هاي حساسيت ميكروبي اين ارگانيسم نشان مي دهد كه، حساسيت اين ميكروب به آنتي بيوتيك هايي همچون پني سيلين، آمپي سيلين، آموكسي سيلين، ريفامپين و توبرامايسين كاهش يافته و به اكساسيلين و كلوكساسيلين مقاوم است. حساسيت اين ميكروب به سفالوتين و سفالكسين در حال حاضر در حدود ۳۰ درصد و وانكومايسين و اريترومايسين بيش از ۸۰-۹۰ درصد و به كلرام فنيكل، سيپروفلوكساسين، كوآموكسي كلاو، آزيترومايسين و Vancomycin نزديك به صد درصد است.

بنابراين در درمان عفونت هاي مربوط به اين ميكروب بايد به آنتي بيوتيكهايي غير از گروه پني سيلين ها چون سفالوسپورين مثل سفوراكسيم، اريترومايسين و كينولون ها روي آورد.
علائم و نشانه هاي تشخيصي در عفونت موراكسلايي تفاوت چنداني با عفونت هاي تنفسي فوقاني ديگر ارگانيسم ها ندارد.
علل سينوزيت هاي مقاوم:
در صورت عدم پاسخ كودك به درمان مناسب آنتي بيوتيك بايستي به موارد زير توجه كرد:
الف) اختلالات آلرژيك
ب) آلاينده هاي محيطي مانند دود سيگار، حيوانات خانگي و …
ج) رفلاكس گاستروازوفاژيال
د) هيپر تروفي آدنوئيد
هـ ) cystic fibrosis
و) primary ciliary dyskinesia
ز) رينيت غير آلرژيك

ح) اشكالات آناتوميك مانند پوليپ، تومور، جسم خارجي و اشكالات استخواني
ط) سينوزيت آلرژيك قارچي
گرافي سينوس در كودكان قابل اعتماد نيست چرا كه سينوس opacified در تعداد زيادي از كودكان طبيعي ديده مي شود و حدود ۴۵ درصد كودكان دچار سينوزيت مزمن هم عليرغم داشتن تغييرات در سي تي اسكن، گرافي نرمال دارند. از طرف ديگر ۶۰ درصد كودكان سالم داراي ادم مخاطي در سي تي اسكن مي باشند. بنابراين تشخيص سينوزيت با روش هاي تصويرنگاري ميسر نمي باشد و تشخيص clinical مي باشد.

آبسه پري تونسيلار
شيوع آبسه پري تونسيلار ۱۰۰۰/۳ بوده و عمدتا در دهه دوم زندگي روي مي دهد.
اين آبسه تقريبا هميشه به علت استرپتوكوكوك β هموليتيك گروه A يا بيهوازي هاي دهاني بخصوص باكتروييد هاوپپتواسترپ و فوزي باكترها است.
در صورت عدم درمان آبسه پري تونسيلار احتمال پارگي ناگهاني و گسترش عفونت بخصوص انسداد راه هاي هوايي مي رود.
گلودرد شديد يك طرفه به همراه تب اندك، لرز، تعريق، ديسفاژي، تريسموس، (به دليل تحريك واسپاسم رفلكسي عضله پتريگوييد داخلي) صداي گرفته (hot potato)، اختلال در حركت كام از علايم بيماري مي باشد.

درمان:
۱- آنتي بيوتيك
۲- آسپيراسيون آبسه
۳- هيدراسيون
۴- آنالجزي

۵- تونسيلكتومي: ۱۰ تا ۱۵% احتمال عود آبسه پري تونسيلار مي رود كه در اين صورت بهتر است لوزه برداري نماييم.
عليرغم شيوع اندك آبسه پري تونسيلار با توجه به عوارض خطرناك بيماري بايستي در مواردي كه فرد مبتلا به تونسيليت حاد به درمان هاي انجام شده پاسخ نداده و تورم پايدار لوزه كماكان ادامه دارد به اين بيماري شك نماييم زيرا در مواردي اين بيماري خود را با تظاهرات ديگر مانند تب بدون كانون، دهيدراسيون، سپسيس و يا اپي گلوتيت نشان مي دهد.

توده هاي گردني در كودكان
توده گردني گرچه شكايت شايعي است ولي حتي متخصص اطفال باتجربه نيز گاه در اتخاذ تصميم براي بررسي و چگونگي برخوردار با اين شكايت، دچار ترديد و براي كسب اطمينان هرچه سريع تر آخرين ترفند تشخيصي يعني بيوپسي ضايعه را به عنوان اولين اقدام انتخاب مي نمايند.
ظرف مدت يك سال ۱۳۳ كودك دچار توده گردني در درمانگاه مركز طبي كودكان تحت بررسي قرار گرفتند.

توده گردني يكي از علل شايع مراجعه به درمانگاه هاي اطفال مي باشد. غدد لنفاوي شايع ترين عواملي هستند كه منجر به بزرگي و تورم گردن مي گردند. غدد لنفاوي، اغلب در كودكان در جريان عفونت هاي تنفسي، بزرگ شده و بعد از مدتي كمتر از ۲ ماه به اندازه طبيعي خود باز مي گردند. گاه به علت تغييرات فيبروتيك در داخل آنها هرگز به اندازه طبيعي و اوليه خود باز نمي گردند.

با توجه به طيف وسيع علل آدنوپاتي، گاه پزشك ناگزير به بررسي هيستولوژيك ضايعه شده و در چنين مواردي بيوپسي غده تنها راه ممكن است. از آن جايي كه بررسي هيستولوژيك اكثر غدد لنفاوي بررسي شده، نماي “راكتيو” را نشان داده و معمولاً در چنين مواردي علت مشخصي براي آن دريافت نمي گردد، بيوپسي غده لنفاوي در موارد گروه هاي سني نوزاد و بالاي ۱۰ سال، تداوم توده بعد از دو ماه، رشد سريع و چسبندگي به نسوج زيرين و يا آدنوپاتي هاي سوپرااكلاويكولار در اولين فرصت و در ساير موارد با توجه به شرايط خاص بيمار توصيه مي گردد.

در گروه هاي سني زير ۲ ماه، آدنوپاتي ها جزء علل شايع توده گردني نيستند و در چنين مواردي شايع ترين علل تورم گردن، مالفورماسيونهاي مادرزادي و عروقي، هماتوم استرنوكليدوماستوئيد و گواتر مادرزادي است و در صورت برخورد به آدنوپاتي در چنين بيماراني، با توجه به احتمال مسائل جدي پاتولوژيك، اقدامات تشخيصي همه جانبه بايد صورت گيرد.

بيماري كاواساكي Incomplete
بيماري كاواساكي امروزه به عنوان شايع ترين علت اكتسابي بيماري قلبي مي باشد و عليرغم مرگ كمتر از ۱/۰% در صورت عدم درمان احتمال درگيري قلبي تا ۲۵% مي رسد.
بروز بيماري كاواساكي و عوارض جدي در پسرها شايع تر مي باشد.
بروز بيماري در نژاد آسيايي شايع تر بوده و ۸۰% موارد در بچه هاي زير ۵ سال مشاهده مي شود و احتمال بيماري در سنين بالاي ۱۲ سال غيرمحتمل مي باشد.

بروز بيماري كاواساكي در فصول بهار و زمستان كه بيماري هاي ويروسي شايع ترند بيشتر مي باشد.
دكسترومتورفان:
اين دارو در سال اول نبايد مصرف شود مصرف اين دارو در آسم ممكن است مشكلات بيماران آسمي را بيشتر كند. بيشتر مصرف اين دارو را در سرفه هاي شديد و مزاحم و خشك، در بعد از يك سال توصيه مي كنيم.