بنام خدا

اپيدميولوژي باليني و كنترل تب مالت (Brucellosis)
با تاكيد بر جنبه هاي پزشكي و بهداشتي بيوتروريسم

دكتر حسين حاتمي، دكتر هوشنگ ساغري
اعضاء هيئت علمي گروه هاي آموزشي بيماري هاي عفوني و گرمسيري

بخش اول ـ اپيدميولوژي باليني و كنترل بروسلوز

الف ـ مقدمه ومعرفي بيماري

۱ ـ تعريف و اهميت بهداشتي
بروسلوز، يكي از بيماريهاي مشترك بين انسان و حيوانات (زئونوز) است كه به صورت حاد، تحت حاد يا مزمن، عارض ميشود و در حيوانات، بيشتر موجب گرفتاري دستگاه تناسلي ادراري و در انسان، معمولا باعث ايجاد تب، تعريق، ضعف و بيحالي و كاهش وزن ، ميگردد و زيان هاي اقتصادي ناشي از آن را ميتوان بشرح زير، خلاصه كرد:

۱ ) در اثر سقط بره ها و گوساله ها از جمعيت اين حيوانات كاسته، ميشود و نهايتا، موجب كاهش شير و گوشت مورد نياز مملكت ميگردد.

۲ ) گوساله ها و بره هاي نارسي كه زنده متولد ميشوند در آينده، حيوانات ضعيف، كم شيرو كم گوشتي را تشكيل خواهند داد.

۳ ) دام هاي آلوده، دچار كاهش وزن و كاهش شير ميگردند و از اين طريق نيز بر اقتصاد جامعه زيانهائي وارد ميشود.

۴ ) هرچه شيوع بيماري در بين دام ها بيشتر باشد انسان هاي بيشتري را آلوده نموده واز طريق تحميل مخارج درمان، و از كار انداختن نيرو و توان دامداران و كشاورزان ، زيان هاي فراواني را به بار مي آورد.

۵ ) بدون شك زيان هاي اقتصادي براي كشورهاي درحال توسعه، زيانهاي سياسي و وابستگي به كشورهاي استثمارگر و فرصت طلب، را در پي خواهد داشت و آنان را از فرهنگ اصيل خود دور خواهد كرد.

شايان ذكر است كه اين روز ها كه بحث جنگ بيولوژيك (Bioterrorism) ، بسيار قوت گرفته است از بروسلا ها و مخصوصا گونه هاي مليتنسيس و سوئيس، به عنوان جنگ افزار هاي بيولوژيك (Biowarfare) بالقوه، ياد ميشود. ولي اينكه آيا عملا چنين سلاحي تا به حال عليه انسان ها استفاده شده است يا خير، مشخص نمي باشد ولي با اين وجود ممكن است بيوتروريست ها بروسلاها را از طريق افشانه (آئروسل) آلوده كردن غذا ها و آب، منتشر كنند۰

۲ ـ عوامل اتيولوژيك
بروسلا ها باسيل هاي گرم منفي، كوچك، هوازي و غير متحركي هستند كه فاقد كپسول واسپور، ميباشند. رشد آن ها كند است ولي در محيط كشت Brucella Broth در دماي ۳۷ درجه سانتيگراد و ۷/۶ PH = به نحو مطلوبي رشد مينمايند. گونه هاي بروسلا در محيط كشت جامد، معمولا بصورت كلني هاي صاف، شفاف، آبي متمايل به سفيد تا كهربائي، رشد ميكنند. البته رشد بروسلا كنيس و بروسلا اوويس، بصورت كلني هاي خشن و گاهي موكوئيدي ميباشد.

گونه هائي از بروسلا كه بطور كلاسيك براي انسان، بيماريزا واقع ميشوند عبارتند از بروسلا مليتنسيس، بروسلا آبورتوس و بروسلا سوئيس. هرچند بروسلا كنيس نيز ممكن است بيماريزا واقع شود و در مجموع، سويه هائي از بروسلا كه در غشاء خارجي خود داراي ليپوپلي ساكاريد كمتري هستند از ويرولانس كمتري نيز برخوردارند.

بروسلا آبورتوس و اوويس، در ايزولاسيون اوليه، به محيط كشت حاوي ۱۰ـ۵ درصد دي اكسيدكربن، احتياج دارند.

مقاومت بروسلا ها در شرايط مختلف :
گونه هاي بروسلا ميتوانند در گوشت يخ زده، به مدت سه هفته، در شير خام به مدت ۱۰ روز، در پنير تازه تا سه ماه و در بستني و خامه نيز تا مدتي زنده بمانند و در گوشت نمك زده نيز ممكن است تا مدتي مقاومت كنند ولي از طرفي بوسيله دوددان، منجمدكردن ونمك زدن گوشت آلوده، تعداد آن ها در عرض چند روز، شديدا كاهش مي يابد.

اين ارگانيسم ها در حرارت ۶۰ درجه سانتيگراد يا در اثر مجاورت با فنول ۱% در عرض ۱۵ دقيقه از بين ميروند ولي در طبيعت ميتوانند تا مدت ها زنده بمانند. نورآفتاب به سرعت، باعث مرگ آنها ميشود ولي درخاك خشك به مدت ۶ هفته و درخاك مرطوب، بيشتر از ۶ هفته زنده ميمانند و مدت زنده ماندن آنها در مدفوع حيوانات، بيش از يكصد روز است. بروسلا ها در آب به مدت يك هفته تا يكماه، زنده ميمانند.

شيره طبيعي معده در شرايط آزمايشگاهي، باعث كشته شدن بروسلا ها ميگردد و بنابراين بسياري از بيماران مبتلا به بروسلوز فعال، گروهي هستند كه دچارآكلوريدري ميباشند و يا به علت ابتلاء به اولسرپپتيك، از آنتي اسيد ها استفاده مينمايند و لذا كسانيكه آنتي اسيد مصرف ميكنند يا تحت درمان ديس پپسي هستند بايستي از خوردن شيرخام، پنير تازه، بستني غيرپاستوريزه و ساير لبنيات پاستوريزه نشده، خودداري نمايند.

ب ـ اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري (OCCURRENCE )
1 ـ دوره كمون
معمولا ۵ تا ۶۰ روز و بيشتر بين ۱ تا ۲ ماه و ندرتا چند ماه است.
۲ ـ سير طبيعي
بطور كلي در بسياري از موارد، تعداد ارگانيسم هاي مهاجم بروسلائي، زياد نبوده، دفاع بدن قوي است، گرانولوم هم تشكيل نميشود و بهبودي، حاصل ميگردد. ضمنا حتي زماني كه تعداد ارگانيسم ها زياد باشد با درمان سريعي كه طي ۴ – ۳ هفته پس از شروع عفونت، آغاز گرديده و به مدت ۸ – ۴ هفته ادامه داده شود گرانولوم هاي كوچك، سريعا از بين ميروند و بهبودي كاملي حاصل ميشود ولي در صورتي كه تعداد ارگانيسم ها زياد باشد و تحت درمان قرارنگيرد گرانولومهاي كوچك، ميتواند به يكديگر پيوسته گرانولوم هاي بزرگتري را تشكيل دهند كه سرانجام، چركي شده به صورت منبعي براي باكتريمي هاي مكرر بعدي در مي آيند. اين بيماري ممكن است به يكي از صور زير، حادث گردد:

۱ ) ناخوشي تحت باليني (ساب كلينيكال) ۰ ۲ ) بروسلوز حاد و تحت حاد ۳ ) بيماري موضعي (لوكاليزه) ۴ ) بروسلوز عود كننده ۵ ) بروسلوز مزمن ۶ ) بيماري شبه بروسلوز ۷ ) بروسلوز ناشي از تلقيح واكسن حيواني .

در مجموع، موارد بدون علامت بروسلوز، حدود ۱۲ برابر موارد با علامت آن برآورد، شده است. عوارض بروسلوز حاد در ۳۰ – ۱۰ درصد موارد، بروز مي نمايد. البته عوارض ناشي از بروسلاآبورتوس يا سوئيس، در صورت تشخيص و درمان، طي هفته هاي اول بيماري، كمتر از ۱% ميباشد ولي در صورتي كه تشخيص و درمان بيماري به مدت بيش از دو ماه به تاخير افتد به شدت بر ميزان بروز آن افزوده خواهد شد.

اين عوارض در هر عضو يا سيستمي و در هر مرحله اي از بيماري و حتي در بيماراني كه تحت مراقبت هستند ميتواند بروز نمايد و از طرفي ممكن است اين بيماري از ابتدا با بعضي از عوارض خود ظاهر شود. حتي بدون توسل به روش هاي درماني، بيماري بروسلوز، تنها در ۱۵% موارد تا بيش از سه ماه، تداوم مي يابد و ميزان مرگ ناشي از بيماري حاد، در حدود ۲% ميباشد.

۳ ـ انتشار جغرافيائي
ـ وضعيت جهاني و منطقه اي بيماري
اين بيماري در تمام نقاط دنيا وجود دارد و همانطور كه درجدول ۱ـ ، آمده است هر يك از گونه هاي مختلف بروسلا در منطقه اي از جهان داراي وفور بيشتري ميباشد. در حال حاضر بروسلوز انساني به نحو شايعي از روسيه، آفريقا، خاورميانه، هند، اروپا و آمريكا گزارش ميگردد و طبق گزارشات سازمان جهاني بهداشت، ساليانه حدود ۵۰۰۰۰۰ مورد به آن سازمان گزارش ميشود و گونه مليتنسيس، شايعترين گونه بروسلا ميباشد. البته موارد بروسلوزي كه در سطح جهان، عارض ميشود خيلي بيشتر از نيم ميليون موردي است كه همه ساله به WHO گزارش ميگردد. به طوري كه تخمين زده ميشود تنها ۴ درصدموارد بروسلوز، تشخيص داده ميشود و تحت درمان قرار ميگيرد.
ـ وضعيت بيماري در ايران
اين بيماري، در تمام نقاط كشور، پراكنده است ولي وفور آن در مناطق مختلف، يكسان نمي باشد، بطوري كه در برخي از مناطق جنوب كشور، از كمترين ميزان و در اصفهان و استان مركزي، بر اساس برخي از مطالعات، از بيشترين ميزان برخوردار بوده است.

محققين بخش بروسلوز انستيتورازي حصارك، طي سالهاي ۱۹۸۴ – ۱۹۷۱ (۶۳ـ۱۳۵۰ ) تعداد ۱۴۰۷ جنين گاو، و ۲۱۱۹۶ نمونه شيرگاو را مورد مطالعه باكتريولوژيك، قرار داده و بروسلا مليتنسيس را از ۴۸ نمونه جنين (۴/۳%) و ۵۲ نمونه شيرگاو (۲۴/۰%) بدست آورده و اظهار نموده اند كه ميزان بروز بروسلوز ناشي از گونه مليتنسيس، دربين گاو هاي ايران رو به افزايش است. البته برطبق نظر محققين مذكور، بروسلوز، در بين گاو هاي ايراني عمدتا ناشي از گونه آبورتوس است ولي گاهي ” بروسلا مليتنسيس” نيز در شرايط طبيعي، موجب آلودگي گاوهاميشود. موارد گزارش شده در سال ۱۳۷۷ بالغ بر ۱۷۱۶۸ مورد، بوده است.

جدول ۱ـ پراكندگي جغرافيائي بروسلوز، دربين حيوانات

گونه هاي بروسلا ميزبان طبيعي محل انتشار
بروسلا آبورتوس تيپ ۶ـ۱ و ۹ گاو در تمام نقاط دنيا به استثناء نقاطي كه بيماري راريشه كن نموده اند نظير ايرلند شمالي، بلژيك، دانمارك، نروژ، سوئد۰۰۰ ضمنا درانگلستان، آمريكا، كانادا، استرا ليا ونيوزلند، اقدامات وسيعي دراين زمينه انجام شده است
بروسلا مليتنسيس بز وگوسفند ايران، تركيه، هند، سايركشورهاي آسيائي و آفريقائي، كشورهاي حوزه مديترانه، آمريكاي مركزي وجنوبي
بروسلا سوئيس

تيپ ۳ و۱ خوك ايالات غربي آمريكا، آمريكاي شمالي ومركزي
تيپ ۲ خوك وخرگوش دانمارك، بخش هائي ازاروپاي مركزي
تيپ ۴ گوزن روسيه، آمريكاي شمالي
تيپ ۵ جوندگان شوروي سابق

بروسلاكنيس سگ آمريكا، ژاپن، آلمان، چك واسلواكي سابق
بروسلا اويس گوسفند استراليا، جنوب آفريقا، بخش هائي از آمريكاي جنوبي، قسمت هائي ازاروپاي مركزي
بروسلا نئوتومه موش جنگلي ايالات متحده آمريكا

۴ ـ روند زماني
در فصل بهار و تابستان كه در واقع فصل حاملگي و زايمان دامها است در اثر تماس با ماحصل حاملگي سقط شده و امثال آن كه طي اپيدمي هاي بروسلوز حيواني، رخ ميدهد تماس چوپانان و صاحبان دام هاي آلوده با آنها و مصرف لبنيات آلوده اين دام ها بوسيله ساير افراد، موجب بروز موارد زيادي از بروسلوز حاد ميگردد. حالت فصلي بيماري در كانون هاي بروسلوز گوسفندي و تا حدودي كانون هاي بزي، مشخص تر و بارزتر از كانون هاي گاوي ميباشد و در اين رابطه عوامل چندي دخالت دارد كه يكي از آنها دوران شيردهي طولاني گاوها است.

همانطور كه در جدول ۲ـ ، ملاحظه ميشود بيماري در فصل بهار، شايعتر از فصول ديگر و در فصل زمستان، نادرتر از ساير فصول سال ميباشد.
جدول ۲ـ توزيع فصلي بروسلوز، در بعضي از نقاط ايران (%)

فصل لقمان حكيم رازي حصارك امام تهران اصفهان ميانگين
بهار ۴۹ ۴۱ ۲۸ ۵۲ ۴۲
تابستان ۳۳ ۳۲ ۳۵ ۳۴ ۳۴
پائيز ۱۵ ۱۵ ۲۵ ۱۴ ۱۷
زمستان ۳ ۱۲ ۱۲ ۰ ۷

۵ ـ تاثيرسن، جنس، شغل و موقعيت اجتماعي
در كشورهاي پيشرفته صنعتي نسبت ابتلاء مردان به زنان در حدود ۵ به ۱ تا ۶ به ۱ و ميزان گرفتاري كودكان، خيلي كمتر از بزرگسالان، گزارش گرديده است و حتي سراحتا ذكر شده است كه فقط ۵ـ۳% موارد گزارش شده، در سطح جهان در بين اطفال، رخ ميدهد و در اغلب موارد، بيماري خفيف و خودمحدودشونده اي را تشكيل ميدهد ولي در كشور هاي عقب نگهداشته شده، اين نسبت ها به هيچ وجه، صدق نميكند و تنها تا حدوي كه بيماري، در رابطه با مشاغل مردانه اي نظير سلاخي و قصابي است ممكن است مصداق داشته باشد۰ ضمنا طي يك فقره مطالعه درقم و مطالعه ديگري در مالتا ميزان ابتلاء زنان نسبت به مردان، بيشتر بوده است

و همانطور كه در جدول ۳ـ نيز ملاحظه ميگردد ميانگين توزيع جنسي بيماري در بيماران ايراني مورد مطالعه، شامل ۵۵% مذكر و ۴۵% مونث، ميباشد، زيرا : به علت مكانيزه نبودن كشاورزي، در مناطقي از ايران و اينكه بيشتر كشاورزان، جهت انجام امور كشاورزي و تهيه لبنيات مورد نياز خود يك يا چند راس دام نيز در اختيار داشته و نيز عده اي به شغل دامپروري و چوپاني، اشتغال دارند و در تماس نزديك و مداومي با فضولات دام ها و افشانه هاي موجود در هواي آغل و اصطبل ميباشند وحتي بدون استفاده از دستكش، در زايمان دام ها و تخليه جنينهاي سقط شده از رحم آنها دخالت ميكنند و بعلاوه به صور مختلفي از لبنيات خام، نيز استفاده مينمايند بيشتر بيماران ما را كشاورزان و دامداران و زنان خانه داري كه اكثرا ضمن خانه داري به امور كشاورزي و دامپروري نيز ميپردازند، تشكيل ميدهند.

درمجموع، براساس بررسيهاي چندي كه در نقاط مختلف ايران شده است، گروه سني ۱۹ – ۱۵ ساله ايراني، بيشتر از ساير گروه هاي سني، در معرض خطر ابتلاء به بروسلوز، قرار داشته و نسبت ابتلاء به بروسلوز، در كودكان ايراني بر خلاف گزارشات كشور هاي خارج، چندان كمتر از بزرگسالان نميباشد و اختلاف چنداني در توزيع جنسي بيماري نيز به چشم، نمي خورد و اگر هم اختلاف ظاهري وجود داشته باشد بيشتر به خاطر شيوع موارد بدون علامت بروسلوز در بين كودكان و عدم تشخيص بيماري در آنان است. يادآور ميشود كه اين موضوع، منحصر به كشور ما نمي باشد و طي مطالعات متعددي مشخص شده است كه در مناطق آندميك بروسلوز و مخصوصا زماني كه بروسلا مليتنسيس، گونه شايع را تشكيل ميدهد بروسلوز، در اطفال نيز شايع است.

تاثيرشغل:
۱ ) كشاورزي .
۲ ) سلاخي .
۳ ) قصابي .
۴ ) مهندسي كشاورزي .
۵ ) دامپزشكي
۶ ) تكنسيني آزمايشگاه .
جدول ۳ـ مقايسه توزيع جنسي بيماران مبتلا به بروسلوز در چند نقطه كشور (%)

محل مطالعه مذكر مونث
بخش عفوني لقمان ۵۸ ۴۲
بخش عفوني امام ۶۰ ۴۰
اصفهان ۶۲ ۳۸
قم ۳۱ ۶۹
انستيتورازي ۵۸ ۴۲
سيناي كرمانشاه ۵۶ ۴۴

نمودار ۱ـ توزيع سني ۵۶۰۰۰ مورد بروسلوز گزارش شده به اداره كل مبارزه با بيماريها(ايران) ۰

در سلاخان، قصابان و كارگران مسئول بسته بندي گوشت و كليه افراد ديگري كه بنحوي با گوشت خام تماس دارند (منجمله خانم هاي خانه دار) نيز بروسلا ميتواند از طريق پوست ناسالم و ملتحمه، وارد بدن بشود. ضمنا كشاورزان روستائي ما گاهي پابرهنه با پاهاي ترك خورده برروي فضولات حيوانات، قدم مي نهند و با دستان ترك خورده خود، دام ها را نوازش نموده فضولات آلوده را جهت تامين سوخت زمستاني، جمع آوري مينمايند و لذا احتمال آلودگي آنها از طريق پوست بدن نيز بسيار زياد است.