چكيده مقاله
سزارين به عنوان يك پديده اجتماعي حال حاضر موجب ايجاد مشكلات زيادي براي جامعه پزشكي ، مادران و اقتصاد جامعه شده است .
در اين مقاله ضمن تعريف و بررسي علل و انديكاسيونهاي واقعي سزارين به مقايسه سزارين و زايمان طبيعي پرداخته وتاريخچه و عوارض و مزاياي هر روش عنوان گرديده است و با توجه به انگيزه اصلي تمايل به سزارين كه گريز از درد مي باشد روشهاي مختلف زايمان بي درد و شرايط و عوارض احتمالي عنوان گرديده و در پايان منابع متعدد تهيه مقاله ارائه گرديده است .

مقدمه
زايمان يك فرايند طبيعي است و حدود ۸۵% زايمانها نياز به هيچ گونه مداخله درماني ندارد. اما متاسفانه در ساليان اخيرگرايش به زايمان به شيوه سزارين شديدا افزايش يافته است.به طوري كه آمار جراحي سزارين در ايران۶۰% يعني۴برابر استاندارد جهاني است و فقط ۱۳/۶%از اين موارد وضعيت سزارين اورژانسي بوده است.
درد زايمان شديدترين دردي است كه اكثر زنان در طول زندگي خود تجربه كرده‌اند. اين درد در شكمِ اول به‌مراتب شديدتر و طولاني‌تر است. عوامل متعددي در شدت و الگوي دردهاي زايماني تأثير دارند. تعداد موارد بارداري، جنس نوزاد متولدشده، توانايي بدني و قدرت جسماني زن، وضعيت دهانة رحم و ارتباط آن با اندازة جنين از جمله عواملي هستند كه گاه سبب افزايش درد زايمان مي‌شوند. بر اساس يك بررسي علمي، درد در زنانِ باردارِ بالاتر از ۴۰ سال، بخصوص در زايمان اول، به‌مراتب طولاني‌تر و شديدتر است.

هيجان، ترس و اضطرابِ زن باردار نيز بر شدت درد او مي‌افزايد.
يك گروه تحقيقاتي در سال ۱۹۷۸ نشان داد كه درد و اضطراب باعث افزايش شيوع الگوي‌هاي غيرطبيعي ضربان قلب جنين مي‌شود و وضعيت نوزاد حاصل به‌مراتب نامناسب‌تر از نوزادي است كه اضطراب و درد در مادر وي تحت كنترل بوده است.
دكتر اختياري مي‌گويد: «علت اصلي ترس از زايمان، بي‌اطلاعي يا داشتن اطلاعات غلط در مورد مراحل زايمان و عوارض احتمالي آن است. همچنين، چگونگي ارتباط ميان زن و همسرش نقش بسيار مهمي در ميزان درد دارد. تا آنجا كه حضور همسر در اتاق زايمان، به علت اثر تسكين‌دهندگي آن، تا حدودي از شدت دردهاي زايماني مي‌كاهد. زن در كنار همسرش به‌مراتب اضطراب كمتري را در طي فرآيند زايمان تجربه خواهد كرد.»

تعريف و تاريخچه سزارين
سزارين به معناي خارج كردن جنين از محل برش جدار شكم و ديواره رحم است.
در سال ۱۵۴۹ميلادي تولد سزار به اين روش انجام شد و به همين علت به سزارين يعني روشي كه سزار با
آن متولد شد معروف گرديد البته پرفسور ايراني مقيم آمريكا با اشاره اي به شاهنامه و تولد رستم در ۱۴۰۰
سال قبل از ميلاد اين روش را منسوب به ايرانيان دانسته و ريشه اصطلاح رايج عاميانه ((رستم زا)) را دراين امر مي داند.

علل افزايش آمار سزارين
در گذشته سزارين فقط به منظور نجات مادر و جنين يا يكي از آنها به علل زير پيشنهاد مي شد:
– تنگي لگن مادر
– عدم پيشرفت يا طولاني شدن زايمان بيش از حد مقرر
– وضعيت غير طبيعي جنين
– ابتلاي مادر به بيماري ديابت يا بالا بودن فشار خون
– هر گونه اختلال در سير طبيعي زايمان
ولي امروزه علاوه بر موارد فوق كه شايد حدود۱۵% از زايمانهاي مشكل دار را در بر گيرد ، سزارين يكي از اعمال شايع جراحي است كه علل گرايش به آن متعدد است .

علل گرايش به سزارين
علل تمايل پزشكان به جراحي سزارين.
از نظر زماني هدايت زايمان طبيعي ۵ برابر جراحي سزارين زمان مي برد و با توجه به كمبودهاي زماني در اثر ترافيك تعدد بيماران و اشتغال هم زمان در بيمارستانهاي دولتي و خصوصي اين زمان براي پزشگان ارزش بسيار دارد.
– تفاوت دستمزد زايمان طبيعي با وجود زمانبري زياد با جراحي سزارين حتي به صورت بيمه هاي دولتي حدود ۱۰۰هزار تومان است و اين به جز هزينه اي است كه مريض به عنوان دستمزد خاص (زير ميزي) به پزشك مي پردازد.
– ترس پزشكان و ماماها از مشكلات حقوقي در نتيجه زايمان طبيعي كه منجر به اختلال در سلامت مادر و جنين شود.
علل تمايل مادران به سزارين
– تبديل شدن سزارين به عملي تجملي و لوكس.
– تمايل به بستري شدن در بيمارستانهاي خصوصي

– مورد پسند بودن روش سزارين بين دوستان وآشنايان
– انتخاب زمان زايمان با بر نامه ريزي قبلي
– سنجش علاقه همسر به مادر باردار
– نا شناخته بودن روشهاي كاهش درد زايمان
– افزايش سن بچه دار شدن در زنان
– كاهش تعداد باروري ها

– هراس از درد و تصور غلط مادران كه با سزارين هيچگونه درد و مشكلي ندارند در حالي كه درد زايمان طبيعي قبل و درد سزارين بعد از جراحي است و درد درحالت طبيعي متناوب است و اجازه استراحت به مادر مي دهد ولي درد جراحي مداوم است.

– رواج اين باور غلط كه ضريب هوشي نوزادان حاصل از سزارين بالا تر است در حالي كه ضريب هوشي ارتباطي با نحوه تولد نداردوحتي در مواردي تحقيقات ثابت كرده است كه ضريب هوشي نوزادان زايمان طبيعي بالا تر بوده است فقط ممكن است به علت نرمي استخوانها كمي كشيدگي طبيعي در سر كودك ايجاد شود كه در عرض يكماه با رشد كودك بر طرف مي شود.
– اعتقاد به اين مسئله كه ضربه هاي زايمانها مختص زايمان طبيعي است در حالي كه فلج اعصاب بازوئي وشكستگي جمجمه وساير استخوانها درسزارين شيوع زيادي دارد.وفشاروارده بر قفسه سينه در زايمان طبيعي به خروج مايعات از ششها كمك كرده و باعث تنفس عميق وباز شدن كامل ريه ها مي شودوفشار وارده ناشي از عبور از كانال زايمان جنين را براي تطابق با محيط آماده مي كند.

عوارض سزارين
– به گفته دكتر علي دباغ سر پرست اداره نظارت بر درمان وزارت بهداشت ودرمان وآموزش پزشكي جراحي سزارين ۷۰عارضه دارد مهلك ترين آن مرگ در اثرعفونت وخونريزي است ساير عوارض عبارتند از:
– مورتاليته وموربيديته مادر وجنين كه هر دو از عوارض جراحي هاي بزرگ هستند
– احتمال عفونت وآمبولي افزايش مي يابد
– چسبندگي احشاءونازايي كه از عوارض دراز مدت محسوب مي شود
– خونريزي زيادتقريبا دو برابر زايمان طبيعي
– بالا بودن امكان آسيب به مثانه وروده ها
– افزايش خطرمرگ جنين درزايمان بعدي به علت تاثير منفي ترميم رحم بر عملكرد جفت
– شايع تر شدن مرگ نوزاد به علت بي دليل يا قبل از موقع بودن سزارين
– شيوع افسردگي پس از زايمان در جراحي سزارين
– تاثير منفي بر شيردهي مادر به علت مصرف آنتي بيوتيك هاوداروهاي خاص جراحي

با وجود اين عوارض ميزان جراحي هاي سزارين در سال ۷۹ حدود۳۵% بوده كه در سال ۸۲ اين ميزان به سرعت افزايش يافته به طوري كه در بيمارستان هاي دولتي دانشگاهي ۲۹% دولتي غيردانشگاهي ۴۶%ودربيمارستانهاي خصوصي ۸۸%زايمانهابه شيوه سزارين بوده است .
– در ايران استان قم با ۴/۴۴% بالاترين درصدوسيستان وبلوچستان با ۳/۴%پايين ترين آمار سزارين رادارا هستند واين نشان دهنده ي تاثيرعوامل اقتصادي واجتماعي وفرهنگي به عنوان فاكتورهاي مهم در شيوع سزارين مي باشد.
چه بايد كرد؟

– چون انگيزه ي اصلي تمام مادران در انتخاب سزارين كاهش درد است پس تنها چاره ي كنترل معرفي روشهايي است كه درد زايمان را كاهش دهد. روشهايي كه امروزه با عنوان روشهاي زايمان بي درد معرفي مي شوند ولي متاسفانه آگاهي مادران وجامعه از آنها بسيار اندك است.

تاريخچه زايمان بي درد
– نخستين بار در سال ۱۸۴۶ از اتر در زايمان استفاده شد و سپس در سال ۱۸۵۳ دكتر جان اسنو j.show براي زايمان ملكه ويكتوريا از كلروفورم استفاده كرد.
– در سال۱۸۹۹ دكترbier شيوه ي بي حسي موضعي نخاعي(spinal )اسپينال را معرفي كرد وروش بي حسي موضعي دور نخاعي epidural در سال ۱۹۶۰ براي ايجاد بي دردي درزايمان طبيعي به كار گرفته شد وپزشكان دريافتن كه اين شيوه به سلامت مادر وجنين لطمه اي وارد نمي كند و بدين ترتيب استفاده از روشهاي القاي بي دردي هنگام زايمان مرسوم شد به طوري كه اكنون بر اساس آمار معتبر ۸۱% بيماران زايمان طبيعي در آمريكا از يكي از روشهاي بي درد دارويي بهره مي گيرند و۱۹% باقي مانده از روشهاي غير دارويي و در كشورهاي اروپايي اين رقم به بيش از۹۰% مي رسد اما در كشور ما به علت عدم اطلاع كافي از اين روشها گرايش به سزارين به عنوان تنها شيوه زايمان كه درد كمتري دارد بيشتر است.

روشهاي مختلف زايمان بي درد
روش‌هاي مورد استفاده براي بي‌دردسازي زايمان به دو گروه دارويي و غيردارويي تقسيم مي‌شوند.
روشهاي داروئي
در روش تزريق دارو، از انواع مخدرها و آرام‌بخش‌ها براي كاستن از اضطراب حين زايمان و، به درجاتي، تخفيف درد استفاده مي‌شود. اما پركاربردترين روش، بهره‌گيري از بي‌حسي موضعي است. داروي بي‌حسي در مرحلة مشخصي از زايمان، از طريق سوزني كه در ناحية كمر فرو مي‌رود، به فضاي دور نخاعي، نخاعي و گاه هر دو تزريق مي‌شود. بي‌دردي ايجادشده در اين روش نسبتاً كامل است.»
دكتر لاله وثوقيان، متخصص بيهوشي و مراقبت‌هاي ويژه، در پاسخ به اين پرسش كه آيا بي‌دردسازي ناحيه‌اي طولاني شدن زمان زايمان را به دنبال دارد، مي‌گويد: «اين مسئله ذهن بسياري از متخصصان بيماري‌هاي زنان را به خود مشغول كرده است. بنابراين، در صورت اجراي صحيح تكنيك و همچنين آموزش قبلي مادر، احتمال طولاني شدن زايمان وجود ندارد.»

دكتر قدياني در مورد عوارض احتمالي ناشي از بي‌حسي‌هاي منطقه‌اي توضيح مي‌دهد: «افت فشار خون يكي از شايع‌ترين عوارض اين قبيل بي‌حسي‌هاست كه با مايع‌درماني و جايگزين كردن حجم كافي از آن قابل جبران است. خارش، تهوع، استفراغ، ضعف تنفسي، عفونت و سردرد از ديگر عوارض احتمالي است. سردرد به علت زور زدن‌هاي متوالي و كمبود آب بدن ايجاد مي‌شود و خوشبختانه در اكثر موارد با درمان‌هاي محافظتي مانند استراحت در بستر، مصرف ضددردها، تزريق مايعات و بستن شكم‌بند محكم برطرف مي‌شود. برخي مطالعات شيوع بيشتر كمردردِ پس از زايمان را در زناني كه از اين روش استفاده كرده‌اند نشان مي‌دهد. اين درد كمر به علت انقباضات شديد رحمي و سير طبيعي زايمان ايجاد مي‌شود و ارتباطي با بي‌حسي موضعي ندارد.»

دكتر وثوقيان خاطرنشان مي‌كند: «علت اصلي كمردردِ پس از زايمان، افزايش وزن مادر در دوران بارداري، فشار جنين بر مهره‌ها و اعصاب كمري و همچنين قرارگيري نامناسب روي تخت‌هاي زايمان و اتاق عمل است. برخلاف تصور عموم، عبور سوزن از فضاي بين مهره‌هاي كمري آسيبي به ستون مهره‌ها و نخاع وارد نمي‌كند. عارضة كمردردِ متعاقب بي‌حسي نخاعي به علت عبور سوزن از پردة محافظ نخاع ايجاد مي‌شود. البته امروزه، به دليل استفاده از سوزن‌هاي بسيار نازك، بروز اين عارضه نسبت به گذشته كمتر شده است. در روش بي‌حسي دور نخاعي، به دليل سالم ماندن لاية محافظ نخاع، احتمال بروز سردرد وجود ندارد.»