مرگ ناگهانی در ورزش

ورزش هاي ايزومتريك و ايزوتونيك
در يك تقسيم بندي، ورزش ها را مي توان به طور كلي به دو نوع ايزوتونيك يا ديناميك و ايزومتريك يا استاتيك تقسيم نمود.
در ورزش هاي ايزوتونيك، طي فعاليت، تغيير در طول عضله ايجاد مي شود و فعاليت همراه با انجام كار خارجي و حركت مفصلي است و انقباضات عضلاني با ايجاد تنش بالنسبه كم ايجاد مي شوند

. ولي در ورزش هاي ايزومتريك، در عضله اي كه به صورت هم طول منقبض مي شود، بدون تغيير در طول خارجي آن، تنش عضلاني افزايش مي يابد دليل كوتاه نشده عضله آن است كه مقاومت خارجي كه عضله سعي در كشيدن آن دارد، بيشتر از حداكثر تنشي (نيروي داخلي) است كه عضله قادر به ايجاد آن است مانند هل دادن مداوم يك ديوار.

تعدادي از ورزش ها به طور عمده ايزوتونيك هستند مانند دويدن نرم و شنا و بعضي عمدتاً ايزومتريكند مانند وزنه برداري اما اغلب ورزش ها با نسبت هاي مختلف مخلوطي از هر دو نوع هستند.

ورزش هاي ايزوتونيك باعث افزايش زيادي در برونده قلب و مصرف اكسيژن vo2 و كاهش در مقاومت عروق سيستميك مي شوند و ورزش هاي ايزومتريك، به طور حاد فشار سيستميك را افزايش داده و بر بروندة قلب vo2 اثر كمي دارند. 

اطلاعات مربوط به تغييرات قلبي عروقي ايجاد شده در ۸ فرد طبيعي حين ورزش ايزومتريك (انقباض عضلات باز كنندة زانو در مقابل يك فشار ثابت) و ايزوتونيك (به وسيله دوچرخة ارگومتر) در جدول ۳-۱ نشان داده شده است.پاسخ قلبي عروقي به ورزش هاي ايزوتونيك 

پاسخ پيچيده هموديناميك و نورهورمونال به اين ورزش، باعث افزايش انتقال اكسيژن و جذب آن توسط عضلات فعال مي شود. در افراد عادي، با انجام ورزش با حداكثر شدت، مصرف اكسيژن تا ده برابر حالت استراحت افزايش مي يابد. در ورزشكاراني كه خوب تمرين مي كنند افزايش حداكثر اكسيژن مصرفي ممكن است به ۳۰-۲۰ برابر برسد و در واقع حداكثر اكسيژن مصرفي به طور گسترده اي وابسته به ميزان اثر فعاليت و درجه آمادگي بدني مي باشد. فاكتورهاي مختلفي كه در مصرف اكسيژن شركت دارند در فرمول زير مشخص است:

SV (A-VO2) VO2 = HR
اختلاف بين اكسيژن شرياني و مخلوط وريدي حجم ضربه اي تعداد ضربان قلب = مصرف اكسيژن
ورزش ديناميك هر سه مورد طرف راست را افزايش مي دهد؛ پس در نتيجه Vo2 به طور مشخص افزايش مي يابد. احتمالاً اولين پاسخ هموديناميكي به ورزش حاد ديناميك، كاهش مقاومت عروق سيستميك است كه در اثر انبساط مشخص عروقي در عروق پرمقاومت عضلات در حال فعاليت ايجاد مي شود. اين اثر در ورزش با شدت خفيف مشخص تر است و پس از آن تا نزديك حداكثر ميزان فشار كار فقط ميزان كمي كاهش در مقاومت عروق ايجاد خواهد شد. نزديك حداكثر فشار كار اثر هموديناميك اين رفلكس در دو جهت قابل بررسي است؛

۱- كاهش افترلود ۲- تقسيم مجدد برونده قلب
زماني كه حداكثر كوشش در فرد ايجاد مي گردد، ممكن است بيشتر از ۸۰ % بروندة قلب به عضلات در حال عمل برسد. در حالي كه در زمان استراحت تنها ۱۸ % برونده به عضلات مي رود. طي ورزش حاد، عروق امعاء و كليه هها منقبض مي شوند و جريان خون اين ارگان ها به شدت كاهش مي يابد. نماي شماتيك توزيع مجدد جريان خون در حال استراحت و اوج ورزش در شكل ۱-۱ نشان داده شده است كه در آن افزايش جريان خون كروناري و عضلات درگير فعاليت و كاهش خون بقيه ارگان ها مشخص است.

طي ورزش ديناميك حاد يكي از قابل توجه ترين تغييرات قلبي عروقي، افزايش تعداد ضربان قلب است. علت اصلي افزايش تعداد ضربان قلب طي فعاليت ورزشي، تحريك سمپاتيك است؛ كه با اكثر بتابلاكرها از بين مي رود. البته كاهش اثر پاراسمپاتيك نيز به ميزان خيلي كمتر، موثر مي باشد. طي فعاليت با شدت حداكثر، تغيير تعداد ضربان قلب، به تنهايي نمي تواند بروندة قلب لازم را تأمين نمايد و نشان داده شده است كه افزايش حجم ضربه اي نيز ايجاد مي شود كه فاكتورهاي متغيري در آن دخيلند،

ولي بيشترين تأثير را اثر فرانك استارلينگ دارد. همچنين طي ورزش، افزايشي در بازگشت وريدي بوجود مي آيد كه احتمالاً در اثر انقباض عروقي سمپاتيكي در وريدهاي با ظرفيت زياد و همچنين اثر پمپي انقباض عضلاني ايجاد شده و باعث افزايش حجم پايان دياستولي مي گردد. اگر ورزش در حال خوابيده انجام شود، اين اثر مشخص تر است. مطالعات انساني و همچنين بررسي بر روي سگ ها نشان داده كه در حداكثر باركاري، ميزان افزايش حجم پايان دياستولي مشخص ترين حالت را دارد. بنابراين حدث زده مي شود كه هم نوع ورزش و هم شدت آن در تعيين بار حجم دياستولي موثرند.

همچنين در طي اين ورزش ها با افزايش پرونده قلبي و حجم ضربه اي به صورت موازي افزايش مشخص فشار خون سيستوليك ايجاد مي شود. فشار خون دياستوليك بدون تغيير باقي مي ماند و حتي ممكن است كمي سقوط كند. بنابراين فشار متوسط شرياني به طور متوسط افزايش مي يابد.
پاسخ قلبي عروقي به ورزش هاي ايزومتريك

پاسخ قلبي عروقي به ورزش حاد ايزومتريك با ورزش هاي ايزوتونيك كاملاً متفاوت است. در ورزش ايزومتريك، گروه عضلات فعال، درگير انقباض مداوم عضلاني مي شوند، بدون آن كه كار خارجي ايجاد شود. طي كوشش براي كوتاه شدن در گروه عضلات فعال، نياز خالص اكسيژن كه براي نگهداري تنش لازم است به تناسب كمتر مي باشد. براي مثال همان طور كه در جدول ۳-۱ مشاهده مي شود

، VO2 در ورزش ايزومتريك از ml/mi 324 به ۵۵۶ افزايش مي يابد كه در مقايسه با ورزش ايزوتونيك كه به ml/mi 2758 مي رسد، كمتر مي باشد. افزايش برونده قلبي لازم براي نگهداري اين سطح مصرف اكسيژن نيز به تناسب كمتر است. (البته هزينه اكسيژن كار ايزومتريك و ايزوتونيك براي انجام يك كوشش عضلاني، شبيه به هم مي باشد)

نياز اكسيژن عضلاني كه به شكل ايزومتريك در حال انقباض هستند، نمي توانند به سادگي توسط افزايش جريان خون موضعي تأمين شود. گشاد شدن موضعي عروق كه در ورزش هاي ايزوتونيك پاسخ مهمي به شمار مي ر فت. به وسيله اثر فشاري عضلات در حال انقباض مداوم بر روي عروق محدود مي شود در واقع حتي ممكن است جريان خون كلي عضلات سقوط كند.

همراهي كاهش جريان خون و افزايش نياز متابوليك باعث تحريك يك پاسخ فشاري موضعي مي شود كه احتمالاً هماهنگي مهمي جهت نگهداري موضعي جريان خون است. ميزان پاسخ فشاري وابسته به ميزان شدت كوشش پايدار در عضلات در حال كار و ميزان تودة گروه عضلات در حال عمل مي باشد، هر چند افزايش قابل توجهي در فشار متوسط شرياني در انقباض پايا در گروه هاي نسبتاً كوچك عضلاني ديده مي شود. مثلاً مشت كردن با شدت ۴۰ % حداكثر كوشش به مدت سه دقيقه، مي تواند فشار متوسط شرياني را ۳۰-۲۵ ميلي متر جيوه افزايش دهد.

يا چنين افزايشي در فشار شرياني و عدم وجود افزايش در بازگشت وريدي، اغلب حجم ضربه اي افت پيدا مي كند. بنابراين مشخص ترين مكانيسم قابل دستيابي قلب براي نگهداري برونده قلبي افزايش يافته، افزايش تعداد ضربان مي باشد. پس در ورزش هاي ايزومتريك فشار متوسط شرياني و مقاومت عروق سيستميك افزايش مي يابد و ممكن است بازگشت وريدي كاهش يابد و بروندة قلب افت كند. در واقع وضعيت ورزش ديناميك خالص به صورت افزايش بار حجم (يا دياستوليك) و ورزش استاتيك به صورت افزايش بار فشار (يا سيستوليك) تعريف مي شوند.

ورزشكاران مسابقه اي و تفريحي
از نظر كلي مي توان ورزشكاران را به دو گروه تفريحي و مسابقه اي تقسيم نمود. البته جداكردن كامل آن ها از اين طريق بسيار مشكل بوده، به وفور تداخل ايجاد مي شود. ورزشكاران مسابقه اي نياز به يك فعاليت ورزشي شديد، منظم و تحت قوانين و قواعد خاص دارند. در آن ها تمايل به انجام كارهاي بزرگ، كسب موفقيت هاي شگرف و آرزوي پيروزي و كسب مقام ديده مي شود

كه همراهي اين اهداف، كوشش روحي و جسمي شديدي را عامل شده توانايي قضاوت و تصميم گيري در رابطه با خطرات را از فرد مي گيرد. با توجه به اين تمايلات روحي كه از طرف اطرافيان (خانواده، مربي، سرپرست، اعضاي تيم، مردم و…) نيز تشديد مي شود، ورزشكار نمي تواند در موقع لزوم و جهت حفظ سلامتي خود، در رابطه با قطع فعاليت ورزشي و تغييرات شدت، تناوب و … تصميم گيري منطقي نمايد.

ورزشكاران تفريحي نياز به قواعد و قوانين كمتري دارند. فعاليت ورزشي با هدف تفريح در فرد باعث ايجاد احساس شادي، خوشحالي و آرامش مي شود. همچنين ورزشكار تمايل و خواست لجام گسيخته جهت پيروزي – كه در ورزشكاران مسابقه اي ديده مي شود – ندارد. تمايل به انجام كارهاي بزرگي مانند ركورد شكني در اينان نيست و كلاً انجام و ادامه فعاليت ورزشي با آرامش روحي و شادي همراه بوده و در صورت نياز، ورزشكار راحت تر مي تواند فعاليت را قطع نموده يا تغييراتي در آن بدهد.

شدت فعاليت بدني
ورزش هاي مختلف را مي توان با توجه به شدت فعاليت در آن ها تقسيم بندي نمود. (جدول ۲-۱) همچنين تمرينات مختلف بدني را مي تواند در شدت هاي گوناگون اجرا شود. شدت تمرين با چندين روش تعين مي شود كه درزير مشاهده مي نماييد.
تعيين شدت تمرين با كمك روش ضربان قلب

مشخص شده است كه مقدار واكنش ضربان قلب به سنگيني تمرين، مي تواند به عنوان شاخصي براي تعيين بار اضافه كه به طور اعم بدن و به طور اخص قلب و عروق متحمل آن مي شوند، مورد استفاده قرار مي گيرد. هر قدر تعداد ضربان قلب بيشتر باشد. سنگيني و شدت برنامه بيشتر است. لذا جهت تعيين شدت تمرين، مي توان از ضربان قلب نشان THR استفاده نمود كه به يكي از دو روش زير تعيين مي شود.
روش ضربان قلب ذخيرة حداكثر: اين روش توسط كاروونن توسعه يافته و مشتمل بر محاسبه آنچه كه بنام ضربان قلب ذخيرة حداكثر HRR اطلاق مي گردد مي باشد. HRR به طور ساده عبارت است از اختلاف بين ضربان قلب زمان استراحت و ضربان قلب حداكثر

استراحت HR – حداكثر HR = HRR
ضربان قلب استراحت – ضربان قلب حداكثر = ضربان قلب ذخيره

تعيين شدت تمرين با كمك آستانه بي هوازي
آستانه بي هوازي عبارت است از شدت بار اضافه يا اكسيژن مصرفي اي كه در آن سوخت و ساز بي هوازي افزايش يافته باشد. به بيان ديگر، عبارت است از چنان سنگيني بار اضافه اي كه در آن اسيد لاكتيك سريعاً در خون و عضلات انباشته گردد. با توجه به اين مفهوم و روش هاي مختلفي كه نياز به وسايل آزمايشگاهي دارند مانند اندازه گيري اسيد لاكتيك خون مي توان شدت فعاليت را جهت اجراي تمرين تعيين نمود. (جهت كسب اطلاعات بيشتر مي توانيد به كتاب هاي فيزيولوژي و ورزش مراجعه نماييد)

مرگ ناگهاني در ورزش
تعريف
مرگ ناگهاني معمولاً به صورت حادثه اي كه در اثر ضربه (آسيب ديدگي) نباشد، بدون انتظار باشد و به صورت آني يا طي چند دقيقه با تغييري سريع در وضعيت كلينيكي قبلي فرد ايجاد شود تعريف مي گردد. البته در بعضي از بررسي ها مرگ هايي كه طي يكساعت به وسيله كلاپس قلبي عروقي ايجاد شده نيز شامل موارد گزارش شده بوده است.

مرگ ناگهاني در اثر ورزش
ورزش و فعاليت بدني از حالاتي است كه ممكن است عامل ايجاد ناگهاني باشد هر چند مرگ ناگهاني در ورزشكاران، طي فعاليت بدني پديده ايست نادر، اما با توجه به مشهور بودن و محبوبيت آن ها در بين اقشار مختلف جامعه از بعد تبليغاتي وسيعي برخوردار است. مرگ يك جوان محبوب از جمع ورزشكاران كه به عنوان سالمترين قشر جامعه شناخته مي شوند آن هم در طي يك مسابقه ورزشي هم، توجه و تأسف بسياري را بخود معطوف مي نمايد. لذا اين پديده از قديم الايام شناخته شده بوده است. اولين مرگ ناگهاني ثبت شده مربوط به ورزشكاري است كه بعد از دويدن ماراتون تا آتن (سال ۴۹۰ قبل از ميلاد) فوت كرد.

ميزان شيوع مرگ ناگهاني در افراد زير ۳۰ سال بين ۷-۳ نفر در هر ۰۰۰/۱۰۰ نفر است. كه تقريباً ۸ % آن وابسته به ورزش مي باشد. در افراد بالاي ۳۰ سال ميزان شيوع بين ۶۰-۵۰ نفر در هر ۰۰۰/۱۰۰ مي باشد كه تقريباً ۳-۲ % آن ها طي فعاليت ورزشي ايجاد مي شود. ميزان مرگ طي انواع مختلف ورزش ها در چندين مطالعه از يك مورد در ۳۹۶۰۰۰ شخص / ساعت در دويدن نرم تا يك مورد در ۱۳۰۰۰ تا ۲۶۰۰۰ شخص / ساعت در اسكي صحرانوردي متغير بوده است.

علل مرگ ناگهاني در ورزشكاران
مطالعات انجام شده در اين زمينه به طور كلي نشان داد كه علل مختلف مرگ ناگهاني در سنين زير ۳۰ سال و بالاي آن متفاوت است كه در زير به بحث آن مي پردازيم.
ورزشكاران جوان (۳۰ سال و كمتر)

علت مرگ در اين سنين به چندين دسته تقسيم مي شود. مطالعاتي كه بر روي علل غيرضربه اي مرگ در اين سنين، در ورزشكاراني كه قبلاً سالم بوده اند متمركز بوده نشان داد كه بيماري هاي ساختماني قلبي عروقي كه اغلب مادرزادي هستند در عدة زيادي از افراد وجود داشته است. مطالعه اي توسط Maron و همكارانش بر روي ۲۹ ورزشكار در سنين ۳۰-۱۳ سال كه به صورت ناگهاني و بدون انتظار فوت كرده بودند صورت گرفت. ۲۶ نفر آنها مرد و ۳ نفر زن بودند.

ايشان در ۱۱ رشته ورزشي طي ۱۸-۲ سال مشغول به فعاليت بودند كه شايع ترين آن ها فوتبال و بسكتبال بود. همه مرگ ها به جز يك مورد كه ۱۲ ساعت بعد كلاپس رخ داد بصورت ناگهاني ايجاد شده بود. در زمان وقوع مرگ ناگهاني، ۲۲ نفر در حال مسابقه يا فعاليت ورزشي، ۲ نفر در پايان يا در حال پايان دادن فعاليت بدني خفيفي كه ربطي به ورزش خاص خود آن ها نداشته و ۵ نفر در حال استراحت بوده اند. اشكالات مشخص ساختماني قلبي عروقي در ۲۸ نفر از ۲۹ نفر پيدا شد. در ۲۳ نفر احتمالا اين مسئله عامل قطعي مرگ آن ها بوده است.

در ۵ نفر ديگر نيز احتمالا اين مسئله دخيل بوده اما دليل قطعي براي عامل بودن آن وجود ندارد. كارديوميوپاتي هيپرتروفيك شايع ترين اختلال قلبي عروقي بوده اما دليل قطعي براي عامل بودن آن وجود ندارد. كارديوميوپاتي هيپرتروفيك شايع ترين اختلال قلبي عروقي بود كه در ۱۴ مورد مشاهده شد. در ۵ مورد هيپرتروفي بطن چپ بدون دليل با افزايش وزن از ۴۲۰ تا ۵۳۰ گرم وجود داشت.

آنومالي شريان هاي كروناري در ۵ بيمار مشاهده شد كه در ۴ مورد شريان كروناري چپ به طور غير طبيعي از سينوس و السالواي راست منشأ گرفته بود و در مورد پنجم شريان كروناري رشد نيافته بود بيماري عروق كروناري مشخص در سه مورد ديده شد كه در سنين ۲۸-۲۶-۲۴ بودند و پارگي آئورت و خونريزي در مدياستين در دو مورد مشاهده گرديد.

آئورت صعودي در هر دو مورد به طور واضح گشاد (به قطر cm 10) بود و مدارك ميكروسكوپي دال بر كاهش تعداد فيبرهاي الاستيك مشاهده شد. يك ورزشكار هم، كارديوميوپاتي هيپرتروفيك به همراه شريان كروناري چپ با منشأ غير طبيعي داشت. تمام موارد اختلالات قلبي عروقي بجز سه مورد بيماري عروق كروناري، مادرزادي بوده اند.

Waller نيز شبيه همين يافته ها را با بررسي ۱۵ جوان ۰۲۹-۱۳) سالة ورزشكار كه دچار مرگ ناگهاني طي يا مدت كمي بعد از فعاليت ورزشي شديد شده بودند گزارش نمود. اين افراد حداقل از يكسان قبل از مرگ، فعاليت ورزشي داشته اند و ۱۰ نفر آن ها در سطح مسابقه اي ورزش مي كردند. بيماري ساختماني قلب در ۱۴ نفر آن ها پيدا شد كه در ۷ نفر مستقيماً عامل مرگ بود و در ۷ نفر ديگر عامل احتمالي مرگ به شمار مي رفت. اين اختلالات در ۷ نفر اول شامل ۳ مورد كارديوميوپاتي هيپرتروفيك، ۲ مورد اختلالات مادرزادي عروق كروناري و ۲ مورد پرولاپس دريچه ميترال بود. در ۷ نفر دوم هيپروتروفي بطن چپ در ۶ مورد و آنومالي ابشتين دريچه سه لتي در يك مورد مشاهده شد.

در بررسي ديگري كه توسط Phillips بر روي ۱۹ مورد مرگ (سنين ۲۸-۱۷ سال) انجام شد، شايع ترين علت، ميوكارديت (۸ مورد) بود و بقيه شامل عروق كروناري غير طبيعي (۳ مورد) كارديوميوپاتي هيپرتروفيك (۲ مورد) پرولاپس دريچه ميترال (۱ مورد) و سندرم Shone’s (1 مورد) بودند و در بقيه علتي يافت نشد. بنابراين در مطالعات انجام شده در مورد مرگ ناگهاني در ورزشكاران جوان، در اغلب موارد اخلالات ساختماني قلبي عروقي مشاهده شده كه معمولاً مادرزادي بوده اند اما در مواردي نيز علل اكتسابي گزارش شده است.