آزمايشات باليني در زمينه بهبود درد

ده چالش
در طي ۲۵ سالي كه از تشكيل انجمن جهاني بررسي و مطالعه درد مي‌گذرد، مسأله كنترل درد از نظر اهميت بطور شگفت‌آوري رشد كرده است. با اين وجود در سرتاسر جهان، فشارهاي اقتصادي عامل تعيين كننده مهمي در اين رابطه هستند كه هر مداخلة بالقوه مفيدي بطور دقيق از نظر قابل اطمينان بودن و سوددهي مورد بررسي و آزمايش قرار بگيرد. قبل از اين كه به عنوان يك المان مفيد و ارزشند در خدمات بهداشتي جامعه وارد شود. اين تأكيد و اصرار روي پايه‌گذاري طبابت بر بهترين اطلاعات و مدارك موجود يكي از تمايلات جهاني براي حركت به سمت خدمات بهداشتي مستدل است.

از بين تمام روش‌هاي مختلف بررسي و ارزيابي مداخله‌هاي ضد درد، مطالعات كنترل شدة اتفاقي (RCTs) يكي از روشهاي ساده و در عين حال قدرتمند و قوي مي‌باشند. يك ارزش مهم اين مطالعات در زمينة مسأله كنترل درد، توانايي آنها در كم كردن آثار غير منتظرة فاكتورهاي ناشناخته‌اي است كه مي‌توانند روي پاسخ‌هاي بيماران تأثير بگذارند. بعلاوه بررسي‌هاي مربوط به مسأله كنترل درد و درمان آن مي‌توانند در رابطه با مسائل اختصاصي‌تري مثل توقعات پزشك و يا بيمار، منابع تأمين هزينه و نيز پاسخ به دارونماها كمك زيادي به ما بنمايند. مطالعات كنترلة اتفاقي بطور تصادفي بيماران و يا داوطلبان را در گروهي كه در آنها مداخله‌اي صورت مي‌گيرد و گروهي ديگر، يا گروه كنترل، قرار مي‌دهند. مطالعات كنترلة اتفاقي آينده‌نگر و دو سوم كور تكنيك‌هاي بسيار قدرتمندي براي كاهش دادن ضريب گرايش در مطالعات باليني خصوصاً در زمينة كنترل درد

مي‌باشند كه در آنها تأثيرپذيري و نيز آثار دارونما مي‌توانند در يافته‌هاي نهايي تغيير و يا اختلال ايجاد نمايند.

در طي نيمة دوم قرن بيستم تعداد مطالعات كنترلة اتفاقي‌اي كه به روشها و ترفندهاي كنترل درد پرداخته‌اند در هر ۱ سال دو برابر شده است. در اوت سال ۱۹۹۹ اداره ثبت مطالعات كنترلة كاكرن كه بزرگترين مجموعة مطالعات كنترله در دنيا را در اختياردارد اعلام كرد كه درد و يا درمان‌هاي مربوطه در بيش از ۲۰ هزار نقل قول يعني بيش از ۹ درصد كل ذكر شده اند. برخورد با وفور و كثرت مطالعات كنترله اتفاقي در زمينة درمان و كنترل درد و نيز رشد فزاينده چنين مطالعاتي، چالش‌هاي بسياري را براي محققان، پزشكان، سرمايه‌گذاران، هيأتهاي اخلاق پزشكي، مصححان مجلات و نيز جامعه مردم ايجاد كرده است. در اين مقاله به بعضي از اين چالش‌ها پرداخته شده و راهكارهايي جهت مقابله و برخورد با آنها ارائه خواهند شد. بعضاً اين راهكارها از مباحث كلي در مورد آيندة مطالعات كنترله اتفاقي كه در محل ديگري منتشر شده‌اند برداشت شده است.
چالش ۱: از سعي و تلاش غير ضروري و تكراري خودداري كنيد.

قبل از شروع به انجام يك مطالعه و پژوهش، محققان، بيماران و آژانس‌هاي سرمايه‌گذاري بايد مطمئن باشند كه مسأله و سؤالي كه تحقيق مورد نظر به آن مي‌پردازد قبلاً پاسخ داده نشده باشد. با توجه به كثرت بررسي‌ها، دو راهكار مي‌توانند جهت برخورد با اين مشكل بكار برده شوند:
مطالعات سيستماتيك. در واقع اولين راهكار براي اجتناب از دوباره كاري غير ضروري انجام يك بررسي موشكافانه تمامي مطالعات در رابطه با موضوع مورد بحث مي‌باشد. در مبحث كنترل درد دو منبع بسيار مهم چنين امري را ساده نمايند كه عبارتند از: كتابخانة كاكرن و سايت اينترنتي درد اكسفورد . كتابخانه كاكرن مهم ترين محصول اتحادية كاكرن مي‌باشد كه مؤسسه‌اي سريعاً جهاني شونده است. اين مؤسسه براي

آسان‌ترشدن تصميم‌گيري بر اساس اطلاعات دقيق موجود در رابطه با خدمات بهداشتي و توسط آماده‌سازي، حفظ و بهبود مداخله‌هاي خدمات بهداشتي فعاليت مي‌نمايد. از اين مؤسسه بعنوان «يك همكاري عظيم كه با پروژه بررسي مخزن ژنتيكي انسان از نظر كاربردهاي بالقوه براي طب نوين برابري مي‌كند» ياد شده است. اين مؤسسه از اشتراك و همكاري تمام افرادي كه علاقه به همكاري و تشريك مساعي با ديگران دارند استقبال مي‌كند. مؤسسه كاكرن اخيراً اذعان كرده است كه مسأله درمان و كنترل درد جزو مسايل بسيار بااهميت مي‌باشد. اين مؤسسه گروه جهت بررسي در اين رابطه تشكيل داده است كه نام آن درد و اقدامات تسكيني، درماني است. اخيراً كتابخانه كاكرن اقدام به انتشار فصل نامه‌اي بر روي ديسك اطلاعاتي در جهت به روز كردن مداوم اطلاعات و نيز دسترسي رايانه‌اي از طريق اينترنت و از طريق اطلاعاتي پزشكي يا

مدلاين مي‌باشد.
كتابخانه كاكرن حاوي سه بانك و پايگاه اطلاعاتي جهت دسترسي به اطلاعات مربوط به مداخلات مربوط به كنترل درد مي‌باشد. ثبت مطالعات كنترله كاكرن به واقع پيشرفته ترين و كاملترين منبع در مورد مطالعات كنترله اتفاقي در طب امروز مي‌باشد. تا اوت ۱۹۹۹ اين مخزن حاوي ۲۲۰۰۰۰ سر فصل براي مطالعات كنترله اتفاقي بوده است كه از طريق جستجوي موشكافانه تمام بانكهاي اطلاعاتي الفبايي ، بررسي جامع و كامل دستي مجلات و ژورنالها همگي جهت كشف مطالعاتي كه دسترسي به آنها توسط جستجوهاي الكترونيك امكان‌پذير نبوده و در بانكهاي اطلاعاتي الفبايي نيز ذكري از آنها بعمل نيامده است اعلام شده‌اند انجام پذيرفته‌اند كه بانك اطلاعاتي كاكرن براي مطالعات منظم منبع سريعاً غني شونده‌اي از مطالعات منظم است كه مرتباً به روز شده و به بررسي آثار خدمات بهداشتي مي‌پردازند. اين بانك اطلاعاتي كه توسط اعضاي مؤسسه كاكرن تهيه مي‌شود، شمل پروتكلهاي مربوط به مطالعات در حال انجام نيز مي‌باشد. تا اوت ۱۹۹۹، اين منبع جاي ۱۰۲ بازنگري كامل و ۱۵۰ پروتكلي بوده است كه شامل موضوعاتي مثل درد، كنترل درد و كنترل كننده‌هاي درد پس فصل‌هاي مشابه شده‌اند.

اين چكيده توسط دفتر بررسي چكيده‌ها و توزيع وابسته به مركز خدمات بهداشت ملي در دانشاه لوريك انگلستان جمع‌آوري و ارزش‌يابي شده‌اند. اين پايگاه اطلاعاتي همچنين سوابق مختصري از بازنگري‌هاي مفيد در زمينة اطلاعات زمينه‌اي ، چكيده گزارش‌هاي آژانس‌هاي تكنولوژي بهداشتي در سراسر جهان و نيز چكيده‌هاي مطالعات ژورنالهاي باشگاه مطبوعاتي ACP و طب مستدل را نگهداري مي‌كند. در اوت ۱۹۹۹ اين بانك اطلاعاتي حاوي ۱۷۲ بازنگري بالقوه مربوط بوده است.
سايت اينترنتي درد اكسفورد، دومين منبع جهت دسترسي به مطالعات منظم و مطالعات RCT در زمينة كنترل درد مي‌باشد. اين سايت دسترسي آسان به بازنگري‌هاي انجام شده روي مطالعات كنترله اتفاقي در زمينة‌ كنترل درد را كه در ژورنالهاي بازنگري‌هاي همكاران در زمينة كنترل درد. اگر تمامي مطالعات پس از تأييد توسط كميته‌هاي اخلاق پزشكي ثبت مي‌شدند راه‌اندازي بانكهاي اطلاعاتي و يا ثبتي در مورد چنين مطالعاتي به صورت امري بسيار ساده در مي‌آمد. چنين امري دسترسي جهانيان به اين اطلاعات را از طريق اينترنت امكانپذير مي‌نمايد. چنين منابع اطلاعاتي‌اي دوباره كاري در تحقيقات و مطالعات را كاهش داده و ا

ثر كاذب انتشار (نتايج مثبت بطور كاذب زياد مطرح مي‌شوند) را كم مي‌نمايد. با وجود تمامي فوايد براه‌اندازي چنين پايگاهي، اكثر فعاليت‌هاي انجام شده در اين جهت، منجر به شكست شده‌اند. ما بايد انديشه و افكار عمومي در رابطه با احتياج به چنين بانكهاي اطلاعاتي‌اي را ارتقاء بخشيده و گروههاي مخالف با ثبت اجباري تمامي مطالعات را به اهميت اين امر واقف سازيم. نماينده‌هايي از رسانه‌هاي جمعي و گروههاي مصرف كننده نيز بايد در چنين بحث و مجادله‌هايي شركت داشته باشند.

چالش ۳: از تمام منابع و مطالعت موجود جهت راهنمايي براي تصميم‌گيري باليني استفاده كنيم.
معمولاً تعداد مطالعات و پژوهش‌هايي كه به بررسي يك مسأله و يا سؤال باليني پرداخته‌اند اندك نيستند.
بدليل اين كه اين مطالعات شامل گروههاي مختلف مردم و روش‌هاي طراحي مختلف بوده و دستكاري‌هاي لازم را بطور متفاوتي اعمال كرده اند. احتمال بسيار كمي وجود دارد كه همگي با هم توافق داشته باشند. گاهاً مطالعات مختلف در رابطه با يك مسأله خاص جوابهاي كاملاً متناقضي ارايه مي‌دهند، پس براي پزشكان و نيز بيماران تصميم‌گيري بر اساس فقط يك پژوهش كاري پر خطر است. براي استفادة حداكثر از دانش موجود، مراجع تصميم‌گيري بايد تا حد ممكن مطالعات مربوطه و يا متناسب و نيز ساير فرم‌هاي اطلاعات را در نظر بگيرند.

يك بازنگري منظم همه جانبه مفيدترين راه براي دستيابي به اطلاعات تمامي مطالعات انجام شده در رابطه با يك موضوع مي‌باشد. پزشكان و يا بيماران مي‌توانند براي تصميم‌گيري در مورد روش‌هاي درماني از كتابخانه كاكرن و يا سايت اينترنتي درد اكسفورد استفاده كنند.
چالش ۳: بهبود كيفيت مطالعات كنترله اتفاقي در زمينة كنترل درد

در طي ۱۰ سال گذشته تحقيقات مهم بسياري به بررسي مطالعات كنترله اتفاقي به عنوان يك موضوع و نه بعنوان يك روش تحقيق پرداخته اند. اين تحقيقات بطور گسترده‌اي توسط محققان، منتقدين و اديتورهاي مجلات ناديده انگاشه شده اند. آنچه ذكر مي‌شود مثالهايي در مورد كوشش‌هاي مورد لزوم جهت بهبود سودرساني مطالعات كنترله اتفاقي است.

ما بايد ضريب گرايش و احتمال آنرا در چنين مطالعاتي كاهش دهيم. انسانها مستعد به گرايش هستند. تحقيقات تجربي مرتباً نشان مي‌دهند كه اكثر اين مطالعات در مورد فوايد درمان‌هاي بررسي شده اغراق مي‌كنند. خيلي از اين مطالعات توسط محققاني طراحي، انجام و گزارشي مي‌شوند كه آينده شغلي‌شان در گرو دستكاري‌هايي است كه مورد بررسي قرار مي‌دهند، همچنين اكثر بيماران نيز تمايل دارند مداخلات انجام شده مؤثر باشد و نهايتاً هزينة تحقيق معمولاً توسط شركت‌ها و منابعي تأمين مي‌شود كه منتظر و چشم براه پيروزي، پيشرفت و نتايج مثبت مي‌باشد. اين مسأله خصوصاً در مورد مطالعاتي كه توسط شركتهاي داروئي تأمين هزينه مي‌شود صحت دارد. براي جلوگيري از تأثير بالقوه روي نتايج اصلي مطالعه معمولاً سعي و كوشش بسيار خارق العاده‌اي احتياج است.

اين كوشش‌ها مي‌توانند در قالب جلوگيري از تأمين هزينه مطالعات كنترله اتفاقي بطور مستقيم توسط طراحان اصلي روشي مداخله، و نيز به حداقل رساندن مشاركت افرادي با اختلاف نظرهايي متناقض در زمينه طراحي، اجرا و گزارش مطالعات تحقق يابند. مطالعات بيشتري بايد در رابطه با مسائل با كاربرد باليني انجام شوند.

خيلي از پژوهش‌ها و انتظارات پزشكان، سياست‌گذاران و بيماران را برآورده نمي‌سازند زيرا به نحوي طراحي شده‌اند كه در واقع احتياجات و انتظارات دانشگاهيان و مؤسسات تأمين كنندة هزينه اوليه را برآورده سازند. بعنوان مثال مطالعات كنترله اتفاقي بسيار معدودي وجود دارند كه بطور همزمان به مقايسة سه به سه روش‌هاي امروزي كنترل درد، بررسي تأثير ضد دردها بر كيفيت زندگي و استفاده از منابع موجود پرداخته و يا نتايج خود را به نحوي مطرح كرده‌اند كه قابل استفاده توسط پزشكان و يا بيماران براي تصميم‌گيري براي درمان مي‌باشد. مطمئناً تداوم چنين امري امكان پذير نبوده و مي‌توان كاربردي بودن باليني مطالعات كنترله

اتفاقي را با مشاركت دادن افرادي از گروههاي مصرف كننده و يا ارائه دهندگان خدمات بهداشتي در گروه تحقيق افزايش داد. نشان داده شده كه چنين نوع برخوردي در بهبود ابزارهاي مختلف موجود براي اصلاح و ترغيب سياست‌‌گذاري، و تصميم‌گيري جمعي و يا مشاركتي و در طراحي و توزيع مطالعات منظم بسيار موفقيت‌آميز است. همچنين ما در اين رابطه احتياج به استراتژي و سياستهاي مؤثري در جهت ارتقاء نقش برنامه‌ريزان بهداشتي، مسئولان و گردانندگان و سياست‌گذاران در طراحي، انجام و توزيع مطالعات كنترله اتفاقي داريم.

ما احتياج به تشريك مساعي بيشتري داريم. گاهاً حجم نمونة بررسي شده در مطالعات كنترله اتفاقي كه به ارزيابي روش‌هاي كنترل درد مي‌پردازند آنقدر كوچك است كه در انتها به جواب‌هاي ناقصي براي مسائلي پيچيده مي‌رسند. افزايش حجم نمونه در مطالعات و پژوهش‌هاي در زمينه كنترل درد احتياج به تشريك مساعي و همكاري مؤثر بين گروههاي مختلف محققان، كه معمولاً در كشورهاي مختلفي زندگي مي‌كنند مي‌شود. چنين همكاري موفقيت آميزي به آساني بدست نيامده و احتياج به روش‌هاي نويني جهت تأمين هزينه تحقيق و نيز تشويق محققان دارد. نكات مهم و مفيدي در اين رابطه با بررسي مطالعات عظيم مشابه كه در زمينه قلبي – عروقي و يا تحقيقات انكولوژي انجام شده‌اند بدست مي‌آيد.

چالش چهارم: بهبود كيفيت مطالعات كنترله اتفاقي كه گزارش مي‌شوند.
مطالعات كنترله اتفاقي در تمامي زمينه‌هاي خدمات بهداشتي بطور غير كامل و ناقص گزارش مي‌شود و مقولة درد نيز از اين قاعده مستثني نمي‌باشد. خيلي از اين مسائل و مشكلات به شرطي كه مجلات مربوط به درد، تأمين ‌كنندگان هزينه و محققان از بيانيه CONSORT پشتيباني و حمايت نمايند قابل حل مي‌باشد. اين بيانيه، كه نتيجة همكاري بين‌المللي گسترده‌اي مي‌باشد، تهيه شده تا نويسندگان، منتقدين و اديتورها، كيفيت و استاندارد مطالعات كنترله اتفاقي منتشر شده را ارتقاء دهند. بيانية فوق شامل ۲۱ سر فصل و نكته است كه به زمينه‌هاي مختلف يك مطالعه نوع كنترله اتفاقي پرداخته و شامل يك دياگرام جرياني مي‌باشد كه مي‌توان توسط آن بر پيشرفت شركت ‌كنندگان در يك پژوهش را بررسي كرد. بعلاوه، اين بيانيه مي‌تواند توسط خوانندگان آن، براي بررسي ميزان كفايت مقالات موجود در رابطه با مورد استفاده قرار بگيرد. اديتورهاي مجلات در زمينة درد ممكن است تمايل داشته باشند كه به ۷۰ مجلة ديگري كه از استفاده از چكيده‌هاي منظم و نيز گنجاندن بيانيه CONSORT در آموزش‌هاي خود به نويسندگان حمايت مي‌كنند، ملحق شوند.