مقدمه:
اين تحقيق براي متخصصان بهداشت رواني كه مايلند افراد مبتلا به اختلال وسواس جبري(OCD)1 را با روش رفتاري درمان كنند نوشته شده است به علت تفاوت هاي فراوان در ويژگي هاي شخصيتي،رفتارهاي نشانگر اين اختلال،و در سطوح كاركرد مختلف افراد مبتلا به اين اختلال،اغلب براي ارائه درمان مناسب به اين شيوه قضاوت باليني زيادي لازم است.به همين جهت در اين تحقيق فصل هايي به منظور فراهم آوردن زمينة آموزشي مناسب براي متخصصان باليني،همچنين راهنمايي هاي گام به گام براي اجراي درمان مواجهه و پيشگيري از پاسخ طرح ريزي شده است پيشنهادهاي مفصلي براي اجراي درمان ارائه شده است همچنين راهنمايي هاي دقيق و كلمه به كلمه اي در مورد چگونگي معرفي جنبه هاي مختلف روش درمان به درمانجويان طرحريزي شده است.

براي درمانجويان و اعضاي خانواده كه مايلند مطالبي حاوي دانش بنيادي در مورد اختلالشان و فرآيند درمان رفتاري بدست آورند متخصصان باليني كتاب «چرا يك بار كافي نيست» (استكتي و وايت،۱۹۹۰) را كه كتابي به منظر خودياري۲ است توصيه مي كنند.اين كتاب مي تواند به عنوان يك مجله مكمل براي مراحل آموزشي و درمان رفتاري بكار رود.

والدين افراد مبتلا به اختلال وسواس فكري – عملي
صفات شخصيت وسواسي در ۴۰% مادران مشاهده شده است برداشت باليني مطابق با يافته هاي فوق،اين گزارش درمانجويان است كه يك يا هر دو والدين اغلب آنها از صفات وسواسي برخوردار بوده اند كه اين صفات براي آنها «آشنا بخود» بوده و بنابراين به عنوان مشكل تجربه نشده اند علاوه بر صفات وسواسي،در پيش از نصف بيماران اين تحقيق،كمال گرايي وجود داشته و در پيش از ۱۰% موارد مراقبت بيش از اندازه نيز موجود بوده است انزواي اجتماعي افراد مبتلا به وسواس فكري – عملي نيز مورد توجه بوده است كرينگلن(۱۹۶۵)دريافت كه ۴۰% درمانجويان بدليل نشانه هايشان تماس اجتماعي بسيار كمتري با دوستان و بستگاه داشتند در مقايسه با هنجارهاي جمعيتي شبكه حمايت اجتماعي درمانجويان وسواسي كوچكتر بوده و توسط خود درمانجويان ناكافي درك شده بود.(استكتي ۱۹۸۷)

عوامل آشكار ساز:
بسياري از محققان به فقدان اطلاعات كامل در مورد عوامل آشكار ساز مؤثر بر رشد اختلال وسواس فكري – عملي تأكيد كرده اند گرچه گودين و همكارانش (۱۹۶۹) مشاهده كرده اند كه نزديك به نصف بيماران وسواسي قادر به شناسايي آشكار سازها هستند،به نظر مي رسد كه اين نتايج اهميتي مشكوك داشته باشند تقريباً همه درمانجويان افزايش در نشانه ها را به پاسخ در مقابل فشارها ارتباط دادند،و يك گروه از محققان مشاهده نمودند كه در مورد افراد داراي ويژگي هاي شخصيتي نابهنجار،وجود حوادث فشارزاي زندگي براي شروع بيماري الزامي نيست.(مك كثوت و ديگران،۱۹۸۴)

به نظر مي رسد كه بعضي از مطالعات،آشكار سازهاي تشديد كننده را با آشكار سازهاي مربوط به شروع بيماري اشتباه كرده و تصويري مغشوش و مبهم از عوامل سبب ساز فراهم كرده اند اين مسله بويژه در مشكلات مربوط به جداسازي وقوع وسواس ها يا اجبارهاي جديد از وقوع مجدد آنها به چشم مي خورد به هر حال واضح است كه عوامل محيطي درگير در سبب شناسي اختلال وسواس فكري عملي نامعلوم هستند مشخص كردن يك حادثه ويژه به عنوان آشكار ساز وسواس اغلب نمايانگر عقيدة درمانجو،اعضاي خانواده و متخصص باليني است چنين قضاوت هايي ممكن است به شدت وابسته به نظريه هاي فردي دربارة علل احتمالي شروع وسواس باشد.

درمان رفتاري
براي انجام تكاليف درماني رويارويي و جلگيري از تشريفات در درمان مبتلايان به اختلال وسواسي فكري – عملي روش هاي مختلفي از رويارويي و جلوگيري از پاسخ ابداع شده است در روش هاي رويارويي درمانجويان بايد يا به صورت مستقيم (در شرايط واقعي) و يا به صورت تخيلي در معرفي محرك هاي برانگيزانندة اضطراب قرار بگيرند اين روشها شامل حساسيت زدايي منظم،نيت متناقض،آموزش اشباع،خوگيري و غرقه سازي تخيلي و يا واقعي مي باشند در سوي ديگر روشهاي بازداري،نشخوارهاي ذهني و يا تشريفات رفتاري را از طريق روشهايي از قبيل توقف فكر،انزجار درماني با شوك يا ساير روشها،حواسپرتي و جلوگيري از تشريفات (پاسخ)،كاهش مي دهد.

روشهايي رويارويي
يك روش كاهش اضطراب،يعني حساسيت زدايي منظم شامل همراه كردن حالتي از آرامش با ارائه بسيار مختصر(حدود ۱ دقيقه) مواد اضطراب انگيز تعيين شده در سلسله مراتب مي باشد درمان با ارائه ضعيف تري محرك ترس آور شروع شده و تا زماني كه حالت آرامش در درمانجو حفظ مي شود پيشرفت مي كند در يك روش رويارويي طولاني ديگر،بعضي اشباع۱ ،به بيمار گفته مي شود تا نشخوارهاي ذهني خود را با صداي بلند تكرار كند و بنويسد و يا آن را به روي نوار ضبط كرده و براي يك ساعت يا بيشتر به آن گوش دهد.

روشهاي بازداري
از لحاظ نظري گفته شده است كه اگر اجبارهاي رفتاري بدليل كاهش تشويش صورت مي گيرد در آن صورت اگر آنها به جاي كاهش تشويش به افزايش آن منتهي شوند.از بين خواهند رفت درمانهاي انزجاري همچنين براي كاهش وسواس هاي مختل كننده مورد استفاده قرار مي گيرند هم شوك و هم بستن يك تكه پلاستيك به باز و زدن ضربه به خود با آن در مواقع ضروري با موفقيت مورد استفاده قرار گرفته است يك روش بازداري ديگر كه در مورد وسواس ها بكار رفته است توقف فكر۱ است در اين روش وسواس ها از كمترين حد تا بيشترين حد اغتشاش كنندگي منظم شده و به درمانجويان ياد داده مي شود كه به هنگام هجوم نشخوارهاي فكري مزاحم با صداي بلند «ايست» بگويد كارآيي توقف فكر در كاهش علايم اختلال وسواس فكري – عملي حتي در مطالعات موردي محدود بوده است و فقط ۳/۱ از درمانجويان شركت كننده در كوشش هاي درماني گروهي از اين روش سود برده اند.

گرچه بعضي از محققان (به عنوان مثال مالكو وسكيس و وست بروك ۱۹۸۹ لتكتي و كليير،۱۹۹۰) احتمال مي دهند كه اين روش موفقيت آميز باشد از حساس سازي پنهان۲ كه يك درمان انزجاري ديگر است و در آن به درمانجو گفته مي شود تا بدنبال رفتار تشريفاتي تجمع هاي به شدت ناخوشايند در خود ايجاد كند،نيز با موفقيت در مطالعات موردي،استفاده شده است.
درمان از طريق تركيب رويارويي با جلوگيري از پاسخ
كاربرد تركيبي رش هاي رويارويي براي وسواس ها و روشهاي بازداري براي اجبارها با موفقيت قابل ملاحظه اي در كاهش علايم هر دو شكل وسواس همراه بوده و اين اثرات تا ماهها و سال هاي بعد نيز تداوم داشته است.

اثرات بد وسواس ها و اجبارها
اطلاعات مفصل درباره اثرات جداگانة رويارويي و جلوگيري از پاسخ بد وسواس هاي فكري و اجبارهاي علمي،تا اندازه اي توسط فوآ و گلدشتاين(۱۹۷۸) در مطالعات روي ۲۱ درمانجو در ايالات متحده فراهم گشته است اغلب آنها بصورت سرپايي درمان شدند و فقط كساني كه بطور قابل ملاحظه اي در فواصل دور از كلينيك بودند و يا در خانه مراقبت حمايت كننده نداشتند در بيمارستان بستري شدند درمان شامل ۱۰ جلسة تركيبي رويارويي تخيلي و واقعي با موقعيت ترس آور و جلوگيري از پاسخ بود جمع آوري اطلاعات توسط درمانگر براي طرح ريزي درمان كه به مدت دو هفته طول كشيد اثري بر وسواس هاي فكري و يا اجبارهاي عملي نداشت در حالي كه بدنبال رفتار درماني تغييرات بسيار اساسي بوقوع پيوست.
كارآيي درماني

علاوه بر عملكرد برتر اين روش در درمان علايم وسواسي – عملي،به نظر مي رسد تركيب رويارويي و جلوگيري از پاسخ در مقايسه با ساير درمان هاي رفتاري سودمندتر و كارآمدتر نيز است.معمولاً اين روش به تعداد ۱۰ إلي ۲۰ جليه و در طول ۴ إلي ۱۲ هفته صورت مي گيرد بنابراين،ميزان زياد جلسات،حداقل ۲ تا ۴ ساعت در هفته،از مشخصات اين شيوة درماني است همان طوري كه اساليوان،نوشيرواني،ماركس،مانتريو و سليوت(۱۹۹۱) مشاهده كرده اند،نتايج خوب در دراز مدت وابسته به ميزان زياد جلسات درمان رويارويي است بنابراين،روش تركيبي بهترين تركيب از كارآمدي و سودمندي را فراهم آورده است.

مشكلات موجود در درمان وسواس هاي ناب
بسياري از محققان مبهوت مانده اند كه چرا رويارويي،افكار و ترس وسواسي را در بيماراني كه رفتار تشريفاتي آشكار دارند،كاهش مي دهد ولي تأثيري مشابه بر ترس وساسي افرادي كه رفتار تشريفاتي آشكار ندارند،باقي نمي گذارد.بخاطر آوريد كه اشباع(رويارويي ممتد با وسواس ها) كمي بيش از ۵۰% وسواسي هاي ناب را درمان مي كند.
در چنين مواردي رويارويي ممتد به دو دليل ممكن است شكست بخورد:نخست تشريفات شناختي بجاي كاهش ممكن است تقويت گدند،زيرا به هنگام روياروي،آنها به طور مكرر ايجاد شده و بنابراين وسواس ها را تداوم مي بخشند.

همه اينها نشان مي دهد كه جهت درمان مؤثر،رويارويي بايد فقط در مورد افكار اضطراب انگيز بكار رفته و تشريفات ذهني از طريق روش هاي ديگر شايد از طريق توقف فكر،حواس پرتي،يا جايگزيني مستقيم افكار غير تشريفاتي بازداري گردد در حقيقت،چندين تحقيق موفقيت راهبرد اخير را نشان داده اند بويژه زماني كه رويارويي از طريق نوار و بصورت شنيداري درباره افكار وسواسي مربوط صورت مي گيرد.

ويژگي هاي شناختي اختلال وسواس فكري – عملي
به هنگام ارزيابي و درمان وسواس ها و اجبارها،متخصصين باليني به آساني مي توانند بسياري از تحريفات شناختي موجود در اغلب درمانجويان وسواسي را مشاهده كنند چندين نوع از خطاهاي شناختي يا عقايد غير منطقي كه تا به حال شناخته شده اند به شكل زير مقوله بندي شده اند:
۱٫خطر/آسيب – برآورد افراطي خطر يا آسيب،حالت منطقي شديد در ارتباط با آسيب و ترس از خطر.

۲٫شك/عدم يقين/تصميم گيري – ادراكها و حافظة شك آلود،مشكل در تصميم گيري يا تأييد آنها،مشكل در طبقه بندي و تمايز.
۳٫كمال گرايي – نگرش هاي كمال گرايانه.
۴٫احساس گناه/مسئوليت/شرم – احساس مسئوليت افراطي،احساس گناه،شرم درباره افكار يا رفتارها.
۵٫تعصب/اخلاق – نگرش هاي اخلاقي،قواعد تعصب آميز (از قبيل عقايد و اعمال مذهبي) گرچه اين فهرست شامل همة ويژگي هاي شناختي مربوط به اختلال وسواس فكري – عملي نيست،اما مي تواند پاية نظام بخش اطلاعات فزاينده اي باشد كه از باورها و نگرش هاي افراد مبتلا به وسواس بدست مي آيد آشكارا ممكن است بعضي از اين نگرشها،از قبيل اشكال در تصميم گيري و كمال گرايي به هم مربوط باشند.
درمان شناختي

قبل از بحث درمان شناختي،اين نكته را متذكر مي شوم كه نويسندگان متعددي توانايي درمان هاي مبتني بر رويارويي را در تغيير افكار و باورهاي وسواسي از طريق خواستن از درمانجو براي باقي ماندن در موقعيت هاي تحري كنندة اضطراب تا لحظة فروكش ترس،مشاهده كرده اند كاملاً آشكار است كه افكار و باورهاي مربوط به خطرناك بودن موقعيت بدنبال چنين تجربه اي تغيير مي كند.

عوامل ژنتيك
گزارشات متعددي در تحقيقات مربوط به هماهنگي دوقلوهاي ي تخمگي در ابتلاء به اختلال وسواس فكري – عملي وجود دارند كه نقش احتمالي عوامل ژنتيكي را در سبب شناسي وسواس نشان مي دهند(بلك ۱۹۷۶،گوتمبن،۱۹۸۱،ماركس،۱۹۸۶) ميزان هماهنگي در بين دوقلوهاي دو تخمگي (بطور متوسط ۱۵%) است اين واقعيت كه ميزان هماهنگي براي اولي كامل نيست نشان مي دهد كه عوامل غير ژنتيكي نيز در اين اختلال نقش دارند.

از آنجا كه مطالعه در زمينه دوقلوهايي كه جدا از هم بزرگ شده اند بي نهايت نادر بوده و در مورد وسواس فكري – عملي چنين مطالعاتي گزارش شده است به همين خاطر نمي توان تأثيرات عوامل محيطي را از اين گزارشات استمتاج كرد.تونر(۱۹۸۵) پيشنهاد مي كند كه امكان دارد يك الگوي آسيب پذيري ژنتيك همراه با فشارزاهاي زندگي و عوامل محيطي بتواند يافته ها را تبيين نمايد.

والدين و خواهر و برادرهاي درمانجويان مبتلا به وسواس فكري – عملي بروز اين اختلال را بيشتر از بستگان گروه كنترل روانپزشكي نشان مي دهند هرچند كه اين امر فقط در مورد ميزان نسبتاً كوچكي از بستگان(۰ تا ۲۵%) صادق است.

رابطه ژنتيكي بين سندروم ژيل دولاتورت و وسواس فكري – عملي بطور صريح در پژوهش هاي اخير تأييد شده است گرچه فقط ۵% از درمانجويان مبتلا به وسواس فكري – عملي همزمان به اختلال تورت نيز مبتلا بودند.

سابقة ضربه و بيماري هاي جسمي
درباره علل جسماني،تظاهرات عضوي متعددي توسط مبتلايان به وسواس فكري عملي نشان داده مي شود ميزان بالاي ناهنجاري هاي تولد،تاريخچه ضربه سر،صرع،آنسفاليت،مننزيت و كردة سيد نهام در مبتلايان به وسواس فكري – عملي در مقايسه با افراد بهنجار،نقش علي احتمالي فرآيندهاي ضربه يا بيماري هاي جسمي اوليه را در وسواس نشان مي دهد علاوه بر اين،مبتلايان به وسواس فكري عملي در مقايسه با افراد بهنجار ميزان بالايي از «علايم خفيف» عصب شناختي (به عنوان مثال،ذكلا ۱۹۸۸) اشكال در هماهنگي حركتي ظريف،تمايل

به بيش هشياري و واكنش پذيري زياد نسبت به محرك هاي جديد را نشان مي دهند طي مطالعات متعدد در اندازه گيري هاي عصب روانشناختي هيچ نقص شناختي مشترك براي مبتلايان به وسواس فكري – عملي شناخته شده است،گرچه به نظر مي رسد زير گروههاي كوچكي از درمانجويان وجود دارند كه در چندين حوزه دچار ناتواني هستند.
فعاليت امواج مغز
در پژوهش هاي متعدد،پاسخ هاي الكتروآسفالو گرافي نابهنجار در آزمودني هاي مبتلا به وسواس فكري – عملي مشاهده شده است در بررسي الگوهاي امواج مغز در پاسخ به محرك فعال ساز(يتانسيل هاي برانگيخته) به هنگام فعاليت شناختي درمانجويان وسواسي متفاوت با گروه كنترل به نظر مي رسند.
شاخص هاي زيست – شيميايي

پژوهش در شاخص هاي زيست شناختي وسواس فكري – عملي موجب مطالعه در متغيرهاي متعددي شده است كه آنها به عنوان عامل تميز دهندة براي افراد افسرده شناخته اند آزمودني هاي مبتلا به وسواس در شاخص هاي عدم فرونشاني در آزمون فرونشاني دگزامتازون،كاهش در نهفتگي حركات سريع چشم و كاهش سطح ايمي پرامين پلاكتي،شبيه بيماران افسرده بودند،گرچه افراد وسواسي تفاوت هاي خاصي هم در دو شاخص اخير با افسرده ها داشتند كه اين امر ممكن است بر تفاوت هاي فتوتيپي دلالت كند برخلاف بيماران افسرده،افراد مبتلا به وسواس سطوح بالايي از مايع مغزي – نخاعي نشان مي دهند كه داراي پنج هيدروكسي ايندول استيك اسيد كه يك متابوليت سوتوئين است مي باشد و ايزمن،زومار وايتسل(۱۹۹۱) نتيجه گرفته اند تحقيقاتي كه افسردگي عمده و اختلال وسواس فكري – عملي را مقايسه نموده اند.عليرغم ميزان بالايي از وقوع همزمان،رابطة مستقيم زيست شناختي بينن اين دو اختلال را تأييد نمي كنند.

پژوهش هاي زيادي سعي كرده اند تا نقش سروتوئين را در اختلال وسواس فكري عملي تعيين كنند كه اين تلاش ها با موفقيت اندكي همراه بوده است بهبود علايم وسواسي بطور ثابت به سطح پلاسماي داروهاي سروتونرژيك مربوط نمي شود و مطالعات متعدد در زمينه سروتوئين خون و جذب سروتوئين در پلاكت هاي خوني تفاوتي را بين افراد عادي و مبتلايان به وسواس فكري – عملي نشان نداده است پژوهش هاي مربوط به نابهنجاري هاي سروتونرژيك در بيماران وسواس در مقايسه با گروه كنترل نتايج متناقضي را بدنبال داشته است.

نقش كاركردي نورآدرنرژيك در اختلال وسواس فكري – عملي مشخص نيست چون نتايج دو داروي نورآدرنرژيك يعني كلونيدين (يك داروي مقلد آدرنرژيك) ويوهيمبين (داروي ضد آدرنرژيك) به يافته هاي باثباتي منجز نشده اند شايد قوي ترين استدلال بر عليه نقش عمده آدرنرژيك در وسواس به ناكارآمدي شگفت انگيز داروهاي ضد افسرگي نورآدرنرژيك مثل دزيپرامين در درمان اختلال وسواس فكري – عملي مربوط مي شود اطلاعات در زمينة دوپامين و نظام هاي افيوني درون زا آن قدر كم است كه نمي توان نتيجه گيري ويژه اي را در مورد آنها به عمل آورد مطالعات در اين عرصه ها با استفاده از روش هاي تصوير برداري مغز به عنوان راهبردهاي ارزيابي اضافي مممكن است نتايج مفيدي را بدنبال داشته باشد لكن در حال حاضر شاخص هاي زيست شيميايي ويژه اي براي اختلال وسواس فكري – عملي غير قابل دسترس است.

بازدارنده هاي جذب مجدد سروتوئين:
معمولاً درمانجويان درباره اين مسائل سؤال مي كنند و يا قبل از رجوع به مشاورة رفتاري،اقدام به مصرف دارو مي كنند كار آمدي نسبي دارو و رفتار درماني مورد سؤال اغلب درمانجويان وسواسي است.به نظر مي رسد بازدارنده هاي جذب مجدد سوتوئين شامل كلوميپرامين(آنافرانيل)،فلوگزتين(پروزاك)،فلوگزامين و احتمالاً سوترالين(زولوفت)و پاروگزنين(پاگزيل)مؤثرترين داروهاي ضد وسواس باشند به نظر مي رسد كه اثرات اين داروها به خاصيت ضد افسردگي آنها مربوط نبوده و احتمالاً آنها اثرات ضد وسواسي ويژه اي را دارا هستند.گرچه همة اين داروها از دارونما بهتر هستند اما ميزان متوسط بهبودي كه آنها در علايم وسواس ايجاد مي كنند بطور ثابت كمتر از ميزان بهبودي است كه توسط رفتار درماني ايجاد مي شود البته تفاوت هاي موجود در اندازه گيري امر مقايسه را مشكل مي سازد.

هفت پژوهش در مورد فلوگزتين و شش بررسي دربارة فلوگزامين،ميزان متوسط بهبودي را بين ۲۰ تا ۴۰% نشان مي دهد كه بطور واضح كمتر از اثر بخشي كلوميپرامين است.مطابق با اندازه گيري هاي مختلف اين يافته ها در نقطة مقابل ميزان بالاي بهبودي در درمان رفتاري (متوسط ۵۰ تا ۷۰%) قرار مي گيرند و نشانه هاي آماجي نيز با روش رفتاري بهتر درمان مي شود مقايسة مطالعاتي كه در آنها از ابزار اندازه گيري يكساني استفاده شده است(فهرست وارسي فعاليت اجباري،و مقياس وسواسي – اجباري مادزلي) ميانگين بهبودي بيشتري را براي درمان از طريق رويارويي نشان داده اند متأسفانه هيچ كدام از مطالعات رفتاري مقياس وسواسي اجباري ميل براون را كه معمولاً در مطالعات دارويي بكار مي رود،مورد استفاده قرار نداده اند.

دربارة آزمودني هايي كه «بهبود يافته» قضاوت شده بودند نيز دارو درماني تأثيري كمتر از رفتار درماني داشت توسط كلوميپرامين ۶۰ درصد از آزمودني ها«بهبود يافته» و يا پاسخ درماني لازم را داده بود،در مورد فلوگزتين ميزان بهبودي در حدئد ۶۵% و براي فلواگزامين ۵۵% بود،در حالي كه حداقل ۷۵ درصد از درمانجويان توسط رفتار درماني بهبود يافته بودند در اينجا نيز تفاوت در اندازه گيري مقايسه را تا حدي مشكل مي سازد.مطالعات كمي اثرات دارو را در دورة پيگيري دنبال نموده اند اما به نظر مي رسد اثرات درمان هم در مورد دارو و هم رفتار درماني حفظ و يا افزايش مي يابد به هر حال،هنگامي كه كلوميپرامين در ي طرح دو سكو كور ۱ با دارونما تعويض شد،۸۹ درصد از پاسخ دهندگان به كلوميپرامين،عود مجدد علايم را نشان دادند،همچنين مشخص شد كه طول درمان با كلوميپرامين خطر عود مجدد را كاهش نمي دهد و حتي بعد از ۲۷ ماه دارو درماني باز هم عود مجدد ديده مي شود.