بررسي ريسك فاكتورهاي بيماران مبتلا به PID بستري در بخش زنان زايمان بيمارستان

هدف از اين تحقيق بررسي عوامل مساعدكننده عفونتهاي التهابي لگن مي باشد.
اين بيماري يكي از شايعترين بيماريهاي سنين باروري و فعال از نظر جنسي
است كه بعلت عوارض آن كه شامل درد مزمن لگني، حاملگي خارج رحمي،

نازايي و حتي مرگ و مير مي باشد و هزينه هاي درمان آن بايد با تأكيد بر
شناسايي عوامل خطر و افراد در معرض، با آموزش مراقبت هاي لازم از وقوع
آن پيشگيري نماييم. اين مطالعه به روش توصيفي جهت بررسي فاكتورهاي
PID در زنان مبتلا كه از خرداد ۸۲ لغايت آذر ۸۳ به بيمارستان بوعلي مراجعه

كرده بودند، انجام شد. متغيرهاي مربوط به سن، رفتارهاي جنسي بيمار،
وضعيت تأهل، رفتارهاي جنسي هر بيمار، عوامل شايع STD، ساير ريسك
فاكتورهاي شناخته شده PID و روش جلوگيري از بارداري در رفم اطلاعات
ثبت و درصد هريك تعيين گرديد.

نتايج و يافته ها
به شرح زير است:
-بيشترين درصد بيماران در گروه سني زير ۲۵ سال قرار داشتند (۳۲%) به
طوريكه جذابترين آنان ۱۷ سال داشت.
۲۹ بيمار (۵۸%) در سن ۱۶ سال اولين نزديكي جنسي را تجربه كردند.
۲۰ بيمار (۴۰%) ۳ بار در هفته نزديكي و ۱۱ نفر (۲۲%) آنان در پريود قبلي
نزديكي داشتند.
۴۰ بيمار (۸۰%) متاهل و ۴ نفر (۸%) مولتي پارتز بودند.
-هيچيك از كاندوم استفاده نمي كردند. بيشنرين روش مورد استفاده، براي
جلوگيري روش Withdrawl بود.
-۱۳ نفر (۲۶%) سابقه قبلي PID و ۷ بيمار (۱۴%) سابقه معرف سيگار داشتند.
-كشت اندوسرويكس از نظر نيروياگوز و سرولوژي كلاميدياتراكوماتيس در
همه موارد منفي بود.

-شايعترين ريسك فاكتور نزديكي در سن ۲۶ سال و كمترين عامل PID به
دنبال كورتاژ تشخيص يا درماني و رفتار جنسي همسران بيماران بوده است.
-يك مورد آپسه لوله يا تخمداني وجود داشت كه بيمار حدود ۶ سال قبل TL
شده بود.

:ABSTRACT
The object of this study was evaluation of predistions factors of pelvic
Intlammatory Disease (PID). PID is one of the most Common discase in
regsoductive sexually active women that because of improduct sequelac, it
is betten of identify risk factotrs and high risk woman for emp[hasizing
preventive medicine and education in the care of palients.

This study was a descroptive study on women with PID othecuding to
BouAli Hospital. From so questionare, Precentage of each factor determend.
Findings are:
-16 ratients (32%) were 25 years old. The youngest one eas 17 years old.
29 patients exyenenced the first coitno before 16v years old.
-Frequency at cortuuo times in a week was 40% (20 patients)
-(22%) 11 patients have been coited in last menstiral period.
-The mojouly (80%) were marrird are 8% (4 patients) were multigartrers.
-The most common method of contragets was withoutt and no one used
condom.
-Previous hostory of PID in 13 patient (26%), Cigarette Smoking in 8
patients (14%) and Ialroqeu PFD in 6 patients (12%)
-Cultures of N.Gonorrhes and Sewrologuine studies of C.Trachomatis were
negative.
-The most Common risk facts was first coitus before 16 years old and the
learn one was iatrogenic PID and sexual behavior of parmer.
-One patient with tuboovanan abscess and past history of TL 6 years ago.

فهرست مطالب
صفحه
عنوان
۱
مقدمه و بيان مسئله

تاريخچه و بازنگري منابع

روش تحقيق

فرم اطلاعاتي

نتايج

بحث و نتيجه گيري

جداول و نمودارها

منابع

مقدمه و بيان مسئله
بيماري التهابي لگن (PID) يكي از جدي ترين عفونتهايي است كه امروزه زنان
با آن مواجهند. زنان درمان نشده يا آنهايي كه بطور كامل درمان نشده اند
ممكن است دچار عوارض تهديد كننده حيات شوند و حتي زناني كه كاملاً
درمان مي شود در ريسك بالاتري براي عوارض بالقوه جدي ناشي از بيماري
مي باشند. PID شامل طيفي از بيماريها است كه اشاره به عفونت دستگاه
ژنيتال فوقاني دارد بعبارتي ابتلا سروكيس و سپس رحم، لوله هاي فالوپ و
ساختمانهاي مجاور را درگير مي كند. بعبارتي ديگر PID يك سندروم كلينيكي
حاد است كه اغلب با گسترش صعودي ميكروارگانيسم از واژن و
اندوسرويكس به اندومتريوم، لوله هاي فالوپ و ساختمانهاي مجاور همراه
است.

از آنجا كه بيماريهاي منتقله از طريق جنسي (STDs) در حال حاضر به طور
اپيدميك در كشورهاي ايالات متحده گزارش ميشوند، PID حاد شايعترين و
مهمترين عارضه اين دسته از بيماريهاست. طبق گزارشات از نيمه ۱۹۶۰ بروز
عفونت هاي ناشي از نايرياگنوره و كلاميديا تنراكوماتيس بيشتر از دو ميليون
و چهار ميلين مورد در سال بوده است. Bell، Holmes تخمين زدند كه ساليانه

يك ميليون زن براي سانپژيت حاد در ايالات متحده تحت درمان قرار مي گيرند.
حدود ۱۰۳×۳۰۰-۲۵۰ زن در سال با تشخيص سانپژيت حاد يا ة’ بستري مي
شوند. حدود دو و نيم ميليون ويزيت پزبشك و حدود صد و پنجاه هزار عمل
جراحي براي عوارض ناشي از PID در سال انجام يمگردد كه اين خود باعث
تقبل هزينه هاي مستقيم و غيرمستقيم PID و عوارض آن در حدود چهار

ميليون دلار در دهه اخير در ايالات متحده شده است.
با توجه به اينكه PID حاد ساليانه در حدود %۲-۱ زنان جوان فعال از نظر
جنسي را درگير مي كند، و موربيديتي حاصل از آن بيشتر از هر نوع عفونت
ديگر در اين گروه سني است. لذا PID به عنوان شايعترين عفونت جدي در
زنان ۲۵-۱۶ ساله درنظر گرفته يم شود.
در طي بارداري، بعد از منوپاز قبل از منارك و در زنان مجرد نادر است. اگر
در اين گروهها PID رخ دهد اغلب ثانويه به انتشار كانونهاي عفوني داخلي
شكمي مثل آبسه اپانديكولر پاره شده مي باشد.

PID معمولاً توسط ميكروارگانيسمهاي منتقله از طريق جنسي شامل
نايسرياگنوره و كلاميديا تراكوماتيس ايجاد مي شود اما موارد زيادي از بيماير
ناشي از عفونتهاي پلي ميكروبيال است كه از واژن و اندوسرويكس صعود

كرده و مخاط اندومتر و لوله هاي فالوپ را درگير ميكند و باين ترتيب باعث
آسيب و صدمات عملكردي لوله، درگيري و ساختمانهاي داخل صفاقي مجاور،
چسبندگي هاي اطراف لوله اي و آبسه لوله اي تخمداني مي گردد كه مي تواند
بطئر كامل ساختمان و عملكرد طبيعي لوله را مختل كند.
در كل PID حاد غير سلي را مي توان به دو دسته بزرگ گنوكوكال و
غيرگنوكال، بسته به جدار غري ينيريا گنوره از اندوسرويكس تقسيم كرد.

بعباراتي PID يا بعلت عوامل شايع شامل پينيرياگوزه و كلامديا تراكومايستن
مثل در از ۵% از موارد در ايالات متحده و يا بوسيله فلور نرمال
سرويكوواژينال ايجاد مي شود. بنابراين كشت دستگاه ژنيتال تحتاني دقيقاً
ارگانيسمهاي حاضر در عفونت دستگاه تناسلي فوقاني را منعكس نمي كند و

الگوي كشتهاي مايع بريتونئال حاصل از كلروسنتز با فلوردستگاه تناسلي
تحتاني، نتايج حاصل را كم ارزش مي نمايد. ارگانيسمهاي دستگاه تناسلي
فوقاني احتمالاً ارگانيسمهاي عامل بيماريند. اما جداسازي و تعيين آنها مشكل

است، چون احتمال آلودگي با فلور دستگاه تناسلي تحتاني وجود دارد. با اين
وجود كشت اندوتريكال مخصوصاً براي كلاميديا تراكومايتس و كشت
سرويكال براي سيرياگنوره و ارزيابي سرويكال براي كلامديا تراكوماتيس
ممكن است مفيد باشند از نايسرياگنوره وجود دارد. در گروه دوره سنين
جواني و بلوغ، كلاميديا ممكن است شايعتر باشد. گونه هاي متعددي از

باكتريهاي هوازي – بيهوازي بطور نرمال در دستگاه تناسلي تحتاني زنان فاقد
علامت وجود دارند كه در زمان PID در حضور يا عدم حضور ارگانيسمهاي
منتقله از طريق جنسي در دستگاه تناسلي فوقاني يافت مي شود. PID ممكن
است بطور خاص هوازي، بيهوازي يا يك عفونت مخلوط هوازي – بيهوازي
باشد در ۳/۲ بيماران عوامل بيهواطزي يافت مي شوند. باكتريهاي هوازي عامل
PID، شامل گروه انتروباكترياسه بويژه ECOli، گونه هاي استافيلوكك و

استروپوكك شامل انتروكوكسي مي باشد و باكتريهاي بيهوازي عامل PID،
شامل پپتوكك ها، پپتواسترپتوكك اتوپوكك هاي بيهوازي و گونه هاي
Prevotella يا گونه هاي باكتروئيدها هستند.
تعيين ارگانيسمهاي عامل عفونت تنها بوسيله كشت مستقيم از محل صورت
ميگيرد كه براي اين امر مي توان كشت را از اگزوراي لوله اي، بيوپسي لوله يا
از مايع كلدوساك در زمان لاپاروسكي يا لاپاراتومي تهيه كرد. مطالعات ارتباط
حدود %۵۰ بين كشت اندوسرويكال و كشت لوله اي را نشان داده اند. حضور

نيرياگنوره معمولاً بعنوان يك فاكتور مهم عامل بيماير درنظر گرفته مي شوند.
اما بهرحال گنوره اند و سرويكال ضرورتاً به ماهيت پاتولوژنيك آن در همه
موارد اشاره نمي كند.
كشت هاي مستقيم لوله فالوپ ثابت كرده اند عفونتهاي لولهاي اغلب پلي
ميكروبيال هستند. نوع و تعداد گونه ها متفاوت بوده و وابسته به مرحله
بيماري است بعنوان مثال گنوره اغلب در طي ۴۸-۲۴ ساعت اول بيماري كشت

مي شود و در مراحل ديررسي يافت نمي شود. بطور مشابه ارگانيسمهاي
متعدد بطور ديررس كشت مي شوند و باكتريهاي بيهوازي مانند Prevotella،
باكتروئيدها، پپتوكك ها و گونه هاي پپتواستروپوكك در اين موارد غالب اند.
كلامدياتراكومايتس به تنهايي ايجاد يك نرم خفيف سانپژيت با شروع بي سر و

صدا ميكند. برخلاف گنوره، كلامديا مي تواند در لوله هاي فالوپ براي ماهها يا
سالها بعد از كلونيزاسيون اوليه، در دستگاه تناسلي فوقاني بماند. Svensson و
همكاران دريافتند كه زنان با عفونت كلامدياتراتكوتاتيس در لاپاروسكي جدي
ترين درگيري فالوپ را داشتند كه احتمالاً به دليل ماهيت كلينيكي آرام و خفيف

بودن علايم بيماري مي باشد كه منجر به تشخيص تأخيري شده و بنابراين
درمان به تأخير افتاده يا انجام نمي گيرد.
دو عارضه عمده PID حاد كه نازائي لوله اي و حاملگي خارجي رحمي (EP)
مي باشد قوياً در ارتباط با عفونت كلامديايي قبلي منجر شونده به چسبندگي
هاي داخل و اطراف لوله يا است.
فاسرياگنوره يك ديپلركگ گرم منفي با رشد سريع (چرخه رشد حدود ۴۰-۲۰
دقيقه) مي باشد كه منجر به افزايش تعداد ارگانيسمها در اندومتريوم يا لوله

فالوپ مي گردد كه اين خود باعث پاسخ التهابي شديد و سريع بوسيله دفاع
ميزبان مي شود كه نتيجه نهايي آن تجمع گلبول هاي سفيد و محصولات
التهابي آنهاست. مهاجرت اين مخلوط لكوسيتيك و باكتريال در فالوپ به
تخمدان و حفره پيتونئال و بازگشت به سرويكس و واژن باعث ايجاد نشانه
هايي مي شود كه پاتوگنومونيك PID است. در مقابل كلاميديا تراكوماتيس يك
ارگانيسم داخل سلولي با رشد كند مي باشد. چرخه رشد كلامديا حدود ۷۲-۴۸

ساعت است بنابراين هفته هاي متعدد تا ماهها براي رشد آن نياز است تا به
تعداد كافي براي ايجاد نشانه هاي حاد بيماري برسد و بعلت رشد كند آن پاسخ
التهابي سريع و شديدي ايجاد نمي گردد كه اين خود توضيحي براي ماهيت كند
و بي سر و صداي نشانه اي عفونت كلامديا مي باشد. بعلت چرخه رشد داخل
سلولي كلامديا آزادسازي واسطه هاي عفوني با پارگي سلولي اتفاق مي افتد و
اين مكانيسم اصلي است كه بوسيله آن كلاميديا تراكوماتيس موجب بيماري در

عفونتهاي لگني حاد مي شود و تخريب بافتي وئسيع زمينه يا را فراهم مي كند
تا رشد باكتريهاي هوازي بيهوازي بطور ثانويه تسريع گردد. در حقيقت بافت
نكروتيك محيط رشد عالي براي ساير ارگانيسمها را فراهم مي نمايد و آسيب
اپي تليال باعث شكست مكانيسم هاي دفاعي سطحي ميشود. بنابراين رژيمهاي

درماني PID بدون پوشش مناسب كلاميديا منجر به افزايش بروز عوارض
طولاني مدت مانند آبسه ها و دردهاي مزمن لگني و افزايش مداخلات جراحي
مي گردد. باين ترتيب درمان PID هاي شامل پوشش كلامديا نيز هست هرچند
كه كلامديا علت علائم و نشانه هاي حاد بيماريذ نباشد.

ريسك فاكتورهاي متعددي براي PID حاد گزارش شده كه شناخت آنها هم در
اداره كلينيكي و هم در امر مهم پيشگيري از عفونتهاي دستگاه تناسلي فوقاني
مهم هستند كه اين امر از طريق آموزش بيماران، ارزيابي، درمان و مشاوره با
پارتز جنسي آنها و واكسيناسيون به افراد در معرض خطر بالا – بويژه در

مورد بيماريهايي كه با واكسن قابل پيشگيري هستند (هپاتيت B)، صورت مي
گيرد.
ريسك فاكتورهاي PID شامل موارد ذيل مي باشند.
۱-STDS شامل نيرياگوزه و كلامدياتراكوناتيس در %۵۰ بيماران بستري با PID
حاد كشف شده اند.
۲-سن كم در اولين نزديكي
۳-تعداد نزديكي.
۴-تعداد پارتزهاي جنسي.
۵-پارتزهيا جنسي جديد.
۶-وضعيت تاهل

۷-فعاليت در قاعدگي قبلي. بعبارتي فعاليت جنسي بيمار همگي در ارتباط با
تعداد موارد STD و بنابراين در ارتباط با PID هستند. زنان با پارتزهاي متعدد
در ريسك افزايش يافته ۶-۴ برابر براي گسترش سانپژيت حاد در مقايسه با
زناني كه تنها يك پارتز جنسي دارند مي باشند.