درمان دردهاي ناشي از آسيبهاي نخاعي

درد ناشي از آسيبهاي نخاعي (SCI) يكي از مشكلاتي است كه هيچ درمان مشخصي و واحدي در طولاني مدت روي آن كارساز نمي باشد. اين درد بطور گسترده اي به انواع دردهاي حسي (عضلاني اسكلتي و احشايي) و لرزوپاتيك (بالاي سطح، هم سطح و زيرسطح) تقسيم يم شود. مكانيزم هاي مختلفي براي هر يك از اين انواع مطرح مي باشد. احتمال اينكه بتوان با بررسي هاي موشكافانه اين مكانيزم ها به راه حل هاي درماني بهتري دست يافت وجود دارد. درمان هاي متعدد دارويي و غيردارويي در اين رابطه اعمال شده اند ليكن فقط تعداد اندكي از آنها در بررسي هاي كنترلة اتفاقي قرار داشته اند. در اين مقاله به بررسي درمان درد ناشي از اكلپ هاي نخاع مي پردازيم.
درمان هاي دارويي

مطالعات كنترلة تلفاتي (RCT) امروزه به عنوان استاندارد طلايي مطالعات باليني و روش هاي كنترل درد شناخته مي شوند. از ۸ مطالعة كنترله اتفاقي لوسوكور در رابطه با درمان درد پس از آسيب هاي نخاعي، چهار مورد منفي بوده اند. تعداد كم نمونه هاي هر مطالعه (۷ تا ۲۱) احتمال بروز اشتباه نوع II (آزمايش به اندازه اي نيست كه يك تاثير مثبت واقعي را كشف كند) در آنها را قوت مي بخشد. بهمين دليل در حال حاضر بهترين منابع موجود گزارشهاي مروري و مطالعات غيركنترله مي باشند.

ضدافسردگي ها
مطالعات بيشماري تاثير مثبت داروهاي ضدافسردگي را در شرايط درد مزمن لوزوپاتيك محيطي نشان داده اند. در تنها مطالعة كنترله اثر دارويي ضدافسردگي بر درد ناشي از آسيب هاي نخاعي Daridoff و همكارانش كشف كردند ترازودون، يك مهاركنندة برداشت دوبارة ئروتونين در غشاء پيش سيناپسي، هيچ ترجيحي بر دارونما در درمان لرزش قشر و احساس سوزن سوزن شدن نداشته است. عوارض ترازومون عبارت بوده اند از گيجي، دهان خشك، سرگيجه، افزايش اسپاتيسيتي، و احتباس ادرار. Heilporn در مطالعه اي غير كنترله به اين ياخته دست پيدا كرد كه ۸ نفر از ۱۱ نفر مبتلا به درد ناشي از آسيب هاي نخاعي كه دردهاي

بيشتر داشتند به خوبي به درمان روزانة مليتراسن (۱۵۰ ميلي گرم خوراكي) و فلوپنتيكسول (۳ ميلي گرم خوراكي) پاسخ دادند. و همكارانش نيز نشان دادند كه ۲۵ نفر از ۳۳ نفر بيمار مبتلا به درد آسيب هاي نخاعي كه انواع مختلفي از درد را تجربه مي كرده اند به تسكين رضايت دهنده اي با رژيم دارويي آمي تريپتلين و كلونازپام بهمراه يكي از روش هاي استفاده از داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي هيدروكسي تريپتوفان بهمراه TENS و يا تحريك نخاع دست يافته اند. دو گزارش موردي نير تاثير مخلوط داروهاي ضدافسردگي و ضد تشنج را روي دردهاي نوروپاتيك ناشي از آسيب هاي نخاعي نشان داده اند.

ضدتشنج ها
داروهاي ضد تشنج از سال ۱۹۶۰ در درمان درد استافده شده و در مواردي مثل نوراثري تري ژمينال، نوروپاتي ديابتي، و پروفيلاكسي ميگرن كاربرد دارند. در تنها مطالعة كنترله اي كه روي موضوع درد ناشي از صدمات نخاعي انجام گرفته است، Drewes و همكارانش به تاثير مثبت غير ارزش مندي در رابطه با كنترل درد و امرويت دست پيدا كرده اند. اين تاثير باعث ارتقاء امتيازبندي بيمار در پرسش نامة درد مك گيل شده است. GibsonWhite نيز كاهش درد توسط كاربامازين را در دو بيمار با پاراپلژي كامل در اثر تروما گزارش كرده اند.

Zachariah و همكارانش نيز آثار بهبود دهندة والروات در دو بيمار از سه بيمار خود را در رابطه با اسپاسم عضلاني و درد گزارش كرده اند. در يك مورد درد ناشي از صدمات نخاعي آثار مفيد گابانپتين روي درد يكطرفة اپيزوريك نشان داده شده است.
مسدود كننده هاي كانال هاي سديم
به نظر مي رسد داروهاي بي حس كنندة موضعي و داروهاي ضد تشنج با بلوك كردن كانالهاي سديمي وابسته به ولتاژ، تخليه هاي نابجاي فيبرهاي آوران محيطي آسيب ديده را كاهش مي دهند. با اين حال مكانيزم دقيق كه ليدوكائين توسط آن درد مركزي را كاهش مي دهد شناخته شده است. ليدوكائين از راه خوراكي تاثيري نداشته و آنالوگ خوراكي آن يعني مگزيلتين معمولاً به خوبي تحمل نمي شود چون آثار غيرانتخابي آن در بلوك كانال سديم باعث بروز عوارضي مانند اسهال خواهد شد. براي اين منظور مسدود كننده هاي اختصاصي تر كانال سديم در حال ساخت هستند.

سه مطالعة كنترله اتفاقي در رابطه با ليدوكائين و يا مگزيليتين منتشر شده اند. در يك مطالعة ضربدري دوسويه كور Attal و همكارانش روي تاثير ليدوكائين داخل وريدي بر اجزاء مختلف درد لوزوپاتيك در ۱۶ بيمار مبتلا به درد مزمن پس از سكته (۶=n) يا درد ناشي از صدمات نخاعي (۱۰=n) مطالعه كرده اند. ليدوكائين باعث كاهش درد خودبخودي در جريان، آلوديني در اثر لمس برسي، و پردردي مكانيكال شده است اما اين تاثير در مقايسه با دارونما در رابطه با لاوديني حرارتي و پردردي ترجيخ و برتري نداشته است. ۶ بيمار از ۱۰ بيمار مبتلا به درد صدمات نخاعي كه ليدوكائين دريافت كردند كاهش قابل توجهي (۵۰ درصد يا بيشتر) در درد

خودبخودي داشتند درحالي كه اين رقم در افرادي كه دارونما فقط در يك بيمار كاهش دچار شده بود. Laubser و Donovan تزريق ساب آراكئوئيدي ليدوكائين (از راه بي حسي اسپانيال) و يا دارونما به ۲۱ بيمار مبتلا به درد ثابت (اكثراً با ماهيت لرزنده) و يا دردهاي خنجر حمله اي در سطح و يا زيرسطح آسيب نخاعي تروماتيك را بررسي كردند. در مقايسه با دارونما بي حسي نخاعي باعث كاهش واضح درد شده است (P<0.01). با اين حال پاسخ هاي فردي به اثر تشخيصي بي حسي نخاعي بسيار متفاوت بوده است.

Chion-Tax و همكارانش نشان دادند كه گزيليتين هيچ اثر مهم و بارزي روي درد آسيب هاي نخاعي كه با روش مقياس آنالوگ بينايي و يا پرسش ناحية درد مك گيل اندازه گيري شده بود نداشته است. Pollock نيز آثار مفيد هيدروكلريدترااكائين انتركال را كه در باليا محل آسيب در چهار بيمار تزريق شده بود كه دچار انسداد جريان مايع نخاعي و دردهاي دسيتال مزمن بوده اند نشان داده اند. در اين مطالعه درد دسيتال بيمار از بين رفته ولي پس از زماني دوباره عود مي نمود كه اين مسئله به طول مدت زمان اثر داروي بي حسي تناسب داشته است. هنگامي كه تتراكائين انتراتكال در زير سطح ضايعه و انسداد جريان مايع نخاعي تزريق شد حس درد سوزشي تغيير نيافته و همچنان ادامه داشته است. BeckenjaGombar نيز بهبود و تسكين نسبي درد پس از تجويز وريدي را در دو بيمار مبتلا به ضايعات نخاعي مطالعه و بررسي كرده اند.
مخدرها

بطور كلي عقيده بر اين است كه مخدرها روي درد مركزي بي تاثيرند اما مطالعاتي وجود دارند كه چنين عقيده اي را به چالش مي طلبند. دو مطالعة كنترله با دارونما و آثار مخدرها روي درد ناشي از صدمات نخاعي را بررسي كرده اند. Eide و همكارانش آثار انفوزيون وريدي انفتانيل، كتامين، و يا دارونما را روي دردهاي تحريك شده، مداوم و يا متناوب در ۹ بيمار مبتلا به صدمات نخاعي مورد مطالعه قرار دادند. آلفنتانيل كه يك اگونيست گيرنده mu مخدرهاست و كتامين كه آنتاگونيست گيرنده NMDA است هركدام آثار ضد درد قابل توجهي روي هر دو نوع درد مداوم و درد تحريك شده داشتند. Siddall و همكارانش نيز به اين يافته رسيدند كه

مخلوط مورفين و كلونيدين انتراتكال بسيار بهتر از دارونماي سالين در كنترل درد نوروپاتيك صدمات نخاعي عمل مي نمايد. مورفين و يا كلونيدين هرچ كدام به تنهايي تسكين درد قابل توجهي ايجاد نمي كنند. غلظت مورفين در CSF ناحية گردني با ميزان تسكين درد متناسب داشته است. در يكسري مطالعات يك سويه كور مروري كه توسط Glynn انجام شده است، مورفين انتركال در ۵ بيمار از ۱۴ بيمار مبتلا به درد نورومالتيك بدنبال صدمات نخاعي SCI داريا آثار ضد درد بوده است. در يك گزارش موردي ۵ ميلي گرم THC و ۵۰ ميلي گرم كرئين داراي آثار ضد درد بيشتري روي اس استنزي دردناك در مقايسه با دارونما بوده اند. در يك مطالعة ديگر، درد و اسپاسم عضلاني در ۸ بيمار از ۱۲ بيمار مبتلا به صدمات نخاعي كه انفوزين مورفين انتركال دريافت كردند بهبود يافته است. ۶ بيمار از ۸ بيمار پس از ۳ سال همچنان و با حداقل تولورانس به مورفين مداوم از راه اتراگال، زنده مانده بودند.
كلونيدين

اطلاعات بسيار كمي در مورد تاير كلونيدين كه يك اگونيست آلفا دو آدرنژريك است، برروي درد ناشي از صدمات نخاعي وجود دارد. در مطالعه اي كنترله كه توسط Siddall انجام شده است و در بالا توضيح داده شد، كلونيدين انتركال بهمراه مورفين انتركال آثار ضد درد داشته اند. Glynn و همكارانش گزارش دادند كه ۱۰ بيمار از ۱۵ بيمار كه براي درد لوزوپاتيك ناشي از صدمات نخاعي ۱۵۰ ميكروگرم كلونيدين اپيدورال دريافت كرده بودند كاهش شدت درد داشته اند. Petros و Wright بيمار مبتلا به پاراپلژي اي در اثر ضايعه نخاعي را توصيف كرده اند كه با كلونيدين اپيدورال تسكين قابل توجه و با كلونيدين خوراكي تسكين نسبي در درد خود داشته است. استفاده از انفوزيسون انتركال مورفين بهمراه كلونيدين آثار قابل توجهي روي درد مركزي مداوم و تيركشنده در يك بيمار پس از ضايعه نخاعي تروماتيك داشته استو مخلوط با كلوفن انتركال (اگونيستGABAB) و كلونيدين باعث بهبود اسپاسم هاي مقعدي دردناك در يك بيمار مبتلا به سندروم شريان نخاعي قدامي شده است.
مسدود كننده هاي كانال پتاسيم

 

مطالعات متعددي آثار مثبت ۴- آمينوپريدين كه يك مسدود كنندة كانال پتاسيم است را در وضعيت نورولوژيك بيماران صدمات نخاعي نشان داده اند. بعضي از اين مطالعات درد را به عنوان يافته ثانويه درظنر گرفته اند. در يك مطالعه اتفاقي، دوسويه كور، ضربدري تيتراسيون دٌز ۴- آمينوپريدين در روي ۲۵ بيمار مبتلا به ضايعات نخاعي با ضايعات غيركامل، داروي فوق هيچ اثر مثبت ارزشمند آماري اي روي درد موجود نداشته است. مطالعة دوسويه كور اتفاقي ديگري آثار ۴- آمينوپريدين وريدي را روي وضعيت لرزولوژيك در ۸ بيمار دچار ضايعات نخاعي بررسي كرده است. نويسندگان بهبود وضعيت لزرولوژيك در بيمار را مشاهده كرده و چنين نتيجه گرفته اند كه درد مزمن و اسپاستيسيتي كاهش يافته است ولي اين موضوع بطور كميتي بررسي نشده است. در مطالعة ديگري روي ۶ بيمار با ضايعات نخاعي ۴- آمينوپريدين باعث كاهش اسپاستيسيتي در ۲ بيمار و كاهش درد در يكي شده است.