دستورالعمل كشوري فلج اطفال ايران

تعريف فلج اطفال :
فلج اطفال يك عفونت حاد ويروسي با دامنه اي متغير از عفونت بدون علامت تا مننژيت آسپتيك، فلج و مرگ است .
عامل بيماريزا :
ويروس وحشي پوليواست كه در سه تيپ ( ۱و۲و۳) مي تواند سبب ايجاد بيماري شود . از بيماران فلجي در اكثر اوقات نوع ۱ ويروس جدا مي شود . نوع ۳ كمتر از نوع ۱ شايع بوده و نوع ۲ از حداقل موارد جدا مي شود . نوع ۱ مسئول اغلب اپيدمي هاست و اغلب موارد پوليو ناشي از واكسن را نوع ۲و۳ باعث مي شوند .
اپيدميولوژي :
وقوع :
موارد تك گير و اپيدمي ها اكثرا” در تابستان و پائيز رخ مي دهند . فلج اطفال در هر سني ممكن است اتفاق افتد ولي بيشتر بيماري كودكان و نوجوانان است . بهبود استانداردهاي زندگي مي تواند موجب بروز بيماري در سنين بالاتر در افرادي شود ، كه در كودكي به ايمني ناشي از عفونت دست نيافته اند . در جاهايي كه ويروس پوليو شايع است ، پادتن عليه سه نوع ويروس ، از طريق بيماري خفيف يا عفونت بدون علامت در سنين زير ۵ سال بوجود مي آيد .
متعاقب ابتلاء به يك نوع ويروس فلج اطفال ، ايمني نسبت به آن نوع براي تمام عمر كسب ميشود ولي مصونيت متقاطع بين سه نوع ويروس فلج اطفال وجود ندارد و بهمين علت فرد مبتلاء به فلج اطفال را بهنگام ابتلاء به بيماري بايد واكسينه نمود .
مخزن :
تنها مخزن ويروس ، انسان است . در محيط غيرزنده درمدت كوتاهي از بين مي رود .

راههاي انتقال :
در مناطقي كه وضعيت بهداشتي آنها در سطح پائيني است ويروس معمولا” از طريق مدفوعي – دهاني سرايت مي كند . در جاهايي كه وضعيت بهداشتي مطلوبي دارند ، انتشار از طريق تنفسي است . ويروس در مدفوع آسانتر و طي مدت زمان طولاني تري نسبت به حلق قابل جداسازي است .
دوره نهفتگي :

عموما” ۱۴-۷ روز در موارد فلجي است ولي از ۳۵-۳ روز نيز گزارش شده است .
دوره سرايت :

دقيقا” شناخته شده نيست.درهر دو فرم فلجي و بدون علامت ، وجود ويروس فلج اطفال را مي توان ظرف ۳۶ ساعت پس از بروز عفونت ، در حلق و يا پس از ۷۲ ساعت ، در مدفوع اثبات نمود . ويروس حدود ۱ هفته از حلق و ۶-۳ هفته همراه با مدفوع دفع مي شود . مبتلايان از حدود يك هفته پيش از بروز علائم عامل آلودگي هستند .

بيماريزائي :
تمامي افراد مستعد ابتلاء هستند ، ولي موارد فلجي نادر است . عفونت بدون علامت سبب ايجاد ايمني طبيعي عليه همان نوع ويروس فلج اطفال مي شود. حمله ثانويه نادر بوده و ناشي از آلودگي به نوع ديگر ويروس پوليو است . نوزادان ، داراي ايمني غيرفعال مادري هستند.تزريق هاي عضلاني در خلال دوره نهفتگي ممكن است موجب بروز فلج در همان عضو با ساير اعضاء شود .
تظاهرات باليني :

در عفونتهاي بدون علامت ، فرد آلوده علائمي از بيماري نشان نمي دهد و براي درمان مراجعه نمي كند ولي مي تواند ويروس پوليو را به ديگران انتقال دهد . پوليوميليت فلجي داراي ۲ فاز مينور و ماژور است . در فاز مينور ( فلج اطفال خفيف ) ، تب ، بيحالي ، سردرد ، آبريزش از بيني و استفراغ وجود دارد كه در صورت تبديل آن به فاز ماژور (فلج اطفال شديد ) ، درد شديد عضلاني ، سفتي گردن با يا بدون فلج شل نيز به آن اضافه مي شود ضمن اينكه فلج عضلات تنفسي و بلع نيز زندگي بيمار را تهديد مي كند .

موضع فلج شده به ناحيه سلول هاي عصبي آسيب ديده در نخاع يا مغز بستگي دارد . بروز عفونت بدون علامت و موارد خفيف بيماري معمولا” متجاوز از صد برابر موارد فلجي است بخصوص اگر آلودگي در اوايل عمر باشد . فلج اطفال را مي توان بصورت باليني تشخيص داد ولي امكان اشتباه با عفونتهاي عصبي ديگر و ساير حالات فلجي نيز وجود دارد .

انترو ويروس هاي ديگر ( نوع ۷۰ و ۷۱ ) و ويروسهاي كوكساكي (گروه A نوع ۷ ) نيز ممكن است سبب عفونتهاي مشابه فلج اطفال شوند كه البته معمولا” خفيف تر و همراه با علائم عمومي كمتر ، فلج باقيمانده جزئي و ناچيز هستند .

سندرم گيلن باره نيز ممكن است شبيه فلج اطفال باشد ولي معمولا” با تب ، سردرد ، آبريزش بيني و استفراغ همراه نيست .
تشخيص افتراقي :
ارزيابي اوليه باليني به پزشك اجازه مي دهد تا ساير علل فلج بويژه مننژيت باكتريال ، ضربه و فلج مغزي را حذف نمايد .
فلج اطفال در بدو امر ممكن است با سندرم گيلن باره ، ميليت عرضي و نوريت ضربه اي اشتباه شود . جدول ذيل بيانگر برخي از تفاوتهاي عمده فلج اطفال با ساير عفونتهاي فلج دهنده است :

علائم پوليوميليت گيلن باره نوريت ضربه اي ميليت عرضي
در صورتي كه تمام حالتهاي ذيل وجود داشته باشد احتمال فلج اطفال بيشتر مي شود :
۱-سن كودك زير ۵ سال باشد .
۲-شروع فلج همراه با تب باشد .

۳-فلج طي مدت ۴ روز كامل شده باشد .
۴-فلج اندام ها غير قرينه باشد .
در كشور ما كه بروز فلج اطفال كم است تشخيص فلج اطفال هنگامي رد مي شود كه نتيجه مطالعات ويروس شناسي منفي باشد .
تشخيص آزمايشگاهي :

اگر تعداد موارد مبتلاء به فلج اطفال كم باشد ، تشخيص موارد مبتلاء به پوليوميليت از ساير علل فلجي توسط آزمايشگاه صورت مي گيرد .
بر اساس توصيه سازمان جهاني بهداشت ، تشخيص آزمايشگاهي با جدا كردن ويروس از مدفوع بيمار انجام مي پذيرد . چون دفع ويروس در مدفوع متغير است بايد ۲ نمونه مدفوع بفاصله ۲۴ ساعت از يكديگر گرفته شود . ويروس وحشي پوليو تنها علت بروز فلج اطفال نيست . بندرت فلج اطفال در اثر ويروس زنده موجود در واكسن خوراكي پوليو ( OPV ) نيز ايجاد مي شود . در چنين حالتي ، سابقه دريافت واكسن خوراكي فلج اطفال تا ۲۸ روز قبل از فلج و يا تماس نزديك با فردي كه تا ۷۵ روز قبل از شروع فلج واكسن دريافت كرده است ديده مي شود .

ايمنسازي :
واكسن فلج اطفال باعث حفاظت با درصد بالا در برابر ويروس مي شود و به ۲ شكل در دسترس است .
۱- واكسن خوراكي پوليو ( OPV ) :
از راه دهان خورانده مي شود ، تجويز آن آسان است ، ارزان مي باشد ، ايجاد مصونيت روده اي كرده و باعث قطع انتقال ويروس وحشي به كودكان ديگر مي شود . در هر ۱۰ ميليون دز تجويز شده سبب بروز ۳ مورد فلج واكسينال مي گردد .
۲- واكسن تزريقي پوليو (IPV) :
با ايجاد مقدار كافي پادتن در سرم ، از بروز فلج واكسينال جلوگيري مي كند ، مصونيت روده اي بسيار كمي ايجاد كرده در نتيجه كودك ايمن شده با IPV مي تواند ويروس وحشي را به ديگران منتقل كند ، گران است ، نياز به آموزش كاركنان و تجهيزات تزريق دارد .
در ايران واكسن خوراكي فلج اطفال ( (OPV بصورت روتين در بدو تولد ، ۵/۱ ماهگي ، ۳ ماهگي ، ۵/۴ ماهگي و ۶-۴ سالگي به كودك خورانده مي شود . (براي كسب اطلاعات بيشتر در خصوص نگهداري واكسن و زمان ايمنسازي در كودكاني كه بموقع مراجعه نكرده اند ، به دفترچه برنامه و راهنماي ايمنسازي مراجعه شود ).
درمان :
تاكنون داروي اختصاصي مناسبي براي درمان فلج اطفال پيدا نشده است ، لذا :
الف – بيماراني كه تابلوي عفونت غيرفلجي دارند بايدتحت درمان علامتي با مسكن هاقرار گرفته ، درصورت لزوم تا قطع تب در رختخواب استراحت كرده و از ورزش سخت تا چندهفته و هرگونه تزريق عضلاني اجتناب نمايند .

ب – بيماراني كه دچار فلج شل حاد شده اند بايد توسط پزشكي كه در بيماريهاي عصبي تجربه دارد ارزيابي شود . بدليل خطر وقفه تنفسي ، بيماراني كه اشكال در بلع ، ضعف عضلات سر ، گردن يا تنه دارند بايد در بيمارستان مجهز بستري شوند .
پيش آگهي :

ميزان كشندگي فلج اطفال فرم فلجي معمولا” كمتر از ۵% است . مرگ غالبا” در اثر وقفه تنفسي اتفاق مي افتد . بهبودي به وسعت عضلات درگير بستگي دارد . تا شش هفته پس از بروز فلج آسيب هاي قابل برگشت بهبود پيدا كرده و عضلاتي كه پس از ۶ هفته هنوز فلج هستند براي هميشه فلج باقي مي مانند .
هرگونه بهبودي كه پس از آن حاصل شود جزئي بوده و به اصلاح مجدد عضلات بستگي دارد تا بهبود عصب .
ريشه كني فلج اطفال :

۱-تعريف :
يعني زماني كه هيچ موردي از فلج اطفال بروز نكند و عامل بيماري (ويروس وحشي فلج اطفال ) بطور كامل از محيط حذف شود .
۲- فوايد :
– صرفه جويي هزينه هاي ايمنسازي جاري عليه فلج اطفال

– عدم ابتلاء به فلج اطفال در نتيجه از بين رفتن احتمال خطر مرگ و معلوليت ناشي از بروز فلج اطفال
-كاهش هزينه هاي توانبخشي و درمان و نيز ضايعات رواني ناشي از وجود فرد معلول در خانواده
-تقويت ديگر برنامه هاي مراقبتهاي بهداشتي اوليه

راهكارهاي حصول به ريشه كني فلج اطفال :
ايمن سازي جاري :
واكسن خوراكي فلج اطفال ، واكسن انتخابي سازمان جهاني بهداشت بوده كه اثربخشي ۳ دز آن حدودا” ۸۵% مي باشد . هم اكنون اين واكسن بصورت جاري در كشور ما بكار مي رود . ولي حتي اگر پوشش ايمنسازي جاري ۱۰۰% هم باشد نمي توان بيماري را در جامعه ريشه كن نمود و بايد از ۳ روش ديگر ايمنسازي بهره گرفت كه عبارتند از :
روزهاي ملي ايمنسازي ( NIDs ) :
يعني روزهايي كه در آن كليه كودكان سنين زير ۵ سال بدون توجه به سابقه ايمنسازي قبلي ، واكسن خوراكي فلج اطفال دريافت مي كنند كه موجب قطع انتقال ويروس وحشي و جايگزين آن با ويروس واكسن و دستيابي سريعتر به پوشش بالاي واكسيناسيون در كشور مي شود . اين ايمنسازي بايد ۶-۴ هفته بعد تكرار شود . زمان اين ايمنسازي بايد هنگامي باشد كه انتقال بيماري به پائين ترين حدخود رسيده باشد ( زمستان و بهار ) .
ايمنسازي در پاسخ به بروز موارد فلج شل حاد :
اگر مورد فلج شل حاد كشف شده در روستا مي باشد بايد تمامي كودكان زير ۵ سال روستا را واكسينه نمود ولي اگر بيمار مبتلاء به فلج شل حاد ساكن شهر باشد بايد كودكان زير ۵ سال پانصد خانوار اطراف بيمار را واكسينه كرد . ايمنسازي بايد در ۲ نوبت و بفاصله يكماه صورت گيرد . نكته مهم اينست كه عمل واكسيناسيون بايد بعد از گرفتن نمونه مدفوع از بيمار و يا موارد تماس باشد .
ايمنسازي پاك سازي ( Mopping – up ) :

يكي ديگر از راهكارهاي دستيابي به ريشه كني فلج اطفال بوده و در نواحي پرخطر صورت مي گيرد . در اين روش همه كودكان زير ۵ سال را بدون توجه به سابقه ايمنسازي قبلي به روش خانه به خانه و بفاصله يكماه واكسينه مي كنند .
مراقبت ( Surveillance ) :

بطور خلاصه : مراقبت = جمع آوري اطلاعات براي اقدام .
مراقبت يعني جمع آوري منظم و مستمر ، پردازش ، تجزيه و تحليل و تفسير داده هاي بهداشتي در جريان توصيف و پايش يك واقعه بهداشتي، با اين هدف كه از اطلاعات حاصله جهت برنامه ريزي ، اجرا و ارزيابي مداخله اي بهداشت عمومي و برنامه هاي بتوان استفاده نمود .
مراقبت موجب تعيين جمعيت هاي در معرض خطر و محل هاي پرخطر مي گردد .
مراقبت فلج شل حاد :

الف- بدين معنا كه همه موارد مظنون به فلج اطفال در كليه سنين و افراد مبتلاء به فلج شل حاد از جمله گيلن باره در سنين زير ۱۵ سال بايد مورد جستجو و بررسي قرار گيرند كه از اين طريق مي توان جمعيت هاي در معرض خطر ، مناطق پرخطر و جاهايي را كه ويروس وحشي كماكان وجود دارد شناسايي ، و براي مقابله با آن برنامه ريزي نمود . در شبكه هاي كارآمد هر مورد فلج شل حاد، حداكثر ظرف مدت ۷ روز كشف و گزارش مي شود .
ب‌-بررسي بيمار و جمع آوري ۲ نمونه مدفوع مناسب** حداكثر طي ۱۴ روز پس از بروز فلج .

ج‌-وصول نمونه ها به آزمايشگاه تحت شرايط مطلوب طي حداكثر ۳ روز .
د‌-ارسال جواب آزمايشگاه به واحد مراقبت فلج شل حاد طي ۲۸ روز .
هـ –پيگيري بيمار مبتلاء به فلج شل حاد پس از ۶۰ روز بعد از بروز فلج .
و- طبقه بندي نهايي مورد مبتلاء به فلج شل حاد حداكثر ظرف ۹۰ روز پس از بروز فلج .
ز- تمام موارد فوق بايد به دقت در فرم بررسي
بيمار بصورت تايپ در ۳ نسخه تايپ شده و در مركز بهداشت شهرستان ، استان و اداره كل پيشگيري و مبارزه با بيماريها نگهداري شوند .
مراقبت فعال :
بمنظور اطمينان از مراقبت جاري فلج شل حاد و پايش آن ، مراقبت فعال به صورت هفتگي به اجرادرمي آيد بدين منظور فرم شماره۱ و۲ پايش هفتگي تكميل وارسال مي گردد.

-فرم شماره ۱ به صورت هفتگي توسط كارشناس مسئول بازديد كننده تكميل خواهد شد . ستون نام واحد زماني تكميل مي شود ، كه مورد مثبت يافت شده باشد كه در اين صورت نام بخش و بيمارستان قيد مي گردد . در رديفهاي بعدي تعداد AFP گزارش شده ، گزارش نشده و جمع موارد صفر به صورت بستري و سرپايي در ستون مربوط قيد مي گردد . حتما” به ستون ذكر دلايل عدم گزارش توجه خواهد شد . اين فرم تكميل شده در آخر هر هفته به نحوي به مركز بهداشت استان ارسال خواهد شد كه اولين روز هفته بعد از نظر رئيس مركز بهداشت استان بگذرد .
* نمودار فرايند مراقبت ، صفحه ۲ پيوست

** نمونه مدفوع مناسب در صفحه ۹ شرح داده شده است .

*** فرم بررسي و راهنماي تكميل فرم ، صفحات ۳-۱۱ پيوست .
**** فرم شماره ۱ و۲ ، صفحات ۱۲و۱۳ پيوست .
-فرم شماره ۲ توسط مركز بهداشت استان تكميل مي شود . در ستون اول نام شهرستانهاي استان قيد شده در ستونهاي بعدي بر حسب مورد ، تعداد موارد AFP گزارش شده و نشده و مجموع آن بر حسب بستري و سرپايي تكميل مي شود . توجه شود در شهرستاني كه موردي مشاهده نگرديده فرم با ذكر مورد صفر تكميل خواهد شد . اين فرم در روز اول هفته تكميل شده يك برگ آن به دفتر رياست دانشگاه علوم پزشكي و برگ ديگر به اداره كل پيشگيري و مبارزه با بيماريها نمابر خواهد شد .

مشروح اقداماتي كه بايد پس از كشف هربيمار مبتلاء به فلج ش

ل حاد در شبكه بهداشت و درمان كشور صورت گيرد بصورت ذيل است :

پس از دريافت گزارش كشف مورد فلج شل حاد توسط مركز بهداشتي درماني ، صحت گزارش ، بررسي شده و پس از تأئيد ، بلافاصله مشخصات و آدرس بيماري بصورت (تلفني –دورنگار) به مركز بهداشت شهرستان گزارش شود و اقدام به تكميل فرم بررسي گردد .
مركز بهداشت شهرستان پس از دريافت گزارش ، بايد در كوتاهترين زمان ممكن به بيمار مراجعه و پس از تأئيد فلج شل حاد :
۱-فرم بررسي را تكميل كند ،