مایکوباکتریوم کا نساسئی

آخرین بازنویسی ۱۹ آوریل ۲۰۰۶
مقدمه:
پیش زمینه: مایکوباکتریوم کانساسئی یک باسیل اسیدفست است که بدون شک بوسیله خاصیت رنگ دهی درحضورنور (فتوکروموژنسی) شناسایی می شود که هنگامیکه درنورقرار می گیرد, پیگمان های زرد ایجاد می کند.در سال ۱۹۵۳ بوهلرو پولاک ابتدا” باکتری را شرح دادند.زیر نور میکروسکوپ,شکل ظاهری آن نسبتا” بزرگ ضخیم ودارای دیواره ی متقاطع می باشد.

معمولترین تظاهر بالینی مایکوباکتریوم کانساسئی عفونت ریوی است که شبیه به توبرکلوزیزریوی می باشد. مایکوباکتریوم کانساسئی هم چنین ممکن است سایر اندام ها راهم آلوده کند.وقوع عفونت به علت اپیدمی های ایدز افزایش یافته است. مایکوباکتریوم کانساسئی دومین حالت معمول عفونت های غیرتوبرکلوزیزفرصت طلب مایکوباکتریومی است که همراه با ایدز می باشد وفقط توسط کمپلکس مایکوباکتریوم آویوم حاد می شود.

پاتوفیزیولوژی:برعکس تمام توبرکلوزیزهای مایکوباکتریومی, مایکوباکتریوم کانساسئی از منابع محیطی جدا نشده است.با این وجود مایکوباکتریوم کانساسئی با درصد پایینی ازفراورده های آبی از مناطق اپیدمیک جدا شده است.به احتمال زیاد مایکوباکتریوم کانساسئی از نمونه های تنفسی یا از مایه کوبی های موضعی بدست آمده است.شواهد کمی درباره انتقال انسان به انسان وجوددارد.تشخیص مولکولی مایکوباکتریوم کانساسئی نشان داده است که هموژن

گروهی از ارگانیسم ها می باشد. پنج ژنوتیپ یا زیرگروه وجود دارد.تیپ اول ودوم اغلب در نمونه های بالینی وجوددارددرحالیکه تیپ های دیگر(سوم چهارم پنجم) تنها از نمونه های محیطی بدست آمده است.تیپ اول احتمالا”بیشترین شیوع مایکوباکتریوم کانساسئی از نمونه های انسانی در جهان را دارد.

عفونت مایکوباکتریوم کانساسئی درشش ها ایجاد یک بیماری ریوی شبیه توبرکلوزیز می کند.تظاهرات آسیب شناسی بافتی شبیه به توبرکلوزیز است که ممکن است شامل زخم برجستگی های بدون نکروز یا منعقد شدن باشد.درافرادمبتلا به ایدز یادربیمارانی با سایرانواع ضعف ایمنی بسیاری از این شکل های بافتی شاخص ممکن است حضور نداشته باشد.بعداز ایجادبرجستگی های پوستی مایکوباکتریوم کانساسئی می تواند بیماریهای پوستی موضعی وعفونت های زیرجلدی بافتی ایجادکند.این عفونت ممکن است از مناطق موضعی انتشار یابد وباعث ایجاد لنفادنیت وعفونت یک اندام دوراز موضع یا بیماری منتشر شود.

فراوانی:

درآمریکا: مایکوباکتریوم کانساسئی یک پاتوژن غیرمعمول درعفونت های قبل ازایدزمی باشد وتوسط پاندمی های ایدزافزایش می یابد. مایکوباکتریوم کانساسئی دومین عامل معمول بیماریهای غیرتوبرکلوزیز مایکوباکتریومی دربیماران مبتلابه ایدزمی باشد.بطورمعمول دربیماران ساکن شهر ودربیمارانی باحقوق بالا ودارای استانداردهای خوب زندگی, گزارش شده است.یک مطالعه در۳۰ روستای شمال کالیفرنیا نشان دادکه مایکوباکتریوم کانساسئی درآمارمحلی بیشتردرافرادی باحقوق پایین وجوددارد(حقوق متوسط ۳۲۰۰۰> دلار).این تحقیق دربرگیرنده ی تعدادزیادی ازبیماران مبتلا به ایدز بود.
بیماری در ایالات متحده بابالاترین وقوع درمناطق مرکزغرب وجنوب غرب اتفاق می افتد.تحقیقی که دربالا به آن اشاره شددر شمال کالیفرنیا انجام گرفت وقوع یکسره ای از ۴/۲مورداز۱۰۰۰۰۰بالغ درسال درکل جمعیت را محاسبه کرد.۱۱۵ مورداز ۱۰۰۰۰۰ فرددرسال HIV مثبت و۶۴۷ مورداز۱۰۰۰۰۰ مبتلا به ایدز بوده اند.این اعدادبسیار بیشترازارقامی بود که بوسیله نظارت آزمایشگاهی ملی درسال۱۹۸۲ تا ۱۹۸۳ تعیین شده بود که انتشار مایکوباکتریوم کانساسئی را ۳/۰در هر ۱۰۰۰۰۰محاسبه کرده بود.
درسراسر جهان: این بیماری در بیشتر مناطق جهان گزارش شده است. بیماری به مقدار نسبتا” زیادی درانگلستان و ولزو درشمال آفریقا درمیان معدنچی های طلا اتفاق افتاد.در انگلستان مایکوباکتریوم کانساسئی بعنوان بیشترین عامل عفونت های ریوی غیرتوبرکلوزیز مایکوباکتریومی درافرادی با تستHIV منفی گزارش شده است.

میزان مرگ ومیر:

مرگ ومیر مایکوباکتریوم کانساسئی بسته به فاکتورهای متعددی از جمله حضور بیماری زمینه ای, پس نزدن درمان, استفاده از ریفامپین وگسترش بیماری دارد.در یکی از آزمایش های مرکزی آمریکا که شامل ۳۰۲ بیمار در طول بیش از ۵۰ سال (۱۹۹۵-۱۹۵۲) درصدمرگ ۱۱% رانشان دادامااین حالت هم دربیمارانی بااختلالات ایمنی وهم دربیماران بدون اختلالات ایمنی را شامل شد.
با توجه به تحقیقاتی که درگذشته انجام شده درآفریقای جنوبی معدنچی های طلایی که تحت درمان برای عفونت مایکوباکتریوم کانساسئی قرارگرفته بودند نسبت مرگ درافرادی که HIV منفی بوده اند۲% ودربیمارانی که HIV مثبت بوده اند ۹% گزارش شده است.
بیماری ریوی درمان نشده پیشرفت کرده ومی تواند منجربه مرگ دربیش از۵۰%بیماران شود.
نژاد: هیچ تفاوت نژادی در انتشاربیماری اعلام نشده است.
جنس: مردها به طورمعمول بیشتراز زنها آلوده می شوندونسبت مردبه زن ۳:۱ است.
سن: عفونت درجمعیت بالغ معمول ترودربین کودکان نادراست.تغییرات سنی ارتباط با جمعیت آلوده به HIV دارد.

یافته های بالینی:

تاریخچه:بیشتر اغلب مایکوباکتریوم کانساسئی باعث بیماری می شوند که بطوربالینی از توبرکلوزیزقابل تشخیص است.علایم درمقایسه با آلودگی بامایکوباکتریوم توبرکلوزیز کمترحادوبیشترمزمن است.عفونت بدون علامت درمقدار کمی (۱۶%) اتفاق می افتد.
میزبان سالم
• اغلب بیشترعلایم ریه شامل سرفه (۹۱%), خلط (۸۵%), کاهش وزن (۵۳%), تنگی نفس (۵۱%), دردقفسه سینه (۳۴%), خلط خونی (۳۲%) وتب وتعریق(۱۷%).
• عفونت پوستی شبیه اسپوروتریشوزیز ودرثانی شبیه انتشارلنفاتیک موضعی است. زخم های جلدی ممکن است شامل ندول , پوستول, ضایعات زخمی, لکه های قرمز, آبسه وزخم باشد.
میزبان بااختلالات ایمنی
• عفونت درموردبیماری ایدزدیربروز می کند. شش معمولترین اندامی است که درگیر می شود.علایم معمول گزارش شده شامل تب, لرز, تعریق شبانه, سرفه با یا بدون خلط, کاهش وزن, ضعف, تنگی نفس ودردقفسه سینه می باشد.
• عفونت منتشر اغلب در۲۰% موارد بیماران آلوده بهHIV که نمونه های مایکوباکتریوم کانساسئی داشته اند اتفاق می افتد.
• مننژیت شبیه به مننژیت مایکوباکتریوم توبرکلوزیزدربیماران آلوده بهHIV گزارش شده است وممکن است نسبت بالای مرگ ومیر راعلیرغم استفاده های آنتی بیوتیکی مناسب داشته باشد.
• باکتریمیا, پری کاردیت با خونریزی قلبی, زخم های دهانی, سینوزیت مزمن, استئومیلیت وآبسه های پوست سردربیماران ایدزی گزارش شده است.
• عفونت منتشر مایکوباکتریوم کانساسئی نیزدرسایرمیزبانان بااختلالات ایمنی گزارش شده است.مانند بیماران مبتلا به سندرم میلودای پلازی وبیماران تحت همودیالیز.
• عفونت پوستی درمیزبان هایی که دارای اختلالات ایمنی اند اغلب اشکال بالینی غیرمعمول دارند.مانند سلولیت و سروما.این اشکال درطول بافت شناسی غیرمعمول مانندنبود گرانولوما ممکن است باعث به تاخیرافتادن تشخیص شود.

یافته های فیزیکی:

یافته های معمول فیزیکی شامل مواردزیرمی باشد:
• تب
• آسیب ریوی وخس خس کردن
• لنف آدنوپاتی
بررسی یک سری ۴۹ نفری از بیمارانی که بوسیله یHIV هم آلوده شده اند یافته های زیررادرزمان ابتدای نمونه برداری مایکوباکتریوم کانساسئی نشان داد:
 بیماری ریوی
• تب(۴۵%)
• آسیب های ریوی (۴۰%)
• لنف آدنوپاتی (۲۵%)
• خس خس کردن سینه (۲۰%)
• هپاتواسپلنومگالی(۵%)
 بیماری منتشر
• تب(۶۰%)
• هپاتواسپلنومگالی (۴۰%)
• آسیب های ریوی (۲۵%)
• لنف آدنوپاتی (۱۰%)
• زخم های جلدی (۱۰%)
• خس خس کردن سینه (۵%)
درعفونت های پوستی ندول, پوستول,ضایعات زخمی, لکه های قرمز ,آبسه یا زخم ممکن است دیده شود.
سایر علایم بستگی به موضع عفونت یا انتشاربیماری دارد.
علت ها: بیماران بااختلالات ایمنی مانندبیماران مبتلا به ایدز در معرض خطربیشتری برای این عفونت قراردارند.
مستعد شدن شرایط برای عفونت شامل: شرایط تنفسی درنتیجه بیماری تنفسی به علت استنشاق ذرات معدنی یافلزی(به خصوص سیلکوزیز معادن طلا ومعادن ذغال سنگ) ,عفونت های مزمن بهبودیافته (مانند توبرکلوزیز مایکوزیز بیماری مزمن مخفی ریوی برونشیتوزیز), استعمال زیادسیگار وبیماری تنفسی مزمن مخفی می باشد.
سایر عوامل خطرساز شامل : سرطان, دیابت ملیتوس, استفاده طولانی مدت استروئیدها ,اعتیابه الکل ,بیماری زخم معده, بیماری عروق کرونر وپنومونی قبلی می باشد.

تشخیص افتراقی:

افتراق با:هیستوپلاسموز, مایکوباکتریوم آویوم داخل سلولی, پنومونی باکتریال ,اسپوروتریشوزیز, توبرکلوزیز.
سایرمشکلاتی که بایددرنظرداشت:
عفونت مایکوباکتریوم, اسکلروفولاسئوم سلولیت باکتریال.

بررسی های آزمایشگاهی:

• تشخیص نیازمند جداسازی ارگانیسم است.برخلاف سایرمایکوباکتریوم های غیرتوبرکلوزیزگفته می شود مایکوباکتریوم کانساسئی بندرت درتشکیل کلونی یامحیطهای آلوده دیده می شود.
• ابتداارزیابی کردن حداقل ۳نمونه خلطی بوسیله رنگ آمیزیAFB وکشت های مایکوباکتریومی.آزمایش های باکتریال ممکن است شامل رنگ آمیزیAFB وکشت نمونه ها(مانند لاواژآلوئل های برونش, آسپیراسیون ازمناطق استریل ونمونه های بافت)باشد.
• کشت درمحیط بلاد می توانددرتشخیص باکتریمیای مایکوباکتریوم کانساسئی وتشخیص ابتدایی عفونت منتشرمفیدباشد.تقریبا” ۱۰% بیمارانHIV مثبت که توسط مایکوباکتریوم کانساسئی آلوده شده اند مایکوباکتریوم کانساسئی کشت بلادشان مثبت بوده است.
• جستجوی اسیدنوکلئیک وPCR برای تشخیص ابتدایی رشدکلونی هامفید می باشد.این روش هابسیارحساس واختصاصی اند ودرتشخیص گونه هم مناسب می باشند که برای این کار ازکشتBACTEC broth بمدت ۴-۲ ساعت استفاده می کنیم.
• تست حساسیت: کمیته ی ملی استانداردهای آزمایشگاهی بالینی پیشنهادداد که تمام نمونه های ابتدایی مایکوباکتریوم کانساسئی تنها برای حساسیت ریفامپین تست شوند.اگرنمونه حساس به ریفامپین است, تست های حساسیت دیگری به ریفابوتین ,ایزونیازید, استرپتومایسین, کلاریترومایسین ,آمیکاسین, سایپروفلوکساسین وتری متوپریم سولفامتوکسازول نیز باید مشخص شود.این نمونه های مقاوم به ریفامپین بایستی به آزمایشگاه اصلی فرستاده شود تاتست های بیشتری نیزانجام گیرد.
• تفسیرحساسیت به ایزونیازیدممکن است گمراه کننده باشد زیرابیشترارگانیسم های مایکوباکتریوم کانساسئی مقاومتی نسبت به ایزونیازید درمقدارmlg\ml 1نشان می دهند امادرمقدار ۱mlg\mlحساس اند.این مورد ارتباط خوبی بافعالیت ایزونیازید درشرایط بدن موجودزنده رامنعکس می کند.
• تست های پوستی که اکنون دردسترس اند برای تشخیص مناسب نیستند.

مطالعات تصویربرداری ازبدن:

• تقریبا” ۹۰% بیماران آلوده به مایکوباکتریوم کانساسئی دارای حفرات پرمایع دررادیوگرافی قفسه سینه هستند. درمیان بیماران بدون ضایعاتی که درریه حفره ایجاد می کند علایم بالینی واسکنHRCT کمکهای مهمی درتعریف حضوریک بیماری ریوی است.
• اشکال مشخص رادیوگرافی ازعفونت ریوی مایکوباکتریوم کانساسئی بصورت حفرات پرمایع بادیواره ی نازک درطرف راست روی آپکس ریه یا زیر آپکس ریه شرح داده می شود.
درآزمایشی جداگانه که شامل فقط بیماران بدون آلودگیHIV بوده مقایسه ای از رادیوگرافی قفسه سینه ازمبتلایان به عفونت مایکوباکتریوم کانساسئی بابیماران مبتلا به سل نشان دادکه عفونت مایکوباکتریوم کانساسئی بیشترترشحات یک طرفه سمت راست اتفاق می افتد؟.
حفرات درهردوحالت دیده شده است درحالیکه ریزش مایع جنب وفضای هواداریک سایه ای رانشان می دهد که این سایه درارتباط باچندین بخش ریه می باشداین موردکمتردرعفونت های مایکوباکتریوم کانساسئی دیده می شود.

• بررسی رادیوگرافی قفسه سینه در گروهی ۱۶ نفره ازبیماران آلوده بهHIV وعفونت ریوی مایکوباکتریوم کانساسئی آنرمالی های زیر را نشان داد(براساس کاهش فراوانی ترتیب یافته):
۱٫ عدم وضوح آلوئل ها
۲٫ حفره
۳٫ لنف آدنوپاتی قفسه سینه
۴٫ ریزش مایع جنب
۵٫ کدورت های بین بافتی

سایر تست ها:
• بیماران مبتلا به عفونت مایکوباکتریوم کانساسئی باید درباره یHIV توصیه شوندوبرای عفونت تست شوند.
• درابتدا آزمایشگاه بایستی یک آزمایش کامل CBC عکس برداری ازکلیه وکبد انجام شود.ارزیابی کامل HIV اگر تستHIV بیمار مثبت بود انجام شود.

روش ها:

• برونش اسکوپی, بیوپسی بافت, کشیدن مایع ازریه یاکشیدن مایع ازپری کاردیت قلب ممکن است برای درمان وتشخیص لازم شود.دربعضی ازموارد آسپیراسیون سوزن داخل ریه یابیوپسی باز ممکن است ضروری باشد.
• بیوپسی مغزاستخوان وکبدنیز می توانددرتشخیص عفونت های منتشر مفید واقع شود.
• آسپیراسیون یابیوپسی زخم های پوست(مانند ندول ها)ممکن است برای تشخیص عفونت های مایکوباکتریوم کانساسئی مفید باشد.

یافته های بافتی:

یافته های بافتی متفاوت بیماری مایکوباکتریوم کانساسئی ممکن است شامل:جراحات حاد توبرکول های غیرنکروزه وانعقادباشد.بطورکلی یافته ها شبیه توبرکلوزیز هستند.
آزمایش بافت ریه وعقده های لنفی اغلب انعقاد گرانولومازرانشان می دهند.زخم های پوستی ممکن است گرانولوماز با همراهی مناطق نکروه شده یاکانون التهاب حاد یامزمن بدون تشکیل صحیح گرانولوماز باشد.سایر بافت ها ممکن است گرانولومازهای انعقادی یابدون انعقادی رانشان دهند.
AFB اغلب دربافت هایی ازریه وعقده های لنفی دیده می شود.آنها بطورمعمول کمتر دربافت ها یافت می شوند تادرسایر مناطق.
دربیماران همراه با ایدزیاحالت های دیگراختلالات ایمنی بسیاری ازمشخصه های بافتی که اغلب همراه با عفونت های مایکوباکتریوم کانساسئی هستند وجودندارد.موادسیتولوژی وهیستولوژی می تواند محدوده ی وسیعی ازواکنش های التهابی رانشان دهند که شامل گرانولومازهمراه یابدون نکروز آبسه های نوتروفیلی پرولیفتراتیو سلولی, نکروزائوزینوفیلی گرانوله موضعی است.

ملاک تشخیصی:

درسال ۱۹۹۷ کمیته تنفسی آمریکا ملاک تشخیصی بیماریهای تنفسی غیرتوبرکلوزیز مایکوباکتریومی راصرف نظرازبیماران میزبانHIV راپایه ریزی کردند.این ملاک تشخیصی دربیماران دارای علایم بیماری ندول یا ترشحات ازحفرات برروی رادیوگرافی قفسه سینه یا اسکنHRCT که اتساع شاخه های نای چندکانونی یاندول های کوچک چندتایی را نشان می دهد کاربرددارد.
• اگرحداقل ۳نمونه خلط یا مایع شستشوی برونش از ۱۲ ماه پیش موجودباشند تشخیص نیازمند۳نتیجه کشت مثبت درسری نمونه های منفیAFB یا ۲ کشت مثبت ویک نمونهAFB مثبت می باشد.