نارسايي كليه

نارسايي حاد كليه (ARF)
اوضاع باليني همراه با يك ازوتمي با يا بدون اوليگوري (كمتر از ۵۰۰ml/day ) كه سريعا بطور ثابت افزايش يابد .
اتيولوژي و طبقه بندي
دلايل ARF مي توانند در ۳ گروه تشخيص دسته بندي شوند : پيش كليوي (پرفوزيون نامناسب كليه ) ، پس كليوي (انسداد ) و كليوي . دلايل پيش و پس كليوي اگر زود تشخيص داده شود و تحت درمان قرار گيرند بالقوه برگشت پذير است و بعضي از عوامل آسيب اوليه كليه كه ناشي از نفروپاتي هاي حاد عروقي و توبولوانتر ستيشيل هستند نيز قابل در مانند ، نظير فشار خون بدخيم ، و اسكولينها ، عفونتهاي باكتريايي ، واتكنش هايي داوريي و نارسايي هاي متابوليك (مانند هايپركلسمي يا هايپراوريسمي )
پاتوفيزيولوژي

ازوتمي ره رنال بوسيله عدم كفايت پرفوزيون كليه ايجاد مي شود كه ناشي از كاهش حجم خارج سلولي ، نارسايي قلبي يا كبدي ، يا عفونت مي باشد . اوليگوري به عنوان يكي از نتايج كاهش GFR و افزايش باز جذب آب و سديم وجود داشته و يك پاسخ طبيعي نسبت به حجم خون نا كافي در گردش مي باشد .

علل داخل كليوي ARF عوامل متعددي مي باشند . شايعترين آنها ايسكمي طول كشيده كليوي يا يك نفروتوكسين مي باشد . در مطالعات تجربي عوامل آغاز كننده در آنهايي كه سير ARF را حفظ مي كنند ممكن است فرق كنند . بنظر مي رسد كه حداقل چهار مكانيسم پاسخ دهنده كاهش فيلتراسيون باشند : ۱- كاهش قتبل توجه جريان خون كليه ۲- كاهش نفوذ پذيري گلومرولي ۳- انسداد لوله اي ناشي از تورم سلولي و بينابيني و يا انسداد ناشي از باقيمانده هاي سلولي ۴- انتشار مواد فيلنره شده گلومرولي از طريق اپيتلوم آسيب ديده لوله ها . اين عوامل مستقل از يكديگرند اما همه آنها لزوما در هر وجود ندارند. به علاوه اهميت آنها در بيماران مختلف و حتي در يك بيمار در زمانهاي مختلف فرق مي كند . اهميت اين عوامل در ايجاد ARF نارسايي اصطلاح قبلي نكروز حاد لوله اي را به عنوان توصيف اختلال اساسي كاملا روشن مي سازد . آسيبهاي اوليه اي فرق مي كنند اما ادم و التهاب بافت بينابيني هميشه حضور دارد. هنگامي كه يكنواختي و يكدستي ساختمان عمومي عروق طبيعي بنظر مي رسد سلولهاي تورم يافته اپيتليوم گلومرول معمولا بوسيله ميكروسكوپ الكتروني ديده مي شوند .

ازوتمي پس كليوي : معمولا با عدم كاركرد گلومرولي و لوله اي بوده و تغييرات ادراري ممكن است شبيه بيماران با آسيب اوليه كليه باشد .
علائم نشانه ها و تشخيص

علائم اختصاصي به درجه عدم كاركرد كليه ، نارسايي كليه و عوامل اتيولوژيك بستگي دارند ( به نارسايي مزمن كليه در ذيل مراجعه شود ) در اقدامات اوليه تشخيصي بايد به رد فاكتورهاي برگشت پذير پره رنال و پست رنال توجه خاصي مبذول داشت . كاهش حجم خارج سلولي ، نارسايي قلب و كبد ووازوديلاتاسيون ناشي از عفونت مي توانند فاكتورهاي اصلي منجر شونده كاهش پرفوزيون و ازوتمي پره رنال باشند . اقدام قطعي ، تصحيح اختلالات هموديناميكي همراه با كاهش ARF مي باشد .

در غياب فاكتورهاي پره رنال ، عوامل انسدادي هم رد مي شوند . انسداد مجراي خروجي مثانه احتمالا شايعترين عامل توقف ناگهاني و غالبا كام خروج ادرار مي باشد . سابقه دفع مشكل و كاهش جريان ادرار به ويژه در اطفال و مردان سالخورده اهميت خاصي دارد. وجود يك كليه بزرگ شده يا مثانه قابل لمس را نيز مي توان حدس زد . وقتي مشكوك به اروپاتي هاي انسدادي هستيم آزمايشات ركتال و واژينال نيز انجام مي شوند.

اغلب سابقه بيماري داخلي كليه وجود ندارد اما ادم ، سندرم نفروتيك يا علائم التهاب شريان در پوست و شبكيه مي توانند دال بر گلومرولونفريت باشند . وجود سابقه هموپتيزي هم نشاندهنده گرانولوتوزوگنر يا سندرم گودپاسچر بوده و راشهاي جلدي حاكي از پلي آرتريت يا SLE مي باشند .مصرف دارو همراه با راشهاي پورپورايي يا ماكولو پاپولر پوست نشان دهندة حساسيت دارويي و نفريت توبولو انتر ستيشيال مي باشد. عوامل اولية عروقيARF ممكن است بدون علامت يا نشانه اي وجود داشته باشند. بسته شدن دو طرفة شريان كليه ممكن است منجربه يك بروئي يا درد پهلو شود اما معمولا بدون علامت است. در بچه ها معمولا ترومبوز دو طرفة وريد كليوي سبب ايجاد كلية بزرگ و حساس مي شود.

اوليگوري يا آنوري نشاندهندة ARF يا مراحل انتهايي نارسايي كليه مي باشد هر چند كه در ARF مكررا دفع ۱ تا ۵/۲ ليتر ادرار در روز هم ديده شده است. آنوري نشاندهندة بسته شدن دو طرفة شريان كليوي ، اوروپاتي انسدادي، نكروز حادكورتكس يا گاومرولونفريت سريعا پيش رونده است.

يافته هاي آزمايشگاهي: سديمان ادراري ممكن است كليدهاي اتيولوژيك با ارزشي را ارائه دهد. در ازوتمي پره رنال معمولا سديمان قابل توجه نمي باشد. اين مطلب ممكن است در مورد اوروپاتي انسدادي هم مصداق داشته باشد هر چند كه سلولهاي سفيد و قرمز و سيلندرهاي گرانولر و سلولهاي توبولر بطور مكرر ديده مي شوند. سديمان در آسيب اولية كليه

مشخصا حاوي سلولهاي توبولر و سيلندرهاي آنها و تعداد زيادي سيلندر گوانولر با پيگمانهاي قهوه اي مي باشد. ائوزينوفيلهاي ادراري وجود يك نفريت توبولوانترستيشيال آلرژيك را مسجل مي كنند و سيلندرهاي گلبول قرمز نشاندهندة و اسكوليت ياگلومرولونفريت مي باشند. تستهاي پيشنهادي شامل سديم ،پتاسيم كلسيم ، BUN ،كراتينين ، اوريك اسيد و CK سرم مي باشد. تيتر ASO و كمپلمان ، آنتي بادي هاي ضد هسته اي سديم و كراتينين اداري نيز بايد اندازه گيري شده وكشت خون و ادرار بعمل آيد. مطالعة تصاوير اولتراسونوگرافي و CT كليه

مفيد مي باشد بطوريكه اندازه نرمال يا بزرگ كليه نشان دهندة برگشت پذيري مي باشد در حاليكه سايز كوچك نشانة نارسايي مزمن كليه مي باشد. اگر بطور كلينكي شواهدي از عوامل عروقي موجود مي باشد شايد آرتريرگرافي يا ونوگرافي كليه انديكاسيون داشته باشد. نقش MRI هنوز بخوبي اثبات نشده اما ممكن است در صورت خطرناك بودن مواد رادكنتراست مفيد باشد. مطالعات راديونوكلئيك جز براي رد كردن انسداد شريان كليوي معمولا سودمند نبوده زيرا با تفسير تصاوير در هنگام كاهش كاركرد كليه مشكل مي باشد. اگر بعد از اين مطالعات تشخيص كماكان مبهم بماند ممكن است بيوپسي كليه انديكاسيون داشته باشد.

افزايش روزانه كراتينين سرم براي ARF ملاك تشخيصي است. هرچند كه تجزيه شيميايي ادرار و سرم استفاده از اندكس هايي را ممكن ميسازد كه به تشخيص اتيولوژيهاي مختلف كمك مي كند. اگرچه نسبت اسمولاليتي ادرار به پلاسما غلظت سديم ادرار،نسبت كراتينين ادرار به كراتينين سرم و كسر ترشحي سديم مشخص كننده اند اما مهمترين آنها اندكس نارسايي كليه مي باشد كه در ازوتمي پره رنال يا گلومرولونفريت حاد كمتر از يك و در بيماران پست رنال يا ساير علل كليوي ARF بيشتر از ۲ مي باشد.

يافته هاي آزمايشگاهي اختصاصي در ARF عبارتند از:اوزتمي پيش رونده ،اسيدوز،هايپركالمي و هاپيوناترمي. افزايش روزانه نسبتا كمي كراتنين سرم(۱ تا۲ ميلي گرم در دسي ليتر) و نيتروژن اوره(۱۰تا۱۵ ميلي گرم در دسي ليتر) معمولا قابل مشاهده است. افزايش كرانتين سرم بيش از mg/di 2 نشاندهندة توليد بيش از حد به علت رابدوميوليز مي باشد. اسيدوز معمولا متوسط بوده و يك ميزان co2 پلاسمايي بين ۱۵ تا۲۰ ميلي مول در ليتر دارد. غلظت پتاسيم سرم به آرامي افزايش مي يابد. هرچند كه وقتي كاتابوليسم بوسيلة تروما عفونت جراحي يا استروئيدها به طرز قابل ملاحظه اي تسريع شود يا توليد اوره با ورود آمينو اسيد افزايش يابد.نياروژن اورة سرم ممكن است به ميزان خيلي زيادي بين ۳۰ تا۱۰۰ ميلي گرم در

دسي ليتر در روز بالا رود همچنين پتاسيم سرم تا حدوديك تا ۲ ميلي مول در ليتر روزانه افزايش مي يابد. هاپيوناترمي معمولا متوسط است(سديم سرم ۱۲۵ تا۱۳۵ ميلي مول در ليتر) و به مازاد آب بستگي دارد. تصوير هماتولوژيك نشاندهندة يك آنمي نرموسيتيك نروكروميك با شدت متوسط مي باشد. ميزان هماتوكريت معمولا در فاصله ۲۵ تا۳۰% تغيير مي كند.
در ارزيابي ازوتمي پست رنال مشكوك سونداژ مجراي ادرار بعد از ادرار كردن به ما كمك مي كند تا ميزان انسداد مجراي خروجي مثانه را تعيين كنيم. سنگهاي ادراري به عنوان يك عامل ازوتمي انسداد معمولا اشتباه نمي شود زيرا بندرت ساكت و بي علامت بوده و انسداد همزمان دو حالب بعيد مي باشد.

يك عكس سادة شكم ۹۰ درصد سنگهاي ادراري حاجب به اشعه را مشخص مي كند. اولتراسوند واسكن راديدنوكلئيك در ارزيابي انسداد احتمالي ناحية فوقاني بكار مي روند و ممكن است نياز به كاتتريزاسيون رتروگراد ميزناي را بر طرف سازند. اروگرافي وريدي (IVU) بايد با احتياط انجام شود زيرا ممكن است منجربه شديدتر شدن ARF گردد.

ARF ناشي از آسيب حاد لوله اي ممكن است سه فاز مشخص داشته باشد : مرحلة هشداردهندة اليگوريك و بعد از اليگوريك و بعد از اليگوري. مرحلة هشدار دهندة از نظر طول زمان فرق دارد و به فاكتورهاي عامل آن بستگي دارد ماند ميزان سم وارد شده يا دوره و شدت فشارخون . در طي مرحله اوليگوريك ادرار خارج شده بطور مشخص بين ۵۰ تا۴۰۰ ميلي ليتر در روز مي باشد. هرچند كه بسياري از بيماران هرگز اوليگوريك نمي شوند و ميزان ابتلاء و تلفات و نياز به دياليز در آنها كمتر است. همچنين متوسط دورة اوليگوري بين ۱۰ تا۱۴ روز بوده ولي از ۱ الي ۲ روز تا حتي ۶ الي ۸ هفته هم گزارش شده است. كراتينين سرم معمولا ۱ تا ۲ ميلي گرم در دسي ليتر و نيتروژن اوره ۱۰ تا ۲۰ ميلي گرم در دسي ليتر روزانه افزايش مي يابد. ميزان نيتروژن اورة سرم ممكن است به عنوان اندكس اولية كاركرد كليه گمراه كننده باشد زيرا مقادير افزايش يافته معمولابا افزايش تجزية پروتئين ناشي از جراحي

،تروما،سوختگي،واكنشهاي انتقال خون و خونريزي گوارشي يا داخلي همراه مي باشد.
در ناژ بعد از اوليگوري ميزان دفع ادرار تدريجا به مقادير نرمال برمي گردد. هر چند ممكن است ميزان كراتينين يا اورة سرم تا چند روز آخر پايين نيايد. عدم كاركرد لوله اي ممكن است ماندگار شده و خود را با دفع سديم ،پلي اوري بدون پاسخ به وازوپرسين (كه ممكن است شديدتر باشد)يا اسيدوز متابوليك هايپروكلرميك نشان دهد.
پيش آگهي

نارسايي كليه و گرفتاريهاي متعاقب آن (نظير هايپركالمي ،اورمي،مستعد بودن براي خونريزي) قابل درمان است و ميزان بقاء(حدود۶۰%) در سالهاي اخير علي رغم سن بالاي بيماران و وضعيتهاي كاملا پيشرفته بطور محسوسي افزايش يافته است. افزايش بيشتر بدليل همراهي حالات شايع نظير عفونت ،نارسايي تنفسي، زخمهاي بزرگ، سوختگيها،گرفتاريهاي جراحي و كواگولوپاتي مصرفي بعيد بنظر مي رسد.
پيشگيري و درمان

معمولا با نگهداري مناسب تعادل طبيعي مايعات،حجم خون و فشار خون در طي جراحي هاي بزرگ و بعد از آن مي توان از بروز ARF جلوگيري كرد. همچنين در بيماران دچار سوختگي شديد مي توان با تزريق كافي سريعا اقدام به انتقال خون كرد. وقتي به يك مادة منقبض كندة عروقي نياز داريم دوپامين داخل وريدي به ميزان g/kg 1-10 µدردقيقه ميتواند جريان خون كليه و ادرار خروجي را افزايش داده و از بروز بعضي مواردARF جلوگيري كند. وقتي به هموليز يا رابدوميوليز داخل عروقي برخورد كرديم تا زماني كه يگمانها در ادرار ناپديد شوند بايد

مانتيول يا فروزمايد بكار برد. در ARF نوپا فروزمايد وريدي mg/kg3-2 همراه با مانتيول mg/kg 2-5/. يا دوپامين g/kg ./5-3 µ در دقيقه مي تواند جريان ادرار را مجددا برقرار كند و ARF اوليگوريك تبديل نمايد اما مدارك دال بر سودمندي آنها بجز در مواردي كه در بيماران با ريسك بالا(نظير بيماراني كه عمل قلب باز در پيش دارند) به منظور پيشگيري داده مي شود قطعي نيست.

در بيماراني كه نياز به كليه سيستوگرافي دارند يا بيماراني كه كاركرد كليه آنها كافي نبوده و نياز به اوروگرافي دارند بويژه در مولتيپل ميلوما بايد از دهيدراتاسيون و كاهش ECF جلوگيري بعمل آيد. بخاطر احتمال زياد بدتر شدن وضع كليه در بيماران مبتلا به نارسايي كليه بايد تا آن جايي كه مقدور است از ارورگرافي و آنژيوگرافي پرهيز نمود . در بيماران سالخورده كه بطور طبيعي دچار كاهش GFR مي شوند ميزان اين هم بيشتر است .هاپيراوريسمي شديد( mg/di10<) بايد قبل از مطالعات راديوگرافيك بوسيلة آلوپورينول درمان شود. در بدخيمي ها براي جلوگيري از انسداد داخل لوله اي كه در طي درمان با داروهاي سيتوليتيك در اثر اوراتها پيش مي آيد بايد قبل از شروع درمان آلوپورينول داده و ادرار را قليايي كرد(با بي كربنات سديم خوراكي سديم خوراكي و يااستازولاميد)و همچنين ميزان جريان ادرار را با افزودن مايعات خوراكي يا درون عروقي افزايش داد.

ازآنجا كه امكان دارد وضع بيماران دچار ازوتمي پيشرفته بطور غير قابل پيش بيني بدتر شود بلافاصله پس از تشخيص بايد اقدام به دياليز نمود استفاده از دياليز امكان استفاده بيشتر از مواد غذايي را مقدور ساخته و پروگنوز بيمار را بهبود مي بخشد.

اداره كردن بيمار ARF بدون استفاده از دياليز نيازمند نظارت دقيق بر ورود تمام موادي كه از طريق كليه پاكسازي مي شود مي باشد(نظير داروهايي مثل ديگوكسين و بعضي از آنتي بيوتيكها) و اين روش تنها در زماني كه دياليز در دسترس نيست و يا ARF گرفتاري ايجاد نكرده و كمتر از ۵ روز طول كشيده باشد صدق مي كند. ميزان آب ورودي بايد معادل با مقدار ادرار خروجي و ساير مقادير از دست رفته به اضافه ۵۰۰ميلي ليتر به منظور جبران تعريق غير محسوس آب باشد. ميزان ورودي آب مي تواند به ميزان بيشتري تعديل شود بطوريكه كاهش وزن بيش از ۵/۰ كيلو گرم در روز نشاندهندة اين است كه نياز هاي كالريك پايه اي بيمار تامين نشده و هرگونه اضافه وزن را مي توان معرف مايعات زيادي دانست. مصرف سديم و پتاسيم را

بجز در مواردي كه كمبود قبلي وجود داشته يا دفع گوارشي دارد مي توان متوقف نمود. براي كاهش از دست دادن نيتروژن مي توان از تجويز خوراكي يا وريدي اسيد آمينه هاي ضروري به اضافه گلوكز يا غلظت هاي بالاي كربوهيدرات سود جست. خطر چنين درماني اضافه شدن مايعات هاپيراسمولاليتي و عفونت مي باشد . براي نگهداري فسفر سوم در حد كمتر ازmg/I 5/5 از آنتي اسيدهاي حاوي آلومينيوم استفاده مي شود. رزين هاي تعويض كاتيوني نظير سولفونات پلي استيرن سديم (كه به ميزان ۱۵ گرم خوراكي يا شيافهاي محلول در آب روزانه يك تا چهار بار يا بصورت شربت سوربيتول ۷۰% مصرف مي شوند) به نگهداري پتاسيم سرم به ميزان كمتر از mmoI/I6ميكنند. بندرت به كاتتر مثانه نياز پيدا مي كنيم كه بايد در نهايت احتياط و تنهاهنگامي كه ضروري است بكار رود زيرا احتمال ابتلا به UTIو اوروسپسيس را بالا مي برد.

درناژ بعد از الگيوري بايد نظارت دقيق بر آب و الكتروليت بيمار صورت گيرد تا از اختلالات حجم خارج سلولي اسمولار اسيد- بازو پتاسيم كه مي توانند جدي حتي كشنده باشند جلوگيري شود.

نارسايي مزمن كليه
اين وضعيت كلينكي ناشي از فرآيندهاي شديد پاتالوژيك است كه منجر به آشفتگي و عدم كفايت فعاليت ترشحي و تنظيمي كليه مي شوند(اورمي).
اتيولوژي و طبقه بندي