هيپرتانسيون در حاملگي

۱ ـ اختلالات فشار خون شايعترين عارضه ي طبي در حاملگي است كه تقريباً در ۷ % تا ۱۰ % بارداري ها اتفاق مي افتد .
۲ ـ اختلالات فشار خون با مرگ و مير مادري و پري ناتال برجسته همراه است و بعنوان طيف وسيعي از اختلالات يا دامنه اي از بالا رفتن مختصر فشار خون تا فشار خون شديد با اختلال عملكرد چند ارگان ظاهر مي شود .

۳ ـ كميته واژه شناسي كالج زنان و مامايي آمريكا ( ACOG ) فشار خون در حاملگي را اينگونه تعريف مي كند :
الف ـ فشار خون سيستوليك mmHg 140 يا بيشتر يا افزايش ۳۰ ميليمتر جيوه يا بيشتر از فشار پايه كه در نيمه ي اول بارداري تاييد شده باشد .
ب ـ فشار خون دياستوليك mmHg 90 يا بيشتر يا افزايش ۱۵ ميليمتر يا بيشتر از حد پايه كه در نيمه ي اول بارداري تاييد شده باشد .

ج ـ فشار خون قطعي يا آستانه افزايش در فشار بايد حداقل ۲ بار به فاصله ۶ ساعت مشاهده شود .
د ـ اگر فشار خون در نيمه اول بارداري نا شناخته است ، ديدن فشار خون mmHg 90/140 بعد از هفته ۲۰ حاملگي ، فشار خون ناشي از حاملگي ( PIH ) تلقي مي شود .

ه ـ كميته همچنين در نظر مي گيرد كه افزايش ۲۰ ميليمتر جيوه در فشار خون متوسط شرياني ۱۰۵ ميليمتر جيوه يا بيشتر بعنوان تشخيص PIH است .
۴ ـ خطوط راهنماي طبقه بندي اختلال فشار خون حاملگي توسط ACOG طبق زير است :
الف ـ فشار خون ايجاد شده ناشي از حاملگي

۱ ) پره اكلامپسي
الف ـ خفيف
ب ـ شديد
۲ ) اكلامپسي

ب ـ فشار خون مزمن قبل از حاملگي ( با هر اتيولوژي )
ج- فشار خون مزمن ( با هر اتيولوژي ) سوار شده PIH
1 ) پره اكلامپسي سوار شده
۲ ) اكلامپسي سوار شده

۵ ـ تعاريف زير در طبقه بندي اشاره شده قبلي به كار مي رود :
الف ـ پره اكلامپسي : افزايش فشار خون با ادم غير طبيعي ، پروتئينوري يا هر دو
ب ـ اكلامپسي : پيشرفت به تشنج يا كما در بيماران با علائم و نشانه هاي پره اكلامپسي بدون ساير علل تشنج .
ج ـ فشار خون مزمن بيماراني با افزايش پايدار فشار خون به ميزان حداقل mm Hg 90/140در ۲ بار قبل از هفته ۲۰ حاملگي و بيمار با فشار خوني كه بيش از ۶ هفته بعد از زايمان پايدار بماند .

د ـ پره اكلامپسي يا اكلامپسي سوار شده : پيشرفت پره اكلامپسي يا اكلامپسي در بياران با تشخيص فشار خون مزمن
ه ـ فشار خون حاملگي : يعني فشار خوني كه در نيمه دوم حاملگي يا در ۲۴ ساعت اول بعد از زايمان بدون ادم يا پروتئينوري ظاهر مي شود و ظرف ۱۰ روز بعد از زايمان فشار خون طبيعي مي گردد

۶ ـ دو شكل شايع تر فشار خون در زير است :
الف ـ PIH ، اختلالي است كه در حاملگي ظاهر مي شود با زايمان از بين مي رود
ب ـ فشار خون مزمن قبل از حاملگي ، بدون ارتباط همزمان با حاملگي مي باشد كه ممكن است براي اولين بار در حاملگي تشخيص داده شود و با زايمان نيز از بين نمي رود .

پره اكلامپسي
اتيولوژي
پره اكلامپسي اختلالي است كه با اتيولوژي ناشناخته كه ويژه حاملگي انسان است . تئوري هاي زيادي در باره اتيولوژي آن مطرح شده است كه شامل موارد زير است :
۱ ـ جفت غير طبيعي
۲ ـ پديده ايمونولوژيك
۳ ـ اختلالات انعقادي

۴ ـ تطابق غير طبيعي قلبي عروقي
۵ ـ عوامل تغذيه اي
۶ ـ عوامل ژنتيك
۷ ـ تخريب آندوتليال عروق

۸ ـ متابوليسم غير طبيعي پروستاگلاندين
شيوع
۱ ـ پره اكلامپسي اختلالي ويژه حاملگي انساني است .
۲ ـ انسيدانس گزارش شده بر اساس معيار تشخيصي و جمعيت مورد مطالعه محدوده اي از ۲% تا ۳۵% دارد .
۳ ـ اصولا بيماري خاص زنان جوان اول زا است .
۴ ـ شيوع در ايالات متحده ۶% تا ۷% تمام حاملگي ها است .
عوامل خطر

گرچه اختلافات جغرافيايي و نژادي در شيوع گزارش شده است ، چندين عامل خطر به عنوان مستعد كننده پره اكلامپسي تشخيص داده شده است .
۱ ـ نولي پارتي
۲ ـ حاملگي چند قلو
۳ ـ تاريخچه خانوادگي پره اكلامپسي يا اكلامپسي
۴ ـ فشار خون يا بيماري كليوي قبلي
۵ ـ ديابت

۶ ـ ئيدروپس جنيني غير ايمونولوژي
۷ ـ حاملگي مولار
۸ ـ پره اكلامپسي قبلي بخصوص دور از ترم
پيشگيري از پره اكلامپسي

۱ ـ اين واقعيت كه اتيولوژي پره اكلامسپي نا شناخته باقي مانده ،‌ پيشگويي پره اكلامپسي را از قبل مشكل تر كرده است .
۲ ـ بيش از ۱۰۰ تست بيوفيزيكي ، كلينيكي و بيوشيميايي در مقالات جهاني براي پيشگويي پره اكلامپسي گزارش شده است اما ارزش پيشگويي آن ضعيف است .

الف ـ فشار متوسط شرياني ( MAP ) در هفته ۲۰ بيش از ۹۰ ميليمتر جيوه
ب ـ فشار خون دياستوليك در سه ماهه دوم بيش از ۸۰ ميليمتر جيوه
ج ـ Rollover test در هفته ۲۸ تا ۳۲

د ـ انفوزيون آنژيوتانسين ۱۱ هفته در ۲۶ تا ۳۰
۱ ) تست آنژيوتانسين ۱۱ يك پروسه تهاجمي است كه به آنفوزيون اين منقبض كننده عروق در هفته ۲۶ تا ۳۰ حاملگي و اندازه گيري بعدي فشار خون دياستوليك نياز دارد .

۲ ) مثبت يا منفي شدن تست بستگي به مقدار آنژيوتانسين ۱۱ است كه در نتيجه آن فشار خون دياستوليك ۲۰ ميليمتر جيوه يا بيشتر افزايش مي يابد .
۳ ) چندين تحقيقات ارزش تست آنژيوتانسين ۱۱ را در پيشگويي PIH بررسي كردند .
۴ ) تست ۹۰ % تا ۹۵ % اختصاصي است اما حساسيت آن با شيوع بالاي مثبت كاذب ، متغير است .
۵ ) در اين تست چند عامل ، مثل سن حاملگي با اختلاف نتايج بدست آمده در تست هاي سريال تاثير مي گذارند .
۶ )‌ بعلاوه ، يك پروسه تهاجمي است و براي استفاده باليني مناسب نيست .
تشخيص

۱ ـ بطور مرسوم ،‌ پره اكلامپسي بعنوان ترياد هيپر تانسيون ، پروتئينوري و ادم توصيف شده است .
۲ ـ بهر حال ، پره اكلامپسي بصورت طيفي از علائم و نشانه هاي باليني به تنهايي و يا تركيبي ، وجود دارد كه تشخيص را مشكل مي كند .
الف ـ فشار خون

۱ )‌ افزايش غير طبيعي فشار خون علامت برجسته ( hallmark ) مرسوم براي تشخيص بيماري است و معيار فشار خون براي پره اكلامپسي زودتر ظاهر مي شود .

۲ ) پروتئينوري واضح افزايش بيش از ۳۰۰ ميلي گرم در نمونه ادرار ۲۴ ساعته تعريف مي شود .
۳ ) وقتي تشخيص پره اكلامپسي بر اساس معيار پروتئينوري به تنهايي داده مي شود . توصيه اينست كه دفع پروتئين ادرار ۲۴ ساعته بيش از ۵ گرم در نظر گرفته شود .

ج ـ ادم
۱ )‌ افزايش وزن زياد ( بيش از ۲ پوند در هفته در سه ماهه سوم ) ممكن است اولين علامت پره اكلامپسي باشد .
۲ ) ادم متوسط مشخصه ۸۰ %‌ حاملگي هاي notmotensive است .
۳ ) بعلاوه ، ۴۰ % بيماران اكلامپسي دانشگاه Tennessee Memphis قبل از شروع حمله تشنج ادم نداشتند .
۳ ـ تشخيص زود پره اكلامپسي مداخله بموقع را براي بهبودي سرانجام مادري و پري ناتال در بر دارد .

۴ ـ اين مطلب دليل تناوب ويزيتهاي اواخر حاملگي جهت تشخيص زود را تقويت مي كند .
۵ ـ شكل ۱ ـ ۱۱ يك مثال الگوريتم است براي اداره بيمار normotensive كه علائم و نشانه هاي پيشرفت به طرف پره اكلامپسي را دارد .
(((((((((شكل ۱ ـ ۱۱ )))))))))))))))
اداره پره اكلامپسي

۱ ـ وقتي تشخيص پره اكلامپسي داده شد ، درمان قطعي طراحي زايمان است زيرا تنها درمان بيماري است .
۲ ـ اهداف غايي درمان بايد هميشه اول سلامت مادر و سپس زايمان نوزاد رسيده اي را در بر گيرد كه نياز به مراقبت ويژه و طولاني نداشته باشد .
۳ ـ تصميم گيري بين درمان انتظاري و زايمان فوري است كه معمولاً بستگي به يك يا يبشتر از عوامل زير دارد :
الف ـ شدت پروسه بيماري

ب ـ آمادگي براي ليبر
ج ـ سن حاملگي جنين
د ـ وضعيت مادر
و ـ نمره بيشاب سرويكس

يك مثال الگوريتم براي اداره بيمار نرموتنسيو كه علائم و نشانه هاي هشدار پيشرفت به طرف پره اكلامپسي را نشان مي دهد .
پره اكلامپسي خفيف

۱ ـ تمام بيماران با تشخيص پره اكلامپسي بايد در زمان تشخيص براي ارزيابي وضعيت مادري و جنيني بستري شوند .
۳ ـ بنابراين بيماران پره اكلامپسي خفيف كه سرويكس مناسب دارند يا نزديك ترم هستند بايد تحريك ليبر براي زايمان شوند .
الف ـ حتي اگر وضعيت براي تحريك ليبر مناسب نباشد ، حاملگي نبايد بعد از ترم ادامه يابد ( بيش از ۴۰ هفته حاملگي ) زيرا جريان خون جفتي رحمي زير حد مطلوب است .

ب ـ اداره مطلوب پره اكلامپسي خفيف دور از ترم مورد اختلاف زياد است .
ج ـ بطور عموم ، عدم توافق قابل ملاحظه اي درباره نياز به بستري كردن در مقابل درمان سرپايي ،‌ استفاده از داروهاي ضد فشار خون و استفاده از سداتيوها و پروفيلاكسي ضد تشنج وجود دارد .

د ـ براي بيماري كه پره اكلامپسي خفيف با جنين نارس دارد ، هدف درمان بايد موارد زير باشد :
۱ ) تاخير پروسه هيپرتانسيون مادر يا جنين را به خطر نمي اندازد .
۲ ) فرصت دادن به جنين كه رسيده شود تا پتانسيل بقاي نوزاد افزايش يابد .
۳ ) اجازه دادن به سرويكس تا رسيده شود و به اين طريق احتمال زايمان واژينال افزايش يابد .
ه ـ درمان اين بيماران بايد به سمت اداره سرپايي يا بستري هدايت شود .
۱ ) درمان سرپايي براي بيماراني قابل قبول است كه مي توانند ويزيت هاي متناوب ارزيابي آزمايشگاهي و مانيتورينگ فشار خون مناسب را در خانه داشته باشند .
۲ ) بيماران و كساني كه پيشرفت نامطلوب سرپايي دارند نياز به بستري كردن دارند .
۳ ) هر دو موقعيت ( مادر و جنين ) براي پره اكلامپسي خفيف در رژيم زير توصيه مي شود .
الف ـ ارزيابي مادري
ـ معاينه فيزيكي
۱ ـ فشار خون هر ۴ تا ۶ ساعت در روز
۲ ـ پروتئين ادرار با معرف روزانه
۳ ـ ارزيابي ادم صورت يا پا روزانه
۴ ـ توزين روزانه وزن
ب ـ تاريخچه بيمار
علائم قريب الوقوع اكلامپسي يا سندرم HELLP ( هموليز ،‌ بالا رفتن انزيمهاي كبدي ، پلاكتهاي پايين )‌ شامل موارد زير است
ـ سردرد هاي اكسي پوت يا فرونتال مقاوم
ـ اختلالات ديد
ـ درد ربع فوقاني راست يا اپي گاستر
ج ـ ارزيابي آزمايشگاهي
ـ شمارش هماتوكريت و پلاكت يك يا دو بار در هفته

ـ تست هاي عملكرد كبد يك يا دو بار در هفته
ـ جمع آوري ادرار ۲۴ ساعته در زمان تشخيص ولي ۱ تا ۲ هفته
ـ ارزيابي جنين
۱ ـ ارزيابي حركت جنين روزانه ( شمارش تكان )‌
۲ ـ NST دو بار در هفته
۳ ـ BPP در صورت NST غير واكنشي

۴ ـ ارزيابي حجم مايع آمنيوتيك هر هفته
۵ ـ ارزيابي اولتراسوند رشد جنين هر ۳ هفته

۴ ـ در صورتي كانديد القاي زايماني در نظر گرفته مي شود كه سن حاملگي به ۳۷ هفته برسد ، جنين رسيده باشد و وضعيت سرويكس مطللوب باشد .
الف ـ همچنين در صورتي كانديد القاي زايمان است كه فشار خون دياستول علي رغم درمان نگهدارنده به بالا رفتن ادامه دهد .
۵ ـ بيمار PIH خفيف در صورتي بالاي ۳۷ هفته پيگيري مي شود كه ارزيابي جنين طبيعي و موقعيت سرويكس نا مطلوب باشد .
۶ ـ شكل ۲ ـ ۱۱ يك مثال الگوريتم براي اداره بيمار پره اكلامپسي خفيف است .
((((((((((((((((شكل ۲ ـ ۱۱ ))))))))))))))))))))))))

پره اكلامپسي شديد
۱ ـ مسير باليني پره اكلامپسي شديد معمولاً با بدتر شدن پيشرونده حال مادر و جنين مشخص مي شود .
۲ ـ اين حاملگي ها معمولاً با افزايش ميزان مرگ و مير و ناخوشي پري ناتال همراه است .
۳ ـ غالب عوارض جنين يا نوزادي به تاخير رشد داخل رحمي جنين و نارسي مربوط است.
۴ ـ موارد زير معيار تشخيص پره اكلامپسي را بيان مي كند :

الف ـ فشار خون سيستوليك بيش از ۱۶۰ ميليمتر جيوه يا دياستوليك بيش از ۱۱۰ ميليمتر جيوه در دوبار حداقل با فاصله ۶ ساعت در بيمار در حال استراحت رخ مي دهد .
ب ـ پروتئينوري بيش از ۵ گرم جمع آوري در ادرار ۲۴ ساعته يا بيش از ۳ گرم در حداقل ۲ نمونه اتفاقي clean-catch حداقل هر ۴ ساعت يك بار
ج ـ اليگوري ( كمتر از ۴۰۰ ميلي ليتر در ۲۴ ساعت )
د ـ اختلال مغزي يا بينايي
ه ـ درد اپي گاستر
و ـ ادم ريه يا سيانوز
ي ـ ترومبوسيتوپني

( برگرفته از ACOG technical bulletin no.91 )
5 ـ چون تنها درمان پره اكلامپسي شديد زايمان است ، توافق عمومي براي زايمان در تمام بيماراني است كه سن حاملگي بالاي ۳۴ هفته باشد يا شواهدي از رسيدگي ريه يا ديسترس جنين قبل از زمان وجود داشته باشد .

۶ ـ در اين وضعيت ، درمان منطقي شامل موارد زير است :
الف ـ دارو درماني مادر جهت پيشگيري از تشنج
ب ـ كنترل فشار خون مادر در حدود بي خطر
ج ـ القاي ليبر جهت شروع زايمان

۷ ـ از طرف ديگر ، اداره بيماران با بيماري شديد دور از ترم ( كمتر از ۳۴ هفته ) خيلي مورد اختلاف نظر است .
الف ـ بعضي از مراكز زايمان را به عنوان درمان قطعي براي تمامي موارد بدون در نظر گرفتن سن حاملگي در نظر مي گيرند
ب ـ بعضي طولاني كردن حاملگي در تمامي بيماران دور از ترم را توصيه مي كنند تا يك يا بيشتر از موارد زير بدست آيد :

۱ ) رسيدگي ريه جنين
۲ ) زجر جنين
۳ ) زجر مادر
۴ ) هفته حاملگي به ۳۴ مي رسد
۸ ـ تمام بيماران پره اكلامپسي شديد بايد جهت مشاهده نزديك موقعيت مادر و جنين در بخش ليبر و زايمان پذيرش شوند .
۹ ـ تمام بيماران سولفات منيزيوم داخل وريدي جهت پيشگيري از تشنج دريافت كنند .