كودك آزاري
كودك آزاري و مسامحه به كليه صدمات و آزارهاي جسمي ، آزارهاي رواني و خلقي ، آزارهاي جنسي  و سهل انگاري  يا بدرفتاري  با كودك گفته مي شود كه توسط شخصي كه عهده دار مسئوليت سلامتي جسمي و رواني و آسايش و رفاه كودك است، اعمال مي‌شود و در نتيجه آن سلامتي جسمي، رواني، بهداشتي و يا آسايش و رفاه كودك صدمه ديده و آسيب مي بيند و شامل طيف وسيعي از اعمال سوء رفتار گرايانه يا انجام ندادن وظايف و مسئوليت هايي است كه در نتيجه آن رخداد حوادث و حالات مرضي و مرگ است و بر اساس طبقه بندي DSMIV كودك آزاري به سه نوع آزارهاي جسمي، آزارهاي جنسي و مسامحه مي باشد ولي دو نوع ديگر كودك آزاري نيز ذكر شده كه روي هم به پنج نوع زير مي باشد:
۱- آزارهاي جسمي ۲- مسامحه ۳- آزارهاي جنسي ۴- آزارهاي رواني و خلقي ۵- آزارهاي مراسم و آئين خرافي .

۱- آزارهاي جسمي: به كليه اعمالي گفته مي شود كه نتيجه آن صدمات جسمي كودك است و عامدانه انجام مي شود. از قبيل كتك زدن، گاز گرفتن، سوزن زدن، لگد زدن، سوزاندن و مسموم كردن كه در اثر اين عمال آسيب به پوست و بافت سطحي بدن، صدمه به سر، صدمه به ارگان هاي داخلي بدن و اسكلتي بدن كودك وارد مي شود.

۲- مسامحه و اهمال كاري: عبارت است از انواع سهل انگاري و مسامحه و كوتاهي كردن در فراهم آوردن مناسب و كافي عواملي كه در نگهداري مناسب از كودكان لازم است و به عبارت ديگر سهل انگاري در حفاظت كودك از خطرات و صدماتي كه وي را تهديد مي كند كه اين خطرات ممكن است خطرات محيطي و يا صدماتي باشد كه از طرف ديگران يا به صورت جاهلانه و يا بدخواهانه به كودك وارد مي شود كه شامل صدمات فيزيكي يا خلقي و يا تربيتي است. كلاً مسامحه و سهل انگاري به انواع سهل انگاري هاي جسمي و يا سهل انگاري هاي خلقي و رواني، سهل انگاري هاي تربيتي و سهل انگاري در درمان بيماري هاي كودك و سهل انگاري هاي بهداشتي مي باشد، اين نوع كودك آزاري شايع ترين نوع كودك آزاري است.

۳- آزارهاي جنسي: شامل طيف وسيعي از سوء رفتارهاي جنسي با كودك مي باشد كه توسط يك فرد بالغ و يا كودكي ديگر كه از او بزرگتر است از روي اجبار و زور اعمال مي‌شود و از دستكاري و دستمالي از روي لباس تا زناي به عنف را شامل مي شود. اين اعمال مي تواند بين دو جنس يكسان و يا دو جنس مختلف باشد. بزرگسالان و فاميل هاي كودك كه ممكن است نسبت دوري با وي داشته باشند ولي بي واسطه در رابطه با كودك مي باشند، بيشترين موارد كودك آزاري جنسي را مرتكب مي شوند. بدين صورت كودكان معمولاً شخص آزاردهنده را مي شناسند و او شخصي است كه معمولاً مورد اعتماد و اطمينان و يا داراي شخصيت مثبت و مقبول در نزد خانواده مي باشد و دسترسي وسيع به كودك دارد. كودك آزاري جنسي به علت طبيعت زشت و ناپسند آن و به علت احساس شرم و احساس گناه قربانيان آن و يا جهالت و ناداني آنها و يا به علت عادي شدن مسئله براي آنها و يا به علت تهديد از طرف متجاوزين جنسي كه قربانيان را از بازگو كردن مسئله به شدت مي ترسانند و به علل مختلف ديگر كمتر گزارش و ثبت مي شود.

۴- آزارهاي رواني و خلقي: آزارهاي رواني معمولاً به اعمالي مانند حبس كردن و جدا كردن طفل و عدم دوست داشتن وي و يا واپس زدن كودك و يا بي ارزش جلوه دادن و يا خوار و ذليل كردن وي و جلوگيري از ارتباطات اجتماعي كودك و تهديد كردن و ترساندن وي گفته مي شود.

آزارهاي خلقي به حملات و تهديدها و ايجاد رعب و وحشت و هتك حرمت كودك و فحش و ناسزاگويي به صورت لفظي و شفاهي گفته مي شود.
۵- آزارهاي مراسم و آيين خرافي: شامل آزارهايي است كه به سبب عقايد خرافي به كودك اعمال مي شود و شامل آزارهاي جسمي و جنسي و رواني و خلقي مي باشد كه در اثر اعتقادات خرافي و شيطاني كودك وادار به انجام كارهايي مي شود كه ننتيجه آن رخداد حوادثي است كه به صدمات فيزيكي و انواع ديگر صدماتي كه ذكر شد مي انجامد. به عبارت ديگر كودك آزاري آئيني يك مفهوم ستيزه جويانه از نظر صاحبنظران است كه يك پديده وحشتناك در آمريكا مي باشد. در صورتي كه كساني كه كودكان را وادار به اين اعمال مي كنند، ممكن است عميقاً مدعي باشند كه دلايل و طرح و نقشه قانع كننده درباره اينگونه رفتارها دارند.

تاريخچه
از گذشته هاي دور و از هزاران سال قبل در همه قسمت هاي زمين سركوب اطفال و انواع بدرفتاري با كودكان قسمتي از رفتارهاي بشري بوده است.
از زمان هاي درازي در تاريخ اروپا و آمريكا تمايل ايجاد شد كه در اين زمينه جار و جنجال و سر وصدا ايجاد شود (كودك آزاري هايي كه از نظر اجتماعي قابل قبول بود).
از دوره دوم تا اواخر دوره سوم بعضي از رفتارها مورد نكوهش قرار گرفت ولي كماكان تا حدود سال ۱۸۶۰ بدرفتاري با كودكان چندان مورد توجه قرار نگرفته بود تا چارلز ديكنز  در كتاب (اوليور تويست  ۱۸۳۹-۱۸۷۳) و ويكتورهوگو  در كتاب (بينوايان  ۱۸۶۲) در مورد كودكان رنج ديده مطلبي نوشتند. از آن زمان بدرفتاري با كودكان بيشتر مورد توجه قرار گرفت. در سال ۱۸۶۰ يك فرانسوي پاتولوژيست به نام آمبريوس تارديو  يافته هاي خود را در مورد كودكاني كه به شدت مورد بدرفتاري قرار گرفته بودند و فوت كرده بودند بعد از اتوپسي از آنان بيان كرد كه در سال ۱۸۷۴ در نيويورك ماري الن  در مدت ۸ سال در مورد دختراني كه مورد بدرفتاري قرار گرفته بودند، تحقيقاتي انجام داد و مطاب زيادي با كارهايي كه در كليسا انجام داد، كشف كرد. اما آنها فهميدند تنها مركزي كه موجود است و مي تواند به انها كمك كند تنها يك مركز حمايت از حيوانات مي باشد بدين طريق آنها يك جامعه اي جهت پيشگيري از بي رحمي نسبت به كودكان يافتند.

بدين طريق نيويورك در سال ۱۸۷۵ اولين ايالتي بود كه قانوني جهت حمايت از كودكان در آنجا وضع شد و اين ايالت الگويي براي ايالات ديگر در آمريكا شد. در دوره چهارم تاريخي در سال ۱۹۴۶ در مورد كودك آزاري بازشناسايي جديد و كامل تري صورت گرفت اين عمل توسط يك متخصص كودك و راديولوژيست به نام جان كافي  انجام شد. وي متوجه سندرمي در كودكان به نام صدمات جسمي متعدد و هماتوم هاي مزمن ساب دورال شد. در سال ۱۹۶۲ هنري كمپ  و همكارانش جهت توجه پزشكان در هنگام گرفتن شرح حال و تاريخچه، به بدرفتاري با كودكان هشدارهايي دادند كه تحت عنوان «سندرم كودك كتك خورده » مي باشد.

در سال ۱۹۷۴ حكومت فدرال فعاليت هايي جهت جلوگيري و حمايت و درمان كودكان آزارديده انجام داد. از جمله دادن اطلاعات يكسان و استاندارد جهت حمايت از كودكان آزارديده. قانون مبارزه با كودك آزاري در ابتدا به پيدا كردن افرادي كه مرتكب كودك آزاري مي شدند و مجازات آنها مي پرداخت اما اكنون توجه اصلي جهت متحد كردن خانواده ها و احياء كانون خانواده و پيشگيري از بروز كودك آزاري مي باشد. در سال هاي بعد مفهوم سوء رفتار به صورت طيفي از بدرفتاري ها شامل فقدان محبت، اهمال كاري، سوء تغذيه و… درآمد. با پيشرفت مطالعات و تحقيقات مشخص شد كه آماري كه از كودك آزاري منتشر مي شود مانند قسمت بيروني كوه يخ است كه آن قسمتي كه ما مي‌توانيم ببينيم تنها بخش كودكي از آن است و قسمت عمده آن زير آب قرار گرفته است. با وجود قوانين فوق هنوز هم ساليانه هزاران كودك از طرف والدين خود و يا افراد ديگر كه سرپرستي كودك را به عهده دارند و يا در مدرسه، كتك مي خورند، محبوس و زنداني مي شوند، گرسنه مي مانند، سوزانده مي شوند و مورد تجاوز جنسي قرار مي گيرند.

كودك آزاري در طبقه بندي علمي تشخيص بيماري هاي رواني
در اولين و دومين (DSMI, DSMII)DSM اشاره اي به بدرفتاري با كودكان نشده بود و فقط در كودكان با اختلالات مغزي اثرهاي زيان آور سهل انگاري و مسامحه مانند سوء تغذيه و صدمات جسمي ذكر شده بود. در طبقه بندي در اين سيستم كه توسط گروه مجرب روانپزشكي انجام شد، اگرچه در مورد مسامحه و آزارهاي جسمي اشارات خوبي شده بود، با اين وجود اين بدرفتاري با كودكان به طور مشخص در اين سيستم در نظر گرفته نشده بود. در DSM II كه توسط (APA)  منتشر شد، پنج مشخصه براي شرايطي كه كودك در گروه كودكان با اختلالات مغزي گنجانده نشده بود در نظر گرفته شد. اين ۵ مشخصه در واقع تمريني براي طبقه بندي بين المللي بيماري بود در نهمين تجديد نظر (ICD-9-CM) مشخصات دقيقي براي بدرفتاري با كودكان در نظر گرفته نشده بود و يا وجود اين كودك آزاري را در قالب (مشكل والدين- كودك)  گنجانده بودند.

DSM II به طور اختصاصي مشخص كرد كه به عنوان مثال (مشكل والدين- كودك) شامل كودك آزاري هايي نيز هست كه ارتباطي به اختلالات مغزي والدين ندارد.
در بازنگري سومين چاپ از (DSM III-R)DSM يكسري يافته هاي مشتركي براي (مشكل والدين- كودك) پيش بيني شده بود. اين يافته ها هم براي والدين و هم براي كودك، وقتي كه رفتارهاي آنها مورد توجه است و ظاهراً غيرمرتبط با ناهنجاري هاي مغزي در شخص است قابل استفاده بود.

در DSM IV قسمتي اختصاص يافته به حالت هاي ديگر، كه ممكن است در كودك آزاري باشد، با تكيه بر يافته هاي باليني، همچنين قسمت مخصوص ديگري به مسائل مربوط به بدرفتاري و مسامحه اختصاص يافته، كه شامل جزء ديگري نيز هست كه ارتباط با بدرفتاري با كودكان دارد.

براي اولين بار تشخيص واضح كودك آزاري جسمي، آزارهاي جنسي در كودكان و سهل انگاري و مسامحه با كودكان آسان شد. به علاوه DSM IV تشخيص را آسان كرد، ائم از اينكه شخص آزاردهنده مورد ارزيابي قرار گرفته باشند و يا اينكه قرباني و كودك آزار ديده مورد ارزيابي قرار بگيرد. البته در DSMIV طبق دهمين بازنگري طبقه بندي آماري بين المللي ، بيماري ها و مسائل بهداشت رواني (۱-CD-10) يك ترم مشتركي مي باشند و فقط كد آنها با هم مختلف است.

شيوع و همه گيرشناسي
كميته ملي پيشگيري از كودك آزاري هر سال اطلاعات مربوط به ميزان وقوع بدرفتاري با كودكان را جمع آوري مي كند. طبق برآورد اين كميته در سال ۱۹۹۷ در حدود ۲/۳ ميليون نفر قرباني بدرفتاري به سرويس هاي حمايتي گزارش شده است. در اين گزارشات حدود۱ ميليون نفر با دليل و مدرك، مورد آزار قرار گرفتنشان به اثبات رسيده بودكه اين نشان دهنده اين است كه از هر ۱۰۰۰ كودك ۱۵ نفر مورد كودك آزاري واقع شده اند. از اين يك ميليون نفر ۵۴ درصد مورد مسامحه و سهل انگاري و ۲۲ درصد مورد آزارهاي جسمي و ۸ درصد مورد سوء رفتار جنسي واقع شده بودند. همچنين آزارهاي رواني، خلقي ۴ درصد و موارد ديگر آزارها، ۱ درصد را به خود اختصاص داده بودند. همچنين اين كميته گزارش كرد كه رد سال ۱۹۹۶ بالغ بر ۱۰۰۰ كودك در اثر بدرفتاري فوت كرده اند كه ۳۸ درصد اين موارد را كودكان زير ۱ سال تشكيل مي دادند.

طبق گزارش مركزي ملي پيشگيري از كودك آزاري و مسامحه در سال ۱۹۹۵، ميانگين سني كودكان آزار ديده حدود ۷ سالگي بوده است كه در حدود ۵۳ درصد آنها، دختر و ۴۷ درصد آنها، پسر بودند. در اين گزارش ۷۹ درصد قربانيان توسط والدين خود و ۱۰ درصد توسط بستگان ديگرشان مورد كودك آزاري قرا گرفته بودند. همچنين ۵ درصد توسط افراد غيره و ۲ درصد توسط ناپدري و نامادري خود مورد آزار قرار گرفته بودند.
بر اساس اظهارات كميته ملي پيشگيري از كودك آزاري حدود ۳ ميليون مورد كودك آزاري و مسامحه در سال ۱۹۹۴ به مراكز و آژانس هاي مربوطه گزارش شده است كه حدود ۱ ميليون مورد آنها مورد آزار قرار گرفتنشان مستدل و به اثبات رسيده بود. هر سال در ايالات متحده حدود ۲۰۰۰ نفر در اثر كودك آزاري مي ميرند و هر ساله حدود ۱۵۰۰۰۰ تا ۲۰۰۰۰۰ مورد جديد سوء رفتار جنسي گزارش مي شود. تقريباً از هر سه يا چهار دختر و از هر هفت يا هشت پسر يك نفر تا سن ۱۸ سالگي مورد تهاجم جنسي واقع مي شدند. بروز واقعي، احتمالاً بالاتر از اين ارقام مي باشد، زيرا بسياري از كودكان قرباني بدرفتاري شناسايي نمي شدند و بسياري نيز تمايل به گزارش سوء رفتار ندارند. طبق اين گزارش در حدود ۲۴ درصد كمتر از ۵ سال سن داشتند و ۲۷ درصد بين ۵ تا۹ سال و ۲۷ درصد بين ۱۰ تا ۱۴ ساله و ۱۴ درصد حدود ۱۵ تا ۱۸ ساله بودند. بيش از ۵۰ درصد كودكان قرباني سوء رفتار و مسامحه هنگام تولد نارس و يا وزن هنگام تولد پايين داشتند. ۷۵ درصد فرد سوء رفتارگر، يكي از والدين كودك و ۱۵ درصد، بستگان، ديگر  حدود ۱۰ درصد، مراقبين غيرخويشاوند كودك بوده است.

اخيراً حملات جنسي به كودكان از سوي ديگر افزايش يافته است. ۱۶۰۰ جوان كه كودكان را مورد تهاجم جنسي قرار داده بودند، در يك مركز دانشگاهي پيشگيري از سوء رفتار مورد مطالعه قرار گرفتند و نتيجه آن اين بود كه ۲۵% اين جوانان قب از ۱۲ سالگي مبادرت به تهاجم جنسي را شروع كرده اند، رهبران گروه اغلب خودشان مورد سوء رفتار جنسي قرار گرفته بودند. برآوردهاي مربوط به ميزان بروز بدرفتاري و سهل انگاري در كودكان متفاوت است و بستگي به تعريف و منبع آن دارد. در هر سال حدود ۱% كودكان تحت انواع بدرفتاري و سهل انگاري قرار مي گيرند كه حدود  آنها مورد بدرفتاري جسمي و حدود   آنها مورد سوء استفاده جنسي و ۵% اين كودكان رشد ناكافي در اثر تغذيه نامناسب و ناكافي دارند و درصد كمتر ديگر مورد سهل انگاري بهداشتي درماني، عدم مراقبت كافي و مناسي، دارو خوراندن، مسموم شدن و بدرفتاري هاي هيجاني قرار گرفته بودند. در هر حال برآوردهايي كه با بازديدهاي خانه به خانه در مورد كودك آزاري به دست آمده است به رقمي در حدود ۱ تا۴ ميليون مورد در سال بالغ مي شود.

ميزان گزارش بدرفتاري در مواردي كه كودك سفيد پوست و از خانواده مرفه است يا اگر مسئوليت بدرفتاري به مادر نسبت داده شود و يا اگر بدرفتاري جنبه عاطفي و رواني داشته باشد، كمتر مي باشد.در خلال سال هاي ۱۹۸۵ تا ۱۹۹۲ گزارشات مربوط به انواع بدرفتاري با كودكان در حدود ۵۰% افزايش نشان مي دهد و از ۳۰ مورد از هر ۱۰۰۰ كودك يا به عبارتي ۳% به ۴۵ مورد از هر ۱۰۰۰ كودك (۵/۴%) افزايش يافته است. در سال ۱۹۹۲ حدود ۹۲۰۰۰۰۰ نه ميليون و دويست هزار مورد به سرويس هاي حمايت از كودكان گزارش شده است. همچنين۱۲۶۱ كودك در اثر بدرفتاري جان سپرده اند، البته افزايش گزارشات عموماً به دليل پيشرفت مورديابي و اصلاح روش هاي گزارشگري بوده است، تا افزايش مطلق ميزان بروز كودك آزاري.

با ايجاد و پيدايش گروه هاي بازنگري در مرگ كودكان انتظار مي رود موارد بيشتري از مرگ هاي ناشي از بدرفتاري با كودكان كشف گردد. با اين حال ميزان بروز واقعي كودك آزاري نامشخص است و حدس زده مي شود كه تقريباً ۱۵-۱۰% حوادث اطفال كه در اورژانس هاي بيمارستان ها درمان مي شوند در نتيجه كودك آزاري است. در بيش از ۸۰% از موارد كودك آزاري، فردي كه مرتكب اين سوء رفتار با كودكان شده بود، يكي از افرادي بوده كه در همان خانه سكونت داشت. در اين بين پدر ۲۱%، مادر ۲۱%، پرستار ۸%، ناپدري۵% و حدود ۸% موارد كودك با هر دو والد زندگي مي كردند و در ۲۰% موارد والدين از هم جدا شده بوند و سن مادر حدود ۲۶ و سن پدر حدود ۳۰ سال بوده است.

سبب شناسي
فاكتورهاي زياي در ارتكاب به كودك آزاري و انواع مسامحه دخيل مي باشد، والدين سوء رفتارگر خود اغلب قربانيان كودك آزاري جسمي و جنسي مي باشند و به مدت طولاني در خانواده هاي جابر و سختگير زندگي كرده اند و در معرض درد و زجر شديد بوده اند و اين يك عامل قوي جهت ترغيب آنها به رفتارهاي تهاجمي مي باشد. بدين طريق والديني كه خود قرباني تنبيه بدني خشن و بدرفتاري هاي بي رحمانه هستند، اين روش را به صورت عرف و سنت به خانواده خود انتقال مي دهند و خود به يك سوء رفتارگر تبديل مي شوند، در بعضي موارد آنها معتقدند كه اين يك راه و روش مناسب جهت تعليم و آموزش نظم و انضباط به كودكان مي باشد.

در موارد ديگر والدين دچار دودلي و شك و ترديد نسبت به اين روش مي باشند. اما معتقدند كه آنها از روش والدينشان پيروي نمي كنند ولي در حقيقت رفتارشان با كودكانشان، چيزي شبيه به رفتار والدينشان با خودشان مي باشد. هميشه اطفال مورد سوء رفتار از نظر والدينشان، كودكاني متفاوت يا عقب افتاده و مشكل براي تربيت تلقي مي شوند يا اينكه از كودكانشان، توقعات نامناسب دارند. زندگي در خانواده ها تهدست و يا پرازدحام و زندگي در شرايط پراسترس، به رفتارهاي تهاجمانه كمك مي كند و ممكن است به اقدام به كودك آزاري جسمي بيانجامد. نداشتن ارتباط با ديگران و خانواده هاي بسته و منزوي، نداشتن سيستم حمايتي همچنين در والديني كه سوء مصرف مواد دارند، زمينه ارتكاب به كودك آزاري و سهل انگاري و انواع مسامحه را افزايش مي‌دهد.

اگرچه كودك آزاري در هر طبقه اجتماعي و جغرافيايي اتفاق مي افتد ولي در اتباط نزديكي با استرس هاي اجتماعي رواني و استرس هاي شديد مخصوصاً استرس هاي اقتصادي دارد همچنين كودك آزاري ارتباط مستقيمي با ميزان تحصيلات و سطح پايين تربيتي والدين، بيكاري، فقر و رفاه كم و زندگي با يكي از والدين دارد. همچنين كودك آزاري ارتباط نزديكي با خصوصيات خانوادگي از جمله خانواده هاي سختگير و محدود از نظر روابط اجتماعي، بيماري هاي رواني پدر و مادر و والديني كه سوء مصرف مواد، به خصوص الكليسم دارند دارد. ريسك فاكتورهايي كه بدرفتاري با كودكان را ممكن است افزايش دهد عبارتند از داشتن كوكان نارس، عقب افتاده ذهني و مشكلات جسمي حركتي.

فاكتورهاي اجتماعي، جغرافيايي،‌ فيزيولوژيكي و روانشناختي، همه اينها مي توانند عاملي جهت شكستن ديوار و حريم تجاوز جنسي به محارم باشند. رفتارهايي چون زناي با محارم ارتباط نزديكي با اعتياد به الكل دارد. زندگي در جوامع پرازدحام كه برخوردهاي فيزيكي را افزايش مي دهد، همچنين زندگي در جوامع بسته و محدود روستايي كه از نظر برخوردهاي اجتماعي خارج از فاميل محدود مي باشند، چنين رفتارهايي را افزايش مي دهد. ممكن است در بعضي جوامع نسبت به رفتارهاي جنسي با محارم اغماض بيشتري صورت گيرد. اختلالات مهم مغزي و نقصان فكري در بسياري از كساني كه مرتكب انواع آزارهاي جنسي و زناي با محارم مي شوند ديده شده است. از يك لحاظ زناي با محارم ممكن است فرمي از كودك آزاري باشد يا اينكه در اثر يك نوع اشتياق و علاقه غيرطبيعي به اطفال  و يا اينكه يك نوع زناي به عنف باشد. از عوامل ديگري كه كودك آزاري را افزايش مي دهد عبارتند از: نارس بودن كودكان، عقب ماندگي ذهني، ناتواني جسمي، گريه هاي زياد،‌ انتظارات غيرمعمول از كودك و كودكان بيش فعال به خصوص زماني كه توانايي والدين آنها براي تربيت كودك محدود است. همچنين در يك ماطلعه اي، بروز كودك آزاري در افرادي كه وابستگي به خانه و خانواده نداشته اند بيش از افرادي بود كه به خانه و خانواده وابستگي داشتند.

مطالعات نشان داده است كه كودك آزاري ارتباط مستقيم و تنگاتنگي با اختلالات سوء مصرف مواد و اعتياد، به خصوص اگر پدر و مادر هر دو مصرف كننده باشند دارد.
از عوامل ديگر، فرار كودكان از خانواده است. در يك بررسي كه در تهران انجام شد، ميزان شيوع كودك آزاري جنسي در كودكان خياباني حدود ۸/۲۰% بود و در اين كودكان افسردگي ۲/۴۸% مشاهده شد. مادران بيش از پدران مرتكب سوء رفتار جسمي مي شوند و معمولاً يكي از والدين آزاردهنده فعال است و ديگري نظاره گر منفعل. در يك مطالعه كه روي مرتكبين به كودك آزاري انجام گرفته است، ۱۰% افراد كودك آزار در همان خانه‌اي كه كودك زندگي مي كند بوده اند. در اين مطالعه بيش از ۸۰% كودكان آزار ديده با والديني كه رسماً ازدواج كرده اند زندگي مي كردند و حدود ۲۰% ديگر كودكاني بودند كه با يكي از والدين زندگي مي كردند. اكثراً كودكان آزارديده در خانواده هاي فقير و از لحاظ اجتماعي منزوي زندگي مي كنند .

همچنين والدين كودك آزار توقعات نامناسب از فرزندانشان دارند و در واقع اين وارونگي نيازهاي  آنهاست. بدين معني كه والدين طوري با كودك رفتار مي كنند كه گويي كودك بزرگتر از آنهاست و پدر يا مادر اغلب براي به دست آوردن آرامش و اطمينان خاطر و محافظت به كودك روي مي آورند و انتظار واكنش محبت آميز از كودك دارند. ۹۰% چنين والديني خود مورد آزار شديد جسمي از سو پدر يا مادرشان قرار گرفته بودند. آزارهاي جنسي اغلب توسط مردان انجام مي شود، گرچه زنان نيز به تنهايي يا همراه با مردان در آزار جنسي كودكان شركت دارند. ۹۵% سوء رفتار جنسي با دختران بوده و ۸۰% با سوء رفتار جنسيي با پسران به دست مردان انجام مي‌‌شود. در برخي موارد بچه بازي عامل آزار جنسي است و مرتكب بالغ با بچه ها بيشتر از افراد بزرگسال تحريك مي شود، ولي در سياري از موارد ديگر فرد ارتكاب كننده هيچ برتري خاصي براي كودكان به عنوان شريك جنسي قائل نيست. لازم به ذكر است كه در مواردي ممكن است سوء رفتار جنسي با آزار جسمي همراه باشد.

از علل مهم كودك آزاري خصوصاً جسمي خشونت والدين است كه اين خشونت الزاماً نه پاتولوژيك است و نه سرشتي و ژنتيكي. حدود ۹/۹۹% از خشونت ها دليل قابل ملاحظه پاتولوژيك ندارد. خشونت يك مشكل رفتاري است و كنترل آن بالطبع از طريق رفتاري امكان پذير است.

در سال هاي اخير كوشش هاي فراواني براي يكپارچه كردن يافته هاي پژوهش هاي مربوط به كودك آزاري و الگوهاي سبب شناسي آزار صورت گرفته است و عوامل مختلفي از جمله بوم شناختي، پديده هاي فردي، عوامل فرهنگي، عوامل اجتماعي، عوامل خانوادگي مورد بحث قرار گرفته اند. در الگوي بوم شناختي عوامل شخصيتي براينفن برينر، والدين فاقد اعتماد به نفس بالا، ضعف كنترل تكانشي، عدم امكان كنترل بيروني عواطف منفي، واكنش هاي شديد آنها در برابر استرس ها به عنوان عوامل فردي معرفي شده اند. ساختار خانواده و فشارهاي رواني مزمن مانند از دست دادن شغل و يا مرگ يكي از اعضاي خانواده و روش هاي حل مشكلات ميان پدران و مادران به عنوان عوامل اجتماعي مورد توجه قرار گرفته اند.

در اين الگو زمينه هاي بوم شناختي عبارتند از: شرايط اقتصادي اجتماعي براي مثال فقر، عدم ارائه خدمات خانواده، انزواي اجتماعي و نبود همبستگي اجتماعي در جامعه براينفن برينر عامل چهارم را زمينه اجتماعي و فرهنگي خانواده مي داند كه مواردي جون نظام ارزش ها و باورهاي مردم در به كاربردن تنبيه هاي بدني، افراط در محروم سازي را دربر مي گيرد. همچنين يافته هاي مربوط به عواملي چون فقر، محيط هاي خانوادگي نامساعد، آشفتگي و بي سر و ساماني خانواده در پيشينه پژوهش مورد توجه قرار گرفته است. در الگوي نظري لاچاريت، ايدر و كوتر، بي توجهي نسبت به كودك به عنوان متغيري فرش شده كه نه تنها به الگوي ارتباط واقعي والدين و كودك مربوط مي شود بلكه با الگوي روابط زناشويي و تاريخچه رشد والدين نيز رابطه دارد.

گاربارينو  (۱۹۷۶) از بدرفتاري با كودكان به عنوان نشانه هاي اجتماعي كيفيت زندگي خانواده ها ياد كرده است. او به رابطه بدرفتاري با كودك با عواملي مانند استرس هاي شديد و عدم حمايت خانواده و اطرافيان، وضعيت اقتصادي نامناسب و برخي ويژگي هاي روانشناختي اشاره كرده است. بررسي رابطه ميان كيفيت زندگي والدين و ويژگي هاي جمعيت شناختي نشان داده كه كيفيت زندگي با متغير شغل پدر رابطه معني داري ندارد،‌اما با متغيرهاي ديگر مانند شغل مادر، تحصيلات پدر و مادر و وضعيت اقتصادي خانواده رابطه معني داري نشان مي دهد. نتايج ياد شده نشان مي دهد كه خانواده هاي داراي مادران شاغل در مقايسه هاي داراي مادران غيرشاغل از كيفيت زندگي بالاتري برخوردارند.

لاچاريت  و همكارانش در سال ۱۹۹۸ الگويي را مطرح كردند كه در آن بي توجهي نسبت به كودك نه تنها با الگوي خاص ارتباط ميان كودك و والدين مربوط مي باشد بلكه با الگوي روابط زناشويي و نگاره رشد هر يك از والدين ارتباط دارد. گاربارينو نيز از بدرفتاري با كودك به عنوان نشانه هاي اجتماعي كيفيت زندگي خانواده ها ياد مي كند. وي استرس هاي شديد خانواده، عدم دريافت حمايت هاي اجتماعي و وضعيت بد و نامناسب رفتاري والدين را در خانواده هاي سوء رفتارگر مؤثر مي داند. آگاتونس و برادرانش در بررسي و مطالعه اي روابط زناشويي نامناسب را در خانواده هاي كودك آزار مورد توجه قرار داده است. همچنين در مطالعه اي كه دكتر حميدرضا احمدخاني ها و همكارانش در مورد تجاوز جنسي در كودكان خياباني تهران انجام دادند، ميزان سوء استفاده جنسي در اين كودكان ۸/۲۰% گزارش شده است.
 
علائم باليني و تشخيص

مقدمه
براي تشخيص كودك آزاري هيچگونه علائم و نشانه هاي اختصاصي و تشخيصي خاصي وجود ندارد. تشخيص كودك آزاري با مجموعه اي از يافته هاي باليني و شناخت خصوصيات والدين سوء رفتارگر و همچنين با كمك يك مصاحبه از والدين كودك و به دست آوردن اطلاعات جانبي ميسر مي گردد. كودكان آزارديده سيماي متنوعي از انواع تأثيرات خلقي، رفتاري و جسمي را نشان مي دهند، هر چند اين علائم روان شناختي ممكن است بدون سابقه كودك آزاري نيز در كودكي مشاهده شود. مجموعه اي از علائم روانشناسي در كودكان آزارديده به اضافه رفتارهاي والدين كودك آزار ممكن است الگويي باليني جهت تشخيص كودك آزاري در اختيار ما قرار دهد، هر چند در بسياري از موارد اين الگو كمك كننده است اما نبايد فراموش كرد كه به تنهايي نمي تواند جهت تشخيص كودك آزاري معيار قطعي محسوب شود.

علائم و خصوصيات كودكان آزارديده جسمي
در بسياي از موارد معاينه باليني و بررسي هاي راديولوژيك جراحات متعدد و مشكوك را به وضوح نشان مي دهد. اين كودكان معمولاً از خود رفتارهايي بروز مي دهند كه شك به كودك آزاري را برمي انگيزاند. به عنوان مثال ممكن است اين كودكان حالت ترس و وحشت غيرمتعارف داشته باشند يا بسيار كم حرف و سربه زير باشند و يا ممكن است بدگمان و بي اعتماد و حالت جبهه گرفته از خود نشان دهند. آنها ممكن است حالت محتاطانه در برخوردهاي فيزيكي داشته باشند و معمولاً انتظار ندارند از كارهايي كه مي‌كنند ديگران و بزرگترها راضي باشند و انتظارات آنها را برآورده كند. آنها ممكن است دائماً در حال گوش به زنگ نسبت به اطراف و همچنين خطرات پيرامون خود باشند و يا ممكن است از رفتن به خانه ترس داشته باشند در نوشته هاي مربوط به اهميت روانشناختي كودك آزاري جسمي و مسامحه طيف وسيعي از اثرات در اين كودكان ذكر شده است از جمله آثارهاي نامنظم بودن و رفتارهاي تهاجمي.

داشتن الگوهاي ارتباطي غيرطبيعي. همچنين اگر به دقت بنگريم آثار محروميت اجتماعي و رفتارهاي تهاجمي حاكي از گرفتاري بزرگ و آسيب ديدگي آنها مي باشد. كودكان آزارديده جسمي دامنه گسترده اي از علائم اختلالات آسيب شناختي رواني از قبيل افسردگي، اختلالات ارتباطي، اختلالات بيش فعالي و نقص توجه و اختلال جسارت متناقض، اختلالات تجزيه اي و PTSD   را دارا مي باشند. افرادي كه معاينه باليني كودك را انجام مي دهند، مي بايست توجه كافي به كودك آزاري داشته باشند.

هنگامي كه كودكي جراحات و كوفتگي هايي دارد كه والدين كودك براي آن توضيح مناسب و دليل كافي و قانع كننده اي ندارند بايد شك به كودك آزاري كرد. اين جراحات و كوفتگي ها معمولاً يك شكل و شبيه هم و متقارن مي باشند. مثلاً جراحات در هر دو سمت صورت ديده مي شود و شكل منظمي در پشت و باسن و پاها دارد. جراحات تصادفي و اتفاقي معمولاً متقارن و هم شكل نيستند. كوفتگي ها ممكن است به شكل وسيله اي باشد كه از آن جهت كودك آزاري و ايجاد ضرب و جرح استفاده شده است. مثلاً ممكن است شكل تسمه و يا سگك كمربند و يا شكل طناب روي بدن مشخص باشد. سوختگي و اسكار باقيمانده از آن در اثر سيگار معمولاً متعدد و شبيه يكديگر و گرد مي باشد. سوختگي در اثر فروبردن عضوي از كودك در آب جوش شبيه به جوراب يا دستكش مي باشد و يا شبيه شيريني دونات مي باشد. صدمات فيزيكي  معمولاً شكستگي هاي متعدد و مارپيچي به خصوص در بچه هاي كم سن و سال ايجاد مي كند. همچنين خونريزي هاي شبكيه در نوزادان ممكن است در اثر تكان هاي  شديد ايجاد شود.

در كودكاني كه مكرراً به علت صدمات و جراحات عجيب و غريب به اورژانس آورده مي‌شوند و براي دلايل گيج كننده‌اي ارائه مي كنند بايد شك به كودك آزاري كرد. همچنين در مسموميت با دارو و سموم و دهيدراتاسيون هيپوناترميك بايد شك به عمدي بودن آن به خصوص توسط والدين با اختلالات رواني كرد و بررسي هاي لازم را به عمل آورد. در اورژانس هاي بيمارستان ها معمولاً كودكان آزارديده جسمي با جراحات و كوفتگي ها و بريدگي ها و كبودي هايي در قسمت خارجي بدن مشاهده مي شوند. همچنين له شدگي بافت نرم، سوختگي، پارگي و هماتوم ها و دهيدراتاسيون هايپرناترميك بعد از يك دره محروميت از آب توسط والدين به خصوص مادر رواني از ديگر اشكال كودك آزاري مي باشد. ناتواني حركتي بخصوص در انتهاها به علت در رفتگي ها و شكستگي ها همراه با علائم نورولوژيك اينتراكرانيال معمولاً مي تواند نشان دهنده وارد آمدن تروما باشد. نشانه ها و علائم باليني ديگر تروماها در اثر آزارهاي فيزيكي شامل جراحات احشايي، پارگي معده و روده و كبد و يا پانكراس مي باشد كه در اثر تروماهاي شكم ايجاد مي شود. اين كودكان معمولاً به كلينيك ها يا مطب هاي خصوصي و يا اورژانس ها به حالت كما يا تشنج آورده مي شوند و بعضي از آنها فوت مي كنند. كودكاني كه تحت آزارهاي رفتاري بوده اند ممكن است ظاهر گوشه گير و ترسيده داشته باشند يا رفتارهاي تهاجمانه نشان دهند.

خصوصيات والدين سوء رفتارگر جسمي
والدين سوء رفتارگر جسمي معمولاً جهت طلب كمك در موارد بروز صدمات و جراحات جسمي با تأخير اقدام مي كنند. شرح حالي كه والدين در مورد يافته هاي باليني مي دهند غير موجه و منافي با هم مي باشد. اين والدين ادعا مي كنند كه مقصر اصلي در رابطه با صدمات وارده به كودكانشان خود كودكانشان مي باشند. شخصيت والدين سوء رفتارگر شامل تاريخچه اي از مورد سوء رفتار قرار گرفتن در اوايل زندگيشان مي باشد «يك عدم هم احساسي و درك متقابل براي كودك» و در نتيجه توقع غيرواقع بينانه از كودك دارند و يك رابطه تخريب شده بين كودك و والدين مخصوصاً در مورد كودكاني كه به نحوي ناقص مي باشند، حاكم مي باشد.

معاينات و آزمايشات پاراكلينيكي
اگرچه هيج روش آزمايشگاهي و پاراكلينيكي جهت تشخيص قطعي كودك آزاري وجود ندارد ولي وقتي به اعمال سوء رفتار در كودك شك مي كنيم معاينات جسمي جهت شناسايي موارد كودك آزاري توصيه مي شود. در مواردي كه به تأخير رشد و نمو برخورد مي كنيم تست هاي غربالگري از نظر غدد داخل ضروري است. در مواردي كه شك به سوء رفتار جنسي با كودك مي كنيم معاينات قسمت خارجي دستگاه تناسبي براي آشكار نمودن علائم پارگي و جراحات و عفونت هاي دستگاه تناسلي ضروري است. شواهد و نشانه هاي راديولوژيك شكستگي ممكن است در مراحل مختلف تغييرات ترميمي استخوان ديده شود، با اين وجود اگر در معاينه باليني شكستگي و دررفتگي مشهود نباشد ممكن است ظرف چند هفته پس از ضربه استخواني نشانه هاي خاص آشكار شود. كوفتگي و كبودي هاي تصادفي معمولاً بر روي پيشاني، تيبياي قدامي و برجستگي هاي استخواني ديده مي شود.

كبودي‌‌هايي كه محدود به باسن و ناحيه تحتاني پشت مي باشد، اكثراً در اثر بدرفتاري با كودك و عمدي مي باشد. پورپوراي هنخ شوئن لاين ممكن است به صورت اكيموزهاي ناحيه باسن باشد و معمولاً پورپوراي ناشي از علل عضوي انتشار محدود دارد مشخصه كبودي هاي ايجاد شده در اثر بدرفتاري با كودك را ندارد. سوختگي هاي ناشي از سيگار كه در مرحله التيام مي باشد، ممكن است با زرد زخم يا درماتيت اتوپيك يا درماتيت تماسي اشتباه شود، البته در موارد كودك آزاري شديد ابداً چنين تشخيص را ممكن است مطرح نكند.
هماتوم ساب دورال ممكن است در اثر تكان هاي خشونت آميز ايجاد كودك ايجاد شود كه منجر به پارگي عروق مغزي بدون آسيب به پوست سر يا جمجمه مي باشد. صدمات و آسيب هاي شديد شكمي ممكن است در اثر فشرده شدن شكم و تروماي غيرنافذ شكم ايجاد شود. مانند پارگي كبد يا طحال يا عروق خوني، پانكراتيت تروماتيك، هماتوم هاي درون جداري. كودكاني كه دچار اينگونه جراحات مي باشند ممكن است با علائم و نشانه‌هاي شكم حاد مراجعه نمايند ولي شواهدي از ضربه خارجي كه شك به كودك آزاري را برانگيزاند را نداشته باشند. يكياز علائم كودك آزاري شديد پارگي آدرنال است.

يكي از مواردي كه در تشخيص كودك آزاري كمك كننده است بررسي و معاينات دهان و حلق و دندان ها توسط دندانپزشك مي باشد، با بررسي و معاينه دقيق به اين موارد مي توان پي برد. آموزش دندانپزشكان در اين موارد مي تواند گام مهمي در تشخيص اين معضل باشد.

پزشك بايد كودك را به صورت مستقيم و با دقت كامل معاينه كند، علاوه بر ضربديدگي و پرت شدن، ممكن است كودك عمداً سوزانده يا مجروح شده ابدش. اگر ضايعات داراي شكل خاص و متقران باشند و يا در مناطق پوشيه بدن باشد شك به كودك آزاري و ضربات عمدي را برمي انگيزد. گاهي با توجه به شكل ضايعه مي توان به وسيله اي كه از آن استفاده شده است پي برد، كمربند و دست و يا ساير ابزارها اثر خاصي را به جاي مي گذارند. كبودي هاي ايجاد شده با گذشت زمان تغيير رنگ مي دهند. مي توان از رنگ كبودي ها جهت تعيين زمان صدمات و تعيين صحت و سقم تاريخچه و شرح حال ارائه شده توسط والدين در مورد علت ضايعات استفاده كرد. اگر ضايعات داراي رنگ هاي متفاوت باشند، با سانحه واحد براي همه آنها متضاد است.

كبودي ها در روزهاي اول و دوم به رنگ آبي مايل به قرمز و در روز سوم تا چهارم بنفس و آبي و در روز ششم و هفتم سبزرنگ و در روز هشتم تا دهم قهوه اي مايل به بزرد و از روز سيزدهم تا بيست و هشتم جذب مي شوند. بسياري از شكستگي هاي عمدي در نتيجه صدمات ناشي از كشيدن و پيچاندن مي باشد و به متافيز صدمه مي رساند. شكستگي لب پريده  يك يافته كلاسيك در مورد سوء رفتار با كودك است كه در آن گوشه اي از متافيز استخوان كنده مي شود و به اپي نيز و پريوست آن صدمه وارد مي شود. شكستگي در بدنه و تنه استخوان بيشتر شكل مارپيچي دارد تا عرض. شكستگي هاي استخوان ران به خصوص قبله از به راه افتادن كودك در بيشتر موارد عمدي مي باشد.
زمان وقوع شكستگي ها را هم مي توان تخمين زد و در مراح اول بهبودي كه تشكيل كال است حدوداً در ۱۲-۱۰ روز اول مي باشد. كشيدن موها باعث ايجاد كچلي هاي تكه اي مي‌‌گردد كه در محل ضايعه موها در طول هاي مختلف شكسته مي شوند. سوختگي ها در ۱۰% موارد در اثر سوء رفتار جسمي مي باشند.

شكل سوختگي اگر مشخصه هندسي يك شكل يا يك روش آسيبي را داشته باشد مي تواند كمك كننده باشد. سوختگي ناشي از فروبردن كودك در آب جوش كه والدين معمولاً به عنوان مجازات شب ادراري يا مقاومت در برابر آموزش و روش توالت كردن به كار مي برند بدين صورت است كه كودك را روي شكم تا كرده و كپل ها و پرنيه كودك را در آب جوش فرو مي برند و اگر غوطه ور كردن در آب جوش شديد باشد خط سوختگي به كمر و ران ها مي رسد ولي دست و پاي كودك سالم است كه با ايستادن اتفاقي در ظرف آب جوش مغايرت دارد. فرو بردن دست و پا در آب جوش شكل به خصوصي دارد مانند طرح دستكش و جوراب ايجاد مي كند.

شايع ترين علت مرگ ناشي از سوء رفتار به دنبال ضربه به سر در ۲۹% موارد كودك آزاري از يك بيمارستان اطفال گزارش شده است. بيش از ۹۵‌% صدمات شديد جمجمه در سال اول زندگي در اثر سوء رفتار است. شيرخوران صدمه ديده ممكن است با اغماء، تشنج، آپنه و افزايش فشار داخل جمجمه (RICP) مشاهده شدند و پونكسيون مايع مغزي نخاعي خوني باشد. هماتوم هاي تحت سخت شامه اي (سال دورال هماتوما) ممكن است در اثر ضربه به سر ايجاد شود ولي هيچگونه علامتي روي پوست يا علامتي از شكستگي جمجمه مشاهده نمي شود. خونريزي شبكيه ممكن است در اثر صدمات ايجاد شده در اثر بالا و پايين انداختن و تكان هاي شديد كودك ايجاد شود . اكيموز دوراربيت يا دررفتگي عدسي و جداشدگي شبكيه در معاينات يافت مي شود، صدمات ناشي از پيچاندن نرمه گوش و كبودي لاله گوش هرماه با خونريزي و تشكيل هماتوم ناشايع نيست.

صدمات احشاء داخلي شكم دومين علت مرگ و مير در كودكاني كه دچار تروما شده اند مي باشد. اين كودكان ممكن است با استفراغ هاي شديد و مكرر، اتساع شكم، فقدان صداهاي روده اي و سرفه هاي حساسيتي  يا شوك آورده شوند. پوست روي شكم مي‌تواند فاقد كبودي باشد. شايع ترين يافته پارگي كبد يا طحال است و دهيدراتاسيون هيپرناترميك بعد از محروميت از آب توسط مادران سايكوتيك شكل ديگري از سوء رفتار است. والدين ممكن است ظاهراً بسيار قابل اعتماد باشند و كودك را به علت مشكلات خاص و پيچيده به بيمارستان بياورند كه ممكن است قرباني سندرم مان جاورن  كه ساختگي است آسبي است كه به صورت مزمن با تزريق يا خوراندن سموم يا داروها به كودك ايجاد مي شود با تابلوي باليني اسهال و دهيدراتاسيون مراجعه مي كنند و والدين كودك كه كودك را مي آورند، متأسفانه خوب پنهان كاري مي كنند و خود را ناراحت نشان مي دهند تشخيص اين والدين پاتولوژيك مشك است. آسيب استواني در ۲۰-۱۰ كودكان دچار بدرفتاري ديده مي شود. بنابراين بعد از معاينه و در شك به شكستگي بايد گرافي درخواست شود، ‌شكستگي هايي كه به شدت ظن به بدرفتاري را برمي انگيزد شامل شكستگي هاي متانيز دنده ها، شانه ها، ترقوه، مهره ها و انگشتان در كودكي كه هنوز راه نمي رود مي باشد.

همچنين شكستگي‌هاي دوطرفه و در زمان هاي مختلف و نيز شكستگي هاي مركب جمجمه را نيز شامل مي گردد. جدايي اپي فيز و پارگي پريوست و زاويه دار شدن استخوان، قطعه قطعه شدن متافيز كه به وسيله كنده شدن يا پيچاندن ايجاد مي شود. خونريزي زيرپوست به صورت يك برجستگي اطراف تنه استخوان در گرافي ها ظاهر مي شود. چون در كودكان پريوست به استخوان نچسبيده است از آن جدا مي شود. وقتي كه شيرخوار شديداً صدمه ديده است حتي اگر علائم آسيب سيستم عصبي مركزي مشاهده نشود بايد CT اسكن از جمجمه و در صورت لزوم MRI درخواست كرد. در شك به تروماي شكم بايد جهت جستجوي خون در ادرار  و مدفوع  آزمايشات مربوطه را درخواست كرد. بايد در كليه مواردي كه با كبودي مواجه مي شويم، جهت افتراق يك زمينه خونريزي دهنده تست هاي مربوطه شامل PLT. PT. PTT. BT را انجام داد.

البته كودكاني كه دچار بيماري مزمن يا خوني مي باشند، نيز ممكن است مانند ساير كودكان مورد بدرفتاري قرار گيرند. كودك قرباني سوء رفتار معمولاً نشانه آشكاري از كتك و آزار ندارد و بلكه شواهد و نشانه هاي جسمي متعددي از محروميت عاطفي و گاه تغذيه اي، مسامحه و سوء رفتار را نشان مي دهد. چنين كودكي معمولاً به مطب خصوصي يا بيمارستان برده مي شود و معمولاً سابقه اي از تأخير رشد و نمو‌، سوء تذيه، بهداشت ناكافي پوست، تحريك پذيري، گوشه گيري و ساير علائم بي توجهي جسمي و رواني را دارا مي باشد. كودكاني كه مورد بي توجهي واقع مي‌شوند، اغلب پس از سن يك سالگي دچار تأخير در رشد مي شوند و رشد جسمي و هيجاني آنان كاملاً مختل مي گردد. اين كودكان معمولاً جثه كوچكي داشته و نمي توانند تعاملات مناسب اجتماعي داشته باشند. گرسنگي، عفونت هاي مزمن، بهداشت ضعيف، لباس نامناسب و سوء تغذيه ممكن است ديده شود. در كودكاني كه مدت زمان زيادي مورد بي توجهي قرار گرفته اند از لحاظ رفتاري ممكن است بدون تفاوت قائل شدن بين آشناها و غريبه ها با هر دو مهربان باشند و يا ممكن است از لحاظ اجتماعي حتي در موقعيت مواجهه با آشناها بي تفاوت باشند.

كودكان قرباني مسامحه ممكن است از خانه فرار كنند و يا دچار اختلال رفتاري باشند. كوتولگن رواني، اجتماعي نوع شديدي از تأخير رشد در كودكان ۵ ساله يا بزرگتر است در اين اختلال كودكي كه به مدت طولاني دچار محروميت بوده است، ‌رشد و نمو پيدا نمي كند. حتي اگر مقدار كافي غذا وجود داشته باشد چنين كودكاني ابعاد جسمي متناسبي دارند اما نسبت به سن خود بسيار كوچكتر هستند و اغلب دچار تغييرات نموي قابل برگشت شده اند كه منجر به كاهش ترشح هورمون رشد مي شود كه براي مدتي رشد آنها را متوقف مي كند. كودكاني كه دچار اين اختلال مي باشند، رفتارهاي تغذيه اي غيرعادي دارند و روابط اجتماعي آنها نيز مختل مي باشد. پرخوري دوره اي، خوردن مواد غيرخوراكي و زباله و نوشيدن آب توالت و استفراغ عمدي نيز گزارش شده است.