گفتار اول :
«آترواسكلروز»
(دكتر مجيد ملكي-دكتر سعيد اورعي )
آترواسكلروز شايعترين علت مرگ در بيشتر كشورهاي جهان و مهمترين عامل از كارافتادگي است. با وجود پيشرفت هاي وسيع تشيخص و درماني هنوز يك سوم بيماراني كه دچار سكته قلبي مي شوند، فوت مي كنند كه نيمي از اين افراد در عرض يك ساعت اول سكته قلبي و قبل از رسيدن به بيمارستان فوت مي كنند ودو سوم آنها كه زنده مي مانند هرگز بهبود كامل نخواهند يافت و به زندگي عادي باز نمي‌گردند. درعرض ۵ سال بعد از يك حمله قلبي، ۲۳% مردان و ۳۱% زنان دو مرتبه دچار از كارافتادگي مي شوند. مرگ ناگهاني قلبي يكي ديگر از تظاهرهاي شايع گرفتاري عروق كرونر است و بيش از نيمي از بيماراني كه با مرگ ناگهاني قلبي فوت مي كنند، هيچ سابقه اي از علايم قلبي نداشته اند. علاوه براين، بيماري هاي قلبي-عروقي هزينه هنگفتي را برنظام هاي بهداشتي درماني كشور ها تحميل مي كنند. تنها در كشور آمريكا، هزينه بيماري هاي قلبي – عروقي درسال ۱۹۹۸ حدود ۲۷۴ ميليارد دلار برآورد شده است. با اين همه بيماريهاي قلبي-عروقي بسادگي و بصورت كامل و موثر قابل پيشگيري هستند. در واقع به غير از سرطان ريه كه با قطع سيگار قابل پيشگيري است، بيماري قلبي –عروقي قابل پيشگيري ترين بيماري غيرقابل انتقال (مزمن) انسان به شمار مي روند.

بيماريزايي
آترواسكلروز بيماري پيشرونده اي است كه از دوران كودكي آغاز مي شود و تظاهرهاي باليني خود را به طور عمده در بزرگسالان، از ميانسالي به بعد آشكار مي‌كند. تا دو دهه قبل، اين بيماري را يك بيماري دژنراتيو تصور مي‌كردند كه از تجمع چربي و باقيمانده سلول هاي نكروتيك در جدار عروق ايجاد مي شود، اما امروزه مشخص شده است كه آترواسكلروز بيماري است كه در اثر واكنش عوامل مختلف و به دنبال سه پديده زيست شناسي زير بوجود مي آيد:
۱-تجمع سلول هاي ماهيچه اي صاف، همراه با مقادير متغيري از سلول هاي التهابي، درشتخوارهاو لنفوسيت ها در انتيماي عروق.
۲-ايجاد بافت همبندي توسط سلول هاي ماهيچه اي صاف متشكل از الياف كلاژن، فيبرهاي الاستيك و پروتئوگليكان.
۳-تجمع چربي، بخصوص كلسترول درداخل سلول ها و بافت همبندي.

احتمال پاره شدن پلاك هاي آترواسكلروز و به دنبال آن ايجاد لخته و بروز عواقب باليني به تركيب پلاك ها از نظر ميزان چربي و بافت همبندي آنها بستگي دارد. همچنين بررسي ها نشان داده اند كه اندازه پلاك هاي آترواسكلروز و شدت تنگي رگ ها ارتباط مستقيمي با بروز رويدادهاي باليني (مانند سكته قلبي يا آنژين ناپايدار) ندارد. در ۷۵ تا ۸۰% بيماراني كه دچار سكته قلبي مي شوند، شدت تنگي رگ قبل ازبروز سكته قلبي كمتر از ۵۰% است. علاوه بر اين، تجمع سلول هاي التهابي در پلاك هايي كه به رويدادهاي باليني وخيم منجر شده اند، همراه با بالا رفتن نشانه هاي عمومي التهاب مانند CRP و ESR سبب شده است كه امروز آترواسكلروز به عنوان يك بيماري التهابي مزمن شناخته شود كه مي تواند به دنبال يكسري عوامل بخصوص فعال شده، به رويدادهاي حاد قلبي منجر شود.

شيوع
براساس سومين گزارش سازمان جهاني بهداشت (۹۳-۱۹۹۱)، بيماريهاي قلبي-عروقي (سكته قلبي، سكته مغزي و مرگ ناگهاني قلبي) سالانه سبب مرگ دوازده ميليون نفر در سراسر دنيا مي شوند. هم در كشورهاي پيشرفته و هم در بيشتر كشورهاي درحال پيشرفت، اين بيماري ها عامل حدود نيمي از مرگ هاي بزرگسالان هستند. مرگ و مير زودرس مردان ۵/۲ برابر بيشتر از زنان است. اما در زنان نيز بيماري قلبي-عروقي شايعترين عامل مرگ و از كارافتادگي بشمار مي روند. بااين تفاوت كه تظاهر بيماري هاي قلبي-عروقي در زنان نسبت به مردان ده سال تأخير دارد.

در بررسي ۱۹۹۵ آمريكا، ۵/۴۱% كل مرگ ها در اثر بيماريهاي قلبي- عروقي بوده است، درحالي كه سرطان و حوادث، دومين وسومين عامل مرگ را تشكيل مي دهند. دراين كشور ها شيوع عوامل خطر قلبي-عروقي و مرگ و مير قلبي در رده هاي پايين‌تر اجتماعي، اقتصادي و سطح تحصيل پايين تر به طور قابل ملاحظه اي بيشتر از رده هاي بالاتر بوده است. طي دهه هاي اخير، كشورهاي پيشرفته توانسته اند با اقدام هاي وسيع پيشگيري اوليه و ثانويه از مرگ و مير بيماريهاي قلبي-عروقي به مقدار قابل ملاحظه اي بكاهند، به طوري كه بين سال هاي ۱۹۶۰ تا سال هاي اخير مرگ و مير بيماريهاي قلبي-عروقي دركشورهاي آمريكا، كانادا، استراليا و فرانسه تا ۵۰% و در ژاپن تا ۶۰% كاهش يافته است. اين كاهش در كشورهاي اسكانديناوي و كشورهاي ديگري چون ايرلند، اسپانيا و پرتغال حدود ۲۰ تا ۲۵% گزار شده است. برعكس درطي دهه هاي اخير مرگ و مير بيماري هاي قلبي-عروقي در مجارستان تا ۴۰% در لهستان تا حدود ۶۰% و در بلغارستان تا ۸۰% افزايش داشته است.

دركشورهاي آسياي غربي و جنوب غربي ۱۵ تا ۲۰% از بيست ميليون مرگ سالانه به بيماري هاي قلبي- عروقي نسبت داده شده است. طي دهه هاي گذشته، درصد مرگ‌هاي ناشي از مرگ در مناطق شهرنشين و بيماري قلبي ناشي از گرفتاري ريوي شايعترين عامل مرگ در روستاها شناخته شده است. سطح كلسترول خود در اين كشور نسبت به كشورهاي غربي بسيار پايين تر است، اما شيوع فشار خون بالا در حال افزايش است. شايد به همين دليل دربرخي مناطق سكته مغزي شيوع بنسبت بالايي (تا ۴ برابر سكته قلبي) دارد و شايعترين عامل مرگ به شمار مي رود. با اين حال، هنوز شيوع و مرگ و مير آن از آنچه در كشورهاي غربي وجود دارد بسيار پايين تر است.

بيش از ۶۰% جمعيت دربيشتر كشورهاي آفريقايي كمتر از ۱۵ سال سن دارند. شيوع بيماري عروقي قلب دراين كشورها بنسبت پايين است، ولي اين وضع بسرعت درحال تغيير است. در برخي كشورهاي درحال پيشرفت آفريقايي بيش از ۷۰% زمين هاي مزروعي زير كشت تنباكو قرار دارند و مصرف سيگار آفريقا در دو دهه گذشته بيش از ۴۰% افزايش داشته است. دربسياري از مناطق شهرنشين، فشار خون بالا همراه باعوارض آن از جمله سكته مغزي ، نارسايي قلبي و نارسايي كليه مهمترين عامل مرگ و مير و از كارافتادگي به شمار مي روند.

بررسي هاي موجود حاكي از اين هستند كه در كشورهاي شرق مديترانه و خاورميانه از جمله كشور ما نيز بيماري هاي قلبي-عروقي يك مشكل عمده بهداشتي و اجتماعي بشمار مي رود كه ابعاد آن بسرعت در حال افزايش است. بررسي هاي پراكنده نسبت مرگ هاي قلبي-عروقي را دراين كشورها ۲۵ تا ۴۵% نشان مي دهند. دگرگوني هاي سريع اقتصادي و اجتماعي دهه هاي اخير دربسياري از كشورهاي اين منطقه سبب شده است كه شيوع عوامل خطر بيماري هاي قلبي-عروقي افزايش قابل ملاحظه اي داشته باشد، زيرا ميزان كالري مصرفي روزانه ومصرف چربي هاي اشباع شده افزايش يافته است. درعربستان سعودي ۵۲% مردان و ۶۵% زنان چاق هستند. شيوع فشار خون بالا (mmHg95/160 به بالا) حدود ۱۷% گزارش شد است و اين رقم درحال افزايش است. در افرادي كه دچار سكته قلبي شد اند شيوع مصرف سيگار بيش از ۷۰% فشار خون بالا حدود ۵۰% وديابت بيش از ۳۰% بوده است. علاوه براين دراين كشورها شيوع بيماري هاي قلبي- عروقي درگروه هاي اقتصادي-اجتماعي بالاتر، بيشتر از گروه هاي پايين گزارش شده است و اين نشانه اي از مراحل اوليه يك اپيدمي تلقي مي‌شود.

عوامل خطر بيماري هاي قلبي- عروقي
نخستين مطالعه هاي اپيدميولوژي كه دراين زمينه صورت گرفتند، مطالعه هايي بودند كه در اواسط اين قرن در آمريكا واروپا شكل گرفتند. اين مطالعه ها همراهي تنگاتنگي را بين وجود برخي عادت ها يا ويژگي ها با بروز بعدي بيماري هاي قلبي-عروقي نشان دادند. امروزه، اين ويژگي ها كه «عوامل خطر» نام گرفته اند، به طور وسيعي براي تعيين خطر واحتمال بروز بعدي بيماري هاي عروقي و پيشگيري از اين بيماري‌ها مورد استفاده قرار مي گيرند.
مهمترين عوامل خطر كه مستقل از ساير عوامل، احتمال بروز بيماري هاي قلبي-عروقي راافزايش مي دهند، عبارتند از كلسترول بال، كشيدن سيگار، پرفشاري خون، ديابت، HDL پايين، سن، جنس و سابقه خانوادگي بيماري قلبي-عروقي زودرس، آخرين تقسيم بندي عوامل خطر براساس تأثير مداخله هاي پزشكي در تعديل آنها و كاهش خطر در جدول (۱) ذكر شده است.

جدول ۱) عوامل خطر بيماريهاي قلبي-عروقي
 گروه ۱(تأثير تعديل آنها در كاهش خطر اثبات شده است)
– سيگار
– LDL كلسترول بالا
– پرفشاري خون
– هيپروترفي بطن چپ
– عوامل مساعده كننده ايجاد لخته (فيبرينوژن بالا)
 گروه ۲ (تعديل آنها به احتمال زياد خطر را پايين مي آورد)

– ديابت
– بي تحركي
– HDL كلسترول پايين (۳۵< ميلي گرم درصد)
– تري گليسيريد بالا، LDL متراكم و كوچك
– چاقي
– يائسگي
 گروه ۳ (تعديل آنها ممكن است خطر را پايين بياورد)
– عوامل رواني و اجتماعي
– سطح ليپوپروتئين (a) بالا
– سطح خموسيستئين بالا
 گروه ۴ (غيرقابل تعديل)
– سن (بيشتر از ۴۵ سال درمردان، بيشتر از ۵۵ سال درزنان)
– جنس (مرد)
– سطح اجتماعي-اقتصادي پايين
– سابقه خانوادگي بروز زودرس بيماري هاي قلبي- عروقي

اختلال چربي هاي خون :
ليپيدها در داخل خون بصورت گروهي از مولكول هاي محلول در آب نقل و انتقال مي‌يابند كه ليپوپروتئين ناميده مي شوند. ليپوپروتئين ها مولكول هاي پيچيده اي هستندكه در مركز آنها استرهاي كلسترول و تري گليسيريد و در سطح آنها لايه از فسفوليپيدها، كلسترول آزادو پروتئين ها وجود دارند. اين ليپوپروتئين ها براساس وزن مخصوص خود به HDL، LDL، Chylomicron VLDL تقسيم مي شوند. از ميان، LDL كه ۷۰% كلسترول خون را به همراه دارد، پس از اكسيده شدن توسط سلول هاي آندوتليال عروق و درشتخوارها مهمترين نقش را در ايجاد آترواسكلروز ايفا مي‌كند. از طرف ديگر، HDL با انتقال معكوس كلسترول از جدار عروقي و نقاط مختلف بدن به كبد، مي تواند به عنوان يك عامل محافظ نقش محافظتي مهمي را در برابر آتروسكلروز ايفا كند.

نخستين مشاهده هايي كه حاكي از ارتباط چربي ها با بيماري قلبي بودند، به اوايل قرن نوزدهم باز مي گردند، اما براي اولين بار درسال ۱۸۳۸ ميلادي، كلسترول درخون انسان و دو سال ۱۸۴۳ درپلاك هاي آترواسكلروز نشان داده شد. اولين مطالعه اپيدميولوژي كلاسيك براي بررسي اين ارتباط در سال ۱۹۵۸، انجام شد. اين مطالعه كه نقش كلسترول در بيماري هاي قلبي-عروقي در هفت كشور دنيا مورد بررسي قرار داد، مفهوم «عامل خطر» رانيز براي اولين بار به ادبيات قلب وعروق وارد كرد.

اين مطالعه و بسياري مطالعه هاي بعدي همگي نشان دهنده نقش بارز كلسترول درايجاد آترواسكلروز بودند ونشان دادند كه حداقل از كلسترول mg/di 160 به بالا رابطه اي مثبت و قوي بين سطح كلسترول و بروز بيماري عروقي و نيز ميزان مرگ و مير (هم مرگ و مير قلبي وهم كل مرگ و مير) وجود دارد. دراين بررسي ها، مصرف چربي هاي اشباع شده نيز، حتا در افرادي كه سطح كلسترول آنها در حد طبيعي است، با شيوع بالاي وقايع قلبي همراه بوده است. علاوه براين، نقش مركزي كلسترول بالا نيز مورد تأكيد قرار گرفته است. به طوري كه در جوامعي كه در آنها سطح كلسترول پايين است، حتي باشيوع بالاي مصرف سيگار يا پرفشاري خون، شيوع بيماري هاي قلبي-عروقي نيز پايين است. مطالعه هاي مداخله اي بعدي نشان دادند كه با كاهش سطح كلسترول، صرف نظر از روش به كاررفته (تغذيه اي، دارويي يا جراحي) مي توان ميزان خطر را كاهش داد. در واقع، هر ۱% كاهش كلسترول مي تواند ۲ تا ۵% از خطر بروز بيماري قلبي-عروقي بكاهد.

طي دهه هاي بعدي، كشورهاي غربي توانستند با اقدام هاي وسيع پيشگيري اوليه و ثانويه بخصوص با آموزش همگاني براي اصلاح عادت هاي نادرست اجتماعي (كاهش مصرف چربي ها، افزايش تحرك بدني و كاهش مصرف سيگار) و بهبود روش هاي تشخيص و درمان، از شيوع عوامل خطر بكاهند و مرگ و مير بيماري‌هاي قلبي را تا بيش از ۵۰% كاهش دهند. دراين ميان به نظر مي رسد كه برنامه ملي آموزش كلسترول (درآمريكا) يابرانامه ريزي آموزش همگاني درسطوح مختلف جامعه و ارايه راهبردهاي عملي به پزشكان، نقش مهمي را ايفا كرده باشد. سطح متوسط كلسترول تام در افراد ۲۰ تا ۷۴ ساله آمريكايي، درطي سال هاي ۱۹۶۰ تا ۱۹۹۱ ميلادي از ۲۲۰ به mg/dl 205 كاهش يافته است. بااين حال، هنوز ۵۱% از افراد كلسترول بالاي ۲۰۰ و ۲۰% افراد كلسترول بالاي mg/dl 240 دارند.

درمورد شيوع اختلال هاي ليپيد درايران مطالعه هاي وسيعي انجام شده اند. در طرح سالمت و بيماري معاونت پژوهشي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، ۲۴ استان كشور مورد بررسي قرار گرفته اند. دراين مطالعه كه در سطح كشور انجام پذيرفت (۱۳۷۲)، سطح كلسترول تام در ۴۱% مردان و ۴۷% زنان ۴۰ تا ۶۹ ساله، mg/dl 200 يا بالاتر گزارش شده است درشهر تهران ۱۳۶۹)، ۳۸% مردان و ۴۸% زنان كلسترول بالا داشته اند. متوسط سطح كلسترول دراين گروه سني mg/dl 196 گزارش شده است.

طرح قلب سالم (۱۳۷۶) افراد ۳۵ تا ۶۵ ساله شهر تهران را از نظر شيوع عوامل خطر مورد بررسي قرار داده است براساس نتايج اين طرح، كلسترول بالا mg/dl 200 يا بالاتر در ۶۲% تري گليسيريد بالا mg/dl200 يا بالاتر در ۳۲% LDL بالا mg/dl130 يا بالاتر در ۵۱% و HDL پايين (كمتر از mg/dl 35 در ۶% افراد ديده مي شود. علاوه براين،متوسط سطح كلسترول نسبت به يافته هاي سال ۱۳۶۹ درگروه سني مشابه باشد. نتايج مطالعه هاي ديگري نيز مشابه فوق گزارش شده اند يافته هاي اين مطالعه ها همگي نشان دهنده ابعاد اپيدمي اختلال هاي ليپيد درجامعه ما هستند.

سيگار:
خطرات و عواقب قلبي-عروقي كشيدن سيگار از اواسط اين قرن مورد تأكيد قرارگرفته است. سيگار مهمترين عامل مرگ زودترس درافراد ۳۵ تا ۶۹ ساله در كشورهاي پيشرفته بشمار مي رود، به طوري كه تخمين زده مي شود سيگار عامل ۳۰%مرگ ها دراين گروه سني باشد. سيگار مرگ و مير قلبي –عروقي را تا ۵۰% افزايش مي دهد. همچنين رابطه خطي مهمي بين تعداد سيگار مصرفي وخطر قلبي-عروقي وجود دارد.

در ازاي هر ۱۰ عدد سيگار، خطر مرگ دراثر بيماري قلبي، درمردان ۱۸% و در زنان ۳۱% بالا مي رود. آمار نشان مي دهد از هر ۵ مرگي كه دراثر سيگار اتفاق مي افتد، ۲ مورد آن به علت بيماري قلبي است. علاوه براين، بيماري هاي ناشي از سيگار هزينه بالايي را برنظام بهداشتي تحميل مي‌كنند. دركشور آمريكا اين هزينه پنجاه ميليارد دلار در سال برآورد شده است. مهمتر اينكه ۳۷% افراد غيرسيگاري در خانه يا محل كار خود در معرض دودسيگار ديگران قرار دارند و اين امر، احتمال گرفتاري قلبي-عروقي را درآنها تا ۳۰% افزايش مي‌دهد. تخمين زده مي شود كه سالانه ۰۰۰/۳۷ تا ۰۰۰/۴۰ نفر در اثر قرارگرفتن در معرض دود سيگار ديگران از بيماري هاي قلبي-عروقي فوت مي كنند.

سازو كارهاي متعددي براي افزايش خطر توسط سيگار ذكر شده اند. سيگار مي‌تواند آثار مخربي برجدار آندوتليوم عروق بگذارد، جريان خون كرونر را مختل كند و باعث بروز اسپاسم عروق كرونر شود. سطح HDL پايين مي آيد و LDL بالا مي رود. علاوه براين با افزايش سطح فيبرينوژن و افزايش تجمع پلاكت ها، احتمال ايجاد لخته و بروز رويدادهاي قلبي در حدقابل ملاحظه اي بالا مي رود. از سال ۱۹۶۵ تعداد آمريكايي هايي كه سيگار مي كشند، حدود ۴۰% كاهش يافته است. گرچه، به نظر مي‌رسد اين كاهش درسال هاي اخير متوقف شده و حتي مصرف سيگار در زنان افزايش يافته باشد. درحال حاضر، ۲۸% مردان و ۲۴% زنان آمريكايي سيگار مي‌كشند. براساس گزارش سازمان جهاني بهداشت، ۲۰ تا ۳۵% زنان در ممالك غربي و ۲ تا ۱۰% زنان در جهان سوم سيگار مي كشند. و بالاخره، آمار نشان مي دهد كه افرادي كه كمتر از ۱۲ سال تحصيلات دارند، نسبت به افراد تحصيل كرده، سه برابر بيشتر سيگار مي كشند.

در ايران براساس يافته هاي طرح سلامت و بيماري ۲۷% مردان و ۳%زنان ۱۵ تا ۶۹ ساله سيگار مي كشند.
متوسط سيگار مصرفي روزانه، ۶/۱۳ نخ بوده است و ۶۶% اين افراد سن شروع سيگار را ۱۵ تا ۲۴ سالگي ذكر كرده اند. درطرح قلب سالم نيز ۲۲% مردان و ۶% زنان سيگاري بوده اند و به ترتيب ۱۱% و ۲% ديگر از مردان و زنان نيز سابقه مصرف آن را ذكر كرده اند. هزينه سيگار مصرفي در ايران ۲/۹ ميليارد ريال درسال برآورد شد است.

پرفشاري خون :
مطالعه هاي متعدد نشان داده اند كه رابطه خطي مهمي بين سطح فشار خون سيستولي و دياستولي وبروز بيماري هاي قلبي-عروقي، حتي درسطوحي از فشار خون كه در حال حاضر طبيعي تلقي مي شوند، وجود دارد. علاوه بر اين، درحال حاضر دلايل كافي موجود است كه با كنترل فشار خون بالا به خوبي مي توان از بروز بيماريهاي عروق كرونر، سكته مغزي و نارسايي قلبي جلوگيري كرد. (به مبحث پرفشاري خون مراجعه شود)

ديابت:
شواهد اپيدميولوژي محكمي وجود دارندكه ديابت چه نوع وابسته به انسولين و چه غيروابسته به انسولين، عامل خطر اصلي ومهمي براي بروز آترواسكلروز عامل مرگ در ۸۰% بيماران ديابتي است. در بيماران ديابتي نوع يك، احتمال مرگ در اثر تنگي عروق كرونر سه برابر بيشتر از همسالان غيرديابتي آنان است. همين طور احتمال مرگ قلبي-عروقي درمردان ديابتي نوع ۲، دو برابر در زنان ۴ برابر افزايش مي يابد. تخمين زده مي شود كه در آمريكا، يك چهارم سكته هاي قلبي در افراد ديابتي اتفاق مي افتد.

ازآنجا كه شدت و نوع اختلال هاي متابوليك در انواع مختلف ديابت و حتي در افراد و جوامع مختلف ديابتي متفاوت است، تطبيق شدت اين «عامل خطر» با ميزان خطر مشكل است. به عنوان مثال، ديابت نوع ۲ با وجود شدت كمتر هيپرگليسمي با خطر بالاتر قلبي-عروقي همراه است. عوامل ديگري كه در اين نوع ديابت وجوددارند نيز ممكن است به اين افزايش خطر كمك كنند. از جمله اين كه به نظر مي رسد بالا بودن سطح انسولين و مقاومت محيطي نسبت به انسولين، خود عامل مهمي در ايجاد آترواسكلرز باشد. اختلال چربي هاي خون كه در نوع دوم شايعتر و شديدتر است نيز مي تواند در ايجاد آترواسكلروز نقش مهمي داشته باشد. وجود ساير عوامل خطر و بروز اختلال هاي ساير ارگان ها نيز در افزايش خطر تأثير دارند.

شيوع چاقي و پرفشاري درافراد ديابتي بيشتر است. بروز بيماري كليوي نيز با بالابردن فشار خون و ايجاد اختلال هاي چربي، خطر بروز بيماري قلبي-عروقي را به شدت بالا مي برد. زنان ديابتي قبل از يائسگي بيش از مردان در معرض بروز بيماريهاي قلبي-عروقي هستند و در واقع به نظر مي رسد ديابت باعث مي شود مقاومتي كه زنان نسبت به مردان در بروز آترواسكلروز دارند از بين برود. (به بخش دوم، گفتار اول «ديابت» مراجعه شود)

چاقي:
مطالعه هاي مختلفي رابطه خطي چاقي با بروز بيماري هاي قلبي-عروقي را نشان داده اند، نماينده توده بدني معياري است كه امروزه براي ارزيابي چاقي مورد استفاده قرار ميگيرد. تعاريف مختلفي براي وزن اضافي و چاقي براساس BMI ذكر شده اند. براساس توصيه انجمن تغذيه آمريكا BMI معاد ل۲۵ يا بالاتر، وزن اضافي و ۲۷ يابالاتر چاقي محسوب مي شود، اما به نظر مي رسد كه BMIمطلوب از اين هم پايين تر باشد. حتي افرادي كه BMI آنها در حد بالاي طبيعي است، در خطر بالاتر قلبي قرار دارند. خطرهاي بهداشتي چاقي نه تنها با شدت چاقي بلكه باتوزيع آن نيز رابطه دارد. به نظر مي رسد كه چاقي شكمي كه با نسبت كمر به باسن ارزيابي مي شود، تعيين كننده بهتري براي شدت خطر باشد ميزان توصيه شده نسبت كمر به باسن در مردان از ۹/۰ و در زنان كمتر از ۸/۰ ذكر شده است.

برخي مطالعه ها مانند فرامينگهام، چاقي را يك عامل خطر مستقل از ساير عوامل نشان داده اند. اما همراه چاقي با عوامل خطر ديگر مانند پرفشاري خون، اختلال چربي هاي خون، ديابت، كم تحركي و غيره اين ارزيابي رامشكل مي كند. در هر حال، چاقي احتمال بروز بيماري قلبي-عروقي را در مردان ۲ برابر و در زنان نزديك به ۵/۲ برابر افزايش ميدهد.

وزن اضافي عامل خطر شايعي است. درآخرين بررسي سلامتي آمريكا (۹۴-۱۹۸۸) حدود ۶۰% مردان و ۴۶% زنان سفيد پوست BMI 25 يابالاتر داشته اند كه نسبت به يافته هاي بررسي ۶۲-۱۹۶۰، افزايشي درحدود ۴۳% نشان مي دهد. دركشورهاي جهان سوم شيوع چاقي از اين هم بيشتر است و همچنان درحال افزايش است. در عربستان سعودي شيوع چاقي درمردان ۵۲% و در زنان ۶۵% گزارش شده است. در ۳۶% مردان و ۵۲% زنان تهران نيز BMI بالاتر از ۲۷ گزارش شده است. (به بخش دوم، گفتار دوم، «چاقي» مراجعه شود.

كم تحركي:
فقدان فعاليت بدني كافي، خطر رويداد قلبي را تا ۲ برابر افزايش مي دهد. تخمين زده مي شود كه ۱۲% كل مرگ ومير را در آمريكا مي توان به كم تحركي نسبت داد. بررسي مركز كنترل بيماري هاي آمريكا درسال ۱۹۹۴ نشان مي دهد كه بيش از ۶% افراد به سطح توصيه شده براي فعاليت بدني نمي رسند و ۲۵% افراد هيچ فعاليت بدني درخارج ازمحيط كار ندارند. كم تحركي دربرخي گروه هاي جامعه شايعتر است. از جمله در زنان، افراد مسن تر، نژادهاي غيرسفيد و سطوح اقتصادي –اجتماعي پايين تر.
دربررسي شهر تهران ۸۰% مرداو ۸۵% زنان هيچگونه فعاليت بدني درخارج از محيط كار يا منزل، حتي بصورت قدم زدن منظم را ذكر نمي كردند.

پيشگيري از بيماري هاي قلبي-عروقي
آترواسكلروز پديده اي است كه از كودكي آغاز مي شود و ممكن است تا چندين دهه بدون علامت باشد. هنوز همه علل بروز آرترواسكلروز مشخص نيستند ولي بررسي هاي اپيدميولوژي با شناساندن عوامل خطر كمك كرده اند كه بتوان با اتخاذ راهبردهاي مناسب از خطر بيماري هاي قلبي-عروقي كاست. همانگونه كه گفته شد باوجود بار عظيم بهداشتي، اجتماعي و اقتصادي، بيماري هاي قلبي-عروقي قابل پيشگيري ترين بيماري هاي غيرقابل انتقال (مزمن) انسان به شمار مي روند . از اين رو، پيشگيري مي بايد يكي از اهداف مهم نظام هاي بهداشتي درماني همه كشورها قرار گيرد.

سيگار قابل پيشگيري ترين عامل خطر به شمار مي رود و در واقع بررسي هاي هزينه – تاثير نشان مي دهند كه قطع سيگار كم خرجترين راه براي پيشگيري از بيماري هاي قلبي است. علاوه براين، سود باليني قطع سيگار را در زمان كوتاهي مي‌توان ديد. مطالعه ها نشان داده اند كه با قطع سيگار، خطر بروز بيماري هاي قلبي-عروقي بسرعت كاهش مي يابد، به طوري كه در ظرف حدود ۳ سال به حدي نزديك به افراد غيرسيگاري مي رسد. درافراد سيگاري مبتلا به تنگي عروق كرونر، اثر قطع سيگار معادل جراحي عروق قلب تخمين زده شده است. روش هاي مختلفي براي كمك به ترك سيگار وجود دارند، اما بررسي ها نشان داده اند كه مهمترين عامل در ترك سيگار، تأكيد جدي و مكرر پزشك برقطع مصرف سيگار است.

با توجه به نقش مركزي كلسترول دربروز آترواسكلروز، اختلال چربي هاي خون هدف عمده اي براي پيشگيري از بيماري هاي قلبي به شمار مي رود. مطالعه هاي متعددي نقش موثر و قوي كاهش چربي هاي خود را در كاهش خطر قلبي و كل مرگ و مير، هم در پيشگيري درسطح اولي و هم درسطح دوم نشان داده اند. امروزه حتي تأثير مفيد كاهش كلسترول درافراد سالمي كه كلسترول آنها در سطح طبيعي است، به اثبات رسيده است.
دلايل كافي وجود دارد كه تنظيم فشار خون بالا مي تواند خطر بروز بيماري عروقي كرونر، سكته مغزي و نارسايي قلبي را كاهش دهد. گرچه دربيشتر مطالعه ها كاهش بروز بيماري عروقي كرونر كمتر از آن چيزي بوده كه با ميزان كاهش فشار خون انتظار مي رفته است، اين يافته نبايد ترديدي در نقش مهم فشار خون بالا درايجاد تنگي عروق كرونر و يا لزوم درمان مناسب فشار خون بالا ايجاد كند. عوامل متعددي ممكن است دراين مساله دخالت داشته باشند، ازجمله آثار متابوليك برخي از دارو ها يا ضرر احتمالي كاهش بيش از حدفشار خون بالا درافرادي كه دچار تنگي عروق قلب هستند.

بيش از ۵۰ مطالعه نشان داده اند كه فعاليت بدني چه در طي كار و چه در زمان فراغت خطر بيماري هاي قلبي-عروقي را كاهش مي دهد. فعاليت بدني آثار مفيدخود را به احتمال زياد از چند طريق، مستقيم و غيرمستقيم، اعمال مي كند. جريان خون عروق قلب بهبود مي يابد، كلسترول بالا LDL و تري گليسيريد پايين مي آيند و HDL بالا مي رود، فشارخون كاهش مي يابد، تجمع پلاكت ها كم مي شود و ساير عوامل انعقادي نيز تعديل مي شوند. حداقل ميزان فعاليت كه براي كاهش خطر قلبي توصيه مي شود، فعاليت بدني با شدت متوسط به مدت دست كم ۳۰ دقيقه و حداقل سه روز هفته است، اما فعاليت بدني بيشتر، مفيد تر است.
هيچ مطالعه اي اثر كاهش وزن را در كاهش خطر بيماري هاي قلبي-عروقي به طور اختصاصي بررسي نكرده است. اما دلايل كافي در دست است كه كاهش وزن مي تواند در تنظيم فشار خون مفيد باشد كلسترول خون را پايين بياورد، HDL را افزايش دهد و به اصلاح متابوليسم گلوكز كمك كند.

رابطه بين كنترل دقيق قند خون و پيشگيري از عوارض ديابت درچندين مطالعه بررسي شده است، كنترل دقيق قند خون مي تواندخطر بروز رتينوپاتي، نورپاتي و نفروپاتي را كاهش دهد و به اصلاح اختلال هاي ليپيد دراين بيماران كمك كند. اما نقش كنترل دقيق قند خون در كاهش عوارض قلبي-عروقي چندان روشن نيست. در مطالعه هاي انجام شده، باوجودكاهش رويدادهاي قلبي-عروقي تا بيش از ۴۰% اين يافته از نظر آماري معني دار نبوده است. دلايل متعددي در توجيه اين يافته ذكر شده‌اند، از جمله سن جوان بيمار، كافي نبودن طول زمان مطالعه ها و اين نكته كه بيماري هاي قلبي-عروقي بيماري هاي هستند كه در اثر دخالت عوامل متعددي ايجاد مي شوند و اصلاح همزمان و سازمان يافته همه عوامل براي پيشگيري از اين بيماري‌ها ضرورت دارد.

روش هاي پيشگيري:
به طور كلي دو راهبرد در اين زمينه بكاربرده مي شوند. در راهبرد جامعه هدف عمده افزايش آگاهي هاي عمومي براي شناخت عوامل خطر و چگونگي اصلاح آنها و ايجاد تغييرهاي مناسب در عادت ها و شيوه زندگي افراد جامعه است. اين راهبرد سعي دارد كه شيوع عوامل خطر را در كل جامعه كاهش دهد. در راهبرد ديگر هداف اصلي افرادي هستند كه به دليل وجود عوامل خطر درخطر بالاتري براي بروز گرفتاري قلبي-عروقي قرار دارند. اين افراد را مي توان با روش هاي مختلف غربالگري شناسايي كرد و با اصلاح عوامل خطر درآنها از خطر بروز بيماري هاي قلبي-عروقي كاست. هر دو راهبرد فوق درجوامع مختلف و با روش هاي مختلف بررسي شده و به درجه هاي مختلفي موفق بوده اند. نظام بهداشتي-درماني هر كشور موظف است باتوجه به شرايط محيطي، فرهنگي و اقتصادي هرجامعه مناسب‌ترين شيوه را درهر دو راهبردفوق بكار گيرد.

توصيه هاي لازم:
راهبردهاي مفيدي از سوي مجامع صابحنظر درپيشگيري از عوامل خطر وبيماري هاي قلبي-عروقي منتشر شده اند كه مي توانند بسيار راه گشا باشند. آخرين توصيه هاي عمومي اين مراكز براي پيشگيري درسطح اوليه عبارتند از:
 دوري از سيگار
 كاهش مصرف چربي ورعايت رژيم غذايي قدم اول (انجمن قلب آمريكا) براي تمام افراد جامعه بعد از سن ۲ سالگي: كاهش كل چربي به كمتر از ۲۰% كالري مصرفي روزانه، كاهش مصرفي چربي هاي اشباع شده تا حد ۸ تا ۱۰% كالري روزانه و كاهش مصرف كلسترول به كمتر از mg300 روزانه
 كاهش مصرف نمك
 افزايش مصرف ميوه وسبزي هاي تازه، حداقل ۵ وعده در روز.
 افزايش فعاليت بدني تا حداقل ۳۰ دقيقه فعاليت بدني با شدت متوسط، حداقل سه بار درهفته.
 اندازه گيري فشار خون هر ۲ سال يكبار
 درافراد ۲۰ ساله به بالا، اندازه گيري كلسترول تام و HDL هر ۵سال يكبار

گفتار دوم :
«پرفشاري خون»
دكتر فريدون نوحي-دكتر مجيدملكي-دكترسعيد اورعي
مقدمه
پرفشاري خون به سطوح فشارخون سيستولي يا دياستولي اطلاق مي شود كه با افزايش خطر ابتلا ياميرايي همراه باشد. فشارخون بالا يكي از مهمترين عوامل خطر بروز بيماري هاي قلبي-عروقي و شايعترين عامل بروز نارسايي قلبي و سكته مغزي دربسياري از كشورها و شايعترين عامل ايجاد نارسايي كليوي است. داروهاي پايين آورنده فشارخون از رايجترين داروهايي هستند كه توسط پزشكان نسخه مي شوند، با اين حال هنوز بيش از نيمي از بيماراني كه فشار خون بالا دارند درمان نمي شوند و فشار خون در بيشتر آنهايي كه درمان مي شوند درحدمطلوب كنترل نشده است.

تعريف فشار خون :
فشار خون از نر هموديناميك عبارت است از نيرويي كه خون بر ديواره رگ هايي كه در آن جريان دارد وارد مي كند و ازدياد فشار خون از افزايش برون ده قلبي يا بالا رفتن مقاومت عروقي و يا هر دو ناشي مي شود. با مطالعه هاي مختلف نشان داده اند كه در تمام سطوح فشارخون، خطرمرگ و مير دراثر بيماري هاي قلبي-عروقي متناسب با بالارفتن ميزان فشار خون افزايش مي يابد و در واقع نمي توان مرز مشخصي را به عنوان مرز فشار خون طبيعي و فشار خون بالا تعريف كرد. شايد بتوان گفت بهترين و كاربردي ترين تعريف فشار خون بالا، سطحي از فشارخون است كه درآن فوايد درمان از خطرهاي عدم درمان بيشتر باشد. بنابراين، معيارهاي عددي كه پرفشاري خون را تعريف مي كنند، قرار دادي هستند.

براين اساس درافراد بالغ، فشارخن سيستولي mmHg140 يا بالاتر و يا فشار خون دياستولي mmHg90 يا بالاتر پرفشار خون محسوب ميشود. هدف از تشخيص و درمان پرفشاري خون كاهش احتمال بروز بيماري هاي قلبي-عروقي و مرگ ومير ناشي از آنهاست. بنابراين طبقه بندي سطح فشارخون مي تواند در تعيين افرادي كه درخطر بالاتري هستند تعيين راهبرد درمان مفيد باشد. آخرين طبقه فشارخون براساس گزارش «ششمين كميته ملي مشترك درمورد پيشگيري، تشخيص، ارزيابي و درمان پرفشاري خون» درجدول (۱) آورده شده است. افراد در گروه طبيعي بالا درخطر ابتلا به پرفشاري خون باافزايش سن مي باشند.
جدول ۱) طبقه بندي فشار خون براي بزرگسالان ۱۸ سال و بيشتر براساس JNCVI
گروه سيستولي
(ميلي مترجيوه) دياستولي
(ميلي مترجيوه) پيگيري توصيه شده

مناسب
طبيعي
طبيعي بالا
پرفشاري خون
درجه ۱
درجه ۲
درجه۳ ۱۲۰<
130<
139-130

۱۵۹-۱۴۰
۱۷۹-۱۶۰
۱۸۰
و
و
يا

يا
يا
يا ۸۰<
85<
89-85

۹۹-۹۰
۱۰۹-۱۰۰
۱۱۰
ــ
بازبيني هر دو سال
بازبيني هر سال

هردوماه تأييد شود
درعرض يك ماه به مراكز مراقبت ارجاع شود
درعرض يك هفته به مراكز مراقبت ارجاع شود.

اپيدميولوژي توصيفي

گروه هاي پرخطر:
شيوع پرفشاري خون به سن، جنس و نژاد بستگي دارد. شيوع پرفشاري خون در سياه پوستان بالاتر از سفيد پوستان است، سن بروز آن پايين تر وعوارض فشار خون بالا دراين نژاد شايعتر است، تا قبل از ۵۵ سالگي پرفشاري خون در زنان نسبت به مردان شيوع كمتري دارد و با عوارض كمتري همراه است. علاوه براين شيوع پرفشاري خون با ميزان تحصيل و سطح درآمد نسبت معكوس دارد. در بسياري از كشورها در بزرگسالان از هر چهار نفر يك نفر مبتلا به پرفشاري خون است. آخرين بررسي سلامتي در كشور آمريكا حاكي از اين است كه ۲۵% مردان و ۲۱% زنان فشارخون mmHg 90/40 يا بالاتر دارند. با اين وجود، شيوع فشار خون بالا در اين كشور در دهه هاي گذشته كاهش قابل ملاحظه اي داشته است كه مي تواند به علت دقت بيشتري در اندازه گيري وتشخيص فشار خون بالا ويا حاصل اقدام هاي وسيع انجام شده درجهت پيشگيري اوليه بيماري هاي قلبي-عروقي دراين كشور باشد. شيوع پرفشاري خون در كشورهاي اروپايي نيز درهمين حدود ذكر شده است و در كشورهاي اروپاي شرقي بالاتر از اروپاي غربي بوده است.

دركشورهاي مديترانه شرقي و خاورميانه، شيوع فشار خون بالا در بررسي هاي مختلف از ۱۰% تا بيش از ۱۷% گزارش شده است. تغييرهاي سريع اجتماعي و اقتصادي اين كشورها در دهه هاي اخير سبب شده است كه شيوع بسياري از عوامل خطر بيماري هاي قلبي-عروقي ازجمله مصرف سيگار، اختلال چربي هاي خون وفشار خون بالا رو به افزايش داشته باشد و مرگ ومير بيماري هاي قلبي-عروقي دراين كشورها بالا رود. مطالعه هاي انجام شده دركشور ما نيز حاكي از شيوع بالاي فشار خون هستند. درمطالعه اي كه توسط دانشگاه علوم پزشكي تهران در سال

۷۰-۱۳۶۹ انجام شده است، شيوع فشار خون دياستولي بالا در افراد بالاي ۱۵ سال ساكن تهران حدود ۱۲% و فشار خون سيستولي بالا حدود ۱۵% برآورد شده است. درهمين بررسي فشار خون دياستولي بالا، درگروه سني ۳۵ تا ۶۵ ساله، در ۴۷% مردان و ۵۵% زنان يافت شده است. درطرح سلامت و بيماري كه در ۲۴ استان كشور در سالهاي ۷۲-۱۳۶۹ انجام گرفت، فشار خون دياستولي ۹۰ ميل متر جيوه يا بالاتر در ۱۴% از افراد ۱۲ تا ۶۹ ساله گزارش شده است. درهمين بررسي حدود ۳۴% از افراد ۳۵ تا ۶۹ ساله در كل استان ها و ۳۸% درتهران فشار خون دياستولي بالايي داشته اند.

در آخرين بررسي شهر تهران در طرح قلب سالم (۱۳۷۶) شيوع فشار خون دياستولي بالا در محدوده ۲۵ تا ۶۵ سال، حدود ۲۳% و فشار خون سيستولي بالا (بدون بالا بودن فشار خون دياستولي) حدود ۱۰% نشان داده شده است. اين آمار لزوم توجه بيشتر به عوامل خطر قلبي عروقي و اهميت پيشگيري اوليه را در كشور بيش از پيش مورد تأكيد قرار مي دهند.

علل پرفشاري خون :
دربيشتر موارد (۹۰-۹۵%) علت پرفشاري خون ناشناخته است (پرفشاري خون اوليه) با اين حال، از آنجاكه در بسياري از موارد پرفشاري خون ثانويه، مي توان به علاج قطعي دست يافت، بررسي مناسب بيماران اهميت زيادي دارد. شيوع انواع ثانويه با ويژگي هاي جمعيت مورد مطالعه ارتباط دارد . شايعترين علت پرفشاري خون ثانويه در زنان جوان، مصرف قرص هاي جلوگيري از بارداري است. اما درساير افراد جامعه بيماري هاي كليوي شايعترين عامل به شمار مي روند. عوامل موثر در فشار خون بالا را مي توان به دو گروه اصلي تقسيم كرد:
۱-عوامل غيرقابل تغيير، مانند: سن –جنس –نژاد و عوامل ژنتيكي.
۲-عوامل قابل تغيير واصلاح پذير. مانند: مصرف سيگار، چاقي، فقدان فعاليت بدني كافي و نوشيدن مشروبات الكلي، رژيم غذايي با سديم بالا و پتاسيم پايين.

علايم:
دريك جمله مي توان گفت كه مهمترين مشخصه فشارخون بالا، بي علامتي آن است.
گرچه برخي مطالعه ها شيوع علامي چون سردرد صبحگاهي، سرگيجه و تاري ديد را در اين بيماران بالاتر از افراد سالم نشان داده اند، بيشتر بيماران مبتلا به پرفشاري خون قبل از بروز عوارض فشار خون بالا، بكلي بدون علامت هستند و اين مهمترن مانع در تشخيص و كنترل فشارخون بالا درسطح جامعه محسوب مي شود.
علايم بيماران ممكن است به علت بروز عوارض قلبي، مغزي ياكليوي فشار خون بالا و يا درموارد ديگر نشانه اي از علت زمينه اي ايجاد فشارخون بالا مثال هايي ازنوع اخير عبارتند از:

پرادراري و تشنگي زياد ثانوي به علت هيپوكالمي دربيماران هيپرآلدوسترونيسم، افزايش وزن وضعف ماهيچه اي در بيماران مبتلا به سندرم كوشينگ و يا علايم حمله اي سردرد، تپش قلب و تعويق در بيماران با فتوكروموسيتوم.

عوارض بيماري و پيش آگهي
گرچه شيوع و شدت بروز عوارض با شدت فشارخون بالا ارتباط دارد، پرفشاري خون حتي درموارد خفيف نيز خطر بروز عوارض قلبي-عروقي رابه مقدار قابل ملاحظه اي افزايش مي دهد. درواقع از آنجا كه بيش از ۶۰% بيماران مبتلا به پرفشاري خون فشار خون دياستولي بين ۹۰ تا mmHg 100 دارند، بيشترين عوارض مربوط به فشار خون بالا در اين گروه از بيماران ديده مي شود.

شدت عوارض فشارخون بالا به عوامل ديگري نيز بستگي دارد، ازجمله نژاد، جنس و همراهي ساير عوامل خطر بيماري هاي قلبي-عروقي مانند كشيدن سيگار، چربي خون بالاو ديابت. علاوه براين طرف نظر از شدت فشارخون و عوامل ذكر شده همراه، تهاجم زيست شناختي فشار خون بالامي تواند در افرادمختلف متفاوت باشد. بنابراين، يافتن نشانه هاي آسيب به عضوهاي مختلف، حتي در فشارخون هاي خفيف، درمان جديدتر فشارخون بالا را ايجاب مي كند. تغييرهاي عروقي ته چشم بصورت رتينوپاتي ناشي از فشارخون بالا و چه رتينوپاتي آتريواسكلروتيك، معيار خوبي براي ارزيابي شدت آسيب هاي فشارخون بالا بر سيستم عروقي هستند.
مهمترين عضوهايي كه دراثر فشارخون بالا آسيب مي بينند عبارتند از: قلب، مغز وكبد.

الف)هيپرتروفي بطن كه امروزه به عنوان يك عامل خطر مستقل شناخته مي شود، احتمال بروز آرتيمي هاي قلبي و مرگ را بيش از دو برابر افزايش مي دهد. فشارخون بالا دربسياري از مطالعه ها، شايعترين عامل نارسايي قلبي نيز به شمار مي رود. علاوه براين باتشديد آترواسكلروز مي توان به تنگي عروق كرونر، انفاكتوس قلبي و مرگ ناگهاني منجر شود.
ب) فشار خون بالابخصوص فشار خون سيستولي بالا يكي از مهمترين عوامل بروز سكته مغزي است. سكته مغزي ممكن است به علت آترواسكلروز عروق مغز و انسداد آنها و يا پارگي شريان هاي مغزي باشد.
ج)فشار خون بالا ميتواند به اسكلروز گلومرول ها، ميكروآلبومينوري و درنهايت نارسايي كليه منجر شود. درواقع، فشارخون بالا شايعترين عامل ايجاد نارسايي پيشرفته كليه است.

درصورت عدم درمان مناسب، ۵۰% بيماران مبتلا به پرفشاري خون دراثر بيماري عروقي كرونر يا نارسايي قلبي، حدود ۳۳% دراثر سكته مغزي و حدود ۱۰ تا ۱۵% دراثر نارسايي كليه فوت مي كنند. بااين حال با درمان مناسب و جدي فشارخون بالا به خوبي مي توان از بروز اين عوارض جلوگيري كرد. مطالعه هاي كنترل شده نشان داده اند كه كاهش متوسط mmHg 5 درفشار خون دياستولي ميتواند خطر نسبي بروز سكته مغزي را تا ۴۰% و رويدادهاي قلبي را تا ۱۵% كاهش دهد.
اقدام هاي پيشگيري و كنترل
پيشگيري و كنترل شامل دو قمست است:
۱- پيشگيري از ابتلا به پرفشاري خون (پيشگيري)
۲- پيشگيري از عوارض پرفشاري خون (كنترل)
براي پيشگيري از ابتلا به پرفشاري خون، ضمن آگاهي دادن به افراد جامعه درمورد اهميت بيماري، فقدان علائم و لزوم اندازه گيري مرتب فشارخون هر ۲ سال يكبار، توجه دادن به عوامل موثر و قابل اصلاح درجلوگيري از افزايش فشار خون نيز بسيار مفيد و اساسي است. اين عوامل عبارتند از :
۱- رعايت رژيم غذايي سالم، كاهش مصرف نمك و محدوديت مصرف چربي هاي اشباع شده و كلسترول.
۲- افزايش مصرف ميوه وسبزي هاي تازه.
۳- تعديل ميزان مصرف كالري و پيشگيري از چاقي.
۴- افزايش فعاليت هاي بدني پرتحرك به مدت حداقل ۳۰ دقيقه و حداقل ۳ روز در هفته.
۵- دوري از دود سيگار.

باوجود اهميت بسيار زياد فشارخون بالا و نقش آن در افزايش مرگ و مير قلبي-عروقي هنوز درصد بالايي از بيماران از بالا بودن فشارخون خود اطلاع ندارند و هنوز درصد بالايي از بيماراني كه شناخته شده اند، تحت درمان قرار ندارند و يا فشارخون آنها در حدمطلوبي كنترل نشده است. آمارها نشان مي دهند كه در كشور آمريكا هنوز فقط حدود يك چهارم بيماران از كنترل مطلوب (فشارخون كمتر از mmHg 90/140 )برخوردار هستند.
وضعيت گزارش شده از كشورهاي پيشرفته ديگر نيزمشابه همين يافته است. دربررسي ۰۰۰/۱۴ بيمار در اروپاي غربي، ميان كنترل فشار خون بالا ۴۳% و در اسپانيا ۱۳ تا ۲۶% گزار شده است. دركشور ما بررسي فشار خون مردم تهران نشان داد كه كمتر از نيمي از بيماران مبتلا به پرفشاري خون از بيماري خود اطلاع دارند وكمتر از ۲۰% بيماران درحد يك گروه پرخطر از بيماران مبتلا به بيماري عروق كرونر نيز با وجود اينكه ۸۰% بيماران از فشارخون بالاي خود مطلع بودند و تحت درمان متخصص قلب قرار داشتند، فقط ۳۸% بيماران درحد مطلوبي كنترل شده بودند.

موانع كنترل فشارخون بالا:
بدون علامت بودن فشارخون بالا يكي از عمده ترين موانع تشخيص و درمان اين بيماري به شمار مي رود. درفقدان علايم آزاردهنده بيمار انگيزه اي براي مراجعه به پزشك، مصرف مرتب دارو و حتي تحمل عوارض جانبي خفيف دارو احساس نمي‌كند. ارتباط مناسب پزشك با بيمار، جلب اعتماد بيمار و آگاه نمودن او از چيستي بيماري و عوارض آن، مي تواند بيمار را به پيروي از دستورهاي پزشك تشويق نمايد.
پيشنهادهايي براي كنترل پرفشاري خود در كشور
۱- آشنايي پزشكان و كادر پزشكي با بيماري وعوارض آن.
۲- آشنا كردن پزشكان با درمان ها واهداف درماني جديد.
۳- دادن آگاهي و هشدارهاي لازم به افراد جامعه در رابطه با اهميت فشارخون بالا و مشكل هاي ناشي از ابتلاي به اين عارضه.
۴- برنامه ريزي هماهنگ و گسترده درجهت تعيين شيوع بيماري درگروه هاي مختلف اجتماع باتوجه به سن، جنس، محل زندگي و غيره.
۵- ايجاد مركز تشخيص و درماني درمناطق مختلف كشوربراي هدايت، تشخيص و درمان بيماران .

گفتار اول :
«مقدمه اي بر اپيدميولوژي سرطان ها»
(دكتر محمد علي محققي )
مقدمه
درحال حاضر سرطان ها يكي از مسايل مهم و اصلي بهداشت و درمان درايران و تمام دنيا مي باشند. دركشور ما اهميت بيماري درحال افزايش است و به عنوان سومين علت مرگ و مير ودومين گروه بزرگ از بيماري هاي مزمن و غيره قابل انتقال، بهداشت و درمان كشور را عرضه خود قرار داده است. عادت هاي جديد زندگي، افزايش مصرف دخانيات، افزايش جمعيت و مسن تر شدن تركيب جمعيتي، از عوامل مسبب افزايش موارد بيماري سرطان محسوب مي شوند. مطالعه ها و مشاهده هاي متعدد نشان داده اند كه سرطان هاي پوست، سيستم لنفاوي، قسمت فوقاني دستگاه گوارش و سرطان پستان در زنان، در كشور ما شايع و ميزان بروز موارد جديد اين نوع بيماري ها رو به افزايش است. كنترل بيماري هاي عفوني حاد، گسترش سريع مصرف سيگار دربين دربين نوجوانان و جوانان و ساير اقشار، عادت هاي غذايي جديد به سبك غربي، الودگي هاي زيست محيطي و شرايط نامساعد درمحيطهاي زيست انساني، رواج ابتلا به بعضي از بيماري هاي مسري مانند هپاتيت ويروسي C,B در زمره ساير دلايل كلان منتهي به افزايش سرطان در جامعه ما محسوب مي شوند.