آسيبهاي ورزشي

در حدود ۱۴% تمام آسيبهاي ورزشي كشيدگي هاي مچ پا هستند، و اين نشانه يك آسيب مچ در طول هر فصل ورزشي از هر ۱۷ ورزشكار است. در ورزشهاي پرريسك مثل پريدن و دويدن اين آمار بالاتر است تا ۲۵% تمام آسيبهايي كه زمان وقوعشان مشخص نيست. (Reid 1992) پيچ خوردگي مچ در پاي غالب ۴/۲ برابر شايع تر است و شيوع تكرار بالايي (%۵/۷۳) دارد. (Yeenget al. 1994).

مكانيك مفاصل مچ و پا در فصل ۹ توصيف شده اند. مفصل مچ سطح مفصلي بين سطح قرقره اي استخوان تالوس و انتهاي تحتاني دو استخوان تيبيا و فيبولا. فيبولا در حدود ۲۰-۱۵% وزن بدن را تحمل مي‎كند (Lambert , 1971)، همچنين به سمت پايين و خارج در فاز stance راه رفتن حركت مي‎كند تا دهانه گاز انبري مفصل مچ را عميق تر كرده و ثبات آن را افزايش دهد. اين حركت فيبولا در غشا بين استخواني و ليگامان tibio- fibular كششي ايجاد مي‎كند تا شوك را تقليل دهد. نبود اين مكانيسم بين تيبيا و فيبولا موجب اثرات بزرگي روي مفصل مچ پا مي شود، با جابجايي mm2-1 فيبولا به سمت خارج نيروهاي وارده بر مفصل را تا حدود ۴۰% كاهش مي‎دهد (Reid , 1992).
مچ پا نيروهاي فشاري قابل توجهي را حين ورزش متحمل مي‎شود.

نيروهاي فشاري تا ۵ برابر وزن بدن در طول راه رفتن و تا ۱۳ برابر وزن حين دويدن محاسبه شده اند (Burdett , 1982).
مفصل با ليگامانهاي متنوعي تقويت مي شود، ليگامانهاي طرفي از ديدگاه آسيبها مهم ترين به شمار مي روند. هر دو ليگامان طرفي داخلي و خارجي از قوزكها شروع شده و باندهايي دارند كه به استخوانهاي پاشنه و تالوس مي چسبند.

ليگامان داخلي (دلتوئيد) شكل سه ضلعي دارد. بخش عميقي آن ممكن است به دو باند tibio- talar قدامي و خلفي تقسيم شود. بخش سطحي تر به دو قسمت tibiocalcaneal , tibionavicular تقسيم مي‎شود كه به ليگامان spring چسبندگي دارند. ليگامان خارجي از سه قسمت مجزا تشكيل شده است و از همتاي داخلي خود كمي ضعيف تر است. ليگامان talofibular قدامي (ATF) باند پهني به ضخامت mm5-2 و طول mm 12-10 است كه از نوك قدامي قوزك خارجي تا گردن استخوان تالوس كشيده شده است و ممكن است به عنوان اولين ثبات دهنده مفصل مچ پا مطرح شود . (Palastanga- field- Soams , 1989).

ليگامان talofibular خلفي (PTF) از حفره اي زير قوزك خارجي تا سطح خلفي استخوان تالوس، غالباً به شكل عرضي كشيده شده است. در ميان دو ليگامان ATF , PTF ليگامان calaneo fibular قرار دارد، از قدام قوزك خارجي شروع شده و به سمت پايين و عقب جهت چسبيدن به سطح خارجي پاشنه كشيده شده است. نقش ليگامانهاي طرفي در حفظ ثبات ساق و تالوس در جدول ۱-۱۳ خلاصه شده است.

جدول ۱-۱۳٫ نقش ليگامانهاي طرفي در ثبات مچ پا
نوع حركت كنترل شده توسط
abd. تالوس
add. تالوس
plantar flex
Dorsi flex
Ext. Rot. تالوس
Ext. Rot. تالوس باندهاي Tibionavicular , Tibiocalcaneal
ليگامان calcaneo fibular
ليگامان ATF و باند tibiotalar قدامي
ليگامان PTF و باند tibiotalar خلفي
باندهاي tibiotalar قدامي و tibionavicelar
ليگامان ATF و باندهاي فوق الذكر

Palastanga , field & Soams (1989)
مهمترين آسيب به مفصل مچ صدمه به ليگامان ATF ، همراه يا بدون درگيري عضله Proneus brevis است. سطح مفصلي زير تالوس و مفاصل mid- tarsal نيز ممكن است درگير باشند، و ممكن است به وضوح از هم مجزا باشند.

شرح مشخصه آسيب به مفصل مچ inversion ، گاهي همراه با plantar flex مي‎باشد. ورزشكار معمولاً روي سطحي ناهموار روي مفصل مفصل مچ بلند مي‎شود. يكي از سه درجه آسيبهاي ليگاماني ممكن است رخ دهد. معمولاً يك التهاب تخم مرغي شكل در قدام و اطراف قوزك خارجي پديد مي‎آيد. وقتي از خلف نگاه كنيم، وضعيت تاندون آشيل به خوبي بيان گر شدت آسيب است (Reid , 1992). در آسيبهاي خيلي شديد (درجه III) ميزان وضوح تاندون آشيل به دليل خونريزي فراوان درون مفصل از بين رفته است.

ليگامان خارجي بايد به آرامي لمس شود تا وجود درد استخواني بررسي گردد، اگر وجود دارد، يك عكس راديولوژي بايد درخواست شود. اگر لمس حساسيت به درد را از بين ببرد،‌ قوزك خارجي و ورزشكار قادر به تحمل وزن خواهند بود، به احتمال ۹۷% تنها يك آسيب بافت نرم وجود دارد (Vargish & Clarke , 1983). هرگونه شكستگي با اين نوع لمس كردن شبيه به يك كندگي استخواني يا از نوع مويي جابجا نشده است كه همانند يك رگ به رگ شدگي درمان مي‎شود (Carrick & webb , 1990).
تستهاي كششي به مچ براي ارزيابي ميزان بي ثباتي در فاز تحت حاد كارآمد است،

همچنين براي تشخيص هاي متفاوت. آسيبهاي حاد ممكن است با دامنه كامل حركتي تحت فشار بيش از حد تشديد شوند. كپسول مفصلي به تنهايي توسط Plantarflex. , dorsiflex. غيرفعال بررسي مي‎شود. الگوي كپسولي محدوديت Plantarflex بيشتري ايجاد مي‎كند. در هر حال، چون ليگامانهاي مچ مفاصل sub- taloid و mid- tarsal را فراگرفته اند، حركات inv./ev. و add./abd. نيز در معاينات مفصل مچ وجود دارند.

ليگامان ATF در حركات غيرفعال adduction , plantar flexion , inversion تحت حداكثر استرچ قرار مي‎گيرد. پاشنه با دست نگه داشته مي‎شود و مفصل sub- taloid به سمت داخل مي چرخد. دست ديگر جلوي پا را با بالا مي‎گيرد آنرا به add. , plantarflex مي‎برد.

به طور خلاصه، لغزش قدامي تالوس روي استخوان تيبيا، بايد در وضعيت طبيعي پا بررسي شود. مجدداً پاشنه با يك دست نگهداري مي شود، اما اين بار كف دست ديگر روي تمامي قدامي انتهاي تحتاني تيبيا قرار مي‎گيرد. استخوانهاي پاشنه و تالوس به جلو كشيده مي‎شوند در عين حال كه تيبيا به عقب هل داده مي‎شود حركت با سمت سالم به منظور دامنه حركتي و كيفيت آن مقايسه مي‎شود.
ليگامان calcaneo- cuboid تحت حركت همزمان sup. /add و ليگامان calcaneofibular در حركت inversion در وضعيت طبيعي تحت كشش قرار مي‎گيرد. ليگامان طرفي داخلي با حركت توام plantarflex. /ev./ abd (فيبرهاي قدامي) يا eversion به تنهايي (فيبرهاي مياني) كشيده مي‎شوند. حركت eversion مقاومتي دردناك نيست مگر اينكه عضله peronei نيز تحت تأثير قرار گرفته باشد.

به دنبال كشيدگي يا شكستگي شديد مچ يك ارتباط استخواني ممكن است بين استخوانهاي تيبيا و فيبولا شكل بگيرد. مشخصاً بعد از آسيب درد ايجاد مي‎شود و با فعاليتهاي سنگين تشديد مي شود، يك شكستگي بعد از پيچ خوردگي را نمايان مي‎كند. درد در حين حركت بلند شدن روي پنجه (push- off) حين راه رفتن و دويدن بسيار شديد است و حركت dorsi flex معمولاً تا ۹۰ درجه محدود است، نشانه دردگير افتادگي، ارتباط استخواني، اگر باشد، با X- ray ديده مي‎شود و با جراحي برطرف مي گردد. (Flandry & Sanders)

درمان كشيدگي مچ پا
درمان فوري شامل برنامه درماني RICE ، همراه با مداليتي هاي الكتروتراپي است. فشار متناوب بادي (IPC) به همراه استفاده از يخ مؤثر است. در فاز تحت حاد، ماساژ، مخصوصاً ماليدن انگشت در اطراف قوزك در جلوگيري از توسعه و افزايش ادم ارزشمند است. ماساژ عرضي به منظور جلوگيري از توسعه اسكار متحرك و مانيپولاسيون بافت اسكار و پاره كردن آن در يك آسيب مزمن مفيد است. درجات ۲ و ۳ آسيب با يك تورم مشخص همراه هستند و بايد بدون وزن گذاري حمايت شوند و يا ترجيحاً با وزن گذاري جزئي همراه با بانداژ فشاري. وقتي التهاب كم نشانگر آسيب درجه يك است بستن در جهت ev. براي حفاظت ليگامان از حركت inversion و كوتاه كردن آن به كار مي رود. بستن با چسب نواري بعد از آماده كردن پوست، بلافاصله جهت ثابت كردن مفصل sub- taloid و بعد به خارج متمايل كردن پا به صورت غيرفعال انجام مي‎شود. ورزشكار پس از آن مي‎تواند با تحمل وزن جزئي و در يك كفش حمايت كننده خوب راه برود.

حركت زودهنگام براي افزايش توانايي ليگامان و حفظ عملكرد ضروري است. در درجات يك و دو آسيب حركت زودهنگام موثرتر از بي حركتي گزارش شده است. در گروهي از ۸۲ بيمار با اين درجات آسيب ۸۷% از آنهايي كه با يك آتل گچي براي ۱۰ روز بي حركت شده بودند بعد از گذشت ۳ هفته، همچنان درد داشتند. اين با ۵۷% درصدي كه حركت زودهنگام دريافت كردند در يك پوششي از بانداژ الاستيكي براي ۲ روز و بعد با يك بريس كاربردي براي ۸ روز مقايسه شد (Eiff & smith , 1994).
تمرينات بدون تحمل وزن در دامنه بدون درد شروع مي‎شود و تناسب با تمرينات عمومي حفظ مي‎شود. نوارپيچي با يك بانداژ الاستيك و در صورت كاهش درد جايگزين مي‎شود.
توان بخشي مچ آسيب ديده

همانند هر مفصلي، توان بخشي مچ با هدف حفظ حركت، قدرت و عملكرد انجام مي‎شود (جدول ۲-۱۳) همچنين حفظ حس مفصلي زمان در مچ مورد توجه است.
تمرين مقاومت با استفاده از باند كشي براي حركات dorsiflex , eversion , inversion و plantar flex. ، همراه با تركيبي از اين حركات انجام مي‎شود. حداكثر تكرار براي حفظ استقامت عضله و حداكثر مقاومت براي افزايش توان آن استفاده مي‎شود. حركت eversion با قرار دادن باند كشي روي قدام هر دو پا طراحي مي‎شود. براي مابقي حركت يك انتهاي باند به پايه ميز و انتهاي ديگرش روي پا قرار مي‎گيرد. باندها با ضخامتهاي متنوع جهت پيشرفته كردن تمرينات به كار مي رود.

تمرينات كششي ثابت شامل استرچ تاندونهاي كاف و آشيل مي‎شود. همچنين حركات چرخش به داخل و خارج كه با دست توسط وزرشكار اعمال مي‎شود. وضعيت شروع براي اين حركات آخر نشستن و انداختن پاي آسيب ديده روي عضو ديگر است.
تمرينات همراه با تحمل وزن جزئي و بعد كامل، بمنظور افزايش توان در يك زنجيره حركتي بسته و نيز جهت حفظ حس مفصلي استفاده مي‎شود. در ايستادن روي يك پا (با محافظ ديواري) حركات تند باريا عمال تنش روي مفصل مچ پا اعمال مي‎شوند. بطور خلاصه تمريناتي مانند بلند كردن پاشنه، بالا بردن انگشتان، و چرخشهاي به داخل و خارج.

يك تخته بالانس با يك لبه عرضي جهت حركات ساجيتال استفاده مي‎شود. و با لبه طولي جهت فعاليتهاي صفحه فرونتال. صفحه اي با برآمدگي مركزي گنبدي شكل براي حركات مختلط چرخشي مورد استفاده قرار مي‎گيرد. در مجموع حركات تنه، فعاليتهايي مثل پرتاب و گرفتن در حين ايستادن روي تخته بالانس از آنجائيكه توجه ورزشكاررا از مفصل مچ منحرف مي‎كند مفيد هستند، و نيز پيشرفتي در آموزش مهارتها محسوب مي‎شوند. اجراي تمرينات تخته بالانس با چشم بسته، و بدين وسيله حذف وروديهاي بينايي در بهبود وضعيت حس مفصلي مچ پا مؤثر گزارش شده است (Decarlo & Talbot- 1986).

فعاليتهاي دويدن، لي لي كردن، پريدن همگي روي سطوح متنوع شامل مانع، چمن و … استفاده مي‎شوند. جهت لي لي كردن متغير است تا به مفصل بار اعمال كند. لي لي كردن روي خط مستقيم فشار قدامي خلفي به مفصل وارد مي كند، در حاليكه لي لي كردن طرفي فشار داخلي خارجي جهات تركيبي، لي لي كردن مورب و چرخيدن حين لي لي كردن همگي براي ايجاد و اعمال استرسهاي مضاعف روي مفصل استفاده مي‎شوند. دويدن در يك دايره، به شكل ۸ و روي پستي و بلندي ها، همگي استرس وارده به مچ پا را تغيير مي دهند، و لي لي كردن و پريدن توان را بيش از قدرت افزايش مي دهند.

اهميت تمرينات حس مفصلي براي جلوگيري از افزايش بي ثباتي مزمن در حين استفاده هاي معمولي از مفصل بسيار زياد است. (۱۹۶۵) Hanham , Dean , Freeman آسيبهاي ليگاماني وارده به مچ پا را در وضعيتهاي مختلف بي حركتي، فيزيوتراپي سنتي، و تمرينات حس وضعيتي مفصل كه شامل تخته بالانس بوده مقايسه كرده اند. بعد از درمان ۷% از گروه حس مفصلي در مقايسه با ۴۶% از كساني كه با متدهاي ديگر درمان شدند بي ثباتي را نشان دادند. توانايي تعادلي بوسيله تست Rhomberg اندازه گيري مي شود، كه توانايي ماندن روي يك پا با چشمهاي بسته را بررسي مي‎كند. (۱۹۹۵) walters , katzman , lentell قدرت عضلاني مچ پا را در ۳۳ مورد داراي بي ثباتي بررسي كردند و دريافتند كه تفاوت بارزي بين دو سمت آسيب ديده و سالم وجود ندارد. اگرچه بسياري از آنها تفاوت خاصي بين دو عضوشان از لحاظ توانايي تعادل داشتند.

(۱۹۹۰) Ravn , Konradsen زمان عكس العمل انقباضي عضله proneal را در مچ پاي بي ثبات به تحريك inversion ناگهاني اندازه گرفته اند. نتايج آنها طولاني شدن زمان عكس العمل عضله proneal را نشان مي دهد، اين حاكي از نقص حس وضعيت مفصلي است.
وقتي كه ليگامان ها و كپسول مفصل پيچ مي خورد، فيبرهاي عصبي مفصلي نيز تمايل به صدمه دارند، منجر به آسيب بخشي از فيبرهاي آوران مفصل مي‎شود. به تبع آن كنترل عضلاني ورزشكار كاهش يافته و ثبات رفلكسي مچ و پا را محدود مي‎كند. آموزشهاي حس وضعيتي مفصل، مي بايست همراه با توان بخش عمومي باشند. وقتي بي ثباتي مزمن وجود دارد و تست Rhomberg بايد انجام شود تا ميزان نقص حس وضعيتي مفصل بررسي شود.
نوار چسب بستن مچ
جهت كاهش چرخش به بيرون و داخل بيش از حد در ورزشكار آسيب ديده مورد بحث يا به عنوان يك متد جلوگيري كننده استفاده گسترده اي دارد. نوار چسب كردن به شيوه سنتي استفاده مي شده، اما اكنون ارتزهاي نيمه سخت مورد استفاده بيشتري دارند. اينها به حركات plantarflex./dorsi. Flex. اجازه مي دهند اما eversion/ inversion را محدود مي كنند و در نتيجه تاثيرات كمتري روي مكانيك كلي اندام تحتاني خواهند گذاشت.

ارتزها همانند نوار چسب زدن تأثير خوبي روي كاهش حركات eversion/ inversion دارند و اما مزيتي دارند و آن اينكه حمايت مؤثر و بيشتري جهت نگهداري حين انجام تمرينات دارند. (۱۹۹۰) Hillman , Greene ارتزهاي مچ زيادي را با نوار چسب كردن مقايسه كردند و دريافتند بعد از ۲۰ دقيقه تمرين، نوار چسب به حداكثر شل شدن خود مي رسد در حاليكه ارتز از لحاظ مكانيكي از بين نمي رود. (۱۹۸۸) Rovere نشان داده است كه ثبات دهنده هاي مچ در كاهش آسيب هاي مفصلي موثرتر عمل مي كنند. (۱۹۹۴) Surve نشان داد؛ احتمال كمتري در پيچ خوردن مچ پا و نيز شدت آسيب در فوتباليست هايي با سابقه آسيب مچ در آنهايي كه از ارتزهاي نيمه سخت استفاده مي كنند وجود دارد. تغييري در بروز آسيب در كساني كه سابقه آسيب نداشتند مشاهده نشد.

بطور خلاصه جهت حمايت اجزا، تأثير روي مكانيك كلي اندام تحتاني اهميت دارد. اگر پا در كاهش dorsiflex. در حين mid- stance شركت داشته باشد، نوار چسب كردن فشار وارده را به قسمت جلويي پا انتقال مي‎دهد. در حاليكه ارتز مچ dorsiflex. نرمالي را مقدور مي سازد و قدام پا استرس انتقالي كمتري را تحمل خواهد كرد.
در مجموع، فشار كمتر به قدام پا و محدوديت كمتر قابليتهاي حركتي استفاده از ارتز مچ را به نوار چسب كردن در شرايط كلي ارجح مي‎كند. با توجه به مشاركت نوار چسب كردن در تاثيرگذاري روي حس وضعيت مفصل، فراهم آمدن شرايطي با تحريك پوستي كمتري براي حركت مهم به نظر مي رسد. حفظ دامنه كامل عملكردي مچ به همراه قدرت و فعاليت هاي تعادلي هميشه بايد جزء مهم ترين اهداف باشد. با حمايت كننده هاي مفصل مچ كه هر چقدر مقدور باشد مورد استفاده قرار مي گيرند.

سندرومهاي گير كردن
dorsiflexion تحت فشار و مكرر، كه مثلا در پياده شدن از اسب و دوچرخه و نيز در ژيمناستيك رخ مي دهد، ممكن است موجب فشرده شدن تالوس روي تيبيا گردد. سينوويوم ممكن است به دفعات در دام بيفتد، به طور مزمني ملتهب و هيپرتروفي شود. درد در قدام مچ بوجود مي‎آيد و با dorsiflex. فشاري تشديد مي‎شود. عكس راديوگرافي ممكن است روي تالوس استئوفيت نشان دهد، اما اينها معمولاً در گيرافتادگي شركت ندارند. plantarflex. تحت فشار كه به عنوان مثال در لگدهاي كاراته و فوتبال اتفاق مي افتد مي‎تواند موجب بروز گيرافتادگي خلفي شود كه درد آن روي قسمت خلفي مچ حس شده و حساسيت تاندون آشيل نيز وجود ندارد.
هر دو وضعيت تورم ملايمي را نشان مي دهند و درهم فشرده شدن مكرري در سطوح مفصلي رخ داده كه منجر به فشار غضروف مفصلي و استخوان تحت آن مي‎شود. اين ساختارها حساسيت زيادي نشان نمي دهند و اولين مركز درد نخواهند بود. در عوض، درد ممكن است از پريوست، كپسول مفصلي و بيشتر از تحريك شيميايي و استرس مكانيكي كه به تنهايي توسط پاسخ التهابي بوجود مي آيد، باشد. سندرومهاي گيرافتادگي به استراحت، مداليتي هاي ضدالتهابي و تمرينات تعديل شده پاسخ مي دهند.
اگر نيروي گير كردگي تداوم يابد، ممكن است استخوان سازي شكل بگيرد، بسته به نوع فشار وارده، در پشت يا جلوي انتهاي تحتاني تيبيا. استخوان سازي ممكن است در برخي موارد تا cm1 طول داشته باشد (O’Donoghve , 1976) و شكستن آن موجب بروز جسم معلق شده و در مفصل شناور گردد. در مواردي كه اين استخوان سازي منجر به بروز علائم مي شود، بايد آن را با جراحي برداشت.
Dorsiflexion محكم و ناگهاني، مثلاً موقع افتادن روي پا مي‎تواند تالوس را با نيروي كافي براي فشردن ليگامان ttibofibular به بالا فشار دهد. مفصل در شيار مابين فيبولا و تيبيا به لمس حساس مي‎شود و درد با dorsiflex. غيرفعال بدون inversion , eversion تشديد مي‎شود. درمان شامل نوارپيچ كردن پا براي محدوديت dorsiflex. و استفاده از پد بالا برنده پاشنه است.
در نماي خلفي تالوس، تاندون عضله خم كننده بلند شست از ناودان كوچكي مي گذرد. اگر استخوان خلف اين نقطه برجسته باشد، زائده stieda ناميده مي‎شود. وقتي اين تكه مانند يك استخوان مجزا بوسيله بافت فيبروز به تالوس چسبيده باشد، os trigonum نام مي‎گيرد. در حدود %۱۳-۸ جمعيت اين نوع فرم استخواني را دارند. (Brodshy & Khalil, 1987). سه مكانيزم مي‎توانند موجب توسعه ostrigonum شوند (۱۹۹۲، Reid). مركز استخوان سازي ثانويه در اين ناحيه ممكن است جوش بخورد يا ضربات مكرر (گيرافتادگي) ممكن است موجب شكستگي شود. يك شكستگي حاد ممكن است پيامد plantarflex. نيرومند، خواه همراه با كنده شدن سراستخوان در محل چسبندگي باند خلفي ليگامان خارجي و يا بدون آن باشد (celdell , 1974).

مفصل Sub- Talar
بررسي دستي و حركت درماني حركات فرعي مي‎تواند در وضعيت طاق باز بيمار انجام شود. پاشنه را روي يك بالشتك قرار مي‎دهيم. در ابتدا تراپيست حول انتهاي تحتاني پاي بيمار را با يك دست مي‎گيرد و پا را به بالشتك مي فشارد و با انگشتان دست ديگر تالوس و پاشنه را مي‎گيرد. استخوان پاشنه را روي تالوس ثابت شده حركت مي‎دهد. آزاد كردن تالوس؛ هر دوي استخوانهاي پاشنه و تالوس را روي انتهاي تحتاني پا كه فيكس شده است حركت مي‎دهد. حركت قابل مشاهده مفصل تحت تالوس با قرار دادن پاشنه در كف هر دو دست و انجام نيرومند حركات eversion/ inversion انجام مي پذيرد.

مي‎توان با گرفتن پاشنه در يك دست و اعمال نيرو به سمت پايين به آن، در حالي كه دست ديگر ميان پا را ثابت مي‎كند مفصل فوق را باز كرد. در وضعيت دمر و انگشتان پا روي بالشتك با كمي plantar flex در پاي بيمار، مي‎توان نيروي جداكننده مفصل را حين فشردن پاشنه با سينه دست در محل اتصال تاندون آشيل و به سمت پايين اعمال كرد.

مفصل Mid- Tarsal
مفصل MT از مفصل پاشنه و كوبوئيد (در سمت خارج) و مفصل تالوس- پاشنه- ناويكولار (در سمت داخل) تشكيل شده است. چهار ليگامان آن از ديد آسيبهاي ورزشي اهميتي دارند. ليگامان Plantar calcaneonavicular (spring) ساختار فيبروالاستيك محكمي است كه از Sostantaculum tali تا پشت برجستگي استخوان ناويكولار كشيده شده است. ليگامان plantar calcaneocuboid از نماي قدامي تحتاني استخوان پاشنه تا سطح كف پايي استخوان كوبوئيد و در خلف ناودان پرونئال امتداد دارد. ليگامان بلند پلانتار در تمام طول خارجي پا كشيده شده است. از ميان برجستگي هاي استخوان پاشنه شروع شده و به سمت جلو مي رود، در حالي كه چسبندگي به استخوان كوبوئيد دارد و سقفي نيز براي تاندون پرونئوس بلند مي سازد. ليگامان در نهايت به قاعده چهار بند انگشت خارجي مي چسبد. ليگامان bifurcate دو بخش دارد و از گودي عميق سطح فوقاني استخوان پاشنه تا كوبوئيد و ناويكولار مي گذرد.

با توجه به اينكه مفصل پاشنه- كوبوئيد بخشي از قوس طولي خارجي پا را مي سازد، وزن كامل بدن را متحمل مي‎شود. ثبات آن با ليگامانهاي plantar calcaneocuboid وكف پايي بلند فراهم شده و توسط تاندون عضله پرونئوس بلند تقويت مي‎شود. مفصل تالوس- پاشنه- ناويكولار با ليگامانهاي پاشنه- ناويكولار كف پايي و bifurcate به همراه تاندون تيبياليس خلفي ثابت مي‎شود.

ليگامان پاشنه- كوبوئيد در صورت آسيب AFT صدمه مي بيند. درد با ثابت كردن خلف پا در eversion , dorsiflex و بردن قدام پا به add. , inversion ايجاد مي‎شود. اغلب در اين وضعيت به دليل درد بيشتر در AFT ، وضعيت اين تاندون جلب توجه نمي كند. درد مزمن نتيجه مي‎شود و ماساژ فريكشن عرضي به همراه پاره كردن بافت اسكار به همراه آتل بندي موقت قدام پا مفيد است. حركت دادن كوبوئيد و ناويكولار ممكن است موردنياز باشد.

پا اصلي ترين قسمت تماس ورزشكار با زمين است، منطقه اي آشكار اما شامل وضعيتهاي بسيار متنوع كه در ورزش ممكن است تحت تأثير قرار بگيرند. پاي يك ورزشكار ممكن است مجبور باشد تا نيرويي دو يا سه برابر وزن بدنش را تحمل كند و اين ممكن است در طول هر يك ساعت دويدن ۵۰۰۰ بار تكرار شود. اكثر ورزشها حالاتي از دويدن و پريدن را در خود دارند، و پا به طور مداوم مسئول فراهم كردن ثبات و تقليل فشار است.
اولين مفصل MP

مفصل اولين استخوان متاتارس در بالا با اولين استخوان ميخي شكل تشكيل مي‎شود. در پايين اين استخوان اولين مفصل (MP) Metatarsophalangeal را با قسمت بالايي اولين بند انگشت شست مي سازد. اولين مفصل MP در سطح پشت پايي خود بوسيله منطقه اي از بافت فيبروكارتيلج تحت عنوان صفحه volar تقويت مي‎شود. اين از ليگامان متاتارسال عرضي عمقي به همراه تاندونهاي FHB ، add. H. ، adb. H. . در ميان خود دو استخوان سزاموئيد دارد كه نقش تحمل وزن براي سر متاتارس بازي مي كنند

حركت مفصل توسط عضلات خم كننده بلند شست، خم كننده كوتاه شست، صاف كننده بلند شست، تاندون داخلي صاف كننده كوتاه انگشتان و دور و نزديك كننده هاي شست انجام مي‎شود. اين تركيب ساختماني ساده اغلب بي اهميت پنداشته مي‎شود اما موجب وقوع وضعيتهاي بسيار مهمي مي‎شود.
Turf toe

اين عارضه رگ به رگ شدگي در نماي كف پايي كپسول اولين مفصل MP است. اغلب در ورزشكاراني ديده مي‎شود كه معمولاً روي سطوح مصنوعي بازي مي كنند، و از hyper.ext. نيرومند مفصل نتيجه مي‎شود. به طور معمول اين مفصل دامنه دارد، ولي در ضربات ممكن با فشار تا بالاتر از نيز برود. اين وضعيت نسبتاً معمول است، با مطالعه فوتباليستهاي امريكايي نشان داده شد كه ۴۵% ورزشكاران در برخي مقاطع از اين عارضه رنج برده اند (Rodeo 1989).

هايپراكستنشن تحت فشار اولين مفصل MP موجب پارگي كپسول، آسيب به ليگامان طرفي و ليگامان فرعي كف پايي مي‎شود. برخي اوقات نيرو آنچنان زياد است كه در رفتگي سزا موئيد داخلي اتفاق مي افتد. معاينه نشانگر تورم مفصل به همراه حساسيت روي سطح پلانتار سر استخوان متاتارس است. كمبود شدگي موضعي ممكن است در طول ۲۴ ساعت توسعه يابد. تشخيص هاي متفاوت مي‎تواند از شكستگي فشاري سزاموئيد (علائم دروني) و شكستگي بند انگشت يا متاتارس (محل درد و عكس راديوگرافي) صورت گيرد.

اهداف درماني بايد كاهش درد و التهاب و حمايت مفصل با نوار چسب كردن باشند يك نمد يا فوم بيضي شكل با سوراخي در مركز زير مفصل گذاشته مي شود، سوراخ بايد با سر متاتارس تطابق داشته باشد. مفصل MP در وضعيت نرمال نگه داشته مي‎شود و آتل هاي حول اولين بند انگشت و داخل پا قرار مي گيرند.
نوارهايي با ضخامت ۵/۲ سانتيمتر از جنس غيرالاستيكي بعنوان ركاب، بين آتل ها در دو نماي پشتي و سطحي شست بسته مي‎شوند. در هر مورد نوار از شست شروع مي‎شود به سمت ميان پا كشيده شده و مفصل را مي پوشاند. نوارهاي مياني پا و بند انگشت توسط نوارهاي ثابت كننده فيكس مي‎شوند.

عوامل زيادي ممكن است ورزشكار را دچار عارضه turf toe كند. وضعيت معمول بازي روي سطوح مصنوعي در مقايسه با سطح چمن است. (bowers & Martin , 1976). سطوح مصنوعي خاصيت جذب شوك كمتري دارند و نيروي بيشتري را به اولين مفصل MP انتقال مي دهند. كنش هاي ورزشي نيز نقش مهمي در بازي دارند. در سطوح مصنوعي كفش هاي سبك تر ترجيح داده مي‎شوند. اين كفش ها در مقطع قدام پا انعطاف پذيري بيشتري دارند و به مفصل اجازه hyper ext. مي دهند. در مجموع كفشها بيشتر از لحاظ سايز طولي سنجيده مي‎شوند. نه سايز عرضي و اين براي ورزشكاراني با پاي عريض تر مشكلاتي را بوجود مي آورند.
اين اشخاص بايد كفشهايي با طول بسيار بلندتر بخرند تا با عرض پاهايشان مطابقت كند. اين گونه كفشها ميزان نيروي وارده به مفاصل انگشتان را افزايش مي‎دهد و به پا اجازه مي‎دهد تا درون كفش به سمت جلو بلغزد و سرعت حركت مفصل را افزايش مي‎دهد.

راه هاي جلوگيري شامل پوشيدن كفشهايي با پنجه سخت تر است براي مقابله با hyperext. در مفصل آسيب ديده است. در مجموع پنجه هاي نيمه سخت (استيل فنري يا پلاستيكهاي حساس به حرارت) استفاده مي‎شوند. برخي از نويسندگان استفاده از پنجه هاي سخت را براي جلوگيري هنگام بازي روي تمام سطوح براي تمام ورزشكاراني كه كمتر از ۶۰ درجه dorsiflex. دارند توصيه مي كنند (Clanton , Butler, Eggert, 1986). كاهش دامنه dorsiflex. در مچ پا بعنوان يك ريسك فاكتور كه ممكن است پاي ورزشكار را دچار اين عارضه كند پيشنهاد شده است. (Rodeo , 1989). در هر حال، حين راه رفتن وقتي كه مچ جهت كاهش dorsiflex. نوار پيچ مي شود، در سيكل راه رفتن مفصل لگن زودتر بالا مي رود و موجب افزايش دامنه حركتي در سرهاي متاتارسها مي‎شود (Carmines – Nunley- Mc Elhaney, 1988). اين دامنه افزايش يافته ممكن است منجر به تغييرات آرتروزي در آيندة وي شود. اين در مورد turf toe به كلسيفيه شدن بافت نرم اطراف محل آسيب شود.

Hallus valgus
معمولاً وقتي اتفاق مي افتد كه اولين مفصل MP بيش متحرك است و اولين شعاع حركتي كوتاهتر از شعاع حركتي انگشت دوم است. وقتي اين مورد اتفاق مي افتد سر متاتارس دوم فشار بيشتري را نسبت به حالت نرمال تحمل مي‎كند (Rodgers , Cavanagh , 1989). در مجموع hallux valgus در ورزشكاراني شايع است كه pron. بيش از حد در پاي خود دارند. وقتي كه مفصل MP در طول دويدن dorsi flex مي شود، بي ثباتي آن موجب چرخش شست از صفحه اصلي و نرمال خود مي گردد. Add. و چرخش محوري رخ مي‎دهد و خم كننده هاي بلند كه به طور معمول ثبات دهنده هستند، حال خود در افزايش تغيير شكل تأثير مي گذارند.

وقتي اولين متاتارس add. مي شود، سزاموئيدها شل مي‎شوند و در نتيجه موجب خورده شدن سر استخوان متاتارس اول مي گردند. اين يكي از منابع درد است. فشار جبراني در بالا و پايين مفصل MP اول موجب بروز درد بيشتر ناشي از التهاب و كشش كپسول مي‎شود. در نهايت استئوآرتروز ثانويه در مفصل MP اول و سزاموئيدها رخ مي‎دهد. شكل گيري استخوان در حاشيه سر اولين متاتارس معمول است.

درمان اين وضعيت در ابتدا ثابت كردن مفصل MP اول به همراه تصحيح مكانيك اشتباه پاست (خصوصاً hyper pronation) و توصيه به كفش مناسب. اگر اين درمان مؤثر واقع نشد، ممكن است نياز به جراحي باشد. اگر تغيير شكل بسيار ناچيز شامل بافت نرم شود، بافت استخواني بايد برداشته شود و ساختارهاي دايناميك اطراف انگشت اول بايد مجدداً جهت دهي شوند. اگر تغيير شكل استخواني روي داده، برداشتن استخوان يا ثابت كردن مفصل ممكن ضروري باشد.

Hallux limitus / rigidus
كاهش حركت اولين مفصل MP (hallux limitus) مي‎تواند پيشرفته و به بي حركتي كامل (hallux rigidus) تبديل شود. اين وضعيت در صورت بلندتر بودن متاتارس اول نسبت به دوم شايع تر است. درد عموماً در طول فعاليتهاي ورزشي وجود دارد و مخصوصاً در هنگام بلند شدن روي پنجه رخ مي‎دهد. در معاينه حس انتهاي مفصل معمولاً نرم و محدوديت حركت نسبت به dorsiflex. است. براي تميز دادن بين كوتاه شدگي تاندون خم كننده بلند شست و مشكلات ساختماني مفصل، پا را در وضعيت بررسي مي كنيم؛ eversion , dorsiflex (تاندون را در كشش قرار مي‎دهد) و بعد inversion , plantar flex. (تاندون را relax مي‎كند).
محدوديت حركتي ناشي از كوتاهي عضلات به خوبي به استرج موضع پاسخ مي‎دهد در حالي كه محدوديت مفصلي كه در آن بافت نرم طبيعي است، با Mobilization مفصل درمان مي‎شود. جدا كردن سطوح مفصلي و لغزاندن آنها در حين ثابت نگه داشتن سر متاتارسها عمدتاً مناسب است (cibulka , 1990) . وقتي كه تغييرات استخواني وجود دارد، جراحي انجام مي‎شود.

روشهاي جراحي متنوعي براي اين وضعيت شست وجود دارد و خواننده كنجكاو براي مطالعه بيشتر به (۱۹۸۹) Horn & Subotnik ارجاع داده مي‎شود.
Plantar fasciitic
فاشياي كف پايي ضخيم ترين فاشياي بدن است. به نقطه اي درست در خلف تكمه داخلي استخوان پاشنه مي چسبد و در قدام به شكل ۵ نوار امتداد مي يابد. وقتي نوارها به سر متاتلارسها مي رسند به شكل لايه هاي عمقي و سطحي از هم جدا مي‎شوند.

لايه سطحي به فاشياي سطحي زير پوست مي چسبد، در حالي كه لايه عمقي به دو قسمت داخلي و خارجي تقسيم مي‎شود تا به تاندونهاي فلكسوري اجازه عبور بدهند. هركدام از پنج بخش به قاعده بند انگشت بالايي و به ليگامان عرضي عمقي مي چسبد. وقتي كه انگشتان dorsi flex. مي‎شوند فاشيا حول سر متاتارسها كشيده مي‎شود در اين حالت فاشياي كشيده شده موجب بلند شدن قوس عرضي مي گردد.

التهاب فاشياي پلانتار در ورزشهايي كه با پريدنهاي مكرر درگير هستند و با دويدن روي پستي بلندي ها انجام مي گيرند، شايع است. استفاده بيش از حد موجب بروز پارگي هاي ريز و التهاب محل چسبندگي فاشياست و نودولهاي فاشيا بسته به موضع ممكن است ايجاد شوند (Tanner Harvey , 1988).
به طور معمول، حين mid- stance پا صاف است. كشش فاشياي پلانتار موجب ذخيره انرژي الاستيك براي رها شدن آن در toe off مي‎شود. در هر صورت، اشكالات راستايي متنوعي موجب افزايش فشار روي فاشيا مي‎شوند. Pronation بيش از حد خلف پا موجب پايين آوردن قوس و در نتيجه استرچ بيشتر فاشيا مي‎شود و كاهش حركت متاتارس اول به وخامت اوضاع مي افزايد. (Creighton , olson , 1987). در مجموع، عضله پرونئوس ضعيف، گاهي به دنبال عدم توان بخشي مناسب پس از پيچ خوردگي هاي مچ پا، موجب كاهش حمايت قوس و در نتيجه ايجاد فشار روي فاشياي پلانتار مي‎شود. مشكلات مادرزادي مثل pes cavus مي‎تواند ورزشكار را براي plantar fasciitis مستعدتر كند.

وقتي كه پا plantar flex- مي شود، در حاليكه انگشتان روي زمين هستند فاشيا از روي سر متاتارسها كشيده مي‎شود. قوس طولي را بلند كرده و پا را سخت تر مي‎كند. التهاب فاشياي پلانتار در صورت كوتاه شدن تاندون آشيل شديدتر مي شود، و يا اگر كفشهاي پاشنه بلند پوشيده شوند. درد معمولاً در چند قدم اول كه هنگام صبح برداشته مي‎شود تا زماني كه تاندون آشيل استرچ شود آزار دهنده خواهد بود.

كفشهاي ورزشي نقش مهمي در اين وضعيت بازي مي كنند. كنترل ناكافي خلف پا منجر به حذف hyper pron. مي‎شود و تطابق ضعيف سطوح پاشنه موجب مي‎شود پد چربي روي پاشنه گسترده شده و در نتيجه نيروي تماسي فوق العاده اي را به استخوان پاشنه و فاشياي پلانتار وارد نمايد. روي سطوح سخت، كيفيت هاي جذب شوك كفش، مهم هستند و كفش بيمار همواره بايد ارزيابي شود.

درد معمولاً روي چسبندگي پاشنه اي فاشيا و يا روي لبه داخلي آن است. در صورت قدم گذاشتن روي يك لبه، درد ورزشكار ممكن است روي خود پاشنه متمركز شود و يا ممكن است ماندن يك درد سوزشي روي قوس كف پا حس شود. اين مسئله بايد با دردهاي روماتوئيدي كه معمولاً درد در لبه هاي خارجي پا مي‎دهد متمايز شود و همچنين بسياري دردهاي ديگر كه در محل چسبندگي تاندون آشيل بوجود مي آيند.

نوار چسب كردن پا به طرز حيرت انگيزي مشكل را حل مي‎كند. پا در وضعيت طبيعي قفل مي‎شود و يك نوار آتل مانند درست خلف سر متاتارسها قرار مي‎گيرد. سه باند نوار چسب (داخلي، خارجي و مياني) از آتل تا پاشنه كشيده مي‎شوند و در پشت پاشنه ختم مي گردند. يك باند نعل اسبي شكل از سر نوار چسبها در پشت پاشنه حمايت مي‎كند.

درمان بادوام تر و دائمي نيازمند ثابت كردن قسمت خلف پا براي كنترل pron. بيش از حد است. در مجموع، تقويت عضلات داخلي خود پا مهم است. همچنين فاشياي پلانتار بي حركت است، فشار روي ساختارها در صورت ضعف عضلات پا افزايش مي يابد. نقش تقويت پا، شامل افزايش ارتفاع قوس كف پا به صورت خودكار و گرفتن كف زمين پا انگشتان مي‎تواند تأثير بازآموزي حس وضعيتي كف پا را نيز داشته باشد.
Heel pad

پاشنه همانند نوك انگشتان بوسيله بافت پنبه مانند و الاستيكي پوشيده شده است. سلولهاي چربي در ستونهايي از تيغه هاي فيبروز كه عمودي هستند، قرار گرفته اند. وقتي وزن وارد مي‎شود ديوارهاي اين ستونها برآمده شده و وقتي كه وزن برداشته مي‎شود به حالت قبلي خود باز مي گردند. با افزايش سن ديواره ها الاستيستي خود را از دست مي دهند و ضخامت لايه چربي كاهش مي يابد.

ورزشكاراني كه كفشهايي با پاشنه هاي نازك مي پوشند و آنهايي كه هنگام پريدن به شدت روي پاشنه هاي خود مي افتند ممكن است اين ناحيه را دچار كبودشدگي كنند. در موارد شديدتر پارگي تيغه هاي فيبروز ممكن است رخ داده و در نتيجه موجب تركيدن سلولهاي سربسته چربي مي‎شود (Reid , 1992).
در عوض، نبود مكانيزم جذب ضربه در پد پاشنه موجب وارد آمدن فشار مضاعف به استخوان پاشنه مي‎شود.

درد در صورت راه رفتن با پاي برهنه تشديد مي‎شود. به طور مشخصه، ورزشكاران از درد اول صبح وقتي كه از خواب بيدار مي‎شوند شكايت دارند. چند قدم اول حساسيت ظريفي ايجاد مي كند، بعد بصورت درد كرختي كاهش مي يابد. درد با ايستادن طولاني و راه رفتن ايجاد مي‎شود.
درمان سنتي پد گذاري و جلوگيري از پهن شدن پد پاشنه است. مواد ضربه گير مناسب هستند. نوار چسب كردن اطراف پاشنه براي ممانعت از گسترده شدن پد در دوره هاي كوتاه مدت مناسب است. تعديل فعاليتها در طول مراحل حاد ضروري است.

Metatarsalgia
مفهوم Metatarsalgia عموماً جهت توصيف هرگونه دردي در قدام پا به كار مي رود. هر درد ممكن از موقعيت هاي متنوعي منشأ بگيرد، شامل آنهايي كه شست را متاثر مي كنند، نوروماي انگشتان و حتي شكستگي هاي فشاري. در هر حال در اين بحث موضوع را به functional Metatarsalgia محدود مي كنيم كه به دليل فشارهاي مكانيكي غيرطبيعي به قدام پا، عملكرد پا را تغيير داده و علائمي را ايجاد مي‎كند.

قوس عرضي پا در مقطع استخوانهاي ميخي شكل بوسيله عضله پرونئوس بلند حمايت مي‎شود كه لبه هاي داخلي و خارجي پا را به سمت هم مي كشد
(Palastanga, Field, Soams, 1989) . جلوتر، قوس با سرهاي متاتارسها شكل مي گيرد، بلندترين نقطه قوس “keystone” متاتارس دوم است. در mid- stance قوس صاف مي‎شود و سر هر پنج متاتارس در كنار هم روي يك صفحه عرضي قرار مي‎گيرد تا وزن بدن را تحمل كند. متاتارس اول وزن را از طريق سزاموئيدهاي خود مي‎گيرد. اين متاتارس به همراه پنجمي بيشترين قابليت حركت را نسبت به سه تاي ديگر دارند. ثبات سر استخوانهاي متاتارس بصورت غيرفعال توسط ليگامان عرضي متاتارس و بصورت فعال توسط عضلات add. Hallocis و كمتر از آن عضلات intrinsic فراهم مي‎شود. معمولاً اين ساختارها متاتارسها را كنار يكديگر نگه مي دارند. در هر حال، در موارد بيش حركتي مثل pron. بيش از حد يا Hallox valgus ، سر متاتارسها ممكن است از هم جدا شده و در نتيجه پهناي قدام پا را افزايش دهند و به سرهاي متاتارسهاي مركزي اجازه دهند كه فضاي زيادي را اشغال كنند.

بيش حركتي مي‎تواند موجب نيروهاي لغزشي غيرطبيعي شود، خصوصاً در يك كفشي كه تطابق مناسب ايجاد نمي كند، سطح كف پايي را شاخي و خشك مي‎كند. وقتي سر متاتارسها از هم جدا مي‎شوند ليگامان عرضي و عضلات داخلي مورد كشش قرار گرفته و محلي براي ايجاد درد مي‎شوند. خشكي و سختي پا نيز مي‎تواند مشكلاتي ايجاد كند. اگر هر كدام از متاتارسها ثابت شده باشند و يا انگشتان دچار جمع شدگي باشند، فشار كف پايي ممكن است رخ دهد و مجدداً موجب شاخي شدن آن گردد.
(Neale, Adams, 1989).

مشخصاً، درمان صحيح منوط به توجه به مشكل بيومكانيكي موجود درپاست. تسكين كوتاه مدت شامل استفاده از مداليتي هاي ضد التهابي است.
پدگذاري و نوارپيچ كردن براي آزاد كردن فشار وارده به قدام پا. پد متاتارسال كف پايي چسبناك (PMP) كه از نمد ارتوپدي ساخته شده سروتنه سه متاتارس مركزي را دربر مي‎گيرد و هنگام تحمل وزن آنها را از سطح زمين بالا نگه مي دارد.

پد در محل متاتارس اول بريده مي‎شود تا از انتقال فشار زيادي به آن جلوگيري كند. براي جلوگيري از جدا شدن متاتارس اول بريده مي‎شود تا از انتقال فشار زيادي به آن جلوگيري كند. براي جلوگيري از جدا شدن متاتارسها يك باند غيرالاستيك حول قدام پا پيچيده مي‎شود كه متاتارسها را درست در زير متاتارسهاي اول و پنجم دور مي زند.
همگام با پد گذاري و بانداژ، تقويت عضلات داخلي پا نيز ضروري است. تمرينات ساده مثل گرفتن كف زمين با انگشتان در پاي برهنه براي ايجاد انقباض ايزومتريك جهت قدرت و استقامت در اين عضلات مؤثر است. تقويت عضلات خارجي به سادگي با منقبض كردن ابتدايي عضلات داخلي پا و افزايش قوس، بدون تحمل وزن امكانپذير است. بعد وزن بدن روي پا اعمال مي‎شود و تدريجاً به قوس اجازه داده مي‎شود كه تحت كنترل صاف شود.

Cuboid syndrom
درد روي طرف خارجي پا مي‎تواند نشانگر در رفتگي استخوان كوبوئيد باشد. اين در رقاصها بسيار شايع است. در حالي كه ۱۷% آسيب هاي پا و مچ مربوط به كوبوئيد هستند (Marshal , Hamilton , 1992) . اين وضعيت همچنين به دنبال پيچ خوردگي هاي مچ پا ديده مي‎شود. ضمن آسيب حمايت ليگاماني مفصل پاشنه- كوبوئيد و مفصل متاتارسال- كوبوئيد ممكن است از بين برود. وقتي كه اين در يك ورزشكار با پاي pronated واضح رخ مي دهد، عضله پرونئوس بلند كه از ناودان كوبوئيد مي گذرد، ممكن است لبه داخلي استخوان را پايين بكشد.

درد كرخت در سمت خارجي پا و در طول تاندون پرونئوس بلند تجربه مي‎شود. درد با ايستادنهاي طولاني ورزش روي سطوح خشن و يا استفاده از كفشهاي نامناسب افزايش مي يابد. مشخصاً درد ضمن چند قدم اول صبحگاهي آزار دهنده بوده و در وضعيت بدون وزن كاهش مي يابد، نيز وقتي روي پنجه راه برود.
در رفتگي با درمانهاي دستي كاهش مي يابد. دو روش به طور عمده استفاده مي‎شوند. (Marshal , Hamilton , 1992) . در اولي، بيمار طاق باز مي خوابد و درمانگر با اعمال كشش از طريق تند متاتارس چهارم، مفصل بين كوبوئيد و اين متاتارس را تحت كشش قرار مي‎دهد. در اين زمان پا plantar flex. شده و جابجايي كوبوئيد خودبخود انجام مي‎گيرد. اگر اين تكنيك مؤثر نشود، Manipulation بايد موفق شود. بيمار دمر مي خوابد، درمانگر پاي وي را گرفته و شستهايش را روي سطح كف پايي كوبوئيد قرار مي‎دهد. با يك حركت ناگهاني سريع و كم دامنه پا را به plantar flex. مي‎برد. تا زمانيكه فشار روي قاعده كوبوئيد با پد نمدي و بانداژ حفظ مي‎شود.
آسيبهاي پوست و ناخن
Subungual haematoma

در اين وضعيت يك خونريزي درست زير صفحه ناخن به دليل ضربه مستقيم اتفاق مي افتد. فشار بوجود آمده ميان ناخن و بستر آن موجب بروز درد و نبض مي‎شود. در برخي موارد فشار به اندازه اي زياد است كه مي‎تواند ناخن را از بستر خود شل كند. اين عارضه اغلب تحت عناوين «انگشت سياه» يا «انگشت دونده ها» نيز ناميده مي‎شود. كفشهايي كه انطباق خوبي ندارد و يكي از دلايل عمده اند. اگر محفظه انگشتان درون كفش خيلي كوچك باشد ناخن ممكن است ساييده شود، به خصوص هنگام دويدن در سرازيري.

وقتي كه مشكل حاد است ورزشكار براي تخليه خون ناخن را با يك سوزن داغ سوراخ مي‎كند (Subotnik , 1989). روش كم خطرتر استفاده از يك سوزن استريل توسط درمانگر است. بهترين درمان براي خونريزي مزمن از بين بردن علت سات و استفاده از كفشهايي است كه فضاي كافي براي باز شدن انگشتان هنگام تحمل وزن داشته باشد و با حرارت متسع شود. يك كفش ورزشي بايد به شست اين اجازه را بدهد كه هنگام ايستادن بين انتهاي كفش و بلندترين انگشت به مقدار لازم پهن شود.
Onychocrypios.s

يا فرو رفتن ناخن در گوشت انگشت، نسبتاً در شست ورزشكاران شايع است. خصوصاً در مردان. ممكن است ثانويه به كفشهاي ورزشي نامناسب رخ دهد يا به دليل ناخن گرفتن ناصحيح. كفشها معمولاً بسيار باريك هستند و در نتيجه فشار كناري زيادي به شست وارد مي كنند و ورزشكاران معمولاً ناخن هاي انگشتانشان را خيلي كوتاه مي كنند كه منجر به بيرون زدگي بافت نرم زير آنها مي‎شود. گرفتن گوشه هاي ناخن اشتباه ديگري است كه انجام مي‎شود و به ناخن اجازه مي‎دهد كه در ناودان زير خود فرو برود. اغلب تعريق زيادي منجر به نرم شدن پوست مي شود، وضعيتي كه در حمامهاي داغ رخ مي‎دهد.

باريكه ناخن در بافت زير پوستي رشد مي‎كند و به مرور زمان التهاب حادي احتمالاً همراه با عفونت رخ مي‎دهد. پوست قرمز، كشيده و براق مي‎شود و انگشت متورم مي گردد. درد گزگز كننده اي به همراه حساسيت به لمس بوجود خواهد آمد. بهبود موضع تا زماني كه باريكه ناخن وجود دارد ممكن است و نيز گرانولاسيون اتفاق مي افتد. تركيب بافت گرانوله و غشا ملتهب ناخن خود صفحه ناخن را فرا مي‎گيرد.

وقتي كه همين وضعيت بدون عفونت رخ داده باشد، باريكه ناخن را مي‎توان بوسيله چاقوي جراحي در آورد، (سايز ۱۵) و از آسيب بيشتر به شيار ناخن جلوگيري كرد. لبه ناخن صاف مي‎شود و محل با محلول سالين شستشو مي گردد. لبه ناخن با تكه اي كتان پوشيده مي‎شود تا به صفحه ناخن كمي استراحت داده شود. محل بوسيله پوشش استريلي محافظت شده و مرتباً معاينه مي‎شود.

وقتي كه موضع عفوني شده است، بي حسي موضعي به كار مي رود، در قاعده انگشت و جدا از محل عفوني تزريق مي‎شود. آنتي بيوتيك دهاني و يا پوشش ضدعفوني بايد استفاده شود بافت گرانوله نيز وجود دارد. اگر اين كارها مؤثر واقع نشود جراحي ناخن شامل برداشتن قسمتي يا تمامي آن نياز است (Neale , Adams, 1989).
پيشگيري از مشكل منوط به استفاده از كفشهاي ورزشي با تطابق مناسب با پا است. و گرفتن ناخن به شكل انتهاي انگشت تا از باريكه شدن كناره هاي آن ممانعت شود.

Blisters
در نتيجه فشار يا ماليده شدن روي پوست اتفاق مي افتد. پنجه باريك منجر به بروز آن روي حاشيه داخلي انگشت پنجم مي‎شود و در ميان انگشتان اول و دوم در موارد hallux valgus. وقتي كفشهاي ورزشي شل باشند، اين عارضه در سطح كف پايي شايع است. كفشها بايد به درستي بر پا منطبق باشند و تا حد امكان از سايش جلوگيري شود.

استفاده از ژل نفتي يا پلاستيكهايي كه پشتشان با ژل مرطوب پوشيده شده در ميان انگشتان مناسبند. بهداشت كلي پا كه مي‎تواند با پودرهاي خشك كننده پا صورت گيرد، مفيدند.
Blister حاد مي‎تواند از طريق ايجاد يك سوراخ تخليه شود. يك سوزن استريل استفاده مي‎شود و از پهلو وارد آن مي گردد. سوزن موازي با سطح پوست نگه داشته مي‎شود. دليل اصلي بروز عارضه بايد بررسي شود.
Athlete’s foot

Tinea pedis يا پاي ورزشكاران شايعترين عفونت قارچي پاست و عموماً شستشوي ورزشكاران كه خصوصاً مسائل بهداشتي رعايت نمي‎شود فراوان است. كفشهاي ورزشي در بين انگشتان رطوبت و گرما ايجاد مي كنند. وضعيتي كه شكايت از آن شروع مي‎شود. سه نوع از اين عارضه در كل ديده مي‎شود. اول، فضاي خارجي انگشتان بوسيله سه ارگانيسم خيس مي‌خورد: Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale , Epidermophyton floccosum اين وضعيت ممكن است به سينه پا گسترده شود و در نهايت يك بافت فلس مانند موكوسي شكل پراكنده مي‎شود كه معمولاً در نتيجه T.rubrum است. در برخي موارد ممكن است آلودگي به ناخنها و دستها نيز سرايت كند.

درمان در ابتدا مبتني بر برطرف كردن اين بافت فلس مانند با تكيه بر روشهاي جراحي است. وقتي بافتها ورقه ورقه برطرف شد، پودرهاي ضدقارچ مثل tolnaftate استفاده مي‎شود. اسپرهاي محتوي clotrimazole و پودرهايي بوسيله ورزشكاران استفاده مي‎شود. همچنين جورابها و كفشها بايد به طور روزانه عوض شده و ترجيحاً ضدعفوني گردند. تا زماني كه عفونت وجود دارد، ورزشكار نبايد پا برهنه به محلهاي عمومي برود (رختكن، حمام و استخر) و نيز نبايد از حوله،‌ جوراب و كفش مشترك استفاده كند.
كفش ورزشي