مقدمه

در طول دهههای گذشته، جنبههای روان شناختی دیابت نظر بسیاری از متخصصان را به خود جلب کرده است؛ زیرا دیابت یکی از پـر زحمـتتـرین بیماریهای مزمن از لحاظ هیجانی و رفتـاری بـه شمار میآید (عدیلی، لاریجـانی و حقیقـت پنـاه، .(۲۰۰۶ این بیماری عـلاوه بـر عوارضـی کـه بـر تعــداد کثیــری از دســتگاههــای مختلــف بــدن میگذارد، گرفتاریهای روانی، اجتماعی عمدهای نیز دارد. کنارآمدن با این همه مشکلات و فرآینـد طولانی درمان بیماران مبتلا را دچـار بحـرانهـای متعدد میکند (اسنوک۱ و اسـکینر۲، .(۲۰۰۵ یکـی از مشکلات روانشناختی کـه در مطالعـات کیفـی پیشین، به عنوان یک مسئله مهم در بیماران مبـتلا به دیابت شناخته شده، خشم است. هـر چنـد تـا کنــون مطالعــات کمــی انــدکی بــه ایــن موضــوع پرداختهاند (کلباسووسـکی۳، .(۲۰۰۴ از آنجـا کـه دیابت بیماری است کهعمدتاً توسـط خـود فـرد مدیریت میشود خشم میتواند به مانعی بـر سـر راه پیروی از درمان و خود مدیریتی دیابت تبدیل شده و عدم کنترل آن، به عدم کنترل قند خـون و عواقب کوتاه مدت و بلند مدت این بیماری منجر گردد (کلباسووسکی، ۲۰۰۴؛ پورشـریفی، .(۲۰۱۱ پیروی از درمان۴ به صورت میزان مطابقت رفتـار فــرد بــا دســتورات ســلامتی یــا درمــانی تعریــف میشود (هاینس۵، .(۱۹۷۹ در دیابت نوع ۲ بـیش

۱ .Snoek 2 . Skinner 3. Kolbasovsky 4. Treatment Adherence 5. Haynes

اثربخشی آموزش مدیریت خشم با رویکرد شناختی …

از ۹۵ درصد فراینـد درمـان توسـط بیمـار انجـام میشود و تیم درمانی در فواصل بـین ملاقـاتهـا کنترل کمی بـر بیمـار دارد (وینتـر۶، پتریکـک۷ و کاتیک۸، .(۲۰۰۴ در بررسیهای انجام شده میـزان پیروی نکردن از دستورات درمـانی در دیـابتیهـا بین ۲۳ تا ۹۳ درصد گزارش شده است (هرنادز۹، (۱۹۹۷ و این در حالی است که پیروی از درمـان، یکی از مهـمتـرین عوامـل مـؤثر در کنتـرل ایـن بیماری است. به گونهای که بین میـزان پیـروی از درمان و کنترل سوخت و ساز مطلوب قند خـون همبسـتگی مثبــت بـالایی وجــود دارد (کیتزلــر۱۰، باچر۱۱، اسـکاربال۱۲ و کتـانکو۱۳، .(۲۰۰۷ امـروزه اعتقاد بر این اسـت کـه در درمـان و کنتـرل ایـن بیماری، یک رویکرد زیستی- روانـی- اجتمـاعی مورد نیاز است. بـه طـوری کـه تغییـر در سـبک زنــدگی ایــن بیمــاران و پایبنــدی بــه دســتورات درمانی، میتواند شیوع و کنترل دیابـت را تـا ۸۵ درصد کاهش دهد (کاسـپر۱۴، .(۲۰۰۵ بـه همـین دلیل، در درمان این بیماری از واژه مراقبت جـامع استفاده میشود تا به این عامـل توجـه شـود کـه درمان دیابت، چیزی بیش از کنترل گلـوکز خـون میباشد و بایـد بـه عوامـل شخصـیتی- روانـی-اجتماعی مؤثر نیز توجـه نمـود (ردمـن۱۵، ۲۰۰۴؛

۶٫ Vinter 7. Petricek 8. Katic 9. Hernadez 10. Kitzler 11 .Bachar 12. Skrabal 13 .Kotanko 14. Kasper 15. Redman

۲۰۱۳Winter4/.No.1.VolPsychology/Health 1391 زمستان ـ۴ شماره پژوهشی/ علمی فصلنامه سلامت شناسی روان

۵۷

محمد اورکی/ حسین زارع/ نسترن شیرازی/ سمیرا حسنزاده پشنگ

تیلور۱،کیم۲، پارکر۳ ، ۲۰۰۴؛ کاسپر، .(۲۰۰۵ زیـرا
افراد دارای سلامت روان شناختی ضعیف، انگیـزه
و قدرت هیجانی کافی برای مدیریت دیابت خود
را ندارند (اسنوک و اسکینر، .(۲۰۰۵ پژوهشهای
انجام شده در سطح ملی و بین المللی نیـز نشـان
میدهد که دیابت، بار زیادی را از نظر سـالهـای
از دسترفته زندگی ناشی از عوارض، نـاتوانی و
مــرگ زودرس تحمیــل مــیکنــد (ابوالحســنی،
مهاجری تهرانی، طباطبـایی مـلاذی و لاریجـانی،
روانشناسیسلامتفصلنامهعلمیپژوهشی/شماره۴ـزمستان۱۳۹۱ HealthPsychology/Vol.1.No.4/Winter2013 2005؛ وایلــد۴، راگلیــک۵، ســیکری۶،گــرین۷ و
کینــگ۸، .(۲۰۰۲ بنــابراین شــناخت مشــکلات

روانشناختی این بیماران و تلاش در جهت رفع و
یا کاهش این مشکلات، بـه ویـژه در کشـورهایی
همچون ایـران کـه از شـیوه نسـبتاً بـالای دیابـت
برخوردار است و هزینه های درمانی بالایی بـرای
افراد و جامعه در بر دارد (ابوالحسنی و همکاران،
۲۰۰۵؛ لاریجــانی و زاهــدی، (۲۰۰۲، ضــروری
است. هدف از درمان و مداخلات کنتـرل خشـم،
کـــاهش احساســـات هیجـــانی و برانگیختگـــی

۸۵ فیزیولوژیکی ناشی از خشم، افزایش آگاهی افـراد نسبت به خشم و آموزش شیوهها و راهبـردهـای مـؤثر بــه منظــور کنتــرل آن اســت (انجمــن روان شناســی آمریکــا۹، .(۲۰۰۴ در حقیقــت مــدیریت خشم در پی از میان برداشتن خشم نیسـت، بلکـه

۱ .Taylor 2 .Keim 3 .Parker 4. Wild 5 . Roglic 6. Sicree 7 .Green 8 .King
9. American Psychological Association

در پی تشویق نظارت خـود شـناختی، هیجـانی و رفتاری است که از کاربردهای شیوه کنتـرل خـود است (آیوانیک۱۰، .(۲۰۰۶ در اکثریت مـدلهـایی که برای مدیریت خشم عرضه شدهاند، مؤلفههای آماده سازی شناختی، کسـب مهـارت و آمـوزش کاربردی از مؤلفههای اصلی برنامه مدیریت خشم محسوب مـی شـوند (شـکوهی یکتـا، بـه پـژوه، غباری بناب، زمانی و پرند، .(۲۰۰۸

تا کنـون پـژوهشهـایی در خصـوص اثربخشـی مــداخلات شــناختی- رفتــاری نظیــر آمــوزش مــدیریت اســترس و مــداخلات مــرتبط بــا آن در مورد بیمـاران دیـابتی انجـام شـده، امـا نتـایج آن متناقض بوده است. برخی پژوهشگران با آموزش برخی تکنیکها به ویژه آرام سازی و پسـخوراند زیســتی۱۱ بــه بیمــاران دیــابتی نــوع ۱ و ۲ و نیــز کاربرد درمانگری شناختی- رفتاری، شـواهدی در تأیید اثربخشی این برنامهها در کنتـرل قنـد خـون این بیماران به دسـت دادهانـد (مـک گریـدی۱۲ و گرستن مایر۱۳، ۱۹۹۰؛ کاظم زاده عطـوفی، ۱۹۹۷؛ اســــــنوک، ون در ون۱۴ و لوبــــــاخ۱۵، ۱۹۹۹؛ ســورویت۱۶ ، ون تیلبــورک ۱۷، زاکــر ۱۸ ، مــک کاسکیل۱۹ ، پارخ۲۰ و همکاران، ۲۰۰۲؛ اسماعیل۱،

۱۰٫ Iwaniec 11. Biofeedback 12. McGrady 13 .Gerstenmaier 14 .van der Ven 15. Lubach 16. Surwit 17. Van Tilburg 18. Zucker 19. McCaskill 20. Parekh

اســماعیل۱، وینکلــی۲ و ریــب هشــت۳، ۲۰۰۴؛ عطاری، سـرتیپ پـور، امینـی و حقیقـت، ۲۰۰۶؛ محرابــی، فتــی، دوازده امــامی و رجــب، ۲۰۰۹؛ دوازده امامی، محرابی، عطاری و روشـن، (۲۰۱۲، در حالی که برخی دیگر به چنین شواهدی دست نیافتهاند (فینگلاس۴، هاستد۵ و سـورویت، ۱۹۸۷؛ جابلون۶، نابیلوف۷، گیلمور۸ و روزنتـال۹، .(۱۹۹۷ پژوهشهایی نیز در خصوص بررسی تأثیر خشـم بر کنترل قند خون بیماران مبتلا به دیابت صورت گرفته و نشان دادهاند که خشم فرآیند کنتـرل قنـد خــون را در ایــن بیمــاران مختــل مــیســازد (کلباسووسکی، ۲۰۰۴؛ یـی۱۰، یـی، ویتالیـانو۱۱ و وینگر۱۲، .(۲۰۰۸ همچنین بعضی پژوهشگران بـه بررسی عوامل مـرتبط بـا تـداوم و سـازگاری بـا درمان دارویی دیابت از سوی بیماران (گونـت۱۳، مویســان۱۴، برتــون۱۵ و همکــاران، (۲۰۱۳ و عوامل مؤثر بر پیروی آنها از دستورات درمانی و رابطــه آن بــا کنتــرل قنــد خــون پرداختــه (کاوانـــاق۱۶، گـــولی۱۷ و ویلســـون۱۸، ۱۹۹۳؛

۱٫ Ismail 2. Winkley 3. Rabe-Hesketh 4. Feinglos 5. Hastedt 6. Jablon 7. Nabiloff 8. Gilmore 9. Rosenthal 10 . Yi 10. Vitaliano 12 .Weinger 13. Guénette 14. Moisan 15. Breton 16. Kavanagh 17. Gooley 18. Wilson

اثربخشی آموزش مدیریت خشم با رویکرد شناختی …

پیروت۱۹، مک موری۲۰ و کروگر۲۱، (۱۹۹۹ و نیـز
اثربخشی مداخلات رفتاری بـر میـزان پیـروی از
درمان و بهبـود مـدیریت اسـترس را در بیمـاران
دیابتی بررسـی نمـودهانـد کـه شـواهد حـاکی از
اثربخشی این مـداخلات بـوده اسـت (منـدز۲۲ و
بلندز۲۳، .(۱۹۹۷ اما اکثر پژوهشهای انجام شـده،
تنها بر برخی تکنیکهـای خـاص کـه ذکـر شـد
متمرکز بوده و به ندرت یا بسیار کم بـه آمـوزش
راهبردهای حل مسئله و شیوههای سازگارانه ابراز
خشم پرداخته انـد. همچنـین هـدف عمـده ایـن
پژوهش ها، تعیـین اثـر برنامـه هـای اجـرا شـده
برکنترل قند خون بوده و تأثیر مشکلات هیجـانی
بیماران نظیر خشم بر پیـروی آنـان از دسـتورات
درمانی را مورد توجه و یا ارزشیابی جدی و دقیق
قرار ندادهاند. لذا پژوهش حاضر با هـدف تعیـین
اثر بخشی آمـوزش مـدیریت خشـم بـا رویکـرد
شناختی- رفتاری بر پیروی از درمان و کنترل قند
خون (HbA1c) در بیماران مبتلا به دیابت نـوع
۲ طراحی و اجرا شد. روانشناسیسلامتفصلنامهعلمیپژوهشی/شماره۴ـزمستانHealthPsychology/Vol.1.No.4/Winter20131391
روش

پـژوهش حاضـر یـک مطالعـه ی نیمـه تجربـی
۵۹
۲۴دارای گروه کنترل همراه با گمارش تصادفی۲۵ و

پیش آزمون و پس آزمون است. جامعه آماری این
پژوهش را کلیـه افـراد مبـتلا بـه دیابـت نـوع دو
۱۹٫ Peyrot

۲۰٫ McMurry
21. Kruger
22. Méndez
23. Beléndez
24. Semi-Experimental
25. Random assignment

محمد اورکی/ حسین زارع/ نسترن شیرازی/ سمیرا حسنزاده پشنگ

مراجعه کننده به یک مطب خصوصـی در تهـران،
تشکیل میدادند که تعداد آنها ۲۰۰ نفر بود. شـیوه
نمونهگیری به این صورت بود که علاوه بر نصب
اطلاعیــه در مطــب در رابطــه بــا تشــکیل دوره
آمــوزش مــدیریت خشــم، یــک بروشــور شــامل
اهـــداف و ویژگـــیهـــای دوره مـــورد نظـــر و
ویژگیهای افرادی که میتوانستند در ایـن طـرح
پژوهشی شرکت کنند، تهیه شد و بین مراجعین به
مطب که در حال انتظار برای ویزیـت پزشـک یـا
روانشناسیسلامتفصلنامهعلمیپژوهشی/شماره۴ـزمستان۱۳۹۱ HealthPsychology/Vol.1.No.4/Winter2013 متخصص تغذیه بودند توزیع گردید. افـرادی کـه
پس از مطالعه بروشور، داوطلب شـرکت در ایـن

دوره بودند، یـک فـرم ضـمیمه شـامل اطلاعـات
جمعیت- شناختی۱ لازم در مورد مدت زمان ابتلا
به دیابت، سن، جنس، آدرس و تلفن را به همـراه
پرسشنامه پرسشنامه حالت – صفت بیان خشـم ۲
(STAXI-2) را پر کرده و تحویل دادند. پس از
بررسی فرمهای تحویل داده شده و نمره گـذاری
پرسشنامه، ۳۶ نفر از آنها بر اساس نمره شـاخص
کلی بیان خشم واجد ملاکهای ورود به پژوهش

۶ بودند که از آنها بـه عنـوان اعضـای نمونـه بـرای شرکت در این پژوهش دعوت به عمل آمد. ملاکهای ورود به این پژوهش، ابتلا بـه بیمـاری دیابت نوع دو حداقل به مـدت یکسـال بـود. در ضمن، افراد هر دو گروه، آمـوزشهـای عمـومی ارائه شده توسط پزشک معـالج را دریافـت کـرده بودنــد و دارو درمــانی یــا انســولین درمــانی و مراجعــههــای مــنظم بــه پزشــک را بــه عنــوان

درمانهای معمول۲ خود ادامه میدادند. ملاکهای

خروج شرکت کنندگان نیز عبارت بودند از: ابـتلا به عوارض طبی شدید دیابت، مصـرف داروهـای روانگردان یا سوء مصرف دارو و سابقه دریافـت آمـــوزش مـــدیریت خشـــم . در ادامـــه، کلیـــه شــرکتکننــدگان بــه طــور تصــادفی و بــا تعــداد مساوی در دو گـروه آزمـایش و کنتـرل گمـارده شدند و ضمن اخذ رضایت نامه کتبی شـرکت در پژوهش، ارزیابیهای پـیش آزمـون در موردشـان اجرا شد. ابزارهای اجرای این ارزیابیهـا در زیـر معرفی شدهاند. البته ۴ نفر از گـروه آزمـایش و ۴ نفر از گروه کنتـرل بـه دلایـل مختلـف از جملـه غیبت بیش از سه جلسـه، عـدم شـرکت در پـس آزمون و تغییـر پزشـک معـالج از مطالعـه حـذف شدند. بنابراین تعداد افرادی که دادههای به دست آمده از آنها مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت، ۱۴ نفر از گروه آزمـایش، ۱۴ نفـر از گـروه کنتـرل و مجموعـاً ۲۸ نفـر بـود . بـرای گـردآوری دادههـا، ابزارهای زیر به کار برده شدند:

(۱ پرسشنامه حالـت- صـفت بیـان خشـم ۳۲

:(STAXI-2) این پرسشنامه توسط اسپیلبرگر۴ مشتمل بر ۵۷ ماه در سال ۱۹۹۹ ساخته شد. ایـن پرسشنامه شامل ۶ مقیاس، ۵ خرده مقیاس و یـک شاخص کلی بیان خشم است. مقیاسهـا عبارتنـد از: حالت خشم، صفت خشم، برونریزی خشـم، درونریزی خشـم، کنتـرل بـرونریـزی خشـم و کنترل درونریـزی خشـم. خـرده مقیـاسهـا نیـز عبارتند از: احساس خشـم، نیـاز شـدید بـه بیـان کلامی خشم، نیاز شدید به بیـان فیزیکـی خشـم،

۳٫ State and Trait Anger Expression Inventory2 1. Demographic Data 4. Spielberger 2. Treatment-as-usual

خلــق و خــوی خشــمگین و واکــنش خشــمناک. آزمودنیها به هنگام پاسخ دادن به هر یـک از ۵۷ ماده پرسشنامه، وضع خود را بر روی یک مقیاس لیکرت چهـار درجـهای، از تقربـاًی هرگـز (۱) تـا تقرباًی همیشه (۴)، رتبه بنـدی مـیکننـد و بـدین وسیله شدت احساسـات خشـم خـود را در یـک زمان معین و نیز فراوانی تجربه، بیان، سرکوب یـا کنترل خشم خودشان را اندازه گیری میکنند. کل ابــزار دارای محــدوده ۵۷ – ۲۲۱ و در شــاخص کلـی بیـان خشــم دارای دامنــه ۰ تــا ۹۶ اســت. ضرایب آلفا برای مقیاسها و خـرده مقیـاسهـای ناظر بر حالت خشـم و صـفت خشـم ، بـالاتر از =۰/۸۸) ۰/۸۴ میانگین) و برای مقیاس های بیـان خشم (برون ریزی خشـم، درون ریـزی خشـم)، کنترل خشم (کنترل بـرون ریـزی خشـم، کنتـرل درون ریز ی خشم) و شاخص کلی خشم بـالاتر از =۰/۸۲) ۰/۷۳ میــانگین) گــزارش شــده اســت (اســپیلبرگر، .(۱۹۹۹ بــرای بررســی روایــی ایــن پرسشنامه، نویـدی پرسشـنامه STAXI-2 را بـه همراه پرسشنامههای سازگاری و سلامت عمـومی (GHQ) بــر روی ۱۷۰ دانــش آمــوز پســر دوره متوسطه اجـرا کـرد. نتـایج تحلیـل نشـان داد کـه همبستگی مقیاسهای حالت، صفت و بیان خشـم پرسشنامه STAXI-2 با اندازههای مربـوط بـه ناسازگاری و نیز اندازههای مربوط به نشـانههـای اختلال در سلامت عمومی، مثبت و معنادار است. بــرای تعیــین پایــایی پرسشــنامه، ضــرایب آلفــای کرونباخ محاسبه گردیـد. کـه بـرای مقیـاسهـای حالت خشم و صفت خشم به ترتیب برابـر ۰/۸۸ و ۰/۸۵ و برای مقیاسهـای بیـان خشـم، کنتـرل

اثربخشی آموزش مدیریت خشم با رویکرد شناختی …

خشم و شاخص کلی بیان خشم به طـور متوسـط
برابر ۰/۷۱ بود (نویدی، .(۲۰۰۴