اختلالات فراگير رشد

اختلالات فراگير رشد با اسيب شديد و گسترده زمينه هاي گوناگون رشد مشخص مي شوند مانند: اختلال در مهارتهاي تعامل اجتماعي متقابل, مهارتهاي ارتباطي, يا وجود رفتار, علايق و فعاليتهاي کليشه اي, اختلالهاي کيفي که اين وضعيتها را مشخص مي کنند, با توجه به سطح رشد و سن عقلي فرد تفاوتهاي اشکار دارند. اين بخش شامل اختلالهاي زير است:

اختلال اتيستيک , اختلال رت, اختلال از هم پاشيدگي کودکي , اختلال اسپرژر و اختلال فراگير رشد که به گونه اي ديگر مشخص نشده است. اين اختلالها معمولا در نخستين سالهاي زندگي اشکار شده و اغلب با درجه هايي از عقب ماندگي ذهني همراهند, که در اين صور عقب مانگي بايد روي محور ۲ کدگذاري شود.

اختلال هاي فراگير رشد گاهي همراه با گروه گسترده اي از ساير بيماريهاي جسماني ديده مي شوند( مانند نابهنجاريهاي کروموزومي, عفونتهاي مادرزادي , نابهنجاريهاي ساختاري دستگاه اعصاب مرکزي ) . اگر چنين اختلالهايي وجود داشته باشند, بايد روي محور ۳ کدگذاري شوند. هرچند در گذشته اصطلاحاتي مانند روان پريشي و اسکيزوفرني کودکي را براي اشاره به افرادي که به اين اختلالها دچار بودند, به کار مي بردند, ولي اکنون شواهد قابل ملاحظه اي وجود دارند دال بر اينکه اختلالهاي فراگير رشد با اسکيزوفرني کودکي تفاوت دارند (هرچند کودکي که اختلال فراگير رشد دارد بعدها ممکن است دچار اسکيزوفرني شود) .

اختلال اتيستيک
اگرچه اوتيسم اولين بار بطور رسمي در سال ۱۹۴۳ توسط لئوکانر معرفي شد اما احتمالا پيش از ان نيز نمونه هايي تحت عنوان بچه هاي وحشي يا احمق گزارش شده است.

سردرگمي هاي زيادي قبل و پس از توصيف کانر در مورد اينکه اوتيسم بعدا به صورت اسکيزوفرني يا ساير انواع سايکوز گسترش مي يابد وجود داشته است. کانر در گزارش هاي خود يازده مورد را معرفي مي کند که مشکلات زيادي در رابطه با ساير افراد داشتند . در حالي که در برقراري ارتباط و کار با اشيا» توانايي بسيار زيادي از خود نشان مي دادند. وي همچنين مشاهده کرد در صورت پيشرفت زبان, اين کودکان مشکلاتي نظير اکولاليا خواند داشت. اين افراد همچنين رفتار و اعمال تکراري و بي هدفي را بطور مداوم و به صورت کليشه اي تکرار مي کنند.

براي سالهاي متمادي تصور براين بود که اوتيسم تظاهر اوليه اسکيزوفرني است. البته مطالعات گسترده بعدي مشخص کردند که اسکيزوفرني کودکي و اوتيسم دو اختلال متفاوت و مجزا هستند. اوتيسم اولين بار در DSMIII درحيطه اختلالات نافذ رشدي ( PDDs) معرفي شد.

ويژگي ها و اختلال هاي توام
برخلاف اختلال اتيستيک , در اختلال اسپرژر عقب ماندگي ذهني ديده نمي شود, اما در موارد اتفاقي عقب ماندگي ذهني نيز مشاهده شده است( براي مثال وقتي عقب ماندگي ذهني فقط در سال هاي دبستاني , بدون تاخير اشکار شناختي يا زباني در نخستين سالهاي زندگي ظاهر مي شود) . تغيير پذيري در کارکردهاي شناختي ممکن است مشاهده شود, که اغلب با نقاط قوت در زمينه هاي توانايي کلامي ( براي مثال : واژگان ,

حافظه شنوايي طوطي وار ) و ضعفهايي در زمينه هاي غير کلامي ( براي مثال مهارتهاي ديداري – حرکتي و ديداري – قضايي ) همراه است. ممکن است کودک از نظر حرکتي دست و پا چلفتي و بي دقت باشد, اما اين حالت اغلب نسبتا خفيف است, هرچند مشکلات حرکتي ممکن است به طرد شدن از سوي همسالان و انزواي اجتماعي منجر شود( براي مثال , ناتواني براي شرکت در ورزشهاي گروهي ) .

در اختلال اسپرژر نشانه هاي فعاليت افراطي و فقدان توجه اغلب ديده مي شود و تشخيص اختلال کاستي توجه – بيش فعالي برايشان گذاشته مي شود. گزارش شده است که اختلال اسپرژر با تعداد ديگري از اختلالهاي رواني , از جمله اختلالهاي افسرده کننده رابطه دارد.

ويژگي هاي خاص وابسته به سن و جنسيت
در سنين مختلف تصوير باليني ممکن است به گونه اي متفاوت ظاهر شود. اغلب ناتواني اجتماعي افراد دچار اين اختلال به مرور زمان برجسته تر مي شود . در نوجواني برخي از افراد دچار اين اختلال ممکن است استفاده از زمينه هاي توانايي يا نقاط قوت خود ( براي مثال , تواناييهاي کلامي طوطي وار ) را براي جبران زمينه هاي ضعف , ياد بگيرند. افراد دچار اختلال اسپرژر ممکن است مورد ازار و اذيت قرار گيرند,

که اين موضوع همراه با انزواي اجتماعي و افزايش توانايي خوداگاهي , ممکن است در نوجواني واوايل جواني موجب افسردگي و اضطراب شود. اين اختلال در پسران بسيار بيشتر از دختران ( دست کم ۵ برابر ) تشخيص داده مي شود.

شيوع
درباره شيوع اختلال اسپرژر داده هاي قطعي وجود ندارد.
دوره يا سير
اختلال اسپرژر يک اختلال پيوسته بوده و در تمام طول عمر دوام مي يابد . کودکان دبستاني تواناييهاي کلامي خوب ممکن است تا اندازه اي شدت کژ کاريهاي اجتماعي کودک را پوشانده و همچنين مراقبان و معلمان را گمراه نمايد. يعني مراقبان و معلمان ممکن است بر مهارتهاي کلامي خوب کودک متمرکز شوند اما به مشکلات او در ساير زمينه ها ( به ويژه سازگاري اجتماعي ) توجه نکنند . همچنين مهارتهاي کلامي نسبتا خوب کودک ممکن است موجب شود تا معلمان و مراقبان به اشتباه مشکلات رفتاري کودک را به لجبازي يا سرسختي او نسبت دهند .

 

علاقه به برقراري روابط اجتماعي ممکن است در نوجواني افزايش يابد زيرا فرد برخي از راههاي پاسخگويي انطباقي به مشکلات خود را ياد مي گيرد, براي مثال , ممکن است کاربرد قواعد کلامي اشکار يا روزمره را در موقعيتهاي تنش زاي خاص بياموزد. افراد بزرگتر ممکن است به رابطه دوستانه علاقه داشته باشند, اما اداب و رسوم تعامل اجتماعي را درک نکنند و احتمالا با افراد بسياربزرگتر يا کوچکتر از خودشان رابطه برقرار کنند . پيش اگهي اين اختلال بسيار بهتر از اختلال اتيستيک به نظر مي رسد, زيرا بررسي هاي پيگيري حاکي از ان است که بسياري از اين افراد به عنوان بزرگسالان مي توانند استخدام شوند و زندگي خود کفا داشته باشند .

الگوي خانوادگي
گرچه داده هاي موجود محدود است, ولي به نظر مي رسد که فراواني رخداد اختلال اسپرژر در اعضاي خانواده افرادي که اين اختلال را دارند بيشتر است. همچنين ممکن است خطر اختلال اتيستيک و مشکلات اجتماعي کلي افزايش يابد.

تشخيص افتراقي
اختلال اسپرژررا بايد از ساير اختلال هاي فراگير رشد که همه انها به وسيله مشکلات در تعامل اجتماعي مشخص ميشوند, متمايز کرد . اين اختلال با اختلال اتيستيک از جنبه هاي گوناگون تفاوت دارد. در اختلال اتيستيک نابهنجاري هاي قابل توجهي در زمينه هاي تعامل اجتماعي , زبان و بازيها وجود دارد. در حالي که در اختلال اسپرژر مهارتهاي شناختي و زباني اوليه تاخير چشمگيري نشان نمي دهند. به علاوه در اختلال اتيستيک اغلب علايق و فعاليتهاي محدود, تکراري و قالبي به وسيله وجود اطوارهاي قالبي حرکتي , اشتغال فکر با بخشهايي از اشيا» ,

تشريفات و ناراحتي شديد در اثر تغييرات مشخص مي شود، در حالي که در اختلال اسپرژر اين موارد عمدتا به شکل علايق محدودي مشاهده مي شوند که فرد وقت زيادي را صرف گرداوري اطلاعات و داده ها درباره انها مي کند. متمايز کردن اين دو اختلال ممکن است در برخي موارد دشوار باشد. در اختلال اتيستيک الگوهاي تعامل اجتماعي بطور معمول به وسيله انزوا يا رويکردهاي اجتماعي انعطاف ناپذير اشکار مشخص مي شود, در حاليکه در اختلال اسپرژر ممکن است انگيزه نزديک شدن به ديگران وجود داشته باشد اما اين کار به شيوه اي بسيار نامتعارف , يک جانبه , طولاني و بدون عاطفه انجام مي شود.

همچنين بايد اختلال اسپرژر را از اختلالهاي فراگير رشد غير از اختلال اتيستيک متمايز کرد. اختلال رت از نظر نسبت جنسي و الگوي نارساييهاي خاص از اختلال اسپرژر متمايز مي شود. اختلال رت فقط در دختران تشخيص گذاشته مي شود, در حاليکه اختلال اسپرژر بيشتر در پسران رخ مي دهد. در اختلال رت الگوي ويژه اي از کاهش رشد سر , از دست دادن مهارتهاي يدي يا دستي هدفمند اموخته شده و ضعف در هماهنگي حرکات راه رفتن يا تنه وجود دارد. اختلال رت همچنين با عقب ماندگي ذهني چشمگير و اختلالهاي عمده در زبان يا ارتباط همراه است.

اختلال اسپرژر از اختلال از هم پاشيدگي کودکي, که الگوي مشخصي از واپس روي رشدي پس از دست کم ۲ سال رشد بهنجار دارد, متفاوت است. کودکان دچار اختلال از هم پاشيدگي کودکي همچنين عقب ماندگي ذهني و اختلال زباني چشمگيري نشان مي دهند. برعکس , در اختلال اسپرژر الگوي واپس روي رشدي و تاخير هاي شناختي يا زباني قابل توجه وجود ندارد.

اسکيزوفرنياي کودکي معمولا پس از چند سال رشد بهنجار يا تقريبا بهنجار رخ مي دهد و مشخصه هاي ويژه اين اختلال , از جمله توهم ها , هذيان ها و گفتار اشفته وجود دارد. در لالي انتخابي معمولا کودک در شرايط خاصي مهارتهاي ارتباطي مناسب نشان مي دهد و اختلال شديد در تعامل اجتماعي و الگوهاي محدود رفتار مرتبط با اختلال اسپرژر را ندارد. برعکس , افراد دچار اختلال اسپرژر معمولا پرحرف هستند. در اختلال زبان بياني و اختلال زبان مختلط دريافتي – بياني اختلال زبان وجود دارد اما اختلال کيفي در تعامل اجتماعي و الگوهاي رفتار محدود تکراري و قالبي ديده نمي شود. برخي از افراد دچار اختلال اسپرژر ممکن است

الگوهاي رفتاري حاکي از اختلال وسواس فکري – عملي نشان دهند, بنابراين مي بايست به تمايز ميان اشتغال فکري و فعاليتهاي اختلال اسپرژر و وسواسهاي فکري و عملي در اختلال وسواس فکري – عملي توجه باليني خاصي داشته باشيم. در اختلال اسپرژر اين علائق به ظاهر تا اندازه اي منبع لذت و مايه ارامش هستند , در حاليکه در اختلال وسواس فکري – عملي انها منبع اضطراب به شمار مي ايند . به علاوه , اختلال وسواس فکري – عملي معمولا با سطح اختلال در تعامل اجتماعي و ارتباط اجتماعي مشاهده شده و در اختلال اسپرژر رابطه ندارد.

رابطه ميان اختلال اسپرژر و اختلال شخصيت اسکيزوييد روشن نيست . به طور کلي , در اختلال اسپرژر مشکلات اجتماعي شديدتر هستند و اغاز زودتري دارند. گرچه برخي از افراد دچار اختلال اسپرژر ممکن است در زمينه هاي اجتماعي اضطراب شديد و ناتوان کننده اي احساس نمايند که شبيه هراس اجتماعي يا ساير اختلال هاي اضطرابي است, اما در دو اختلال ياد شده اختلا ل هاي گستره در رشد اجتماعي ديده نمي شود و علايق محدود ويژه اختلال اسپرژر وجود ندارد. اختلال اسپرژر را بايد از ناشيگري اجتماعي عادي و علائق و سرگرمي هاي عادي متناسب با سن متمايز کرد. در اختلال اسپرژر , نارساييهاي اجتماعي کاملا شديد است و اشتغال فکر بسيار گسترده بوده و در اکتساب مهارتهاي اصلي اختلال ايجاد مي کنند.

اختلال فراگير رشد که به گونه اي ديگر مشخص نشده است ( شامل اتيسم غير نوعي يا ناجور )
مفهوم NOS-PDD به شرايط زير استانه اي اشاره دارد که در ان فرد مشکلاتي نظير PDD دارد اما با نشانگان اين اختلالات کاملا همپوشي مشاهده نمي شود.

اين طبقه زماني به کار برده مي شود که در رشد تعامل اجتماعي يا مهارتهاي ارتباطي کلامي و غير کلامي و يا رفتارها, علائق و فعاليتهاي کليشه اي يک اختلال شديد و فراگير وجود دارد ولي با ملاکهاي نوع خاصي از اختلال فراگير رشد , اسکيزوفرني , اختلال شخصيت اسکيزوتايپي و يا اختلال شخصيت اجتنابي مطابقت نمي کند . به عنوان مثال , اين طبقه شامل اتيسم غيرنوعي است , يعني اختلالي که جلوه هاي ان به سبب شروع در سن بالاتر , نشانه شناسي غير نوعي, يا نشانه شناسي زير استانه , با ملاکهاي اختلال اتيستيک مطابقت ندارد.

درمان
طرح درمان
طرح ريزي درمان براي افراد مبتلا به اين اختلالات متضمن دوام و کارايي مداخلات درماني است , طرح درماني بايد شامل همکاري والدين و اعضاي خانواده , مدرسه و ساير متخصصان گردد.

در طرح ريزي درمان گاهي برخي از عناصر ضروري هستند( مثل در نظرگرفتن اهداف براي مداخلات تحصيلي براي کودکان در سن مدرسه) در حاليکه ساير عناصر بستگي به زمينه باليني و وجود شواهد کافي دال برکارامدي انها دارد( مثل توصيه براي لزوم استفاده از مداخلات دارويي ) .

در حال حاضر تحقيقات انجام شده از اهميت درمان فشرده و مداوم براي دستيابي به نتايج بلند مدت مطلوبتر حمايت مي کنند. طرح درمان بايد متناسب با سطح کارامدي کنوني فرد و همچنين نقاط قوت و ضعف وي باشد. بدين معني که اگرچه درمان براساس واقعيت کنوني فرد پايه ريزي مي شود اما در عين حال بايد توانايي هاي بالقوه او را در اينده مد نظر قرار دهد. در طرح ريزي درمان بايد مداخلات تحصيلي, موقعيتهاي زندگي گروهي و ارتباطات را مورد توجه قرارداد . يک مداخله درماني کارامد, همچنين شامل حضور و همکاري اعضاي خانواده مي گردد.

مداخلات رواني – اجتماعي
۱) -مداخلات تحصيلي و شغلي
درحال حاضر شواهد زيادي در دسترس است که براهميت مداخلات فشرده و مناسب تحصيلي بر پايه مهارتهاي اجتماعي, ارتباطي و شناختي فرد, تاکيد مي ورزند. مداخلات رفتاري و اموزش خاص احتمالا سبب تسهيل يادگيري کودک مي شود. موقعيت يادگيري بايد متناسب با خواسته ها و نيازهاي کودک باشد. براي مثال بسياري از کودکان مبتلا به اوتيسم با مشکلات زيادي در کلاسهاي شلوغ که محرکهاي فراواني دارند, براي تمرکز و توجه مواجه مي شوند. اموزشهاي شغلي نيز براي بزرگسالان مبتلا به اوتيسم و ساير اختلالات نافذ رشدي ( PDDs) موثر است. هدف اين اموزش ها مي تواند استقلال و پيدا کردن شغل و فراهم نمودن فرصتها مهم براي رشد اجتماعي باشد.

۲)- مداخلات رفتاري
به نظر مي رسد مداخلات زودهنگام بسيار موثر است. اين مداخلات شامل اصلاح رفتار مي شود. روشهاي اصلاح رفتار بر پايه تعداد زيادي مطالعه در خصوص کاربرد اصول يادگيري براي تحصيل کودکان مبتلا به اختلالات نافذ رشدي بنا شده اند.