اختلال وسواس – بي اختياري

۱ – تعريف
مفهوم وسواس ، فكر « محاصره » و مفهوم « بي اختياري » فكر اجبار را القاء مي‌كند و درك اين مفاهيم بدون مرتبط ساختن آنها با « من » فرد كه در بيان آزادانه فكر ، تجسم و عمل خويشتن ، احساس محدوديت مي‌كند ، امكان پذير نيست ؛ محدوديتي كه فقط بر اساس و به وسيله فعاليت مرضي درهم شكسته مي‌شود و آرامش موقت ، تنها از طريق تكرار به دست مي‌آيد .

بيمار نسبت به اختلال خود هشيار است و آن را تحميل شده و مرضي مي‌پندارد ، يعني در واقع ، اختلال را نمي‌پذيرد بلكه آن را تحمل مي‌كند . مع هذا در پاره اي از شخصيتهاي وسواسي ، نشانه مرضي به منزله بخشي از سازمان يافتگي رواني فرد در مي‌آيد ( آيسنك ، ۱۹۷۹ ) .
بناب اين ، وسواس در واقع فكر ، كلمه يا تصويري است كه به رغم اراده‌ي انسان ، به هشياري وي هجوم مي‌آورد ، سازمان رواني را تحت سيطره خود قرار مي‌دهد و اظطراب گسترده‌اي را در فرد بر مي‌انگيزد .

وسواسها را به علت جنبه تحميلي آنها نمي‌توان با نگرامنهياي مفرط درباره‌ي مسائل واقعي يكسان دانست ، چراكه تلاش فرد به منظور بي توجهي يا مقاوت نسبت به آنها به تشديدتر از پيش ، از نو بروز مي‌كنند .

گرچه ممكن است چندين نوع وسواس همزمان با يكديگر در يك شخص مشاهده شود اما متخصصان باليني ، متمايز كردن انواع وسواسها را مفيد دانسته‌اند :
تصويرهاي وسواسي گاهي ذهن را به گونه‌اي تسخير مي‌كنند كه گويي تصوير بر آن حك شده است . مثلا مادري مي‌تواند مدام تصوير به خون آلوده فرزندش را ببيند و يا فردي ممكن است بدون وقفه ، صحنه هاي منع شده‌ي جنسي را تصوير سازي كند .

فكر وجود ميكرب در همه جا و ترس از خطر سرايت بيماري موجب مي‌شود تا فرد از دست زدن به همه چيز اجتناب كند .
ترديدهاي وسواسي ممكن است بر زندگي گذشته و يا آينده متمركز شوند . ترديد وسواس آميز نسبت به گذشته ، به باز پديد آوري دائم آن منجر مي‌شود و پرسش فرد از خود درباره‌ي درست بودن اعمال گذشته و پيامدهاي آنها ، دلمشغولي اصلي وي را تشكيل مي‌دهد . ترديد نسبت به آينده زندگي را دچار اختلا مي‌سازد . چراكه توانايي تصمي گيري را از فرد سلب مي‌كند .

اعمال بي اختيار ( شستن ، وارسي كردن ، لمس كردن و جز آن ) به منزله رفتارهاي انعطاف ناپذيري هستند كه شخص براي پيشگيري يا كاهش حالت درماندگي و اضطراب ، خود را مجبور به انجام آنها مي‌بيند و تصور مي‌كند كه اگر ان اعمال را انجام ندهد ، حادثه‌اي وحشتناك كه ماهيت آن نيز مشخص نيست ، به وقوع خواهد پيوست .
بدين ترتيب مشاهده مي‌شود كه رفتارهاي وسواسي داراي دو دامنه‌اند :
– افكار وسواسي ( وسواس ذهني شده ) ؛
– اعمال اختيار

گرچه پاره اي از افراد مبتلا به وسواس مي‌توانند تنها داراي افكار وسواسي يا اعمال بي‌اختيار باشند ، اما در اغلب موارد افكار وسواسي با اعمال بي اختيار همراهند . در واقع ، اعمال اخير غالبا به منزله پاسخي در برابر افكار وسواسي هستند . به عنوان مثال ، اگر فردي مدام درباره‌ي ايمني خانه‌ي خود ترديد كند ، ممكن است به وارسي مكرر قفلها يا شعله‌هاي گاز و غيره بپردازد و يا اگر كسي به گونه‌اي وسواس آميز از سرايت بيماري بترسد ، احتمال دارد كه با شستشوي دائم خود با اين فكر وسواسي مقابله كند . بدين ترتيب ، بسياري از افكار وسواسي به اعمال بي اختيار منجر مي‌شوند . اما در پاره‌اي از موارد ، اعمال بي اختيار با اضطراب توام نيستند و در صورت اخير شايد بهتر باشد كه اصطلاح اعمال آييني در مورد آنها به كار بسته شود .

گرچه وسواس _ بي‌اختياري معمولا در نوجواني يا نخستين سالهاي جواني آغاز مي‌شود اما امكان بروز آن در خلال كودكي نيز وجود دارد ( DSM IV ، ۱۹۹۴ ) .
كانر اين نكته را تاييد مي‌كند كه بندرت كودكان قبل از سنين چهارده تا پانزده سالگي را به علت وجود وسواس _ بي‌اختياري به مراكز درمانگري ارجاع مي‌دهند ، با اين حال مولفان ديگر( هال ، ۱۹۳۲ ؛ برمن ، ۱۹۴۲ ؛ رگنر ، ۱۹۵۹ و ديگران ) به مواردي اشاره كرده‌اند كه در كودكان كم‌سن آغاز شده است . براساس نظر آنتوني ، تقريبا ۲۰ درصد از اختلال‌هاي وسواسي قبل از پانزده سالگي و ۵۰ تا ۶۰ درصد آنها قبل از بيست سالگي ، شروع مي‌شوند ( آنتوني ، ۱۹۶۷ ) .

جاد براساس مشاهد‌ه‌ي ۴۰۵ كودك دوازده‌ساله يا كم سن تر ، ۳۴ مورد وسواس – بي‌اختياري را خاطر نشان مي‌سازد كه از آن ميان ، فقط پنج كودك داراي منظومه‌ي نشانه‌هاي وسواس- بي‌اختياري بوده‌اند .

بررسي سوابق بزرگسالان وسواسي نشان مي‌دهد كه نخستين تجربه‌هايي كه مي‌توانند به منزله نشانه‌ي مرضي در نظر گرفته شوند زودرس بوده‌اند . اسكوگ ( ۱۹۶۵) كه به بررسي آماراي وسيعي درباره‌ي نشانگان وسواس در بزرگسالان دست زده است ، عقيده دارد كه اختلالهاي وسواسي بسيار زودتر از بي‌نظميهاي رواني ديگر متجلي مي‌شوند . وي خاطر نشان مي‌سازد كه اين نشانه‌ها در ۵ تا ۶ درصد از موارد ، قبل از ده سالگي ، در ۱۰ درصد بين ده تا چهارده‌سالگي و در ۱۵ تا ۱۶ درصد بين چهارده تا نوزده سالگي بروز كرده‌اند .
به نظر مي رسد كه در حال حاضر ، اين نكته پذيرفته شده است كه هرجند بي‌نظميهاي وسواسي مي‌توانند گاهي به صورت زودرس متجلي شوند ، اما نشانگان واقعي وسواس پيش از سن معين و حدي از تحول رواني ( تقريبا هفت سالگي ) آشكار نمي‌گردد ( كولون۱ ، ۱۹۶۰ ؛ پريك ، ۱۹۵۲ ) . بنابراين مي‌توان گفت كه آنچه در كودك به وفور مشاهده مي‌شود اعمال بي‌اختيار يا آييني است در حالي كه افكار وسواسي بندرت ديده مي‌شود .

گرچه در گذشته ، اختلال وسواس – بي‌اختياري را به منزله‌ي اختلالي نادر تلقي مي‌كردند اما بررسيهاي همه گيري شناختي اخير ، نشان داده‌اند كه ۵/۲ درصد افراد در سرار زندگي خود از اين اختلال رنج مي‌برند ( DSM IV ، ۱۹۹۴ ) . و در تحقيق ديگري ( مايرز و همكاران ، ۱۹۸۴ ) فراواني آن را بين ۱ تا ۲ درصد تخمين زده‌اند و بدين ترتيب ، اين اختلال از لحاظ فراواني ، در مرتبه‌ي چهارم يا پنجم اختلالهاي رواني قرار مي‌گيرد .

سن متوسط بروز اين اختلال در مردان پايين تر از زنان است بدين معنا كه آغاز آن در مردان بين ۶ تا ۱۵ سالگي و در زنان بين ۲۰ تا ۲۹ سالگي قرار دارد . غالبا بروز آن تدريجي است اما در پاره‌اي از موارد نيز به بروز ناگهاني آن اشاره شده است ( DSM IV ، ۱۹۹۴ ) .
۲٫ شكل گيري وسواس در جريان تحول

نشانه شناسي اختلا وسواس – بي‌اختياري در كودك نمي‌تواند به توصيف ساده‌ي نشانه ها بدون در نظر گرفتن چهار‌چوب تحولي آن محدود شود ، چرا كه اين يا ان نشانه ي قالبي يا آييني ، برحسب مرحله‌ي تحول كودك مي تواند جنبه‌ي بهنجار يا مرضي داشته باشد . به عنوان مثال ، وجود پاره اي از رفتارهاي آييني در خلال تحول الزامي است و فقدان آنها مي‌توانند نشان دهنده‌ي يك نابهنجاري تحولي باشد .

۲-۱ رفتارهاي آييني دوره‌ي اول و دوم كودكي آييني شدن بي‌اختيار كودك به تحول بهنجار او وابسته است . به عنوان مثال ، « واكنشهاي دوراني » متفاوتي را كه پياژه توصيف كرده است به منزله‌ي طرح اجمالي يك عمل آييني قلمداد كرده‌اند . در خلال چنين فعاليتهايي ، لذت و بي‌لذتي در عين حال به وجود مي‌آيند : لذت از تكرار دست ورزي و بي‌لذتي ناشي از ناپديد شدن شئ و باز هم لذت از دوباره يافتن آن .

بعدها بازي تكراري ساختن و خراب كردن مشاهده مي شود كه بخوبي معلوم نيست كه كودك از ساختن برج با مكعبها بيشتر لذت مي برد يا خراب كردن آن .
اعمال آييني در همه‌ي شكلهاي يادگيري و بخصوص در زمينه‌ي نظافت و تغذيه كه تابع آهنگ منظم و تحميل شده‌اي هستند نيز مشاهده مي‌شوند . در مقابل عادتهايي كه بزرگسال سعي در ايجاد آنها دارد ، اغلب كودك آيينها و عادتهاي خاص خود را ، كه بسياري از مادران مضطرب و كمال‌جو بسختي مي‌پذيرند ، قرار مي‌دهد .
از سنين بسيار پايين ، آيينهاي به خواب رفتن بروز مي‌كنند ( قرار گرفتن ملحقه‌ها به شكلي خاص ، تحميل پاره‌اي از بازخوردها به مادر ، در آغوش گرفتن شئ يا حيواني خاص در وهله‌ي به خواب رفتن و جز آن ) و بسياري از اين عادتها به تحول كودك وابسته‌اند .

مع‌هذا در سراشيب مرحله‌ي مقعدي و به هنگام گسترد‌ه‌ي احليلي و اديپي ، اگر هراس فراوانترين نوع رفتار است ، كوشش در مهار كردن اضطراب از راه اعمال آييني ، رفتارهاي پيش پا افتاده‌اي هستند كه در اكثر مواقع با هراسها همراهند يا در پي آنها بروز مي‌كنند و مانند هراسها ، از اين اعمال نيز در حدود هفت تا هشت سالگي ديگر اثري ديده نمي‌شود .
۲-۲ رفتارهاي آييني و وسواس – بي‌اختياري دوره‌ي سوم يا مرحله نهفتگي

در مرحله نهفتگي يعني هنگامي كه تحكيم « من » آغاز مي‌شود و مكانيزمهاي دفاعي سازمان مي‌يابند ، كودك در برابر خواسته‌هاي جامعه ( آموزشگاهي ، اجتماعي ، مذهبي ) ، هشياري نسبت به شخصيت و تكاليف خود و واقعيتي كه مبناي آن لذت نيست ، فرار مي‌گيرد. و درپاره‌اي از شراط ، رفتارهاي آييني مراحل پيشين تداوم مي‌يابند ؛ آيينهايي كه در حول‌و‌حوش همۀ مفاهيم يا كنشهاي در حال شكل گيري ( يادگيريها ، هشياري نسبت به من ، عشق والدين ، مسائل آموزش‌و‌پرورشي ، احساسات اخلاقي يا مذهبي ، مسائل جنسي ، معناي مرگ و جز آن ) متمركز مي‌شوند . كودكان مسائلي درباره‌ي خوبي، بدي و پاكي را براي خود مطرح مي‌كنند ؛ مسائلي كه ترديد اضطراب آميز كودك ، كمال جويي و احساس نقص بر آنها سايه مي‌افكند .

در اين هنگام است كه رفتارهاي بي‌اختيار از نوع آيينهاي خوابيدن ، شستشو كردن ، ترتيب و شمارش ، نياز آمرانه به لمس كردن اشياء يا خودداري از لمس آنها و جز آن مشاهده مي‌شود ؛ رفتارهايي كه به بروز پاره‌اي از رگه‌هاي شخصيت فقدان آزادي در بيان لفظي ، رفتار بزرگسالانه و جز آن ، منجر مي‌گردند .
از لحاظ حركتي ممكن است با نوعي بازداري رواني – حركتي يا ناپايداري رواني – حركتي مواجه شويم .

موشكافي مفرط كودك با سيال نبودن فكر او همراه است ، اما نتيجه كار وي به رغم كندي ، خوب است . معمولا در اين كودكان ، گسترده‌ي رغبتها محدود است و توجه آنها به زمينه‌هاي زمينه‌هاي خاصي ( مانند الكتريسيته ، نجوم وكارهاي هنري ) معطوف مي‌شود ، تا جايي كه محدوديت بر تحول اجتماعي و تحقق ساير زمينه‌ها اثر مي‌گذارد . گاهي عشق به خواندن به صورت يك وسواس واقعي در مي‌آيد . به نظر مي‌‌رسد كه محدوديت چهارچوب رغبتها ، به منظور هدايت فكر به سوي مسائل انتزاعي باشد تا امكان حذف خيالبافي‌هاي خطرناك فراهم گردد .

به طور كلي مي‌توان گفت كه رفتارهاي بي‌اختيار در كودكاني كه در مرحله ركود يا نهفتگي قرار دارند به دو صورت آشكار مي‌شوند :
– رفتارهاي آييني پاره‌اي از آنان در يك جو خانوادگي « وسواس زده » توحيد مي‌يابند ؛ جوي كه غالبا چنين رفتارهايي را اغماض مي‌پذيرد و حتي نسبت به آنها نظري مساعد دارد . در اين موارد به ندرت رفتارهاي آييني منجر به ناراحتي يا تنش در كودك مي‌شوند گرچه در اكثر مواقع ، با مجموعه‌اي از رگه‌هاي رفتاري همراهند كه سازمان يافتگي وسواسي را به ياد مي‌آورند .

– در پاره‌اي ديگر از موارد ، به نظر مي‌رسد كه وسواس – بي‌اختياري نشانگر كوششهاي كم و بيش نوميدانه كودك در مهاركردن كشاننده‌هايي است كه وي آنها را خطرناك و ويرانگر به حساب مي‌آورد . در اين صورت ،‌معناي رفتارهاي بي‌اختيار يا آييني ، حفظ همساني و ثبات محيط و تضمين ايستايي آن است و به سازمان يافتگيهاي روان گسسته كه واجد رفتارهاي آييني فراواني هستند ، نزديك مي‌شود .

۲-۳ وسواس ـ بي‌اختياري در دوره‌ي نوجواني
رفتارهاي وسواس ـ بي‌اختيار رفتارهاي خاص دوره‌ي نوجواني نيستند . در واقع ، نوجوان مدتها به پنهان كردن رفتارهاي وسواسي يا اعمال بي‌اختيار خود مي‌پردازد و موارد نادري كه به مراكز درماني مراجعه مي‌كنند ، معمولا مواردي هستند كه در آنها كنش ورزي رواني و حتي رفتارهاي روز مره فرد به طور وخيمي دچار اختلال شده است . البته وجود پاره‌اي از رفتارهاي بي‌اختيار يا برخي از رگه‌هاي شخصيت وسواسي در نوجوان مي‌تواند مبين كوشش « من » در مهار كردن نيازهاي كشاننده‌اي اضطراب انگيز يا مع شده باشد ، در حالي كه فزوني و تعداد رفتارهاي بي‌اختيارو افكار وسواسي نشان دهنده‌ي كوشش در حفظ انسجام وحدت رواني و بدني در نوجواني است كه در آستانه‌ي شف پسيكوزي قرار دارد ( مارسلي ، ۱۹۸۴ ) .
به طور كلي در بررسي وسواس – بي‌اختياري در خلال نوجواني لازم است كه دو نوع رفتار متمايز شوند : وسواسها و اعمال بي‌اختيار به معناي اخص و فكر وسواسي يا نشخوار فكري از نوع وسواسي .
الف ) وسواسها و رفتارهاي بي‌اختيار
گرين ( ۱۹۶۵ ) هفت موضوع اصلي را در قلمرو وسواس بزرگسال متمايز كرده است :
– موضوعهاي مذهبي و ماوراء الطبيعه‌اي .
– موضوع‌هاي اخلاقي

– موضوع‌هاي حمايتي عليه خطرهاي بروني .
– موضوعهاي موشكافانه .
– موضوعهايي درباره‌ي گذشت زمان .
– موضوعهايي درباره‌ي پاكي ، نظافت و حمايت بدني .
– موضوعهايي مربوط به نظم و ترتيب و قرينگي .
مي‌توان اين موضوع‌هاي متفاوت را در نوجوان نيز مشاهده كرد اما پاره‌اي از آنها شد موضوعهاي مربوط به ترتيب و قرينگي و موضوعهاي نظافت و حمايت بدني ، فراوانترند .
موضوعهاي مربوط به نظم و ترتيب به خصوص در زمينه‌ي كار تحصيلي ، منظم كردن وسايل و كيف مدرسه ، بازنويسي دروس و تكاليف مشاهده مي‌شوند . گاهي نيز آينهايي در منظم كردن اتاق و شيوه‌ي لباس پوشيدن ديده شده‌اند .
موضوعهاي مربوط به نظافت و حمايت بدني در حول ترس از سرايت ميكربها و بيماريها متمركزند و مي‌توانند به افكار وسواسي و رفتارهاي بي‌اختيار فراگير منجر شوند : شستشوي مكرر ، رفتار امحاء براساس لمس كردن ، برنامه‌هاي حمايتي متنوع ( استفاده از چند زير پيراهني ، دستكش و جز آن ) .
ب ) فكر وسواسي

در خلال نوجواني مي‌توان دو نوع فكر وسواسي را متمايز كرد :
– در پاره‌اي از نوجوانان يك شيوه‌ي فكري كه به منزله‌ي بستر « شخصيت وسواسي » بزرگسال است ، گسترش مي‌بايد ( فكر ، تحت سلطه‌ي شك و ترديد است و نشخوار فكري توام با موشكافي و باريك بيني وجود دارد ) . اما آنچه نوجوان را از بزرگسال متمايز مي‌كند اين است كه هنوز « شهوي سازي » فكر ، تابع سركوب گري نشده است و نوجوان از افكار خود لذت مي‌برد بدون آنكه با ابعاد معمول و رايج و رنجي كه در بزرگسال مشاهده مي‌شود ، آشنا باشد .

نوجوان از آنچه دائما در فكر خود بنا مي‌كند يا از بحثهاي ماوراء البيعه‌اي لذت مي‌برد . وانگهي چنين « سرمايه گذاري » فكري ، جنبه‌ي سازشي نيز دارد چرا كه نوجوان ساعتهاي متمادي با يك دوست يا يك بزرگسال به بحث مي‌نشيند و بدين ترتيب ، لذت ليبيدويي وابسته به رابطه را به قطب فكري و عقلي منتثل مي‌كند .

– شكل دوم فكر وسواسي بيشتر مرضي جلوه مي‌كند : در اينجا صحبت از سرمايه گذاري در يك زمينه‌ي فكري محدود يا در يك رغبت انحصاري است . بدين ترتيب مي‌توان شاهد رغبتهاي خاص نسبت به حساب ، نقشه‌هاي جغرافيا ، يك ماده‌ي درسي معين ( تاريخ ، زبان‌خارجي يا … ) ، حزب سياسي مشخص و يا يك موضوع فلسفي يا اخلاقي بود . معمولا چنين رفتاري با هيچ نوع مبارزه و اضطرابي همراه نيست . بالعكس به نظر مي‌رسد كه نظر مي‌رسد نوجوان از فعاليت خود لذت مي‌برد ، يا لااقل اين چيزي است كه در آغاز به چشم مي‌خورد ( مارسلي ، ۱۹۸۴ ) .

براي ارزشيابي بعد مرضي اين رفتار بايد مشخص شود كه اين رغبت محدود خاص تا چه اندازه با حفظ فعاليتهاي اجتماعي ديگر ( تحصيلي ، فرهنگي ، ورزشي و … ) توام است يا بالعكس ، تا چه پايه به بهانه اين رغبت خاص ، نوجوان اندك اندك رخبتهاي ديگر را رها كرده و در خود فرو رفته است ؟ شكل اخير مي‌تواند نشانه ي آغاز در خودماندگي و علامت سرمايه گذاري ناهماهنگ كنش وري رواني تلقي شود .