مقدمه

با وجود سوﺀتغذیه و عدم کفایت تغذیهای در بسیاری از افراد، چاقی و بیماریهای غیرواگیر وابسته به آن به یکی از مشکلات بهداشت عمومی ایران تبدیل شده است. مطالعهها نشان داده اند که شیوع چاقی و اضافه وزن به میزان هشداردهندهای در ایران رو به افزایش است.۳-۱ به طوری که بررسیهای ملی انجام شده در استانهای مختلف کشور نشان دادهاند، در ۴/۳۴% زنان و ۷/۹% مردان، ۵/۸۲% از ساکنان شهرها و ۳۲% از روستاییان چاقی شکمی وجود دارد که حاکی از شیوع هشداردهندهی اضافه وزن و چاقی شکمی در استانهای مختلف ایران است.۴ مطالعهها در جمعیت قند و لیپید تهران نشان داد که شیوع چاقی شکمی در مردان در طی ۳ سال از ۳/۴۲% به ۵/۰۳% و در زنان از ۹/۰۴% به ۹/۹۴% رسیده است و بیشترین شیوع چاقی شکمی در دو گروه سنی ۰۴-۰۳ و ۰۳-۰۲ ساله دیده شد۵.

بسیاری مطالعهها نشان دادهاند که چاقی شکمی مستقل از سایر عوامل با خطر بروز دیابت نوع ۲ و بیماریهای قلبی ـ عروقی همراه است۶. مطالعههای پیشین نشان دادهاند که در جامعهی مورد مطالعهیiWHR وiiWC بیشترین حساسیت

و اختصاصیت را برای پیشگویی عوامل خطرساز بیماریهای قلبی ـ عروقی به ترتیب در مردان و زنان دارند است.۸-۷ اتیولوﮊی چاقی شکمی و الگوهای تغذیهای که موجب بروز چاقی میشوند، هنوز مورد بحث هستند.۹ در مطالعههای مقطعی و آیندهنگر اپیدمیولوﮊی در زمینهی ارتباط دریافتهای غذایی با چاقی شکمی برای مثال بین انرﮊی، چربی، و سایر مواد مغذی دریافتی و تغییرات دور کمر رابطهی معنیداری یافت نشده است و یافتههای متناقض بودهاند هر چند مطالعههای آیندهنگر در این زمینه محدود است.۰۱ اغلب غذاها حاوی مواد مغذی متعددی هستند و دریافت یک مادهی مغذی با دریافت دیگر مواد مغذی همراه است. همچنین، مواد مغذی موجود در غذاها با هم تداخل اثر دارند۱۱.

بسیاری از پژوهشگران در سراسر دنیا برای شناسایی الگوهای تغذیهای از روش تحلیل عاملیiii استفاده میکنند. در

i- Waist to Hip Ratio

ii – Waist Circumference iii – Factor Analysis

این روش اقلام غذایی یا گروههای غذایی براساس درجه همبستگی که با همدیگر دارند در یک فاکتور یا عامل قرار میگیرند۲۱. در مجموع مطالعهها نشان میدهند که برخلاف مطالعههای مقطعی تغییرات الگوهای غذایی با تغییرات چاقی شکمی ارتباط داشته است. اگرچه این ارتباط در برخی مطالعهها ضعیف به نظر میرسد، نیاز به مطالعه در جوامع مختلف با الگوهای غذایی متفاوت ضروری به نظر میرسد. تاکنون مطالعهای در ایران به تعیین الگوهای تغذیهای و بررسی ارتباط آن با چاقی شکمی به صورت آیندهنگر نپرداخته است. طراحی مطالعهی قند و لیپید تهران iv( TLGS) ۳۱ با هدف تعیین شیوع عوامل خطرساز

بیماریهای غیرواگیر و ایجاد شیوه زندگی سالم برای کاهش این عوامل خطرساز در منطقهی ۳۱ تهران، فرصت بررسی ارتباط آیندهنگر تغییرات الگوهای مصرف غذایی با چاقی شکمی (مرحله اول و سوم همگروهی) را فراهم آورد. هدف از این مطالعه شناسایی الگوهای غذایی حاصل از روش تحلیل عاملی و بررسی ارتباط تغییرات الگوهای غذایی با تغییرات چاقی شکمی (دور کمر و نسبت دور کمر به باسن) در بزرگسالان منطقه۳۱ تهران (۵۸-۸۷۳۱) بود.

مواد و روشها

بررسی حاضر در قالب طرح وضعیت تغذیهای و سطح سرمی لیپید و لیپوپروتئینها به صورت بخشی از مطالعهی آیندهنگر قند و لیپید تهران انجام شد.۴۱ مرحلهی اول مطالعهی قند و لیپید تهران مطالعهای مقطعی بود و از فروردین ۸۷۳۱ تا شهریور ۰۸۳۱ به طول انجامید. مرحلهی دوم (مهرماه ۰۸۳۱ لغایت اسفندماه ۳۸۳۱) و سوم (ابتدای سال ۴۸۳۱ تا سال ۶۸۳۱) طرح، هریک مدت سه سال طول کشید. در یک سوم افراد جامعه، مداخله انجام شد و دو سوم بقیهی جامعه به عنوان گروه شاهد بررسی شدند. متوسط طول مدت پیگیری برای افراد مورد مطالعه ۶ سال بود.

در مطالعهی وضعیت تغذیهای و ارتباط آن با سطح سرمی لیپیدها و لیپوپروتئینها که به صورت بخشی از مطالعهی آینده نگر قند و لیپید تهران انجام شد، ۶۷۴۱ فرد ۳ ساله به بالا در مرحلهی اول (۰۸-۸۷۳۱) به روش تصادفی و با در نظر گرفتن گروههای سنی و جنسی از بین خانوارهای

iv- Tehran Lipid and Glucose Study

فیروزه حسینی و همکاران الگوهای غذایی و چاقی شکمی ۱۰۳

جمعیت مورد مطالعه در مطالعهی قند و لیپید انتخاب شده، مورد بررسی تغذیهای قرار گرفتند.۴۱،۳۱ بررسی حاضر در یک زیرگروه از جمعیت فوق انجام شد که پرسشنامهی اطلاعات فردی و جمعیتشناختی در هر دو مرحلهی مطالعه برای آنها تکمیل شده بود، در مرحلهی اول مطالعه ۸۱ ساله
ﻭ بالاتر بودند و مداخله برای اصلاح شیوهی زندگی در طول بررسی در آنها انجام نشده بود. همچنین این افراد سابقهی بیماریهای قلبی ـ عروقی، دیابت و سکته نداشته، از داروهای کاهنده (قرص ضد تیروئید) یا افزایندهی اشتها (داروهای هورمونی زنانه و مردانه، کورتیکواستروئیدها، قرص تیروئید) در هیچ مرحله از مطالعه استفاده نکرده بودند. افرادی که در هر دو مرحله، طی ۶ ماه گذشته کاهش وزن ناگهانی داشتند، از مطالعه حذف شدند. تعداد افراد با شرایط فوق، ۶۰۲ نفر بود که وارد مطالعه شدند. از خانوارها خواسته شد که موافقتنامهی کتبی شرکت در مطالعه را امضا کنند. دادههای مربوط به ویژگیهای فردی (سن، جنس، استعمال دخانیات و تحصیلات) آنها با استفاده از پاسخ شفاهی افراد به پرسشنامههای معتبر و از پیش آزمون شده گردآوری شد.

وزن با حداقل پوشش و بدون کفش با استفاده از یک ترازوی دیجیتالی با دقت ۰۰۱ گرم اندازهگیری و ثبت شد. قد افراد با استفاده از متر نواری در وضعیت ایستاده کنار دیوار
ﻭ بدون کفش در حالی که کتفها در شرایط عادی قرار داشتند با دقت ۱ سانتیمتر اندازهگیری شد. نمایهی تودهی بدن از تقسیم وزن (به کیلوگرم) بر مجذور قد (به مترمربع) محاسبـه شد. دور کمر به موازات دور ناف در حالتی ارزیابی شد که فرد در انتهای بازدم طبیعی خود قرار داشت. اندازهگیری دور کمر با استفاده از یک متر نواری غیرقابل ارتجاع بدون تحمیل هیچگونه فشاری به بدن فرد با دقت ۱ سانتیمتر انجام شد. برای اندازهگیری دور باسن برجستهترین قسمت آن مشخص و بدون هیچ تحمیل فشاری به بدن با دقت ۱ سانتیمتر ثبت شد و نسبت دور کمر به باسن محاسبه شد. به منظور حذف خطای فردی همهی اندازهگیریها توسط یک کاردان آموزش دیده در مورد زنان

ﻭ یک نفر در مورد مردان انجام شد.۶۱ مقادیر دور کمر طبیعی و دارای چاقی شکمی طبق معیارهای iATPIII تعریف شدند۷۱ (چاقی شکمی در زنان ۸۸ WC > و مردان cm ۲۰۱

III i – Adult Treatment Panel

.(WC > مقادیر دور کمر به دور باسن طبیعی و با چاقی بالاتنه طبق معیارهای WHO تعریف شده است (چاقی شکمی در زنان cm ۵۸/۰WHR > و مردان cm ۹/۰ >
.(WHR۸۱

در مرحلهی اول مطالعه (۰۸-۸۷۳۱)، جمع آوری دادهها با استفاده از پرسشنامهی ۲ روز یادآمد ۴۲ ساعتهی غذایی انجام شد که پرسشگران مجرب تغذیه آنها را در فرمها و پرسشنامهها تکمیل کردند. برای تکمیل پرسشنامهی یادآمد ۴۲ ساعتهی خوراک از افراد خواسته شد تا تمام غذاها و نوشیدنیهایی را که در ۴۲ ساعت قبل مصرف کرده بودند نام ببرند. یادآمد اول با مراجعه به منزل افراد مورد مطالعه و یادآمد دوم در طول ۳-۱ روز بعد از آن در واحد قند و چربی خون تکمیل شد (۲ روز غیرمتوالی و غیر تعطیل). به منظور کمک به افراد مورد مطالعه برای یادآوری دقیقتر مواد غذایی خورده شده از ظروف و پیمانههای خانگی استفاده شد. سپس اندازههای مقادیر غذاهای مصرفی با استفاده از مقیاسهای خانگی به گرم تبدیل شد.۹۱ هر غذا و نوشیدنی طبق پروتکل توصیف شده کدگذاری و برای ارزیابی مقدار انرﮊی و مواد مغذی دیگر از برنامهی ii(N3) استفاده شد.

مقادیر اقلام غذایی برحسب گرم در روز و مواد مغذی نیز وارد برنامه SPSS نسخهی ۵/۱۱ شد.

در مرحلهی دوم مطالعه، با توجه به این که استفاده از پرسشنامهی ۲ روز یادآمد ۴۲ ساعتهی غذایی به مهارت پرسشگر وابسته بود، و نیاز به صرف هزینه، زمان و پرسنل زیادی داشت و میزان پاسخ دعوتشدگان به طرح را کاهش میداد؛ ارزیابی دریافتهای غذایی معمول فرد با استفاده از پرسشنامهی بسامد خوراک iiiFFQ انجام شد. تکمیل پرسشنامه FFQ سریعتر و در یک زمان ممکن بود و

شرکتکنندگان در طرح با توجه به میزان ذکر شده برای هر قلم غذایی به راحتی آن را پاسخ دادند. برخی از یافتههای روایی و پایایی آن در مطالعههای پیشین منتشر شده است.۱۲،۰۲ پرسشنامهی بسامد خوراک مشتمل بر لیستی از ۸۶۱ قلم غذایی به همراه یک اندازهی استاندارد از هر ماده غذایی است. با این که تکرر مصرف هر مادهی غذایی برای یکسال مدنظر است، بسته به نوع مادهی غذایی برحسب تکرر مصرف در روز، هفته یا ماه سؤال شد. سپس مقادیر ذکر شدهی هر غذا با استفاده از راهنمای مقیاسهای

ii- Nutritionist III iii- Food Frequency Questionnaire

۲۰۳ مجلهی غدد درونریز و متابولیسم ایران دورهی دهم, شمارهی ۴، آبان ۷۸۳۱

خانگی۹۱ به گرم تبدیل و وارد برنامه SPSS شد. همچنین هر

غذا و نوشیدنی کدگذاری و برای ارزیابی مقدار انرﮊی و سایر مواد مغذی دیگر در نرمافزار تغذیهای وارد شد. برای شناسایی الگوهای غذایی، ابتدا اقلام غذایی به ۱۲ گروه

طبقهبندی شدند. گروهبندی اقلام غذایی بر مبنای تشابه مواد مغذی آنها، بر اساس مطالعههای قبلی و مطابقت آنها بر اساس غذاهای ایرانی انجام شد۱۲،۰۲(جدول ۱).

جدول۱- گروهبندی اقلام غذایی مورد استفاده در آنالیز تحلیل عاملی برای شناسایی الگوهای غذایی بزرگسالان شرکتکننده در مطالعه

گروه غذایی اجزاﺀ

۱ غلات تصفیه شده لواش ـ نان باگت ـ نان بستنی ـ نشاسته ـ آرد گندم ـ نان شیرمال ـ برنج ـ آرد برنج ـ ماکارونی ـ رشته ـ
ورمیشل ـ نان سوخاری ـ آرد سوخاری ـ نان قندی
۲ غذاهای آماده گوشتهای فرآوری شده (سوسیس ـ کالباس)- پیتزا
۳ سیب زمینی سیب زمینی (تمام روشهای آمادهسازی)
۴ میان وعده های شور بیسکویت شور ـ چوب شور ـ چیپس ـ پفک- خیار شور و سبزیجات شور
۵ مایونز انواع سس مایونز و سسهای سالاد
۶ نوشابهها انواع آب میوههای صنعتی و با شکر افزودنی، ماﺀالشعیر ـ نوشابهها ـ شربت ها
۷ تخم مرغ سفیدهی تخم مرغ ـ زردهی تخممرغ
۸ سبزیها کاهو ـاسفناج ـ سبزی خوردنـ قرمه ـ آش ـ پلو ـ جعفری ـ شاهی ـ گشنیز ـ شوید ـ تره ـ نعنا ـ ریحان ـ
برگ مو ـ برگ چغندر- پیاز ـ خیار ـ پیازچه ـ تربچه ـ شلغم ـ ریواس ـ کنگر ـ بادمجان ـ کدو ـ کرفس ـ
فلفل ـ فلفل دلمهای ـ چغندر ـ موسیر ـ سیر ـ قارچ ـ بامیه ـ نخود سبز ـ باقلا ـ لوبیا سبز ـ هویج ـ کدو
حلوایی- گوجه فرنگی ـ آب گوجهفرنگی ـ رب گوجهفرنگی ـ کچاﭖ
۹ غلات کامل نان سنگک ـ تافتون ـ بربری ـ کورن فلکس ـ نان جو ـ جو ـ گندم ـ بلغور ـ جوانه ـ ذرت ـ شاهدانه
۰۱ میوهها و خشکبار سیب ـ پرتقال ـ نارنگی ـ خرما ـ هندوانه ـ طالبی ـ گرمک ـ موز ـ لیمو شیرین ـ زردآلو ـ انگور ـ قوره ـ
گوجه سبز ـ گیلاس ـ آلبالو ـ چغاله ـ انار ـ توت فرنگی ـ کیوی ـ گریپ فروت ـ خرمالو ـ گلابی ـ هلو ـ آلو
ـ شلیل ـ شاتوت ـ ازگیل ـ ذغالاخته ـ انجیر ـ شاتوت ـ زالزالک ـ انواع خشکبار و لواشک و آب میوه های
طبیعی
۱۱ مرغ و ماهی ماهی ـ تنماهی- مرغ (تمام روش های آمادهسازی)
۲۱ لبنیات پر چرب شیر پرچرب ـ شیرکاکائو ـ ماست چکیده- ماست پرچرب و خامهای ـ پنیرخامهای ـ انواع کشک – انواع
بستنی
۳۱ لبنیات کمچرب شیر کم چرب ـ ماست معمولی ـ پنیر ـ دوغ
۴۱ مربا و کمپوت انواع مرباها و کمپوت ها ـ شیره ـ ارده ـ عسل
۵۱ چربیهای مایع آفتابگردان ـ روغن ذرت ـ روغن زیتون و زیتون
۶۱ چربیهای جامد نارگیل ـ کره ـ مارگارین ـ دنبه ـ خامه و سرشیر ـ روغن نباتی جامد ـ روغن حیوانی
۷۱ شیرینیها و میان کیک ـ کلوچه ـ پیراشکی ـ گز ـ سوهان ـ رولت ـ دانمارکی ـ شکر ـ قند ـ شکلات ـ تافی ـ آب نبات ـ سوهان
وعدههای شیرین عسلی ـ نقل ـ پاستیل ﮊله ـ کرم کارامل ـ بیسکویت شکلاتی ـ بیسکویت کرمدار ـ ویفر ـ آدامس
۸۱ گوشت قرمز گوشت گاو، گوسفند و شتر ـ همبرگر
۹۱ امعا و احشاﺀ جگر ـ جگر سفید ـ دل ـ قلوه ـ جگر مرغ ـ سنگدان ـ سیرابی ـ کله ـ زبان ـ مغز
۰۲ قهوه و چای چای و قهوه
۱۲ مغزها، دانهها و تخمه نخودچی ـ گردو ـ فندق ـ بادام ـ پسته ـ بادام زمینی ـ بادام هندی ـ انواع تخمهها ـ کنجد
۲۲ حبوبات عدس ـ لوبیا چشم بلبلی ـ انواع لوبیا ـ نخود ـ لپه ـ سویا ـ ماش ـ باقلا زرد

فیروزه حسینی و همکاران الگوهای غذایی و چاقی شکمی ۳۰۳

فعالیتهای بدنی روزمره در مرحلهی دوم مطالعه با استفاده از پرسشنامهی فعالیت فیزیکی ارزیابی شد. در پرسشنامه متوسط زمانی که فرد در هر روز صرف فعالیتهای (با شدت مختلف) مرتبط با شغل، خانهداری، پیادهروی، استفاده از وسایل ورزشی یا فعالیتهای ورزشی دیگر (شنا، والیبال، بدنسازی، کوه پیمایی و غیره) میکند، با تکرر آنها در روز، ماه، فصل یا سال و همچنین متوسط زمانی که هر فرد در روز صرف خواب (خواب نیمروزی و خواب شبانه) میکند ثبت و برحسب ساعت در روز محاسبه شد. با استفاده از جداول استاندارد منتشر شده، مقدار i MET برای هر فعالیت فیزیکی ثبت شده و ساعتهای

صرف شده برای هر کدام از فعالیتهای بدنی در مقدار MET آن فعالیت ضرب شد. سپس اعداد به دست آمده با هم جمع شد تا مقدار MET.h روزانه به دست آید. این مقدار

ضریبی از انرﮊی صرف شده فرد برای فعالیت بدنی طی روز خواهد بود.۳۲،۲۲

تجزیه و تحلیل آماری دادهها با استفاده از نرمافزار SPSS انجام شد. برای شناسایی الگوهای غذایی، تحلیل مؤلفههای اصلی iiPCA با دوران واریماکسiii در ۱۲ گروه

غذایی به منظور تعیین الگوهای غذایی انجام شد. سپس عوامل حاصل بر مبنای مقادیر ویژهی گروههای غذایی (۱(> و نقطهی تغییر در نـمودار scree-plot برای باقی نگه داشتن آنها مورد قضاوت قرار گرفتند. در نمودار scree-plot مرحلهی اول مطالعه، مقادیر ویژه بعد از عامل سوم

روند نزولی آنها با اختلاف کمی ادامه داشت و با توجه به اینکه در تحلیل عاملی هدف، کاهش تعداد عوامل است، تصمیم به حفظ سه عامل گرفته شد. در نمودار scree-plot

مرحلهی دوم، مقادیر ویژه بعد از عامل سوم روند نزولی داشت و سپس در یک ردیف قرار گرفت و مشابه یکدیگر باقی ماند. به این ترتیب بر اساس بار عاملی اقلام غذایی و درصد واریانس، سه عامل یا الگو در هر مرحله استخراج و شناسایی شد. با توجه به مطالعههای پیشین و به دلیل طبیعت دادهها و همبستگیها، مقادیر بار عاملی بیشتر یا مساوی ۲/۰ برای تعیین اقلام هر الگوی غذایی در نظر گرفته شدند.۶۲-۴۲ نامگذاری عاملها بر اساس تفسیر اقلام غذایی در

i – Metabolic Equivalent ii- Principal Component Analysis iii- Varimax Rotation

هر عامل و با توجه به مطالعههای پیشین،۷۲،۴۲ انجام شد و سه عامل به عنوان الگوهای غذایی غربی، سالم و مخلوط نامیده شدند. امتیاز هــر فرد برای هر الگوی غذایی با محاسبهی ترکیب خطی مقادیر گروههای غذایی با ضرایب حاصل از تحلیل عاملی به دست آمد و سپس نسبت به میانگین و واریانس امتیاز، استاندارد شد. به این ترتیب امتیاز هر فرد در هر سه الگوی شناسایی شده؛ مشخص شد.۸۲ امتیازها در هر دو مرحله نسبت به میانگین و واریانس امتیاز، استاندارد شدند تا مواد مختلف با مقیاسهای مختلف با هم قابل مقایسه باشند و مقایسهی FFQ (روش ارزیابی

در مرحلهی دوم مطالعه) با یادآمد ۸۴ ساعته (روش ارزیابی در مرحلهی اول مطالعه) امکانپذیر باشد مضاف بر این که بتوان امتیاز دو مرحله را از هم کم و یا مقایسه کرد. به منظور تعیین تغییرات امتیاز الگوهای غذایی در دو مرحلهی مطالعه، امتیاز الگوهای مرحلهی اول مطالعه (۰۸-۸۷۳۱) از امتیاز الگوهای مشابه همان فرد در مرحلهی بعد (۶۸-۴۸۳۱) کم شد. تغییرات نمایههای تنسنجی نیز از تفاضل نمایهها در مرحلهی اول از مرحلهی دوم همان فرد به دست آمد.