بنام خدا
Health Promotion

تهيه و تنظيم: بابك معيني
عضو هيئت علمي دانشگاه آزاد اسلامي ابهر
Health Promotion ( ارتقاء سلامتي ) يك موضوع جديد بوده و هنوز بطور كامل آنطور كه بايد پذيرفته نشده است . اگر چه افزايش دوره هاي آكادميك نشان دهنده اين است كه اين موضوع بتدريج جاي خود را باز مي يابد و روز به روز توسعه بيشتري پيدا مي كند .

با نگاهي به آمار و ارقام در مي يابيم كه در اكثر كشورها . امروزه ، الگوي بيماري تغيير يافته است ، به گونه اي كه بيماريهاي عفوني و مرگ و مير كودكان و مادران كاهش يافته است و در مقابل مرگهايي كه در كشورهاي توسعه يافته روي مي دهند به دليل مشكلات مربوط به شيوه زندگي (Life style ) بوده كه مي توان از بسياري از اين مرگها از طريق افزايش كيفيت زندگي quailty of life پيشگيري نمود

. اگر ما بتوانيم به افراد كمك نماييم كه ورزش منظم كرده . غذاي مغذي بخورند ، نحوه مقابله با استرس را فرا بگيرند و شبكه هاي اجتماعي ( Social network ) را گسترش داده و شرايط اقتصادي را بهبود بخشيم ، ارزشهاي زندگي را براي افراد آشكار سازيم ، مي توانيم آنها در راه رسيدن به سلامتي ياري نماييم و بدين ترتيب توجه به سوي رفتار فردي جلب گرديده و رفتار فردي به عنوان علت اوليه بسياري از بيماريهاي جديد ( Modern disease ) در نظر گرفته شده و در حقيقت با تغيير مفاهيم بيماري ، سلامت ، Health promotion از پشت صحنه نيازهاي سلامتي و بهداشت ، پا به عرصه حضور گذاشت .

تاريخچه
قبل از دوره رنسانس ، سلامتي و رفاه بطور ضمني با مذهب در ارتباط بودند ، بيماري اغلب به عنوان پيامد اشتباهي در زندگي و يا تخلف از تابوهاي اجتماعي
( Social taboos ) محسوب مي شد ، به هر حال دوره هاي پزشكي اروپا
( Hippocratic Bc 600 Medicine تا AD200 و AD 1500 modern tradition تا زمان حال ) هر يك با گشودن قيد بندهاي خود از ريشه هاي مذهبي كه در ابتدا به عنوان منبع آنها پذيرفته شده بودند ، به قدرت دست يافتند .

health promotion در پيوند با Hippocratic medicine شكل گرفت ولي نه تحت همان نام در حقيقت عبارت H.P ( از اين به بعد به جاي عبارت Health promotion مخفف.H.P بكار مي رود) از ۱۹۷۳ مطرح گرديد (در معنايي كه اخيراً استفاده مي شود). در همين راستا مي توان از بيانيه Mare Lalonde ( 1974 ) وزير بهداشت و رفاه كانادا نامه برد . كه چشم اندازي جديد به روي بهداشت و سلامتي كانادا باز نمود .

بيانيه فوق الذكر ، بيانيه اي مهم است ، چرا كه نه تنها عجيب و نادر مي باشد كه وزيري نظرات خود را بدينگونه انتشار دهد بلكه وي در اين بيانيه علتهاي ضعف سلامتي را به گونه اي اساسي به منابع non – medical استناد داد و چهار علت زير را مشخص نمود:
۱٫ عدم كفايت در ارائه مراقبتهاي بهداشتي اوليه واقعي
۲٫ فاكتورهاي رفتاري ( فرادي – گروهي )

۳٫ ويژگيهاي bio – physical
4. آلودگيهاي محيطي
وي مفاهيمي شجاعانه را مطرح نمود كه اثر خودش را هم داشت ، بطوريكه دولت امريكا به تغيير سياست رايج خود از درمان بيماري به پيشگيري راي داد . ديدگاه Lalonde ديدگاهي عملكردي ( functional ) از سلامتي بود ، كه در آن اجزاء رفتار انساني ، محيط ، شيوه زندگي ( life style ) و سازمانهاي مراقبت كننده بهداشتي

( سازمانهاي خدمات بهداشتي ) مد نظر قرار گرفته بودند . يكي از جنبه هاي مهم سلامت در ديدگاه وي طرح شيوه زندگي ( life style ) به عنوان يكي از تعيين كننده‌هاي مهم سلامت بود .
Lalonde سلامت را موضوعي Subjective دانست و آن را به گونه اي holistic

( كليت ) معرفي نمود كه تركيبي از مسئوليت افراد در محيط اطراف مي باشد . اين ديدگاه مشابه تعريف اخير WHO است كه از علتها و ديدگاههاي بيولوژيك سلامتي به عنوان اجتماعي ( Social ) و كليت ( holistic ) آن حركت نموده است . ا ز طرف ديگر ديدگاه WHO , Lalonde را برانگيخت تا كنفرانس مشهور Alma Ata را برگزار نمايد كه به بيانيه آلما آتا منجر گرديد ( Health for all = HFA / 2000 سلامتي براي همه ( WHO / 1977 ) كه اساسي براي H.P. شد و بعد از آن نيز كنفرانس H.P.
( November 1986 ) در Ottawa با شركت ۲۰۰ نماينده از ۳۸ مليت برگزار گرديد . در اين كنفرانس بحثها بر اساس نيازهاي كشورهاي صنعتي بود كه با در نظر گرفته مشابهات به ديگر نواحي تعميم داده شده .

تا اين زمان توافقي جدي در زمينه تعريف H.P. وجود نداشت اما منشور اوتاوا كه نتيجه كنفرانس اوتاوا بود تعريفي ازارائه داد كه مورد قبول همگان واقع گرديد ( بر اساس اصول Primary Health care = PHC در كنفرانس آلماآتا ) . بنابراين مي توان نتيجه گرفت كه منطق ارائه استراتژي براي سلامتي از فعاليهاي WHO نشأت گرفته است ،

در حقيقت WHO حركتي اساسي از مدل پزشكي (Medical ) مراقبتهاي بهداشتي به سمت مفهوم چند نظامنامه اي ( Multdisciplinary ) ارتقاء سلامتي ( H.P. ) آغاز كرده و بدين ترتيب H.P. كه از دوران رويايي ( embryonic ) خود در اواخر دهه ۱۹۶۰ ، به سرعت در ربع آخر قرن بيستم بالغ شد ، نمونه اي از انحراف از تأكيد فردي بر مشكلات پزشكي به ديدگاه ساختاري وسيع تر بود كه شامل مد نظر قرار دادن معيارهاي محيطي اقتصادي ، فرهنگي ، اجتماعي و قانوني براي ارتقاء سلامتي مي باشد . درحقيقت H.P. سلامتي را به عنوان رويدادي درون يك سيستم پيچيده از متغيرها آميخته با فاكتورهاي روانشناختي و biomedical فردي را درون يك مفهوم محيطي و Socio – ecological درنظر گرفت.

تعريف Health promotion
كمتر از نصف قرن پيش ، H.P. چيزي بيشتر از آموزش بهداشت ( Health education ) معني نمي داد ، ولي اين مفهوم رشد و بالغ گرديد و به حرفه اي جديد تبديل شده آنچه ما امروزه به عنوان H.P. مي شناسيم ، شامل فعاليتهايي از قبيل سياستهاي بهداشتي كه هدفشان بهبود سلامتي است ، مداخلات كلينيكي با هدف جلوگيري از بيماري آموزش با هدف قادر سازي مردم براي كنترل سلامتي خود در تعدادي از ملاحظات با هدف تقويت جوامع و افزايش اهميت اجتماع است . تمام اين فعاليتها به شكلي بسيار مناسب در تعريف منشور Ottawa ارائه گرديده است .

منشور اوتارا ( Ottawa charter / WHO / 1986 ) بطور وسيع به عنوان چهارچوبي براي H.P. جديد و تعريف اساسي آن پذيرفته شده است . از اين ديدگاه H.P. عبارت است از :
فرآيند قادر سازي مردم به منظور كنترل و بهبود سلامتي خود .
و به پنج مفهوم ( Concept ) مختلف H.P. تأكيد مي نمايد از طريق :
سياستهاي بهداشت عمومي health public policy
مشاركت جامعه community participation
توسعه مهارتهاي فردي personal skills development
re-oriented health services and the creation of supportive environment .
هدايت مجدد خدمات بهداشتي و ايجاد محيط حمايت كننده

عده اي بر اين عقيده اند كه اين تعريف قلمرو فعاليت H.P. را گسترده كرده و هدف آنرا نشان مي دهد . به هر حال اين موضوع ممكن است توسط ادارات ، سازمانها و يا سياستمداران كه سياستهاي H.P. را در كشور پايه ريزي مي نمايند ، كاملاً ناديده انگاشته شود . البته از آنجا كه اين تعريف قدرت كنترل سلامتي را از سازمانها به مردم منتقل مي نمايد ، سياسمتداران نمي توانند آن را به طور كامل طرد نمايند . ليكن از طريق سهل انگاري و ناديده انگاشتن آن مي توانند در برابر آن مقاومت نمايند .

از طرف ديگر اين تعريف تا حدودي داراي ايهام نيز مي باشد كه در ارتباط با ايهام تعريف سلامت مي باشد همچنين H.p. يكي از اولين اقدامات مهم در مداخله دادن نظامهاي مختلف ( interdisciplinery همراه با public health ) در سلامتي است و به نظر مي رسد كه بطور اساسي از غلبه medicine رها شده است ، در حاليكه medicine سهم خود را در H.P.. دارد ، اما انگيزه اصـلي آن medicine يا medical model نيست .

با توجه به مطالب فوق مي توان گفت كه كاركنان زيادي هدف H.P.. هستند و مي توان آن را بطور كاربردي تركيبي از آموزش ، برنامه هاي سازماني ، اقتصادي و حمايت محيطي به منظور اقدامات منجر شونده به سلامتي در نظر گرفت .
لغت H.P.. ممكن است به جاي پيشگيري از بيماري disease prevention ، نگهداري سلامت Health Maintenance و آموزش Health education بكار رود، اما Bruker معتقد است كه H.P.. مترادف اين كلمات نيست . همچنين H.P.. را نمي توان به اقدامات اختصاصي مراقبتي سلامتي Health care اطلاق نمود بلكه حركتي است به سمت حالت مثبت سلامتي و رفاه . در اين زمينه به عنوان مثال مي توان گفت كه پيشگيري از بيماري روي فرآيند اختصاصي بيماري تأكيد دارد در حاليكه H.P.. با موضوع سلامت health درگير مي باشد .
تعاريف ديگر H.P.. در زير آمده است :

ـH.P.. عبارت است از علم و هنر كمك به مردم براي تغيير شيوه زندگي ( life style ) خود به منظور حركت به سمت حالت مطبوب سلامتي ( optimal health ). يعني تعادل سلامت جسمي ، رواني ، اجتماعي ، معنوي و عقلاني ) بدين معني كه تركيبي از كوششها به منظور افزايش آگاهي ، تغيير رفتار و ايجاد محيطهايي كه حمايت كننده رفتار بهداشتي مناسب ( good health practice ) مي باشد ، مي تواند تغيير شيوه زندگي را تسهيل نمايد .

– ( National center for health fitness ) NCHF روي تمايز مشخص ميان پيشگيري از بيماري و H.P.. تأكيد مي نمايد . پيشگيري از بيماري بر محافظت توده مردم از عواقب و رفتارهاي مضر تهديد كننده سلامتي تأكيد دارد ( مثل واكسيناسيون) ، اما H.P.. شامل ايجاد عادات و رفتارهايي در زندگي است كه موجب بقاء افزايش رفاه و سلامتي افراد در جوامع مي گردند . هدف نهايي H.P.. رساندن سلامتي به حد مطلوب آن است كه اين امر نيازمند مسئوليت فردي مي باشد در حاليكه خدمات پيشگيري كننده مي تواند از طريق كاركنان بهداشتي تأمين گردد .

– Michael O’Donnel سردسير Amrican journal of health promotion بيان مي دارد H.P.. عبارتست از تركيب آموزش بهداشت و مداخلات سازماني ، سياسي ، اقتصادي به منظور تسهيل تغييرات رفتاري و محيطي كه منجر به سلامتي مي گردند . اين تعريف بر طبيعت چند نظامنامه اي ( interdiscipliary ) ارتقاء سلامت تأكيد مي كند . در واقع هرفعاليت يا هر شرايطي كه در زندگي منجر به سلامتي مي شوند جزيي از دامنه وسيع H.P.. مي باشد مثال : سلامت معنوي ـ شغل ـ سلامت اجتماعي ـ يادگيري نحوه مقابله با استرس ( stress management ) ـ تغذيه مراقبتهاي دوران بارداري ( prenatal eare ) ـ بهداشت مشاغل ( work sarety ) ـ بهداشت محيط ـ ورزش و سلامتي جسمي و ….

Empowerment and impowerment
يكي از عبارات كليدي در تعريف H.P.. ، عبارت قادر سازي يا empowerment مي‌باشد . مشاهده شده است كه اين عبارت اغلب بطور نامناسب براي توجيه هر تعامل
( interaction ) ميان مراقبت بهداشتي ( caregiver ) و مراجع ( client ) بكار مي رود . پيشنهاد مي شود كه به منظور جلوگيري از اين شكل از اشكال مختلف كلمه اعمال قدرت powering در تعاملات استفاده گردد ، بدين معني كه impowerment به اعمال قدرت توسط شخص قدرتمند

روي بيمار يا مراجع اطلاق مي گردد . در حاليكه empowerment يعني ايجاد اعتماد به نفس ( self – esteem ) در فرد بگونه اي كه وي احساس نمايد بر بعضي از جنبه هاي زندگي خود بدون اتكاء به مقام بالاتر كنترل دارد ، كه اين مفهوم در مدل ارتقاء سلامتي lalonde و WHO / HFA / 2000 به عنوان مفهومي مهم بكار رفته است . بطوريكه WHO بيان مي دارد كه فرآيند ارتقاي بهداشت فقط تغييرات سياسي نيست بلكه بايد افراد را قادر ساخت كه سلامتي خود را كنترل نمايد و آنها را تجهيز نمود تا به رفاه دست يابند .
تعاريف كاربردي ( proposed working ) از ارتقاء سلامتي
۱- as a patient – centered communication and interaction by which the general practitioner .

– ارتباط و تعامل مراجع مدار توسط مراقبين
۲-aims to enabling or empowering the patient .
– براي قادر سازي يا قدرتمند سازي بيمار / مراجع
۳-to better control and improve his/her health .
– كنترل و بهبود بيشتر سلامتي فرد
ديدگاههاي موجود در Health promotion

ديدگاههاي مختلف مطرح شده در H.P.. را مي توان در دو ديدگاه كلي خلاصه نمود :
۱- Individual / behavioural approaches .
2- The Socio / ecological approach .
از آنجا كه اغلب بيمارهايي كه امروزه جمعيت غرب را تحت تأثير قرار مي دهند ، اساساً قابل پيشگيري هستند ، موجب شده است كه عده اي به اين معتقد باشند كه سلامتي در دسته اي هر شخص است ، بدين معني كه فرد مي تواند رفتارهاي ارتقاء دهنده سلامتي را انتخاب و يا رفتارهاي غير بهداشتي را انتخاب نمايد . از اين ديدگاه H.P.. بسيار ساده بوده

 

، اغلب شامل ديدگاه آموزشي به منظور اطلاع رساني به مردم در جهت آگاهي از اثرات رفتارهاي بخصوص مانند سيگار كشيدن ، ورزش نكردن و مصرف الكل مي باشد . بر اساس اين تئوري از آنجا كه مردم مشكلات را مي فهمند ، بنابراين رفتارشان را تغيير خواهند داد . اين تئوري بر اين نظريه استوار است كه دانش ( knowledge) ، نگرش ( attitude ) و رفتار ( behaviour practic

e ) در امتداد يكديگر مي باشند ، بدين معني كه افزايش و تغيير آگاهي منجر به تغيير نگرش و نهايتاً تغيير رفتار فرد خواهد گرديد . امروزه اكثر تئوريسين هاي H.P.. اين ارتباط را به عنوان ساده ترين نوع و نظريه اي خام در نظر گرفته اند ، البته نبايد از نظر دور داشت كه به منظور موفقيت در عملكرد آگاهي از K.A.P. ( knowledge – attitude – practice ) جمعيت هدف ، عنصر بسياري اساسي است . به هر حال حتي اگر اين مدل ساده رفتاري مورد قبول هم باشد و باز بسيار پيچيده تر از آن است كه بگوييم تغيير آگاهي افراد نهايتاً منجر به تغيير رفتار خواهد گرديد .

The sociolecological approaeh
Health يك فرآيند ديناميك و مفهومي است كه از تعامل ميان افراد و گروهها با محيط اطرافشان حاصل مي گردد . از آنجا كه بسياري از فاكتورها در سلامتي ( health ) دخيل هستند ، نياز به ديدگاهي گرديد تا ميان اين فاكتورها و سلامتي و بيماري ارتباط برقرار نمايد و بدين ترتيب ديدگاه socio –ecologic پديد آمد كه اساس آن ارتباط ـ كلاسيك محيط ـ ميزبان ـ عامل بيماريزا ( agent – host – environment ) مي باشد ، اما تأكيد خود را از روي agent برداشته ، ارتباط متقابل سه فاكتور را مد نظر قرار مي دهد . در حقيقت اين ديدگاه تركيبي از نظامنامه هاي مختلف و نمونه اي واحد وسيع از فاكتورهاي مختلف روي سلامتي مي باشد . به عبارت ديگر اين ديدگاه ميان فاكتورهاي تعيين كنندة اقتصادي ـ اجتماعي ـ فرهنگي ـ سياسي ـ محيطي ـ سازماندهي ـ روانشناختي و بيولوژيكي سلامت و بيماري ارتباط برقرار مي نمايد .

امروزه تحقيقات نشان داده اند كه در ايجاد يك بيماري تنها يك عامل منحصر به فرد دخيل نمي باشد و به گونه اي حتي شرايط بد زندگي، سلامتي افراد را به مخاطره مي‌افكنند . به عنوان مثال مشخص شده كه شرايط بد زندگي در ايجاد سرماخوردگي (پسرها ( زخم = ulcer ) ، آرتريت ( التهاب مفاصل = artritis ) افزايش فشار خون دخيل مي باشند . همچنين مطرح شده است كه مواردي از قبيل دولت ـ مقامات بهداشتي ـ مقامات محلي ـ سازمانهاي داوطلب و ….. در افزايش سلامتي مؤثرند به عنوان مثال اگر استرس با عنوان يك فاكتور دخيل در بيماري قلبي در نظر گرفته شود، به منظور كاهش بيماريهاي قلبي در جامعه نياز است تا اقدامات ساختاري سياسي و اساسي در جامعه صورت گيرد تا موقعيت هاي استرس زا در جامعه كمتر گردد كه از اين اقدامات مي توان تغييراتي در فعاليتهاي شغلي ، انتظارات افراد در خانواده ها و حمايت اجتماعي از افراد نام برد .

دانشمندان زيادي از جمله ( ۱۹۷۷ ) Rotter ( 1954 ) , Bandura مطرح نموده اند كه رفتارهاي افراد در خلاء ( vaccum ) روي نمي دهند بلكه انگيزه رفتارها شامل محتواي از عقايد فردي و ارزشهاي نشأت گرفته از تجربيات و انتظارات آنان در زندگي و جامعه اشان و ميزان دسترسي آنها به فرآيندهاي جايگزين ( alternatives ) مي باشد . بنابراين H.P.. به منظور موفقيت مي بايست هم فرد و هم جامعه را در نظر بگيرد و هدف آن بايد تغيير شرايط نامطلوب اجتماعي به شرايط مطلوب و ايجاد اعتماد به نفس

( self – esteem ) و قدرت عمل در افراد به عنوان عوامل تغيير و نيز سياستگزاري در جهت رشد سلامتي باشد .