از درخواست آزمایش تا انجام نمونه گیری

فصل اول
از درخواست آزمایش تا انجام نمونه گیری
هنگامی که بیمار با برگه درخواست آزمایش به آزمایشگاه مراجعه می کند، ابتدا تحت تاثیر ظاهر آزمایشگاه و نحوه رفتار مسئولین پذیرش قرار می گیرد؛ لذا بجاست که در آراستن فضای محوطه پذیرش دقتهای لازم معمول گردد و محیطی تمیز و فوق العاده آراسته در منظر چشم مراجعه کننده ایجاد شود. برای اینکه بیمار معالجه گردد تجویز دارو همیشه لازم نیست اما جلب اعتماد بیمار به پزشک و سیستم تشخیص و درمان، همیشه لازم است. اگر بیمار در مراجعه به آزمایشگاه محیطی بی نظم و کثیف را مشاهده کند بالطبع نسبت به دقت و صحت نتیجه آزمایشو بالمال نتیجه درمان مشکوک خواهد شد. دکوراسیون و تزئینات پذیرش باید چشم نواز و آرامش بخش باشند. در رفتار پرسنل آزمایشگاه می بایست جدیت و دلسوزی

مشهود باشد. به هیچ وجه در حضور مراجعین شوخی و صحبت های غیر حرفه ای نباید انجام پذیرد. چنین حرکاتی مسلما اعتماد بیمار را خدشه دار خواهد ساخت. پس از اخذ نسخه بیمار و انجام پذیرشمی باید از او دعوت نمود به مدت ربع ساعت در سالن پذیرش منتظر بماند. این کار جهت برقراری تعادل همودینامیک وی ضروری است. در صورتی که انجام آزمایش نیاز به ناشتا بودن بیمار دارد در همان مرحله پذیرش موضوع به بیمار تذکر داده شود. چنانچه بیمار آزمایش ادرار، خلط، اسپرم، خون در مدفوع و … دارد لازم است علاوه بر توضیحات

شفاهی جهت اخذ صحیح نمونه دستورات کتبی هم به وی ارائه گردد. پس از طی مرحله پذیرش و سپری شدن مدت انتظار، بیمار به بخش نمونه گیری راهنمایی شود. استفاده از افراد بسیار جوان و یا افرادی که ظاهر مناسبی ندارند در بخش خونگیری باعث سلب اعتماد بیمار خواهد شد. آنچه که بیمار از آزمایشگاه می بیند کیفیت انجام آزمایش نیست بلکه نحوه پذیرش و خونگیری است.

در مرحله خونگیری می بایست تمام وسایل آماده شده و بر روی لوله ها مشخصات بیمار الصاق گردیده و سپس اقدام به خونگیری شود
خونگیری معمولا از وریدها بعمل می آید مگر در موارد ذیل:

۱- جهت آزمایش گازهای خون که می بایست خون شریانی تهیه شود و این عمل توسط پزشک انجام می گیرد.
۲- خون محیطی ( که به غلط خون مویرگی خوانده می شود) که با سوراخ کردن پوست فراهم می آید و مخلوطی از خون وریدی و شریانی است.
در موارد ذیل اقدام به گرفتن خون محیطی می شود:

الف) نوزادان و اطفالی که در انها دسترسی به وریدها مشکل است و احتمال ایجاد ضایعاتی ولو نادر مثل ایست قلبی، خونریزی، ترومیوز و عفونت به هنگام خونگیری وریدی وجود دارد.
ب) در بزرگسالانی که به علت چاقی زیاد، سوختگی وسیع یا زمینه ترمبوز، خونگیری وریدی ممکن و یا به صلاح نیست.
در نوزادان خیلی کوچک خون محیطی را از پاشنه پا می گیرند. به این منظور می بایست قبلا به مدت ۱۰-۵ دقیقه پاشنه را در آب ولرم قرار داد. در نوزادان بزرگتر از لاله گوش می توان خونگیری نمود که در این صورت آن را باید با ماساژ گرم و برافروخته ساخت.

حتی الامکان باید خون وریدی را بدون استفاده از گارو گرفت. در صورت نیاز به گارو باید بلافاصله پس از ورود سوزن به داخل رگ گارو را باز نمود. بستن طولانی گارو باعث بالا رفتن کاذب بعضی مواد موجود در خون می گردد.
خون گرفته شده بر حسب نوع آزمایش در لوله بدون ضد انعقاد یا حاوی ضد انعقاد تخلیه شود. ضد انعقادهای مورد استفاده در ایران بطور معمول EDTA، سیترات سدیم و گاهی هپارین می باشند. نسبت ضد انعقاد به خون در نتیجه آزمایش بسیار مهم و تعیین کننده است. نسبت های صحیح بدین قرارند:
EDTA
سیترات سدیم ۸/۳%
سیترات سدیم ۸/۳% Mg 2-1 به ازای هر میلی لیتر خون
ML 4/0 به ازای ۶/۱ میلی لیتر خون جهت آزمایش ESR
ML 2/0 به ازای ۸/۱ میلی لیتر خون جهت آزمایش های PT,PTT

رعایت نسبت دقیق ضد انعقاد به خون در آزمایش های مثل PT , PTT با استفاده از لوله های مدرج امکان پذیر است. اما چون این لوله ها در همه آزمایشگاهها موجود نیستند. لذا مشاهده می شود که گاه مقدار خون را با توجه به درجه بندی سرنگ تخلیه می کنند که البته دقیق نخواهد بود. از آنجا که قطر داخلی لوله ها یکسان نیست. بهترین راه درجه بندی آنها این است که مقدار ۲ML سیترات سدیم با پی پت ۲cc در آنها تخلیه شده و پس از خط کشی مرز ۲ میلی لیتر در روی لوله، مقدار ۸/۱ میلی لیتر آن مجددا با پی پت برداشت شده و ۲/۰ میلی لیتر در لوله باقی بماند. می توان سر لوله را با پارافیلم پوشانیده و در یخچال نگهداری نمود.

پس از انجام خونگیری باید به بیمار فرصت داد تا چند دقیقه روی همان صندلی نمونه برداری و پس از آن هم حدود ربع ساعت در محیط آزمایشگاه استراحت نماید. بندرت بعضی از بیماران پس از خونگیری به علت ترس دچار افت فشار خون شده و سقوط می کنند. لذا از این جهت باید مراقب ایشان بود.

نکته: هنگام خونگیری از لاله گوش جهت آزمایش سیلان، گاهی رعایت نکات آسپتیک نمی شود و با کاغذی که با دست نمونه گیر آلوده است اقدام به خشک کردن لاله گوش بیمار می گردد. از آنجا که دست خونگیر ممکن است آلوده باشد، بهتر است کاغذهای صافی مختص اینکار قبلا توسط کاغذ آلومینیوم پوشانده شده و در اتولاواستریلگردند و بهنگام تماس با بیمار رعایت نکات آسپتیک مد نظر باشد.

در صورتی که بیمار آزمایش کشت داشته باشد، می بایست از سابقه مصرف آنتی بیوتیک سوال شده و نتیجه یادداشت گردد. اگر بیمار در حال مصرف آنتی بیوتیک است، بهتر است داروها را تا انتها مصرف نموده و سه روز پس از اتمام آنها جهت انجام آزمایش مراجعه نماید، مگر اینکه نظر پزشک معالج چیز دیگری باشد. در مورد کشت خون معمولا نمی توان چنین دستوری صادر کرد و باید طبق دستور پزشک در هر زمان که بیمار مراجعه نموده است، نمونه گیری بعمل آید.

همانطور که قبلا ذکر شد بهتر است برای انجام آزمایش های اسپرم، خلط، ادرار و… علاوه بر توضیحات شفاهی، دستورالعمل کتبی نمونه گیری هم به بیمار ارائه شود.
جهت نمونه های ادرار ۲۴ ساعته می بایست یک ظرف ۴ لیتری تمیز محتوی ماده نگهدارنده به همراه دستورالعمل جمع آوری و نگهداری به بیمار تحویل گردد. چون تماس نگهدارنده ها با پوست زیان آور است. می باید خطر تماس بر روی ظرف جمع اوری تذکر داده شده و به خود بیمار نیز شفاها اطلاع گردد. جدول۱-۱ نگهدارنده های لازم را برای آزمایش های مختلف نشان می دهد.

پس از نمونه گیری جدا نمودن سرم و پلاسما از گلبول می باید در اسرع وقت انجام گیرد. حداکثر مدت زمان مجاز از هنگام خونگیری تا جدا کردن سرم یا پلاسما دو ساعت می باشد. سرم و پلاسمای جدا شده را بسته به نوع آزمایش تا مدت نسبتا طولانی می توان در یخچال یا فریزر نگهداری نمود. جهت آزمایش اسید فسفاتاز باید بلافاصله پس از جدا کردن سرم آن را اسیدی نمود، در غیر این صورت آنزیم مذکور شدیدا ناپایدار خواهد بود.

نحوه نگهداری سرم جهت اسید فسفاتاز:
به ازای هر ML سرم ۱۰ میکرولیتر اسید استیک ۲۰% اضافه نمائید.
جدول ۱-۱-
پایداری پارامترهای هماتولوژی از نمونه برداری تا آزمایش
• ESR 2 ساعت در ۴ درجه سانتی گراد
• WBC 24 ساعت در ۴ درجه سانتی گراد
• Hb 24 ساعت در ۴ درجه سانتی گراد
• Het 24 ساعت در ۴ درجه سانتی گراد
• پلاکت ۴-۳ ساعت در دمای اتاق

توجه: پایدار نمونه های بیوشیمی و سرولوژی در فصل های مربوط خواهد آمد.
نکته ای که در پایان این فصل یادآوری آن ضروری است. اجتناب پرسنل آزمایشگاه از اظهار نظر در مورد نتیجه آزمایش است. علیرغم اینکه تفسیر آزمایش به عهده پزشک معالج است، دیده می شود که برخی پرسنل آزمایشگاه در مقابل درخواست بیمار تسلیم شده و در مورد نتیجه آزمایش اظهار نظر می کنند که گاه می تواند مسئله ساز باشد.
خاطره:

در سال های ۶۵-۶۴ دوران سربازی را در آزمایشگاهی در کرمانشاه می گذراندم. یکی از همکاران آزمایشگاه یادش بخیر باید بسیار عصبی و ضمنا ساده بود. معمولا با ارائه هر نتیجه آزمایش به بیمار اقدام به تفسیر نتیجه و گاهی رهنمود درمانی هم می نمود. اظهار نظرهای ایشان بعضا منجر به درگیری بیمار و پزشک و طبیعا پزشک با نامبرده می شد. مثلا اگر در آزمایش بیماری تیتر HD 80/1 و تیتر ASO 250 بود به وی می گفت یک کمی تب روده ای و یک کمی تب رماتیسمی داری!! و لابد بیمار هم از پزشک درخواست می کرد که برای تب روده ای و تب رماتیسمی او دارو بنویسد و باقی ماجرا..

طرح تحقیقاتی:
طرحی را در نظر بگیرید که در آن جزئیات انتقال اطلاعات در آزمایشگاه شامل پذیرش و جوابدهی کاملا مشخص گردد. یعنی از زمانی که برگه درخواست آزمایش وارد آزمایشگاه می شود. تا زمانی که جواب امضا شده به بیمار ارائه می گردد چه مسیری باید طی شود. این طرح باید حداقل شامل مراحل ذیل باشد. پذیرش نسخه، آماده کردن بر چسب و وسایل نمونه برداری، تطبیق هویت بیمار با مشخصات نسخه، نگهداری نسخه تا آماده شدن جواب، الصاق نسخه به برگ جواب، نگهداری نسخه هایی که جواب های آن ها ناقص است ( مثل آزمایشات میکروب شناسی و …)

هدف از چنین طرحی به حداقل رساندن میزان کاغذبازی و تشریفات اداری در عین حفظ صحت کار است.
فصل دو
مقدمات آزمایشگاه
لوازم شیشه ای
ترکیبات مختلف موجود در وسایل شیشه ای باعث می شوند که مقاومت آنها در برابر حرارت، مواد شیمیایی، ضربه و غیره متفاوت باشد. از انجا که معمولا در ساخت اینگونه وسایل قابلیت های آنها در نظر گرفته می شود؛ لذا از توضیح ترکیبات انواع لوازم شیشه ای خودداری می گردد. امروزه در بعضی موارد بجای بعضی لوازم شیشه ای می توان از لوازم پلاستیکی استفاده کرد. مزیت لوازم پلاستیکی در ارزانی و نشکن بودن آنها است. ضمنا موادی مثل سود غلیظ در ظروف شیشه ای نمیتوان نگهداری نمود و باید در ظروف پلی اتیلنی نگهداری شوند.

بعضی از لوازم پلاستیکی مثل پلی اتیلن ها نسبت به آب نفوذ پذیر می باشند و حتی وقتی که درب آنها محکم بسته شده باشد هم تبخیر انجام می شود، لذا داخل این ظروف نباید موادی مثل استانداردها را نگهداری نمود. همچنین حجم مایع نگهداری شده در ظرف نسبت به حجم ظرف نباید خیلی کم باشد چون تبخیر انجام می شود.
در نگهداری مواد حساس به نور مثل بیلیروبین باید از شیشه های رنگی که ترجیحا در کاغذ آلومینیومی هم محصور باشند استفاده نمود.
لوازم شیشه ای حجم سنج

این لوازم بر حسب میزان صحت آنها به سه گروه تقسیم می شوند.
۱- کلاس A: این کلاس دارای تاییدیه NBS(National bureau of standards) می باشد. تنها این کلاس مقبول جامعه پاتولوژیستهای آمریکا جهت کار آزمایشگاههای بالینی است. در آزمایشگاههای تشخیص طبی کشور این نوع وسایل شیشه ای کمتر استفاده می شوند.
۲- کلاس B: که نوع متداول می باشد.
۳- نوع دانشجوییStudent grade

پیپت ها:
پیپت ها به دو دسته تقسیم می شوند:
۱- نوع Volumetric یا transfer که حجم ثابتی را منتقل می سازد و معمولا از نوع TD می باشد. حجم های متداول در این نوع پیپت ها ۱،۲،۳،۴،۵،۱۰،۲۵،۵۰و ۱۰۰ میلی لیتر می باشند. نوع بخصوصی از این پیپت ها که Ostwald-folin نامیده می شوند با حجم های کوچکتر (۵/۰، ۱،۲،۳ میلی لیتر) جهت نمونه های چسبنده مثل خون و سرم استفاده می گردند. حباب نوع اخیر نزدیک دهانه خروجی می باشد. این نوع پیپتها را باید با دمیدن تخلیه کرد.
۲- پیپت graduated ( مدرج) یاmeasuring ( اندازه گیری) این نوع پیپتها جهت برداشت معرفها استفاده می شود ولی دقت آنها برای نمونه و استاندارد کافی نیست. این پیپتها بر دو نوع هستند:

الف) mohr: درجه بندی قبل از انتهای پیپت تمام می شود و مقدار اسمی پیپت در انتهای آن درج شده است.
ب) serologic: درجه بندی تا نوک پیپت ادامه دارد. برای تخلیه باید در آن ها دمید ( البته نه با دهان) وجود یک یا دو حلقه در بالای پیپت موید نیاز پیپت به دمیدن جهت تخلیه کامل است( Blow out)

پیپتها به یک اعتبار دیگر هم تقسیم بنید می شوند:
۱- پیپت های To contain: تخلیه کامل این پیپتها منوط به شستشوی آنها با محلولی است که پیپت بداخل آن تخلیه می شود. این نوع پیپت ها معمولا حجم های کوچک را منتقل می سازند ( زیر۵/۰ میلی لیتر) نمونه بارز اینها پیپت Sali است که در اندازه گیری هموگلوبین استفاده می شود.
۲- پیپت های To deliver (TD): بهنگام تخلیه این پیپتها باید نوک آنها بحالت عمودی مماس با یک سطح شیشه ای بوده و بعد از تخلیه سه ثانیه در این حالت باقی بماند ( البته در مورد پیپتهای Blow out باید بکمک دمیدن مایع را خارج کرد.

کنترل صحت پیپت های TD
پیپت را برابر حجم اسمی آن از آب پر می کنیم و داخل یک ظرف مناب خشک تخلیه می نماییم و وزن آن را اندازه می گیریم. چون گالیبراسیون پیپت ها در ۲۰ درجه سانتی گراد انجام شده است، لذا ضریب اصلاح حرارت آب را از روی جدودل ۱-۲ بدست آورده اعمال می کنیم. در مورد یک پیپت ۱۰ میلی لیتر مثال زیر را می توان ارائه داد
وزن ظرف g 0391/22

وزن ظرف + وزن آب پیپت g 9961/31
اختلاف دو وزن g 9570/9
اگر دمای آب ۲۴ و فشار اتمسفر۷۲۰ میلی متر جیوه باشد، فاکتور اصلاح ۰۰۳۷/۱ خواهد بود ( براساس جدول ۱-۲)
۹۹۳۸/۹=۰۰۳۷/۱*۹۵۷/۹
فرمول

برای خطاهای زیر ۱/۰ درصد نیاز به اصلاح درجه بندی نیست.
کالیبراسیون میکروپیپت
یک حجم از محلول ml 100/g4 محلول فری سیانید پتاسیم توسط میکروپیپت به ۲۰۰ حجم آب اضافه شود تا رقت ۲۰۱/۱ حاصل آید. آنگاه با یک پیپت دقیق یک میلی لیتر فری سیانید پتاسیم به ۲۰۰ میلی لیتر اب که در یک فلاسک دقیق آماده شده است اضافه گردد. جذب نوری هر محلول در مقابل آب مقطر در ۴۲۰ نانومتر قرائت شود. این عمل از ابتدا سه بار انجام پذیرد.
فرمول

کالیبراسیون بالن ژوژه:
ابتدا بالن ژوژه با استن یا الکل خالص شستشو شده سپس با آب مقطر بدون CO2 ( حرارت دیده) مانند پیپت کالیبره می شود.
نگهداری و نظافت لوازم شیشه ای:
نباید اجازه داد تا لوازم شیشه ای آلوده قبل از نظافت خشک گردند. این کار تمیز کردن آنها را مشکل می سازد. لذا لوازم شیشه ای مثل لوله آزمایش بعد از استفاده باید در یک ظرف محتوی دترجنت ملایم ( مثل محلول های ظرفشویی) قرار گیرند. پیپت ها هم باید به همین ترتیب در یک استوانه بلند حاوی دترجنت ملایم قرار داده شوند. جهت جلوگیری از شکستن نور پیپت می بایست در ته استوانه پشم شیشه قرار داد.
مراحل شستشو:

لوله، پلیت و… را داخل ظرف فلزی حاوی مایع ظرفشویی ( پودر ظرفشویی ممکن است روی لوازم شیشه ای رسوب نماید) قرار داده و حرارت می دهیم. سپس با برس شستشو داده، چهار مرتبه با آب شیر آبکشی نموده و سه مرتبه از آب مقطر می گذرانیم. پیپت ها را چند ساعت در جار حاوی مایع ظرفشویی قرار داده چهار مرتبه با آب شیر شستشو داده و حداقل یک ساعت داخل آب مقطر گذاشته و دو مرتبه دیگر با آب مقطر آبکشی می نماییم.