اپيدميولوژي

درجوامع روستايي كه از قومي مشابه هستند،در شمال شرقي تايلند(۳۵%كل) و لائوس نسبت شيوع بيش از۷۰% وجود دارد ، و بر آورد شده است كه نرخ ۱۲۰ ميليون دلاري آلودگي سالانه به دليل نامشخص بودن دستمزدها و مراقبت هاي پزشكي است. آلودگي انسان ها اساساً در انتهاي فصل باراني و شروع فصل خشك (سپتامبر تا فوريه)،اتفاق مي افتد.چون ماهي محتوي متاسركرهاي بيشتري است و در ماه مارس، قبل از اين كه استخرها خشك شوند ماهي ها با راحتي بيشتري به دام مي افتند. آلودگي بچه هاي زير ۵ سال بسيار غير معمول است. كيست هاي متاسركري مقاومتشان در مقابل ترشي شدن كمي كمتر از كيست هاي متاسركري كلونوريس است،اما پخت كامل يا انجماد عميق ماهي تنها روش مطمئن پيشگيري فردي است.
ديدگاه زئونوتيك

اپيس توركيس ويوريني يك انگل طبيعي گربه ي زبّاد است اما در گربه هاي اهلي و سگ ها كه در حفظ انتقال نقش بازي مي كنند، نيز شايع است، اگرچه انتقال به انسان نيز معمول است.
اپيس توركيس فلينئوس
(ريوولتا،۱۸۸۴/Rivolta , 1884) ، بلانچارد،۱۸۹۵/Blanchard ,1895
اسامي مترادف

در سال ۱۸۸۴ توسط ريوولتا ديستوما فلينئوم/Distoma felineum ناميده شد،در سال ۱۸۹۲ وينوگرادوف / Winogradoff آن را به نام ديستوما سيبريكوم /D.sibiricum نام گذاري كرد( اولين گزارش از انسان ها ).
بيماري و اسامي رايج

اپيس توركيازيس يا اپيس توركيوزيس فلينئوس/Opisthorchiasis or opisthorchiosis felineus ؛ بيماري فلوك كبد گربه.
توزيع جغرافيايي
تقريباً ۵/۱ ميليون مورد (همراه با ۱۴ ميليون فرد در معرض خطر )، روسيه(سيبري با ۲/۱ ميليون مورد)،‌بلاروس، قزاقستان،‌اوكراين(۳/۰ ميليون)(به نقشه ي ۳ صفحه ي ۳۳ توجه كنيد).
موقعيت در ميزبان

كرم هاي بالغ در مجاري صفراوي دور و بعضي مواقع در مجاري صفراوي نزديك ديده مي شوند.
مرفولوژي
كرم هاي بالغ با كرم هاي بالغ اپيس توركيس ويوريني همسان هستند.اختلاف آن ها به تفاوت هاي بين الگوهاي سلول شعله اي سركرها و چرخه ي زندگي مربوط مي شود.

چرخه ي زندگي
بسيار مشابه دو گونه ي قبلي است.ميزبان هاي واسط حلزون، گونه هاي كودّيلاّ/Codiella (= بيتينيا ) به ويژه كوديلا لئاچي/C.leachi هستند. ۲۲ گونه ماهي متعلق به ۱۷ جنس عفونت را انتقال مي دهند (WHO,1995 را ملاحظه كنيد).
تظاهرات باليني

مشابه با دو گونه ي ديگر است. به جز اين كه نشانه هايي همچون تب بالا،‌شكم درد و علائم شبه هپاتيت همراه باائوزينوفيلي (احتمالاً به خاطر آلودگي هاي بيشتر در كرم هاي بالغ مهاجر)احتمالاً بيشتر در فاز حاد اتفاق مي افتند(۴-۲ هفته بعد از عفونت).
ارتباط انگل باكلانژيوكارسينوما به اندازه ي ارتباط اپيس توركيس ويوريني وكلونوركيس با آن نيست (IARC working Group.,1994)،اگرچه مشاهده شد كه نسبت كارسينوماي سلول هاي كبدي به كارسينوماي مجراي صفراوي در افراد غير آلوده در يك منطقه اندميك سيبري ۸ به ۱ است ، در افراد آلوده نسبت برعكي شده بود. در يك مورد كشنده در روسيه تعداد كل ۷۴۰۰ كرم ديده شد.

تشخيص و درمان
تخم ها كه شبيه تخم هاي اپيس توركيس ويوريني هستند در مدفوع قابل شناسايي هستند. ممكن است تعداد تخم ها در عفونت هايي كه از لحاظ باليني اهميت دارند كم باشد و تكنيك هاي تغليظ ضرورت پيداكنند. تست هاي يمنولوژيكي در حال بررسي هستند.
درمان مانند كلونوركيس سايننسيس است.
اپيدميولوژي
در منطقه مركزي غرب سيبري نسبت شيوع ۹۵-۴۰% است و بيشترين نسبت آلودگي در روسيه، عموماً در مناطق حومه ي رودخانه يافته مي شود. در مناطق اندميك اوكراين نسبت از ۵% تا۴% متغير است. ماهي خوراكي ممكن است شديداٌ به متاسركر آلوده باشد. يك خوراك ماهي معروف به «استروگانينا»/Stroganina مسؤول بسياري از آلودگي هاست.

ديدگاه زئونوتيك
گربه ها ميزبان مخزن با اهميتي هستند و ممكن است نسبت آلودگي بالايي داشته باشند.آلودگي در دامنه اي از حيوانات مانند روباه ها،‌سگ ها،‌گربه ها و فوك ها در سراسر يك منطقه وسيع اروپاي شرقي ديده مي شود. اپيس توركيس گوآياكوئيانزيس/O.guayaquilesis انگل گربه ها و سگ هاست، به علاوه ي يك كانون انساني در يك منطقه اكوادور و اپيس توركيس ناوركا/O.noverca انگل خوك ها و سگ هاست همراه با دو مورد انساني در هند.

متوركيس آلبيدوس/Metorchis albidus كه در سال ۱۸۹۳ توسط براون شناسايي شد و در سال ۱۸۹۹ توسط لووسّ/Looss مورد بررسي مجدد قرار گرفت و متوركيس كونجانكتوس/M.Conjunctus كه در سال ۱۸۶۴ توسط كوبّولد شناسايي شد و در سال ۱۸۹۹ توسط لووسّ مجدداً بررسي شد، دو فلوك كبدي هستند كه در گوشتخواران ماهي خوار امريكاي شمالي يافته مي شوند.گونه ي آخر باعث آلودگي ۱۹ نفر از مردم كانادا كه در يك رستوران از خوراك ساشي مي Sashimi خورده بودند، شد. آن ها دچار درد در ناحيه ي بالاي شكم ، درجه ي پايين تب و ائوزينوفيلي شدند و اين علائم تا ۴ هفته تداوم داشت. پرازيكوانتل در درمان آن ها خيلي مؤثر بود(Maclean et al ., 1996) .

پسودامفيستوموم ترانكاتوم/pseudamphistomum truncatum كه در سال ۱۸۱۹ توسط رودولفي /Rudolphi شناسايي شد و در سال ۱۹۰۹ توسط لوهه/Luhe مجدداً بررسي شد،انگل كبد گوشتخواران وحشي،‌گربه ها و سگ هاست و گه گاه در كشور روسيه (سيبري) در انسان ها به دليل خوردن ماهي خام مشاهده شده است. پسودامفيستوموم اتيوپيكوم/P.aethiopicum كه در سال ۱۹۴۲ توسط پيرانتوني/
Pieranthoni شناسايي شد يك بار از يك انسان در اروپا گزارش شده است.

خانواده ي ديكروسوليده
ديكروسليوم دندريتيكوم
( رودولفي،۱۸۱۸ /Rudolphi,1818 )، لووسّ ۱۸۹۹

اسامي مترادف
فاسيولا لانسئولاتا/Fasciola lancolata ، فاسيولا دندريتيكا /Fasciola dendritica ،ديكروسليوم لانسئولاتوم
بيماري و اسم رايج
ديكروسوليازيس/ Dicrocoeliasis يا ديكروسوليوزيس/Dicrocoeliosis ؛ عفونت فلوك سرنيزه اي .
توزيع جغرافيايي

ديكروسوليوم انگل مجاري صفراوي گوسفند و ديگر علفخواران در سراسر جهان است و آلودگي هاي حقيقي انسان نادر مي باشند. اما عفونت هاي كاذب به دليل خوردن تخم هاي موجود در كبد غير معمول نيستند. آلودگي حقيقي يا كاذب در ۲/۰ % حدود ۲۷۰۰۰ نفر در يك بيمارستان رياض عربستان سعودي و در ۲/۰% جمعيت روستايي تركيه ديده شده است و گه گاه در سراسر جهان موارد انساني گزارش مي شوند.
موقعيت ميزبان

كرم هاي بالغ در مجاري صفراوي زندگي مي كنند.
مرفولوژي
كرم هاي بالغ پهن و سر نيزه اي به اندازه ي ۵/۲-۵/۱ × ۱۵-۵ ميلي متر مي باشند. بيضه ها پشت سر هم درست در پشت بادكش شكمي قرار مي گيرند.ويتلاريا محدودند و رحم بيشتر قسمت خلفي بدن را پر مي كند.
چرخه ي زندگي

اين موضوع از ديدگاه جانورشناسي داراي جاذبه ي زيادي است چرا كه ديكروسليوم يكي از معدود ترماتودهايي است كه از حلزون هاي خشكي زي (زبرينا/
Zebrina يا هليسلاّ/Helicella در آلمان) به عنوان ميزبان واسط استفاده مي كند. حلزون تخم محتوي ميراسيديوم را مي خورد و در نهايت سركرها به وسيله ي توده هاي لزجي/Slimeballs كه هر كدام محتوي۲۰۰ تا ۴۰۰ سركر است حلزون را ترك مي كنند. اين توده ها به وسيله ي موچه ها خورده مي شوند و مورچه هاي آلوده به متاسركر روي سزيجات به وسيله ي گوسفند ( با ندرتاً انسان ) خورده مي شوند. ديكروسليوم در كبدهاي ۳۷ مورد اتوپسي در ازبكستان وجود داشت و مورچه هاي آلوده روي درختان توت محلي مشاهده شدند(Azizova et al ., 1988)

تظاهرات باليني
در موارد اثبات شده ي كمي كه در زندگي جداسازي شدند، نشانه هاي هپاتيت ملايم وجود داشته است. آسيب شناسي در حيوانات مشابه با آسيب شناسي فاسيولا هپاتيكاست اما شدت كمتري دارد.
تشخيص و درمان
تخم هاي مشخص به اندازه ي ۳۰-۲۲×۴۵-۳۸ ميكرومتر، ممكن است در مدفوع مشاهده شوند(شكل۱۲۴).
مهم است كه به منظور رد عفونت هاي كاذب رژيم غذايي افراد به مدت چند روز عاري از جگر باشد. درمان يك مورد با تريكلابندازول موفق نبود.
ديكروسليوم هاسپس / D.hospes
كه توسط لووسّ در سال ۱۹۰۷ شناسايي شد در گياهخواران اهلي و وحشي افريقا مشاهده مي شود و موارد انساني از اتيوپي، كانادا، كنيا، مالي و سيرالئون گزارش شده است.

اوريترما پانكرآتيكوم /Eurytrema pancreaticum
كه(در سال ۱۸۸۹ توسط جانسون/Janson مورد شناسايي قرار گرفت) و در سال ۱۹۰۷ توسط لووس مجدداً بررسي شد. انگل مجاري پانكراس علفخواران اهلي آسيا و امريكاي جنوبي است، ملخ ها به عنوان ميزبان واسط دوم عمل مي كنند. سه مورد انساني(Ishii et al., 1983) همراه با كرم هايي كه در مجاري فرعي پانكراتيك قرار داشتند گزارش شده است.

خانواده ي فاسيوليده
فاسيولا هپاتيكا / Fasciola hepatica لينّائوس، ۱۷۵۸
اسامي مترادف
درسال ۱۷۵۸ توسط لينّائوس ديستوموم هپاتيكوم/ Distomum hepaticum نامگذاري شد.
بيماري و اسامي رايج
فاسيوليازيس/Fascioliasis يا فاسيولوزيس/Fsciolosis، ديستوميازيس/ distomiasis ؛آلودگي فلوك كبد، فساد كبد/ liver-rot ( در گوسفند ).
توزيع جغرافيايي

تقريباً۴/۲ ميليون مورد انساني در۶۱ كشور جهان( همراه با ۱۸۰ ميليون فرد در معرض خطر) وجود دارد. فاسيولا عمدتاًانگلي حيواني است كه از نظر دامپزشكي ازاهميت زيادي برخوردار است و در گوسفند و گاوهايي كه بر روي چراگاه هاي نمناك و گلي مناطق پرورش گاو و گوسفند دنيا نگهداري مي شوند،‌مشاهده مي شود . آلودگي هاي انسان بيشتر از بوليوي، كوبا،اكوادور، ‌مصر، فرانسه،‌ايران ، پرو ،‌پرتغال و شمال افريقا گزارش شده است و شيوع ان از آنچه قبلاً فكر مي كردند بيشتر است.
موقعيت ميزبان
كرم هاي بالغ در مجاري صفراوي ساكن هستند.
مرفولوژي
فلوك هاي بالغ دوجنسي،‌به اندازه ي ۱۳×۳۰-۲۰ ميلي تر،( در آلودگي هاي شديد نمونه ها معمولاً كوچكترند) و پهن و برگي شكل همراه باتگومنت خاردار مي باشند. (Plate7)

قطر بادكش دهاني ۱ ميلي متر است و بادكش شكمي كه تقريباً پشت آن قرار مي گيرد حدود ۶/۱ ميلي متر است. دستگاه هاي توليد مثل هر دو جنس نر و ماده مانند آنچه در فاسيولوپسيس بوسكي وجود دارد بسيار منشعب هستند اما در فاسيولا دوسكوم حاصل از روده/gut caeca نيز بسيار منشعب هستند.
بيضه هاي منشعب يكي پس از ديگري در قسمت وسط بدن قرار مي گيرند. تخمدان كوچك بسيار منشعب جلو بيضه ي قدامي قرار مي گيرد . ويتلارياي منشعب در زواياي جانبي قرار مي گيرند و به مجاري ويتلين و اووتيپ منتهي مي شوند. رحم پر از تخم به ۳/۱ قدامي محدود مي شود.
چرخه ي زندگي

در گوسفند تخم ها در كانال هاي صفراوي گذاشته شده ،‌به روده مي رسند و از طريق مدفوع دفع مي شوند. تخم تمايز نيافته در شرايط مرطوب و در دماي ۲۵-۲۲ درجه سانتي گراد طي ۱۵-۹ روز به ميراسيديوم تكامل مي يابد.

ميراسيديومي كه از تخم خارج شده فقط در حدود ۸ ساعت مي تواند زنده بماند ودر يك سطح مرطوب روي مراتع حركت كند. براي تكامل بيشتر ميراسيديوم هاي زنده ي آزاد بايد به يك حلزون دوزيست كه عموماً يك گونه ي ليمنه/lymnaea است( اساساً در اروپا ليمنه آ ترانكاتولا /L.Truncatula ، در شمال غربي افريقا ليمنه آ تومنتوزا/
L.Tomeatosa و در امركاي جنوبي ليمنه آ وياتريكس /L.Viatrix مي باشند) نفوذ كند. يك نسل درون حلزون اسپروسيست است كه با دو مرحله ي ردي دنبال شده

،‌سركرها كه ۴۰-۳۰ روز بعد از نفوذ در ۲۴ درجه سانتي گراد نمايان مي شوند به شكل متاسركر روي گياهان كيسته مي شوند(شكل ۲۳). گياه معمولاً علف مرطوب است،‌اما شاهي آبي ، ( در ايران) يا ديگر سبزيجات سالادي در آلودگي هاي انسان از بيشترين اهميت برخوردارند( يا احتمالاً بعضي مواقع به وسيله ي نوشيدن آب نيز آلودگي ايجاد مي شود). وقتي كيست ها خورده مي شوند در ناحيه ي دئودنوم لارو از كيست خارج مي شود ، از عرض روده عبور كرده و از سطح كبد از طريق خوردن پارانشيم كبدي سر راه خودش، به مجاري صفراوي مي رسد . طي ۴-۳ ماه كرم ها بالغ مي شوند و ۱۲-۵ سال زنده مي مانند.
تظاهرات باليني

در رابطه با دوره اي كه فلوك هاي جوان از ميان بافت كبد مهاجرت مي كنند (۸-۴ هفته )يك فاز حاد وجود دارد. نشانه هاي سوء هاضمه ، تهوع و استفراغ،‌شكم دردي كه به قسمت راست و بالايي شكم يا اپي گاستر محدود شده، و به دنبال آن تب بالا(تا ۴۰ درجه سانتي گراد)اغلب شروع ناگهاني دارند. نشانه هاي الرژيك همچون خارش و كهير نيز مي توانند ايجاد شوند. در بخشي از موارد آنمي مشاهده مي شود و نسبت سديمانتاسيون اغلب بالا مي رود. در بعضي موارد لكوستيوز۱۰۰-۵۰ % همراه با

ائوزينوفيلي(تا۶۰%) وجود دارد. متعاقب آن زماني كه فلوك ها به مجاري صفراوي مي رسند فاز مزمن به وجود مي آيد. در اين جا اغلب كبد بزرگ و درناك مي شود و گاهي بعد از آن يرقان انسدادي گسترش مي يابد؛ همچنن ممكن است دردهايي در قسمت هاي پايين تر سينه همراه با كاهش وزن وجود داشته باشد. نشانه ها به خاطر التهاب اپي تليال پوشاننده مجاري يا انسداد لومن آن ها به وجود مي آيد و آن ها تقريباً مانند نشانه هاي بيماري صفراوي همراه با يرقان انسدادي و كلستاز مركز لوبولي هستند. سنگ كيسه ي صفرا نيز به عنوان يك اختلال ممكن است وجود داشته باشد. بسياري از موارد مزمن احتمالاً بدون نشانه و غير قابل تشخيص هستند؛ به طوري

كه نسبت چنين مواردي مشخص نيست. گاهي انگل ها در انسان ها در جاهاي غير معمول/ ectopic sites ، در ارگان هاي ديگر يا در ديواره فضاي پريتوان تكامل مي يابند و سبب گرانولوما مي شوند. در موارد كمي انگل سبب مرگ مي شود اما ۴۰ فلوك كه توانسته بودند مجاري صفراوي را مسدود كنند، در يك مورد اتوپسي ديده شده بودند.
پاتوژنز

در مورد پاتولوژي، بيشترين اطلاعات مربوط ‌به مطالعاتي است كه بر روي حيوانات انجام مي شود. نواحي مهاجرت فلوك ها در گوسفند، يك نكروز انعقادي طناب هاي كبدي را نشان مي دهند كه همراه با تعداد زيادي نوتروفيل، لنفوسيت و اريتوسيست هستند. صدمات ترومايي ايجاد شده با تعداد انگل موجود تقريباً متناسب است و در گوسفند مرگ معمولاً به علت حضور بيش از ۶۰۰ كرم ايجاد مي شود. فلوك هاي بالغ در مجاري صفراوي سبب يك هيپرپلازي آدنوماتوز ثانويه و ريزش اپي تليال پوشاننده ي مجاري صفراوي( كه بيش از ۲ ميلي متر ضخامت پيدا مي كنند) مي شوند كه با بزرگ شدن كريپت هاي آشوف –روكي تانسكي/Aschoff – Rokitansky ،همراهند. پلاسماسل ها، لنفوسيت ها و ائوزينوفيل ها در بافت هاي اطراف مجاري با واكنش هاي فيبروتيك جايگزين مي شوند و منجر به ضخيم شدن زياد ديواره و كاهش زياد لومن مي شوند(Plate 7) .

هيپر پلازي مجراي صفراوي و فيبروز نواحي پورتال در بيوپسي نمونه هاي حاصل از آلودگي هاي انسان ديده شده است.ايمنولوژي عفونت هاي فلوك هاي كبدي به طور كلي در صفحه ي ۴۱ بحث شده است.

تشخيص

تشخيص كلينيكي.علائم كلينيكي اغلب متغيرند اما ترياد تب،‌بزرگي كبد و ائوزينوفيلي بالا به ويژه اگر با يك تارخچه اي از خوردن شاهي آبي خانگي در يك هفته ي گذشته همراه باشند بسيار دلالت كننده اند.
CT و اولتراسوند مي توانندبه كار برده شوند اما تقريباً در ۳۰% موارد انساني هيچ تخمي در مدفوع يا صفرا ديده نمي شود. عفونت هاي كاذب به دليل خوردن كبد آلوده ،با خودداري فرد از يك رژيم غذايي عاري از جگر به مدت يك هفته مي تواند نفي شود.
تشخيص ايمنولوژيكي

سال هاست كه يك تست داخل جلدي مورداستفاده قرار گرفته است اما خيلي اختصاصي نيست و فقط بعد از چند هفته مثبت مي شود. تست ديگري كه خوب پايه گذاري شده هماگلوتيناسيون غير فعال/Passive مي باشد. در چند سال اخير با استفاده از الايزا مطالعات زيادي انجام شده است. به عنوان مثال يك الايزا IgG4 با استفاده از يك پروتئين ركامبيننت يا خالص ( كاتپسين L1 سيسته ئين پروتئيناز) به عنوان آنتي ژن، نتايج بسيار حساسي را به كمك Finer-prick blood…????…. به دست مي دهد. نوعي تست جداسازي آنتي ژن با استفاده از ساندويچ الايزا بازمان اپتيمم سه هفته، توانست آلودگي را طي يك هفته شناسايي كند. وسترن ايمنوبلات ها براي تأييد آلودگي مفيدند. آزمايشهاي جداسازي كوپروآنتي ژن هاي فاسيولا نيز بسيار نويد بخش هستند.تست هاي ايمنولوژيكي اخير براي جداسازي آلودگي هاي اوليه و همچنين براي ارزيابي ميزان موفقيت درمان مي توانند مورداستفاده قرارگيرند.