اپيدميولوژي

واژگان كليدي
اصول اپيدميولوژي، اپيدميولوژي بيماري ها، مباني بيماري‌زايي
تعاريف اپيدميولوژي
شما در كتاب هاي مختلف با تعاريف متعددي از اپيدميولوژي مواجه مي‌شويد كه شايد با نگاهي دقيق‌تر به كلمات كليدي آنها بتوان تصويري جامع از اين علم را استنباط كرد. گرچه تمامي اين تعاريف در اصول مشترك هستند اما با مراجعه به هركدام مي‌توان از منظري متفاوت با اصول و اهداف اين علم آشنا شد. آنچه مورد موافقت همگان است اين است كه اپيدميولوژي، پايه علم

بهداشت عمومي است، و ريشه آن از كلمه يوناني اپي (Epi) به معناي بر يا روي، دموس (Demos) به معناي مردم و لوژي (Logy) يعني مطالعه، برگرفته شده است. با توجه به تاريخ ارائه تعاريف مختلف اپيدميولوژي قادر خواهيم بود تا حدودي به سير تكوين و تكامل آنچه كه امروزه به عنوان علم اپيدميولوژي در جهان مطرح است نيز پي ببريم. ابتدا به برخي از اين تعاريف اشاره مي‌شود:
تعاريف مختلف
• • بقراط حدود ۲۴۰۰ سال قبل اوّلين بار واژه اپيدمي را بكار برد و كاربرد اپيدميولوژي را در مطالعه اپيدمي بيماري هاي واگير‏، مخاطرات محيطي و مسائل تغذيه اي نام برد.
• • اپيدميولوژي رشته اي از علوم پزشكي است كه همه گيري ها را بررسي مي‌كند (پاركين ۱۸۷۳).
• • اپيدميولوژي علم بررسي توزيع وضعيت سلامت، بيماري، و ساير مسائل مربوط به سلامتي انسان در ارتباط با سن، جنس، نژاد، وضعيت جغرافيايي، مذهب، آموزش، شغل، رفتار، زمان، مكان، شخص و غيره است (سوسر ۱۹۷۳).
• • اپيدميولوژي علم بررسي فراواني، الگوها، چگونگي علل، انتشار و كنترل بيماري ها در گروه هاي مردم است كه شامل جمع‌آوري و تجزيه و تحليل منظم داده هاي مربوط به بيماري هاست (هنيكنز و بورينگ۱۹۸۷).

• • اپيدميولوژي مطالعه سلامتي و بهداشت در جوامع انساني است (تريس ۱۹۹۲).
• • اپيدميولوژي يكي از علوم پايه پزشكي است كه در مورد توزيع و عوامل تعيين كننده فراواني بيماري ها در جوامع بشري بحث مي‌كند (گرينبرگ و همكاران ۱۹۹۲).
• • اپيدميولوژي تلاش هايي عمومي، سازمان يافته و هدفمند براي پيشگيري از بيماري ها و ارتقاء سلامت است و يا توصيف و تحليل وجود بيماري ها در جامعه و كنترل عوامل مؤثر در وقوع بيماري ها است (بيگل هول و همكاران ۱۹۹۳).

• • اپيدميولوژي يك روش تحقيقي براي جستجوي علّت يا منبع يك بيماري، ناتواني، سندرم و يا وضعيت بد است (ليلين فلد و استولي ۱۹۹۴).
• • اپيدميولوژي مطالعه چگونگي توزيع و تعيين‌كننده هاي توزيع حالات و وقايع مربوط به سلامت در جمعيتي مشخص‏، و بهره گيري از اين مطالعه براي حل مشكلات بهداشتي است (جان لست ۲۰۰۰).
• • اپيدميولوژي اندازه گيري عوامل خطرزايي است كه در ايجاد، تأثير و توزيع بيماري ها، ناتواني و مرگ مؤثرند (بركمن و كوواچي ۲۰۰۰).
• • اپيدميولوژي مطالعه توزيع، و اندازه گيري فراواني بيماري ها در جوامع انساني است (روتمن ۲۰۰۲).
• • اپيدميولوژي مطالعه چگونگي، علت، كنترل، و اندازه گيري فراواني و توزيع بيماري، ناتواني و مرگ در جوامع انساني است (بوپال ۲۰۰۲).
• • اپيدميولوژي مطالعه چگونگي توزيع بيماري ها در جمعيت و بررسي عواملي است كه در اين توزيع تاثير مي‌گذارد (گورديس۲۰۰۴)

• • اپيدميولوژي رشته اي پژوهشي است كه با توزيع و تعيين كننده هاي بيماري در جوامع سروكار دارد يا اپيدميولوژي مطالعه رخداد بيماري در جمعيت هاي انساني است (فلچر ۲۰۰۵).
• • اپيدميولوژي مطالعه وقايع مرتبط با سلامتي در جمعيت هاي تعريف شده است كه شامل بررسي وضعيت هاي خاص و مواجهه ها و عوامل مربوط به ميزبان است كه در رخداد بيماري ها سهيم هستند (مندل و همكاران ۲۰۰۵).
آن چه از تعاريف بالا مي‌توان استنتاج كرد اين است كه اپيدميولوژي:
استنتاج از تعاريف مختلف
  تأكيد بر گروه دارد نه فرد.
  اپيدميولوژي علم كميت هاست و با اندازه ها و اندازه گيري ها سروكار دارد.
  علم بررسي ارتباط ها، اختلاف ها، و تغييرات روند و الگوي سلامت و بيماري در جمعيت هاي انساني است.
  علم بررسي تفاوت و مقايسه (Compare & Contrast) سلامتي و بيماري است.
  فقط به بيماري و ناتواني توجه ندارد و سلامتي و مرگ هم در دامنه فعاليت هايش قرار دارد.
  به جنبه هاي مختلف پيشگيري توجه دارد.
  هم علم (Science) است و هم عمل (Practice).

بنابراين عملكردهاي اپيدميولوژي شامل موارد ذيل است:
عملكردهاي اپيدميولوژي
۱- بررسي عوامل بيماري‌زا، عوامل فيزيكي و عوامل محيطي كه روي سلامتي اثر مي‌گذارند تا با شناخت آنها بتوان از بيماري ها و مصدوميت ها پيشگيري كرد و سلامتي را ارتقاء بخشيد.
۲- بررسي عوامل يا علل مهم مؤثر بر رخداد بيماري ها، ناتواني و مرگ، تا بتوان اولويت ها را به درستي شناسايي كرد.
۳- مشخص كردن قسمت هايي از جمعيت كه بيشتر از سايرين در معرض خطر بيماري، ناتواني يا مرگ هستند.
۴- طراحي و ارزيابي تأثير برنامه ها و خدمات بهداشتي بر گسترش سلامتي در جمعيت.
مهمترين تلاش هاي تاريخي زيربنايي در توسعه علم اپيدميولوژي:
– بقراط حكيم در ۴۰۰ سال قبل از ميلاد مسيح (ع) در كتاب در باره هواها، آب ها، و مكان ها (On Airs, Waters, and Places) كه شامل ۲۴ قسمت بود به نقش عوامل مرتبط با شيوه زندگي و عوامل محيط خارجي در ايجاد بيماري در انسان، اشاره كرد. وي را پدر علم بهداشت عمومي نيز مي‌شناسند.
– ابداع قرنطينه (quarantine) در قرن چهاردهم توسط ونيزي ها كه براي محافظت مردم از اپيدمي هاي طاعون انجام شد از تلاش هاي بسيار مهم بشر در عرصه اپيدميولوژي بود. در آن زمان براي اطمينان از عدم انتقال بيماري طاعون به ونيز ـ ايتاليا به كشتي هايي كه به آن جا مي‌آمدند تا ۴۰ روز اجازه ورود نمي‌دادند. ريشه قرنطينه از كلمات ايتاليايي quaranta giorni به معناي ۴۰ روز گرفته شده است.
– در اوايل قرن هفدهم ميلادي فرانسيس بيكن (F. Bacon,1561-1626) دانشمند انگليسي و همكاران او اصول تفكر، و نگرش منطقي و فلسفي اپيدميولوژي را بنيان نهادند.
– جان گرانت (۱۶۲۰-۱۶۷۴ J Graunt,) آمارهاي مربوط به تولّد و مرگ در لندن را تحليل كرد و اندازه هاي بيماري را محاسبه نمود.

– جيمز ليند (J. Lind,1716 – ۱۷۹۴) جراح نيروي دريايي اسكاتلند، اوّلين كارآزمايي باليني تجربي را در سال ۱۷۴۷ براي درمان اسكوربوت (كمبود ويتامين C) انجام داد. او با افزودن ميوه تازه و مواد غذايي حاوي ويتامين C به رژيم غذايي دريانوردان انگليسي، اين بيماري را تحت كنترل درآورد.
– در سال ۱۸۳۹ ميلادي ويليام فار (W. Farr, 1807-1883) كه در آن زمان رئيس اداره ثبت احوال انگلستان بود، سيستمي‌براي جمع‌آوري و خلاصه كردن داده هاي مربوط به علل مرگها در لندن بنا نهاد. گرچه فار، اوّلين كسي نبود كه از علم آمار براي مشخص كردن علّت مرگ ها استفاده كرد (اوّلين فرد ويليام هبردن W. Heberden در سال ۱۷۳۴ ميلادي بود)، لكن او را به نام پدر علم آمار حياتي مي‌شناسند.

– جان اسنو (J Snow, 1813-1858 ) ازجمله برجسته ترين دانشمنداني است كه در تاريخ اپيدميولوژي وجود دارند. بنابراين وي را به عنوان پدر اپيدميولوژي مدرن مي‌شناسند. او در سال ۱۸۴۹ تا ۱۸۵۴ اوّلين مطالعه تحليلي اپيدميولوژي را در لندن با آزمودن فرضيه اي در خصوص بيماري وبا انجام داد و ازجمله اوّلين كساني بود كه فهميد ابتلاء به بيماري وبا در ارتباط با مصرف آب آلوده است و به اهميّت و نقش بهداشت محيط در كنترل و پيشگيري از بيماري ها و كنترل اپيدمي ها پرداخت.
– در سال۱۹۲۰ گلدبرگر (J Goldberger, 1874-1929) دانشمند اتريشي ـ مجارستاني در زماني كه بحران بيماري پلاگر جنوب امريكا را فرا گرفته بود، اوّلين مطالعه توصيفي در عرصه (Descriptive field study) را براي نشان دادن تاثير عوامل تغذيه اي بر رخداد اين بيماري در داوطلبين زنداني در مي سي سي پي، انجام داد.

– در سال ۱۹۴۹ مطالعه فرامينگهام بعنوان اوّلين مطالعه همگروهي توسط موسسه ملّي قلب امريكا بر روي ۵۲۰۹ مرد وزن ۳۰ تا ۶۲ ساله ساكن شهر فرامينگهام، ايالت ماساچوست امريكا آغاز شد تا بتواند مهمترين عوامل خطرزا را در ارتباط با بيماري هاي عروق تاجي قلب شناسايي كند.
– ريچار دال(Richard Doll, 1912-2005) و همكارانش در سال ۱۹۵۰ اوّلين مطالعه مورد ـ شاهدي را بر روي تاثير مصرف سيگار بر سرطان ريه انجام دادند. آنها دريافتند كه در رخداد بيماري ها

عواملي وجود دارند كه الزاماً باعث بيماري نمي‌شوند بلكه شانس و احتمال بيماري را در گروهي كه با آن عوامل مواجهه دارند افزايش مي‌دهند كه مي‌توان به آنها عوامل خطرزا (Risk factor) گفت. تلاش هاي دال و همكارانش طي حدود ۶ دهه باعث ايجاد و توسعه اپيدميولوژي سرطان در جهان شد.
– در سال ۱۹۵۴ بزرگترين كارآزمايي در عرصه (Field trial) بر روي حدود يك ميليون كودك، كه كارآيي واكسن فلج اطفال نوع تزريقي (Salk) را مي‌آزمود انجام شد. حجم داده هاي حاصل از مطالعه تا زمان انجام اين مطالعه بي‌سابقه بود.
– مانتل و هنزل در سال ۱۹۵۹ روش آماري موسوم به همين نام (Mantel-Haenszel Test) را براي تجزيه و تحليل آماري داده هاي طبقه بندي شده مربوط به مطالعات مورد ـ شاهدي را ارائه دادند.
– مك ماهون (Brian MacMahon) متولد ۱۹۲۳ در انگلستان، اوّلين كتاب مرجع (Text) اپيدميولوژي تحت عنوان روش هاي اپيدميولوژيك

(Epidemiologic Methods) را در سال ۱۹۶۰ منتشر كرد. او در اين كتاب به صورت سيستماتيك بر روي طراحي مطالعه، كار كرد. اين كتاب بعد ها با عنوان اپيدميولوژي : مباني و روش ها (Epidemiology: Principles and Methods) ناميده شد.
– در سال ۱۹۶۴ كميته مشورتي دخانيات و سلامتي جراحان عمومي امريكا (‏The US Surgeon General’s Advisory Committee on Smoking and Health )، معيار هاي ارزشيابي علّيّت را منتشر كرد.

– مطالعات سه جامعه در استانفورد و پروژه كاروليناي شمالي طي سال هاي ۱۹۷۱-۷۲ ميلادي بعنوان اوّلين مطالعه مبتني بر جامعه (Community-based) با هدف برنامه هاي پيشگيري از بيماري هاي قلبي ـ عروقي آغاز شد.
ـ در اوايل دهه ۱۹۷۰ ميلادي روش هاي جديد آماري مانند آناليزLog-Linear و Logistic ارائه شد.
ـ از دهه ۱۹۹۰ به بعد نيز در زمينه توسعه و به كارگيري روش هاي نوين بيولوژي مولكولي در اپيدميولوژي تلاش هاي زيادي انجام شده است.

انواع اپيدميولوژي
اپيدميولوژي را مي‌توان از منظرهاي مختلف، طبقه بندي كرد. برخي آن را براساس رويكرد مطالعاتي اپيدميولوژي به موضوعات مختلف مانند: اپيدميولوژي تغذيه (Nutritional E.)، اپيدميولوژي اجتماعي (Social E.)، اپيدميولوژي محيط (Environmental E.)، اپيدميولوژي شغلي يا حرفه اي (Occupational E.)، اپيدميولوژي مولكولي (Molecular E.)، اپيدميولوژي باليني (Clinical E.) دسته بندي مي‌كنند. برخي ديگر آن را به دو دسته كلّي اپيدميولوژي بيماري هاي واگير و اپيدميولوژي بيماري هاي غيرواگير طبقه بندي مي‌نمايند و گروهي ديگر آن را از زاويه رويكرد خاص اين علم به

بيماري هاي مختلف (مانند اپيدميولوژي سرطان، اپيدميولوژي ديابت، اپيدميولوژي حوادث، اپيدميولوژي بلايا و مانند اينها) مي‌بينند. گاهي نيز اين علم را به اپيدميولوژي روش شناختي (Methodologic E.). اپيدميولوژي تحقيق (Research E.)، اپيدميولوژي آمار زيستي (Biostatistics E.)، اپيدميولوژي اقتصادي (Economic E.)، اپيدميولوژي عملي يا كاربردي (Applied/Practical E.)، طبقه بندي مي‌كنند.
يكي از متداولترين طبقه بندي ها براساس روش مطالعه و بررسي سلامت و بيماري است كه البته هيچ كدام از آنها الزاماً منحصر به فرد نيستند. بر اين اساس اپيدميولوژي را به اپيدميولوژي توصيفي (Descriptive)، تحليلي (Analytical)، گذشته نگر (Retrospective) آينده نگر (Prospective)، تجربي (Experimental)، و سرولوژي(Serological) طبقه بندي مي‌كنند.

در اپيدميولوژي توصيفي، ويژگي هاي عامل بيماري‌زا، گروهها و جمعيت هاي درگير، و عوامل مرتبط محيطي توصيف مي‌شوند و توزيع بيماري در ارتباط با زمان و مكان مشخص مي‌شود. اپيدميولوژي تحليلي به علّت رخدادها، علّيّت و سبب شناسي، و تاثير عوامل خطرزا مي پردازد. اپيدميولوژي گذشته نگر يا مورد – شاهدي با استناد به مستندات (يا مصاحبه با افراد بازمانده از بيماري) وجود يا عدم وجود (يا نسبت فراواني) عوامل سبب‌ساز يا خطرزاي بيماري را در افراد واجد بيماري با افراد فاقد بيماري مقايسه نمايد. در اپيدميولوژي آينده نگر ويژگي ها و اندازه هاي بيماري در جمعيت در طول زمان، پي‌گيري و بررسي مي‌شوند. اپيدميولوژي تجربي با استفاده از مدل هاي انساني

، يا حيواني، مداخلات مختلف را مي‌آزمايد، جمعيت براي انجام يك كارآزمايي (Trial) برنامه ريزي شده بررسي مي‌شود و اثرات روش تحت مطالعه با مقايسه پيامدهاي آن (Outcomes) در گروه تحت تجربه (Treatment) با پيامدهاي روشهاي ديگر در گروه شاهد (Control) تعيين مي‌شود. اپيدميولوژي سرولوژي كه شكل خاصي از اپيدميولوژي مشاهده اي است از نمونه هاي خون (سرم خون) يك جمعيت تعريف شده در مطالعه استفاده مي‌شود.
اهداف و كاربرد هاي اپيدميولوژي
به طور کلّي پنج هدف به شرح زير براي اپيدميولوژي تدوين شده است:
۱- مشخص کردن عوامل سبب‌ساز و علل بيماري ها و عوامل خطرزايي که ميتوانند خطر افزايش بيماري را در يک فرد يا يک جمعيت، افزايش دهند. در صورتي که ما بتوانيم اين علل و عوامل را به درستي شناسايي کنيم قادر خواهيم بود مواجهه با آنها را کاهش يا قطع کنيم و در نتيجه براي پيشگيري مؤثر از بيماري ها برنامه ريزي کنيم.

۲- مشخص کردن وضعيت و اندازه بيماري ها در جامعه، و بار بيماري ها تا بتوان تسهيلات و نيازهاي لازم براي کنترل و پيشگيري از آنها را تامين کرد.
۳- مطالعه تاريخچه طبيعي و عوامل پيش آگهي بيماري ها. از آنجا که برخي بيماري ها بيش از سايرين وخيم‌تر، يا کشنده تر هستند با تامين اين هدف قادر خواهيم بود روش هاي مداخله اي موثرتر و واقعي‌تري براي کنترل يا پيشگيري از آنها اتخاذ کنيم.
۴- ارزشيابي روش هاي حاضر و جديد درماني و شيوه هاي مختلف خدمات و مراقبت هاي بهداشتي.
۵- پايه گذاري و ايجاد روش ها، سياستگذاري ها و تصميم‌گيري هاي مناسب براي کنترل مخاطرات و عوامل خطرزا در محيط کار، و زندگي.
نياز به اپيدميولوژي در رشته هاي مختلف علوم پزشكي، روز به روز در حال گسترش است و به اين سبب كاربرد هاي اين رشته در آزمايشگاه ها، بيمارستان ها، مراكز بهداشتي ـ درماني، همينطور در حوزه هاي تحقيق، مديريت و برنامه ريزي هاي بهداشتي، سياست‌گذاري، تصميم‌گيري و ارزيابي رو به افزايش است.
اپيدميولوژي ميتواند در زمينه هاي زير مفيد واقع شود:
  فهميدن اين كه علل و عواملي كه در ثبات بيماري در جمعيت ها چه هستند،
  پيشگيري و كنترل بيماري در جمعيت ها،
  هدايت و راهنمايي برنامه ريزي ها و سياست‌گذاري هاي خدمات و مراقبت هاي بهداشتي
  كمك به مديريت و مراقبت سلامت و بيماري افراد جامعه
اپيدميولوژي را ميتوان به عنوان يك علم (Science)، عمل (Practice)، و يا يك هنر و مهارت (Craft) مورد بررسي قرار داد. مطالعات اپيدميولوژي نيز با رويكرد هاي متنوع تلاش مي‌كند كه در سه عرصه فوق قدم بردارد.

رويكرد هاي اپيدميولوژي
• • آزمون تكنيك ها (Testing the techniques) مانند درستي اندازه گيري ها، توافق و چگونگي انجام سنجش ها، ابزارهاي اندازه گيري، مشاهدات.
• • اندازه گيري بيماري ها (Counting disease) مانند تعيين فراواني، و ميزان هاي شيوع و بروز تولد، بيماري و مرگ و برآورد ساير نسبت هاي مربوط به رخداد هاي سلامتي و بيماري.
• • انجام مطالعات مربوط به تعيين اطلاعات، نگرش و رفتار جمعيت ها و گروه هاي جمعيتي در ارتباط با مسائل مربوط به سلامت و بيماري (KAP studies)

• • تعيين روابط علّيّتي شامل سبب شناسي، مشخص كردن عوامل خطرزا، و ارزيابي‌خطر
• • انجام و ارزيابي مداخلات و تجارب جديد در زمينه روش هاي درماني، كنترل و پيشگيري، سياستگذاري، اثربخشي هزينه، و مانند اينها.
• • بررسي مواجهه يافتگي با عوامل بيماري‌زا يا خطرزا (شامل تاثيرات مواجهه يافتگي، دوز، طول مدت، چگونگي، پيامد ها)
• • توصيف حقايق (مانند مطالعات مروري و مرور موارد)
• • مطالعه و بررسي بيماري هاي جديد، همه گيري ها
• • ارزيابي و ارزشيابي خدمات بهداشتي ـ درماني
• • غربالگري
• • مراقبت و پايش

براساس تعاريف و مفاهيم اپيدميولوژي كاربرد هاي زير را ميتوان براي اين علم خلاصه كرد:
خلاصه كاربردهاي اپيدميولوژي
  مطالعه و تحقيق براساس اصول روش شناسي پژوهش و آمار
  توصيف اندازه هاي سلامتي و بيماري در جمعيت ها و گروه هاي انساني و توزيع وقايع مربوط به سلامت در ارتباط با زمان، مكان و شخص
  تعيين اين كه بيماري ها چرا؟ چگونه؟ چه زماني؟ در چه مكان هايي؟ و در بيشتر چه گروههايي از جمعيت؟ رخ مي‌دهند.
  تمركز بر چرايي رخداد هاي مربوط به سلامتي و بيماري با توجه به نه تنها عوامل و علل زيستي، بلكه بررسي عوامل محيطي، رفتاري، و مانند اينها.
مدل هاي اكولوژيك در ارتباط با علّيّت بيماري ها

مدل مثلث اپيدميولوژي
شكل ۱ ـ مدل مثلث اپيدميولوژي
مدل مثلث اپيدميولوژي يك مدل اكولوژيك است كه سالهاست مورد استفاده قرار مي‌گرفته و هنوز هم به آن توجه مي‌شود. اين مدل نشان دهنده تعامل متقابل سه عامل ميزبان، عامل بيماري‌زا و محيط در تعيين علّيّت بيماري ها است. در گذشته كه مطالعات اپيدميولوژي منحصر به بيماري هاي

واگير بود عوامل بيماري‌زا جزئي مجزا و علتي لازم براي رخداد بيماري محسوب مي‌شد، در صورتي كه در مورد بيماري هاي غير واگير، مانند مصدوميت هاي ناشي از حوادث يا بيماري هاي قلبي ـ عروقي نمي‌توان عامل بيماري‌زاي بخصوصي را مورد توجه قرار داد. از اين رو عامل بيماري‌زا را جزئي از عوامل مرتبط با محيط يا ميزبان دانسته و يا از مدل هاي ديگر استفاده مي‌كنند.
مدل چرخ (Wheel Model)

اين مدل بر هماهنگي و تعامل ژن ها، و ميزبان با محيط تاكيد دارد. داراي يك هسته مركزي است كه حاوي ساختار ژنتيكي ميزبان كه در بروز بيماري نقش دارد، مي‌باشد. در اطراف آن عوامل مربوط به ميزبان و حول آن عوامل محيط اجتماعي، عوامل شيميايي و فيزيكي و عوامل بيولوژيك محيط قرار دارند. اندازه نسبي اجزاي چرخ با توجه به نقش هر عامل در رخداد بيماري هاي مختلف فرق

مي‌كند. براي مثال در مورد بيماري هاي اسهالي هسته چرخ بسيار كوچك ولي در مورد بيماري هموفيلي يا تالاسمي كه عامل ژنتيك نقش مهمي در رخداد بيماري دارد هسته مركزي به نسبت بسيار بزرگ خواهد بود. روي هم افتادن منطقه مربوط به اجزاي محيط تاكيد بر رجحان مطلق آنها دارد. اين مدل نيز براي تفسير ساده تر علّيّت، كاربرد دارد و ابتدا براي بررسي علّيّت بيماري فنيل كتونوريا كه يك بيماري اتوزومال (غير وابسته به جنسيت) است از آن استفاده شد.

مدل اعتقاد به سلامتي يا باور بهداشتي
مدل اعتقاد به سلامتي سالها است كه اساس پيشگيري از بيماري ها، آموزش و ارتقاء بهداشت است. اعتقاد بر اين كه سلامتي يك ارزش است و براي حفظ و ارتقاي آن بايد تلاش كرد، ديدگاهي است كه بايد منجر به تغيير رفتار شود. اين اعتقاد نه تنها در توده مردم و استفاده كنندگان از خدمات بهداشتي ـ درماني، بلكه در محققين علوم بهداشتي، و شاغلين حرف نيز بسيار موثر است. عمده ترين علل وقوع بيماري هاي مزمن بخصوص غير واگير يا پيشگيري و كنترل آنها به رفتار، مربوط است. اين بيماري ها عمدتاً در نتيجه باور فرد، اعتقاد و شيوه زندگي او مربوط مي‌شود. براي مثال عادات غذايي فرد، ورزش كردن يا بي‌تحرّكي وي، و يا چگونگي گذران اوقات فراغتش ميتواند در وقوع اين گونه بيماري ها موثر باشد.

چهار ضابطه اساسي در مدل اعتقاد به سلامتي كه در اپيدميولوژي كاربرد دارد عبارتند از:
• • شخص يا جامعه بايد به اين امر معتقد باشد كه سلامتي او در معرض خطر مي‌باشد.
• • شخص يا جامعه بايد احساسي منطقي در باره مسايلي كه در زندگيش باعث بيماري يا ناتواني او مي‌شود داشته باشد.
• • شخص يا جامعه بايد اعتقاد داشته باشد كه در مقابل بيماري ها آسيب پذير است و براي حفظ و ارتقاء سلامتي خود سرمايه گذاري نمايد، و متقاعد شود كه اين سرمايه گذاري به نفع اوست و سلامتي برايش دست يافتني است.

• • شخص يا جامعه بايد دركي منطقي از اثرات سوء عدم رعايت موازين بهداشتي، داشته باشد و عكس‌العملي منطقي در پاسخ به آنچه پيرامون او رخ مي‌دهد نشان بدهد.
مدل استخوان ماهي
اين مدل نيز يكي از مدل هاي مربوط به تفسير رابطه علّت و معلولي بيماري هاست كه مجموعه عوامل ممكن كه در ايجاد بيماري، ناتواني يا مرگ، سهيم هستند را توضيح مي‌دهد. دياگرام استخوان ماهي به اپيدميولوژيست ها در زماني كه مي‌خواهند علل ممكن بيماري را تعيين يا اندازه گيري كنند، كمك ميكند. تدوين اين مدل شامل چند مرحله زير است:

• • مرحله اوّل در اين مدل شامل فهرست كردن تمامي علل اساسي يا عوامل خطر موثر در ايجاد بيماري است. سپس قرار دادن گروه هايي از علل روي استخوان هاي دياگرام است تا بتوان با قابل مشاهده كردن آنها علل را به آساني برسسي و تجزيه و تحليل كرد.
• • مرحله دوم گسترش زير گرو ه هايي (subcategories) از علل ايجاد كننده بيماري براي هركدام از مناطق دياگرام است. هر شاخه از استخوان ماهي يك برچسب (Label) كه عوامل مرتبط با بيماري را نشان مي‌دهد، خواهد گرفت.

• • سطح سوم علل را نيز ممكن است به استخوان ها اضافه كرد.
• • سر ماهي را معلول (بيماري، ناتواني، مصدوميت يا مرگ) تشكيل مي‌دهد.
تعيين رابطه علّت و معلولي براي هر كدام از گروه ها با پاسخ “بلي” يا “خير” يا “True” و “Not true” با مطالعه هر كدام از روابط مشخص مي‌شود.

مدل شبکه علّيّت
اين مدل در سال ۱۹۶۰ توسط برايان مك ماهون و همكارانش ارائه شد و مفهومش آن است كه معلول ها (Effects) هميشه نتيجه يك علّت مشخص نيستند بلكه مجموعه اي از علل (Causes) يا عوامل كه همچون شبكه اي به هم اتصال دارند باعث ايجاد معلول مي‌شوند. شبكه علّيّت را مي‌توان به صورت نمودار علّيّتي (Causal diagram) يا مدل شبكه عنكبوتي ‏ (The spider’s web)نمايش داد. نمودار علّيّتي يك نمايش روابط علّتي بين متغيرها است كه به هر متغيّر يك محل ثابت تخصيص مي‌يابد و در آن هر رابطه علّت و معلول يك متغير با متغير ديگر با استفاده از يك پيكان كه نوك پيكان به سمت معلول و انتهاي آن به طرف علّت است رسم مي‌شود.

چگونگي تشكيل شبكه علّيّت:
o o مسئله را مشخص كنيد و يك تشخيص درست و دقيق از معلول (بيماري) به دست آوريد.
o o معلول تشخيص داده شده را در مركز يا پايين شبكه (web) قرار دهيد.
o o تمامي علل يا منابع ممكن معلول را فهرست كنيد.
o o تمامي عوامل خطرزا و عوامل زمينه اي موثر در ايجاد معلول را مشخص و فهرست نماييد.
o o سوّمين لايه شبكه را براي شاخه هاي فرعي مرتبط با معلول (Narrow list) گسترش دهيد.
o o فهرستي از منابع يا عوامل خطرزاي معلول كه بطور عمومي و غير مستقيم با آن در ارتباط هستند را مشخص كرده، هرچه ارتباط قوي‌تر است آن را به مركز شبكه نزديكتر كنيد.
o o در مورد هريك از عوامل خطر جديدي كه طي مطالعات جديد مشخص مي‌شوند شبكه را توسعه بخشيده و روي آن كار كنيد.
در مدل شبكه عنكبوتي معلول يا بيماري در مركز تار و علت ها در اطراف آن رسم مي‌شوند.

شكل ۴ ـ مدل شبكه عنكبوتي ‏ (The spider’s web)
فاكتورهاي علّيّت
• • عوامل زمينه ساز (Predisposing factors) مانند سن، درآمد، جنس
• • عوامل تشديدكننده(Enabling factors) که در گسترش بيماري موثرند مانند تغذيه نامناسب، عدم دسترسي به امکانات بهداشتي ـ درماني
• • عوامل تسريع کننده (Precipitating factors)مانند مواجهه يافتگي با عوامل خطرزا
• • عوامل تقويت کننده (Reinforcing factors) مانند طول و مدّت مواجهه يافتگي با عوامل خطرزا
• • تعامل (Interaction) وجود چند عامل خطرزا در کنار يکديگر مانند سيگار کشيدن و کار در محيط پر گرد و غبارعوامل موثر بر علّيّت
استحکام (Strength)
يك ارتباط قوي بين علّت و معلول مي‌تواند بر عوامل ديگر يا مخدوش كننده ها اثر خنثي كننده داشته باشد. اگر ميزان خطر نسبي بيشتر از ۲ باشد ارتباط علّت و معلولي را مي‌توان مستحكم قلمداد كرد. براي مثال مصرف سيگار تقريباً ۲ برابر امكان بروز سكته قلبي و ۴ برابر خطر بروز سرطان ريه را افزايش مي‌دهد. بنايراين مي‌توان يك رابطه علّت و معلولي مستحكم بين مصرف سيگار و اين بيماري ها متصوّر بود.
معقول بودن (Plausibility)
علّيّت بايد منطبق با عقل باشد، يعني با اطلاعات ما راجع به بيماري و عوامل ايجاد كننده آن همخواني داشته و بديهيات علمي پيشين مرتبط با اين ارتباط را نقض نكند. گاه ممكن است برخي يافته هاي آماري وجود ارتباطي جعلي بين دو يا چند عامل را نشان دهد كه اين رابطه، عقلايي نيست.
ثبات (Consistency)
ثبات يا پايايي علّيّت زماني به اثبات مي‌رسد كه انجام چندين بار آزمايش يا مطالعه مشابه، دقيقاً همان نتايج را به دست دهد. هرچند كه يكسان نشدن نتايج چند آزمايش، علّيّت را بطور كلّي نقض نمي‌كند (زيرا سطوح مختلف مواجهه يافتگي يا شرايط موثر ديگر در مطالعه ممكن است دخالت جدّي در علّيّت داشته باشد)، ولي اگر شرايط مواجهه يافتگي و بقيه عوامل موثر ديگر ثابت نگه داشته شود، ثبات نتايج و در نتيجه علّيّت بايد حاصل شود.

ارتباط موقت (Temporal Relationship)
در مواردي كه علّت رخداد يك معلول مواجهه يافتگي با يك عامل است كه اين مواجهه مي‌تواند در سطوح مختلف وجود داشته باشد، مهم خواهد بود كه مدّت زمان و مقدار كافي فرد با عامل مورد نظر (علت) مواجهه داشته باشد. در غير اين صورت ممكن است حتي با وجود علّت و مواجهه با آن معلول حاصل نشود. بنابراين گاه ارتباط موقت با علّت ميتواند در رخداد معلول غير موثر باشد. براي مثال سروصداي مزاحم يك علّت ثابت شده براي رخداد افت شنوايي است، امّا اين مواجهه بايد مدّت زمان معيّني وجود داشته باشد تا معلول بروز كند.

اصول کخ در تعيين علّيّت براي بيماري هاي عفوني
در اثبات رابطه علّيّتي براي بيماري هاي عفوني، جهت آن كه بتوانيم يك رابطه علّت و معلولي منطقي بين يك عامل بيماري‌زا و بيماري را اثبات كنيم از اصول كخ، دانشمند آلماني استفاده مي‌شود.
۱ ـ عامل بيماري در هر مورد بيماري بايد وجود داشته باشد.
۲ ـ بايد بتوان عامل بيماري‌زا را از فرد مبتلا جدا کرد و در محيط مناسب کشت داد.
۳ ـ عامل بيماري‌زا بايد بتواند در هر فرد يا حيوان مستعد ديگر ايجاد بيماري با علايم يا نشانه هاي بيماري اوّليه ايجاد کند.
۴ ـ بايد بتوان عامل بيماري‌زا را مجدّداً در اين فرد يا حيوان ثالث جدا کرده در محيط مناسب کشت داد.
مباني بيماري‌زايي (نقش عوامل بيماري‌زا، ميزبان، محيط)
الف ـ عامل بيماري‌زا (Agent)

بطور کلي در اپيدميولوژي بيماري هاي واگير، يكي از ۸ گروه عوامل بيماري‌زاي باکتري ها، ويروس ها، ريکتزياها، پروتوزوئرها، قارچ ها، انگل ها، بندپايان و پرايون ها دخالت دارند. اين عوامل عليرغم نوعشان، جزء (علت) لازم در زنجيره عفونت محسوب مي‌شوند و بدون وجود آنها بيماري عفوني امكان رخداد ندارد. عامل بيماري‌زا اگر از طريق محيط باعث ايجاد بيماري همراه با علائم باليني در فرد شود از اهميّت اپيدميولوژيك بيشتري برخوردار خواهد بود. سه ويژگي اصلي عامل بيماري‌زا در ارتباط با اهميّت اپيدميولوژيك آنها ميبايست مورد توجه قرار گيردكه شامل:

۱) ويژگي هايي كه با انتشار يا انتقال عامل بيماري‌زا در / از محيط تاثير دارند مانند روش انتقال عامل بيماري‌زا،
۲) خصوصياتي كه به ايجاد عفونت، مربوط مي‌شود مانند قابليّت بيماري‌زايي عامل بيماري‌زا در ميزبان و
۳) ويژگي هايي كه به ايجاد بيماري و ارتباط بين عامل بيماري‌زا و ميزبان مانند حساسيت فرد يا وضع ايمني او ارتباط دارند.

باکتري ها
اندازه اي بين ۲/۰ تا ۵ ميكرون دارند. به اشكال مختلف (كوكسي، باسيل، ويبريون، اسپيروكت) ديده مي‌شوند. به صورت هوازي، بي هوازي يا بي هوازي اختياري وجود دارند و مي‌توانند با تغييرات شيميايي در مواد غذايي و تبديل آنها به مواد ساده تر، نياز هاي غذايي خود را برآورده كنند. عامل سببي بيماري هاي مختلف مانند سل، مخملك و تب مالت را باكتري ها تشكيل مي‌دهند.

ويروس ها
كوچكتر از باكتري ها (بين ۲ تا ۴۰۰ ميلي ميكرون) هستند. داراي اشكال مختلف هندسي بوده و ساختمان كامل سلولي ندارند. قدرت نفوذ بسيار زيادي دارند، و براي رشد و تكثير ، لازم است در بافت زنده زندگي كنند. عامل سببي بيماري هاي مختلف مانند سرخك، سرخجه، آبله ويروس ها هستند.
ريکتزياها
اندازه اي بين ۳/۰ تا ۱ ميكرون دارند. از لحاظ تكاملي حد واسط بين باكتري ها و ويروس ها هستند. اكثر آنها بوسيله بندپايان از مخزن به ميزبان جديد منتقل مي‌شوند. در خارج بدن موجود زنده نسبت به عوامل محيطي بسيار حساس و آسيب پذيرند. عامل سببي بيماري هاي مختلفي مانند تيفوس، تب Q ، ريكتزياها مي‌باشند.

پروتوزوئرها
تك سلولي‌اند و ساختمان كامل سلّولي دارند. عامل سببي بيماري هاي مختلفي مانند مالاريا، ليشمانيوز، شيستوذومياز، پروتوزوئرها هستند.

قارچ ها
قارچ ها موجودات پست گياهي هستند. فاقد كلروفيل‌اند، و لذا نمي‌توانند از مواد معدني، مواد آلي بسازند. به اشكال مختلف ديده مي‌شوند. معمولاً داراي اسپور هستند. عامل بيماري‌زاي بيماري هاي مختلف مانند انواع كچلي ها، عفونت هاي قارچي سوند ادراري مي‌باشند.

انگل ها (كرم ها)
گستردگي زيادي در جهان دارند. شامل دو گروه بزرگ كرم هاي پهن و دراز هستند. اندازه آنها از چند ميليمتر تا چند متر متغير است. در اندامهاي مختلف بدن (مثل روده، كبد، زير جلد) مي‌توانند جايگزين شوند.

بندپايان
بندپايان، هم ناقل، هم عامل بيماري‌زا و هم ميزبان بيماري ها هستند (مثلاً كنه ناقل و مخزن تب راجعه، كك نافل طاعون). بدن آنها از تكه هاي مجزا و چسبيده بهم تشكيل شده و سطح بدنشان كتيني است. بزرگترين گونه جانوري در كره زمين هستند. عامل بيماري‌زاي بيماري هاي مختلف مانند گال و ميازيس مي‌باشند.

پرايون ها (Prions)
مواد پروتئيني قابل تكثير و بسيار مقاومي هستند كه معمولاً در بدن ميزبان، رشد بسيار آهسته اي داشته باعث ايجاد بيماري هاي خطيري نظير جنون گاوي و واريانت بيماري كروتسفلد ـ جاكوب (vCJD) مي‌گردند.
طرز تاثير عوامل بيماري‌زا
بطور كلّي هم جسم عامل بيماري‌زا و هم سمومي كه ترشح مي‌كنند ممكن است تاثير و اختلالاتي بر روي ميزبان ايجاد كنند. بنابراين:
• • برخي باعث تحريك فرد بدون عارضه سلولي مي‌شوند (مانند عامل وبا)
• • بعضي باعث آزردگي و آسيب سلول مي‌شوند (مانند جذام)
• • برخي نيز حيات سلول را مختل مي‌كنند (مانند برخي مسموميت ها)
روش هاي ايجاد بيماري توسط عوامل بيماري‌زا
عوامل بيماري‌زا به روش هاي مختلفي مي‌توانند در ميزبان حساس، ايجاد بيماري كنند كه شامل موارد زير است:
• • عوارض سمي (بصورت آندوتوكسين يا اگزوتوكسين) : اكثر عوامل بيماري‌زاي عفوني داراي سمومي هستند كه ممكن است به صورت سم داخل جسم عامل بيماري‌زا (اندو توكسين) بوده و در نتيجه مرگشان اين سموم را در بدن ميزبان آزاد مي‌كنند. گاهي نيز عامل بيماري‌زا در حال حيات خود سم را ترشح مي‌كند (اگزوتوكسين). علائم و عوارض بيماري بر حسب مقدار سم، و خاصيت سمّي عوامل بيماري‌زا متغير است.
• • ايجاد ضايعات نسجي (مانند خراب شدن نسوج سطحي روده در برخي اسهال ها)
• • رقابت در تغذيه (مانند آلودگي با تنيا ساژيناتا)
• • عوارض مكانيكي (مانند تجمع كرم آسكاريس در روده يا پارگي مويرگ ها در اثر مالارياي فالسيپاروم)
• • پارازيتيسم (مانند برخي بيماري هاي قارچي)
شرايط ايجاد بيماري بوسيله عوامل بيماري‌زا (بيماري‌زايي عوامل بيماري‌زا)
بيماري‌زايي عامل بيماري‌زا و شرايطي كه ميتواند در ايجاد بيماري يا شدت آن در ميزبان تاثير داشته باشد شامل يك يا چند ويژگي زير است:

ويرولانس يا درجه قابليت بيماري‌زايي
عبارت است از قدرت توليد بيماري توسط عامل بيماري‌زا در يك ميزبان خاص. اندازه اين عامل را از نسبت تعداد موارد واضح عفونت به تعداد كل افراد عفونت دار كه با عيار ايمني تعيين مي‌شود به دست مي‌آورند.

پاتوژنيسيته يا قدرت بيماري‌زايي
خاصيت يك زيستمند (ميكروارگانيسم) است كه درجه ايجاد يك بيماري آشكار را در بين افراد عفونت دار تعيين مي‌كند و عبارت است از نسبت تعداد افراد مبتلا به بيماري باليني به تعداد افراد مواجهه يافته با عفونت..

قدرت سمي (Toxigenicity)
ميزان سميّت عامل بيماري‌زا براي بدن

سينرژيسم (هم افزايي) يا همكاري عوامل بيماري‌زا
اين عامل حاصل موقعيتي است كه در آن اثر تجمعي دو يا چند عامل از مجموعه اثرات تك تك آنها زياد تر است. دو عامل بيماري‌زا در صورتي با يكديگد هم افزايي دارند كه اگر فردي با هردو عامل با هم مواجه شود بيمار ميگردد، اما مواجهه با هركدام از اين عوامل به تنهايي باعث ايجاد بيماري نخواهد شد. نقطه مقابل هم‌افزايي تضاد (Antagonism) است كه در نتيجه آن اثر تجمعي دو يا چند عامل كمتر از جمع اثرات هريك از آن عوامل به تنهايي يا به صورت جدا از هم باشد.

اختصاصي بودن عامل بيماري‌زا (ايجاد بيماري در يك ميزبان خاص)

محيط زيست (مثل هوازي يا بيهوازي بودن آنها)
عوامل بيماري‌زا برخي هوازي، گروهي بيهوازي و دسته ديگر بيهوازي اختياري هستند. برخي در درجه حرارت خاصّي زندگي مي‌كنند و گروهي در حضور يا غياب نور بهتر رشد مي‌نمايند. بنابراين محيط زيست مي‌تواند بر بيماري‌زايي عامل بيماري‌زا تاثير داشته باشد.

جايگزيني ابتدايي
اين خاصيت معمولاً در مورد ويروس هاي روده اي مشاهده مي‌شود. بدين ترتيب كه با ورود يك عامل بيماري‌زا به داخل سلول ميزبان، از ورود ساير عوامل بيماري‌زا جلوگيري مي‌شود. حتي اگر چند نوع عامل بيماري‌زا با همديگر وارد سلول شوند آن كه قوي‌تر است پيروز و باعث ايجاد بيماري خواهد شد.

سرعت تكثير و تعداد عامل بيماري‌زا
برخي عوامل بيماري‌زا بايد به تعداد معيّني برسند تا بتوانند در ميزبان ايجاد بيماري كنند. سرعت تكثير آنها از عوامل موثر ديگر در بيماري‌زايي عوامل بيماري‌زا محسوب مي‌شود.

سير تكاملي عامل بيماري‌زا
برخي عوامل بيماري‌زا داراي سير تكاملي دوره اي نزد ميزبان يا ناقل يا هردو هستند و تا اين سير طي نشود عامل بيماري‌زا قابليت بيماري‌زايي پيدا نمي‌كند . . . براي مثال انگل مالاريا در خون انسان و در بدن پشه آنوفل سير تكامل خود را طي مي‌كند.

راه ورود به بدن ميزبان
هر عامل بيماري‌زا راه ورود مشخصي به بدن ميزبان بايد داشته باشد تا بتواند بيماري‌زا واقع شود. براي مثال معمولاً مننگوكوك بر روي پوست بدن انسان نمي‌تواند ايجاد بيماري كند يا وجود اين عامل در درون بيني ميزبان غير بيماري‌زا است. اما وقتي وارد مغز و مننژ مي‌شود ايجاد بيماري مننژيت مي‌نمايد.
ب ـ عوامل مربوط به شخص/ميزبان (Host Factors)
عوامل مربوط به عامل ميزبان كه مي‌تواند در وضعيت اپيدميولوژي بيماري ها تاثير داشته باشند متنوع هستند. عمومي ترين اين عوامل عبارتند از : سن، جنس، نژاد و قوميّت، وضع تاهل، شغل، مصونيت، و ساير خصوصيّات مانند تحصيلات، رتبه تولد، سن ازدواج كه در اينجا به شرح مختصري در باره برخي از آنها مي‌پردازيم:

سن (Age)
در مورد اغلب بيماري ها، وخامت بيماري در سنين مختلف، متفاوت است. عامل سن در توزيع ناهمگن بيماري ها مؤثر است و فراواني يا رويداد بيماري در سنين مختلف، فرق مي‌كند. عامل سن در بسياري از مطالعات اپيدميولوژي به عنوان يك عامل مخدوش كننده محسوب مي‌شود و لازم است نقش آن را كنترل كرد. يكي از راههاي كنترل سن، استانده كردن آن مي‌باشد كه ميتواند به صورت مستقيم يا غير مستقيم باشد. بطور معمول كودكان و سالخوردگان بيشتر از ساير گروه هاي سني در معرض خطر بيماري ها، وخامت يا مرگ ناشي از آنها قرار دارند. به طور مثال تيفوس بر

عكس سياه سرفه معمولاً در افراد زير يك سال رخ نمي‌دهد و سكته مغزي در افراد بالاي ۷۰ سال بيشتر است. به طور كلّي در بسياري از جوامع، ميزان شيوع بيماري هاي مزمن در بزرگسالان و ميزان شيوع بيماري هاي حاد در خردسالان بيشتر از ساير گروه هاي سني است.

علت توزيع متفاوت الگوهاي سلامت و بيماري در سنين مختلف، متنوع است. ممكن است رفتارهاي متفاوت مقتضي سن، شانس ابتلاء به بيماري را تغيير دهد. براي مثال مصدوميت ناشي از سقوط از بلندي در كودكان، بيشتر از بالغين است، حوادث رانندگي بيشتر در سنين ۴۰-۲۰ سال اتفاق مي‌افتد و خودكشي در ۴۰-۱۵ سالگي شايع تر است.
ممكن است تفاوت در اندازه يا ميزان رشد و نمو، شانس ابتلاء يا مرگ را در سنين مختلف تغيير دهد. به طور مثال كودكان قبل از ۴ ماهگي بيشتر در معرض خطر كم خوني ناشي از فقر آهن هستند و يا شدّت مصدوميّت و مرگ ناشي از حوادث عابرين پياده با خودروها در كودكان به خاطر كوتاه تر بودن قد آنها و در نتيجه امكان بيشتر صدمه به سرشان بيشتر از بزرگسالاني است كه در شرايط يكسان اغلب دچار آسيب اندام هاي تحتاني مي‌شوند.
سيستم ايمني افراد در سنين مختلف نيز متغير است. براي مثال كودكان در چند ماه اوّل زندگي به همين علّت سرخك و يا برخي بيماري هايي را كه عليه آنها بصورت مادرزادي مصونيت موقت دارند نمي‌گيرند.

شيوه زندگي و عادات افراد در سنين مختلف، متفاوت است. اين تفاوت ميتواند ميزان مواجهه يافتگي آنها را با عوامل بيماري‌زا يا خطرزا تغيير دهد. رفتارهاي تغذيه اي فرد هم كه مي‌تواند در شانس رخداد برخي بيماري ها موثر باشد در سنين مختلف هم متفاوت است.
به طور كلّي همان گونه كه گفته شد، بيماري هاي مزمن در سنين بالا و بيماري هاي واگير در سنين پايين شانس رخداد بالاتري دارند. رخداد بيماري ها يا مرگ ناشي از بيماري ها نسبت به سن داراي منحني جي شكل (J – Shape) است و باز و بسته بودن شكل J بستگي به وضعيت سلامتي در جامعه دارد. به طوري كه اين احتمال در سنين پايين‌تر نسبتاً بالا، با افزايش سن روند رو به كاهش و در سالمندي مجدّداً رو به افزايش مي‌گذارد. بايد توجه داشت اين الگو در جوامع مختلف متفاوت و تابع الگوي اپيدميولوژي بيماري ها در آن جمعيت است.

هرم هاي سني ـ جنسي (Age – Sex Pyramids)
هرم هاي سني ـ جنسي يا جمعيتي سال هاست كه توسط متخصصين جمعيت شناسي، همين طور اپيدميولوژيست ها مورد استفاده قرار مي‌گيرد. با استفاده از اين هرم ها، ساختار و تغييرات جمعيت ها مشخص مي‌شوند و با توجه به تاثيري كه سن و جنسيت بر الگوي اپيدميولوژي بيماري ها دارند مي‌توان با استناد به اين هرم ها تفسير منطقي‌تري از وضعيت سلامت و بيماري در جامعه ارائه نمود. در اين هرم جمعيتي دو منحني سني كه يكي مربوط به افراد مذكّر و ديگري مربوط به افراد مونّث است در كنار هم وجود دارد. هرم داراي دو محور است:
محور افقي ـ نمايشگر تعداد جمعيت و فراواني گروههاي سنّي مختلف
محور عمودي ـ بيانگر اندازه گروههاي سني

در اين هرم اگر با افزايش سن از تعداد افراد كاسته شود، شكل آن بيشتر حالت هرمي يا مثلثي خواهد داشت. از روي چنين هرمي تا حدودي ميتوان به وقايعي مانند جنگ، مرگ و مير و غيره كه روي مرگ ها در گذشته تاثير داشته پي برد. ميتوان تغييرات جمعيت را از روي هرمهاي سنّي تشخيص داد. ولادت، مرگ و مير، مهاجرت، عوامل افتصادي سياسي، جنگها، امراض همه گير و بحرانهاي اقتصادي بر اين هرمها مؤثرند.