مقدمه:

شناسـایی الگـو و علل بروز مرگ و مقابله با عوامل سبب ساز آن، یکـی از مناسـب ترین راهبردها برای افزایش طول عمر بشر اسـت. بـه مـنظور تامین عمر طولانی باید الگوی مرگ در جامعه شناسایی شود و برای مقابله با علل مرگ زودرس چاره اندیشید و با آنها مقابله کرد. اطلاعات معتبر از علل مرگ و شرح روند مرگ و مـیر و تغیـیرات آن یکـی از اساسـی تریـن مبانی برنامهریزی، مدیریت، ارزشیابی بخش بهداشت در تمام کشورهاست.

اطلاعـات پـیرامون علـل مـرگ، بـه عنوان ابزار پایش ارتقاء

سـطح سـلامت جامعـه و تعییـن الویـتهای اقدامهای بهداشتی سالهاست که بکار گرفته شده است .(۱) در طول سالهای متمادی نظـام ثبـت و جمعآوری اطلاعات براساس ثبت جاری علل مرگ در کشـورهای توسعه یافته و صنعتی شکل گرفته است. در بعضیاز کشـورهای آمریکایـی لاتیـن و شرق آسیا فقط تعداد محدودی توانسـتهانـد بـه یـک نظام پایدار و قابل مقایسه آماری برای ثبت مـرگ دسـت یابـند. در کشـور مـا ایران وزارت بهداشت درمان و آمـوزش پزشـکی بـا مشـارکت سـازمان ثبـت احـوال و با انجام بــرنامهای بــه مــنظور ثبــت مــوارد مــرگ بــر اســاس علتــی و مشخصـههـای شناسـنامه ای فوت شدگان، قدم مهمی در تعیین الگوی مرگ و میر در کشور و پایش روند آن برداشته است که ما حصـل آن بهـرهمند شدن از نتایج آن برای تدوین، طرح و اجرای بـرنامههـای مداخلـهای و ارزیابی برنامههای مربوطه به بهداشت عمومی خواهد بود.

شناساسـی الگـوی مـرگ و مـیر و پـایش رونـد آن به تعیین

۱- International Classification of Disease 2- proporational mortality ratio

دکتر پروین یاوری و همکاران

الویـتهـای بهداشـتی و تخصـیص مـنابع و الویـتهای »توسعه سـلامتنگـر« بخـش بهداشت درمان و همچنین به از بین بردن عوامـل اصـلی مـرگهای زودرس و پژوهش همهگیری شناختی کمـک خواهـد نمود .(۲) در این مطالعه روند تغییرات زمانی علل مـرگ و مـیر در ایـران در طـول ۲۳ سال گذشته مورد بررسی و تحلیل قرار گرفته است.

روش کار:

در ایـن مطالعه اطلاعات موجود مربوط به ۸۹۱،۵۹۸،۲ متوفی کـه در فاصـله سـالهای ۱۳۵۸ لغایـت ۱۳۸۰ ثبت شده است (۳)
مـورد بررسـی قـرار گرفته است. دادههای مربوط به تعداد و علل مـرگ و مـیر تـا سال ۱۳۷۴ در ۱۱ تا ۲۴ شهر انتخابی و از سال

۱۳۷۵ در کـل کشـور توسط دفتر توسعه و هماهنگی نظام آماری وزارت بهداشـت درمـان و آمـوزش پزشـکی از مـنابع گوناگون از قبـیل سـازمان ثبـت احـوال، گورستانها، بیمارستانها و خانههای بهداشـت جمعآوری شده است. علت انتخاب شهرهای فوقالذکر داشـتن امکانـات و تسهیلات لازم برای ثبت مرگ و میر از قبیل صـدور گواهی فوت توسط پزشکان، وجود گورستانهای رسمی با تشـکیلات سـازمان یافـته بـوده اسـت و از طـرف دیگـر شهرها متناسب با جمعیت انتخاب شده و میتواند نمونه خوبی باشد.

بـرای گـروهبـندی علل مرگ و میر از طبقه بندی بین المللی

ICD کـه توسـط سـازمان جهانـی بهداشـت در ۱۷ گـروه انجام گـردیده اسـت اسـتفاده شـده اسـت .(۴) با توجه به این که تعداد مـرگهای واقع شده بیش از مواردی است که در این مطالعه مورد بررسـی قـرار گرفـته است از ارائه میزانهای مرگ و میر خودداری شـده است و برای آنالیز و مقایسه روند تغییرات زمانی علل مرگ و مـیر نسـبت تناسـبی میرائی (PMR) برای هر سال و دورههای پـنج سـاله محاسـبه و مـورد مقایسه قرار گرفت. منظور از نسبت تناسبی میرائی تعداد مرگهای یک علت خاص در یک دوره زمانی معین براساس هر یکصد مورد مرگ در همان دوره زمانی است.

یافتهها:

تعـداد مـرگهـای ثبـت شده به تفکیک شهرهای انتخابی و سـال در جـدول ۱ آمـده اسـت. بـه دلیل عدم پوشش کامل ثبت مـرگ و مـیر در کشـور، اعـداد ایـن جـدول تا سال ۱۳۷۴ تعداد مرگهای ثبت شده در شهرهای انتخابی و از سال ۱۳۷۵ تا ۱۳۸۰ در کل کشور را نشان میدهد.

توزیع موارد مرگ و میر برحسب علت (براساس فصول (ICD در جـدول شـماره ۲ آمـده اسـت. مطابق این جدول، بیماری های

۹

دســتگاه گــردش خــون بــا ۳۵/۴ درصــد، ســوانح، حــوادث و مسمومیت ها با ۱۴/۹ درصد و سرطانها و تومورها با ۸/۶ درصد به ترتیب بیشترین فراوانی را در بین علل مرگ و میر دارا بودهاند.

جدول -۱ تعداد مرگ های گزارش شده برحسب مناطق تحت

پوشش در سال های ۱۳۵۸ تا ۱۳۸۰ در کشور ایران

تعداد شهرهای تعداد مرگ ثبت شده
سال
انتخابی در هر سال (درصد) دوره
۱۳۵۸ ۱۱ ۵۷۴۶۳
۱۳۵۹ ۱۶ ۶۸۲۰۹ ۱۹۸۵۷۴ (۷/۶۴)
۱۳۶۰ ۱۸ ۷۲۹۰۲
۱۳۶۱ ۲۰ ۷۸۵۶۰
۱۳۶۲ ۲۲ ۷۵۷۶۰
۱۳۶۳ ۲۲ ۷۸۳۶۲ ۳۸۵۳۱۳ (۱۴/۸۳)
۱۳۶۴ ۲۱ ۷۴۰۰۷
۱۳۶۵ ۲۱ ۷۸۶۲۴
۱۳۶۶ ۲۱ ۷۶۳۷۹
۱۳۶۷ ۲۰ ۷۶۶۴۶
۱۳۶۸ ۱۵ ۷۵۷۴۰ ۳۹۱۲۶۰ (۱۵/۰۵)
۱۳۶۹ ۲۴ ۸۱۴۷۵
۱۳۷۰ ۲۴ ۸۱۰۲۰
۱۳۷۱ ۲۴ ۸۰۰۷۸
۱۳۷۲ ۲۴ ۸۱۲۰۱
۱۳۷۳ ۲۴ ۸۱۶۷۱ ۵۱۴۰۶۶ (۱۹/۷۸)
۱۳۷۴ ۲۴ ۸۵۵۴۰
۱۳۷۵ کل کشور ۱۸۵۵۷۶
۱۳۷۶ کل کشور ۲۰۲۲۹۹
۱۳۷۷ کل کشور ۲۰۷۷۴۴
۱۳۷۸ کل کشور ۲۲۷۶۱۱ ۱۱۰۹۶۷۸ (۴۲/۷۰)
۱۳۷۹ کل کشور ۲۳۴۹۳۹

۱۳۸۰ کل کشور ۲۳۷۰۸۵

علـل فوق به اضافه بیماری های دستگاه تنفسی، بیماری های نــوزادان، دســتگاه گــوارش، عفونــی و انگلــی، ناهــنجاریهــای مـادرزادی و کروموزومـی، بیماری های کلیوی و دستگاه ادراری و نـیز بـیماری هـای اعصاب درمجموع ۸۰ درصد علتهای مرگ را تشـکیل می دهند که به ترتیب در رده های اول تا دهم قرار دارند. کمتریـن موارد مرگ و میر مربوط به بیماری های جلدی و پوستی بـا ۰/۰۴ درصـد بـوده اسـت. بیماریهای دستگاه گردش خون در تمـام سالهای مورد بررسی در رده اول قرار داشته و افزایش مرگ در این گروه از رقم ۲۷/۵۴ درصد در سالهای ۱۳۵۸-۶۰ به رقم

پائیز ۲۸، دوره ششم، شماره سوم

۰۱ اپیدمیولوژی علل مرگ و میر و روند تغییرات آن در …

جدول :۲ توزیع فراوانی مرگ های ثبت شده برحسب طبقه بندی بین المللی علل مرگ در فاصله سالهای ۱۳۵۸-۸۰ در ایران

رتبه فصل ICD عنوان فصل تعداد مرگها PMR (%) درصد فراوانی تجمعی
۱ ۷ بیماریهای دستگاه گردش خون ۹۱۹۰۵۱ ۳۵/۳۶ ۳۵/۳۶
۲ ۱۷ سوانح، حوادث و مسمومیتها ۳۶۶۷۵۴ ۱۴/۱۲ ۴۹/۴۸
۳ ۲ سرطانها و تومورها ۲۲۲۲۳۰ ۸/۵۵ ۵۸/۰۳
۴ ۸ بیماریهای دستگاه تنفسی ۱۳۷۸۷۴ ۵/۳۱ ۶۳/۳۳
۵ ۱۵ بیماریهای نوزادان ۱۳۶۴۰۱ ۵/۲۵ ۶۸/۵۸
۶ ۹ بیماریهای دستگاه گوارشی ۸۱۲۱۷ ۳/۱۳ ۷۱/۷۰
۷ ۱ بیماریهای عفونی و انگلی ۷۷۹۹۱ ۳/۰۰ ۷۴/۷۱
۸ ۱۴ ناهنجاریهای مادرزادی و کروموزمی ۵۶۲۸۶ ۲/۱۶ ۷۶/۸۷
۹ ۱۰ بیماریهای کلیوی و دستگاه ادراری ۴۵۳۷۱ ۱/۷۵ ۷۸/۶۲
۱۰ ۶ بیماریهای اعصاب ۴۵۲۳۹ ۱/۷۴ ۸۰/۳۶
۱۱ ۳ آلرژی و بیماریهای تغذیه ای ۳۴۶۷۴ ۱/۳۳ ۸۱/۶۹
۱۲ ۴ بیماریهای خون و دستگاه سازنده آن ۳۴۱۰۵ ۱/۳۱ ۸۳/۰۰
۱۳ ۵ بیماریهای روانی و دماغی ۱۲۶۹۷ ۰/۴۹ ۸۳/۴۹
۱۴ ۱۱ عوارض حاملگی، وضع حمل، تولد ۳۱۹۲ ۰/۱۳ ۸۳/۶۲
۱۵ ۱۳ بیماریهای استخوان ۲۱۳۵ ۰/۰۸ ۸۳/۷۰
۱۶ ۱۲ بیماریهای جلدی – پوستی ۹۶۸ ۰/۰۴ ۸۳/۷۴
۱۶ علائم و حالات بد تعریف شده ۳۸۸۰۶۶ ۱۴/۹۳ ۹۸/۶۷
نامشخص ۳۴۶۴۰ ۱/۳۳ ۱۰۰
جمع ۲۵۹۸۸۹۱ ۱۰۰

جدول -۳ رتبه بندی علل مرگ و میر بر اساس فصول ICD در فاصله سالهای ۱۳۵۸-۸۰ در ایران

فصل ICD عنوان فصل ۵۸-۶۰ ۶۱-۶۵ ۶۶-۷۰ ۷۱-۷۵ ۷۶-۸۰
۱ بیماریهای عفونی و انگلی ۷ ۶ ۶ ۷ ۹
۲ سرطانها و تومورها ۵ ۴ ۳ ۳ ۳
۳ آلرژی و بیماریهای تغذیه ای ۱۱ ۱۲ ۱۲ ۱۰ ۱۱
۴ بیماریهای خون و دستگاه سازنده آن ۸ ۹ ۹ ۱۳ ۱۴
۵ بیماریهای روانی و دماغی ۱۲ ۱۳ ۱۳ ۱۴ ۱۳
۶ بیماریهای اعصاب ۹ ۸ ۷ ۱۱ ۱۲
۷ بیماریهای دستگاه گردش خون ۱ ۱ ۱ ۱ ۱
۸ بیماریهای دستگاه تنفسی ۳ ۵ ۴ ۴ ۵
۹ بیماریهای دستگاه گوارشی ۶ ۷ ۸ ۶ ۷
۱۰ بیماریهای کلیوی و دستگاه ادراری ۱۰ ۱۱ ۱۰ ۹ ۱۰
۱۱ عوارض حاملگی، وضع حمل، تولد ۱۴ ۱۴ ۱۶ ۱۵ ۱۶
۱۲ بیماریهای جلدی – پوستی ۱۶ ۱۶ ۱۵ ۱۷ ۱۷
۱۳ بیماریهای استخوان ۱۵ ۱۵ ۱۴ ۱۶ ۱۵
۱۴ ناهنجاریهای مادرزادی و کروموزمی ۱۳ ۱۰ ۱۱ ۸ ۸
۱۵ بیماریهای نوزادان ۴ ۳ ۵ ۵ ۴
۱۶ علائم و حالات بد تعریف شده ـــــ ـــــ ـــــ ـــــ ـــــ
۱۷ سوانح، حوادث و مسمومیتها ۲ ۲ ۲ ۲ ۲

۳۶/۲۳ درصـد در سـالهـای ۷۶-۸۰ بسـیار قـابل توجه میباشد بـا دوره جـنگ تحمیلی بوده است افزایش نشان میدهد. چنانچه
(نمودار .(۱ مرگ به علت سوانح، حوادث و مسمومیت ها در تمامی در نمودار ۱ مشاهده می شود این عدد در پنج ساله اخیر نیز نسبت
سالها در رده دوم قرار دارد و درطول سالها ۶۱-۶۵ که مصادف بـه سالهای ۷۱-۷۵ افزایش مجدد یافته است. گروه سرطانها و

مجله پژوهشی حکیم

دکتر پروین یاوری و همکاران

تومورهـا در فاصـله سالهای ۵۸ تا ۶۰ پنجمین علت مرگ و میر بـوده اسـت کـه در سال های ۶۱-۶۵ به چهارمین و در سالهای بعد به سومین علت تبدیل شده است.

رتـبه بندی علل مرگ و میر براساس فصول ICD در جدول ۳ آمـده است. این جدول نشان میدهد بیماریهای عفونی و انگلی کـه در سـال های ۵۸-۶۰ در رتبه هفتم قرار داشته در دهه ۶۰ به رتـبه ششـم و در فاصـله سـالهای ۷۱-۷۵ مجدداً به رتبه هفتم رسـیده اسـت؛ امـا در فاصله سالهای ۷۶-۸۰ به رتبه نهم تنزل پـیدا کرده است. مرگ به علت بیماریهای دستگاه تنفسی هم از رتبه سوم در سالهای ۵۸-۶۰ به رتبه پنجم در سالهای ۷۶-۸۰ رسیده است. مرگ بهعلت بیماریهای دستگاه گوارشی از %۵/۱۲ در سال ۵۸ به حدود نصف آن در سال (%۲/۵۹) ۸۰ کاهش یافته اسـت. رتبه این گروه در فاصله سالهای ۵۸ تا ۷۰ از ۶ به ۸ و در فاصله سالهای ۷۱-۷۵ مجدداً به ۶ بازگشته و در فاصله ۷۶-۸۰ بــه رتــبه هفــتم رســیده اســت (نمــودار .(۱ مــرگ بــه علــت ناهنجاریهای مادرزادی و کروموزمی در طول دو دهه اخیر چهار برابـر افـزایش یافته ۲/۵۳) در مقابل (۰/۶۲ بطوریکه رتبه آن از ۱۳ به ۸ رسیده است.

بحث:

ایـن مطالعه نشان داد که سهم مرگ از بیماریهای عفونی و انگلـی، دسـتگاه تنفسی، کلیوی و ادراری در طی ۲۳ سال گذشته نسـبت بـه سـایر علـل کـاهش داشـته اسـت و بالعکس مرگ از بـیماریهای دستگاه گردش خون، نئوپلاسمها، سوانح، حوادث و مسـمومیت هـا و ناهـنجاریهـای مادرزادی افزایش قابل توجهی نسـبت بـه سـایر علل داشتهاند. می توان گفت که کاهش ابتلا به بیماریهای واگیردار و افزایش ابتلا به بیماریهای غیرواگیردار (۵) منجربه تغییرات روند علت مرگ و میر شده است. به نظر میرسد کـاهش مـرگ از بـیماریهای واگیردار بدلیل برخورداری از شبکه بهداشتی درمانی کشور و مداخلههای به موقع و اجرای برنامههای ارائـه خدمـات بهداشـتی اولیه بوده است. از طرفی، کاهش سریع مـرگ و مـیر و افـزایش طـول عمـر و ماشـینی شدن زندگی به خصــوص در شــهرهای بــزرگ و زندگــی پراســترس، کــاهش فعالیـتهای بدنی، تغییر در عادات غذایی، مصرف سیگار و نظایر آن مـردم را بیشتر در معرض ابتلا به بیماریهای غیر واگیر نظیر قلبی و عروقی، سرطانها و مرگ ناشی از آنها قرار داده است.

مرگ ناشی از گروه بیماریهای دستگاه گردش خون در تمام سـالهای مورد بررسی شایع ترین علت بوده است که بخشی از آن مـیتواند ناشی از نقصان نظامهای ثبت و گزارشدهی علل مرگ

۱۱

نظـیر ثبـت ایسـت قلبی توسط پزشکان باشد. متأسفانه در برخی مـوارد پزشکان به جای ثبت علت واقعی مرگ، ایست قلبی را که علامـت مرگ میباشد در گواهی فوت ثبت مینمایند و از آنجاکه ایسـت قلبی در گروه بیماریهای دستگاه گردش خون طبقهبندی مـیشود سهم این گروه را بیشتر از مقدار واقعی نشان میدهد. با ایـن حـال ۱/۶ برابـر شدن درصد مرگهای ناشی از بیماریهای قلبـی عروقـی در فواصل سالهای ۵۸-۷۵ نشانگر افزایش عوامل خطـرزای ایـن بـیماری از قبـیل بالارفتن کالری مصرفی روزانه، مصـرف چربـیهـای اشـباع شـده، عـدم تحـرک، افزایش شیوع اسـتعمال سـیگار، همـراه با دگرگونیهای اقتصادی، اجتماعی در جامعه است (۶) که با اقدام وسیع پیشگیری اولیه و ثانویه می توان بـه مـیزان قـابل ملاحظـهای از مـرگ و مـیر به علت بیماریهای مذکـور کاسـت. کـاهش مشـاهده شـده ۶/۵ درصـدی در فاصله سـالهای ۷۵ لغایـت ۸۰ میتواند به دلیل تحت پوشش قرار دادن ثبـت مـرگ و مـیر در مناطق روستایی باشد که با توجه به پایین بـودن شیوع عوامل خطر بیماری های قلبی، عروقی و مرگ و میر ناشی از آن در روستاها این کاهش قابل توجه است.