اکسیژن تراپی

مقدمه
اکسیژن درمانی در بسیاری از بخشهای درمانی رایــج می باشد ، در جائی که شواهد و یا احتمالی دال بر کاهش اکسیژن رسانی از میزان طبیعی وجود داشته باشد .
اکسیژن درمانی جزء اساسی درمان برای بیماران نوع ۱ نارسایی تنفسی است و شاید در درمان نارسایی تنفسی نوع ۲ نیز استفاده گردد . نارسایی تنفسی نوع ۱ ، کاهش اکسیژن در اثر نارسایی تنفسی است که در آن میزان دی اکسید کربن در خون شریان طبیعی و یا پائین است

 

. نارسایی تنفسی نوع ۲ ، نارسایی تهویه ای همراه با علائمی از بالا رفتن دی اکسیدکربن بخاطر کاهش تهویه نایژکی است . کاهش اکسیژن نیز ممکن است همزمان وجود داشته باشد . اکسیژن درمانی با افزایش غلظت اکسیژن دمی باعث جلوگیری از کاهش اکسیژن بافتی می شود که خود می تواند باعث اختلال در عملکرد سلولی شود . هر چند حمل و نقل اکسیژن بافتی تنها وابسته به اکسیژن دمی نیست بلکه بستگی به غلظت هموگلوبین و توانایی آن برای اشباع شدن با اکسیژن و نیز برون ده قلب و توانایی آن برای رساندن اکسیژن به سلولها دارد .
دادن اکسیژن با فشار بیشتر از اتمسفر که می توان از هایپوکسی جلو گیری کرد
اکسیژن تراپی به عنوان روشی از مراقبت های تنفس

ی که به هنگام وجود مشکل تنفسی ارائه می گردد. در این روش جریان اکسیژن با غلظت بالاتر از حد معمول به اندام های حیاتی مددجو رسانده می شود.

هدف از اکسیژن تراپی کاهش کار تنفس و برداشتن فشار از روی میو کارد است
اکسیژن نوعی دارو است هدف از استفاده آن رساندن pao2 به ۶۰-۸۰ میلی متر جیوه می باشد در موقع تجویز بیمار را از نظر نیاز بررسی می کنیم بیماری نیسم داشته باشد که افزایش متابولیسم در زمان وارد شدن تروما زخم ها و یا تب بالا دیده می شود
علائم کمبود اکسیژن شامل :اختلالات ذهنی واختلال سطح هوشیاری-رنگ غیر طبیعی پوست و مخاط- تعریق -تاکی کاردی و تاکی پنه -تغییر در فشار خون

موارد مصرف اکسیژن درمانی
استفاده از اکسیژن پرفشار سابقه‌ای طولانی دارد که در درمان آمبولی هوا به کار گرفته می‌شد. آمبولی هوا شرایطی است که معمولا غواصانی که به اعماق آب می‌روند و سپس با سرعت زیاد به سطح آب بازمی‌گردند، دچار آن می‌شوند. در این حالت، به علت پیدایش حباب‌های کوچک هوا در جریان خون، خون به اعضای حیاتی بدن نمی‌رسد و سبب مرگ فرد می شود. اک

سیژن پرفشار می‌تواند اندازه این حباب ها را کوچک کند و در نتیجه جریان خون به شرایط عادی باز گردد.
سایر استفاده‌های این روش شامل موارد زیر است:
• به عنوان پادزهر در مسمومیت با گازهای سمی به ویژه گاز مونواکسید کربن
• ضدعفونی‌کننده به ویژه در برابر میکروب‌های بی‌هوازی (میکروب‌هایی که در برابر اکسیژن توان مقاومت ندارند)
• کاهش تورم و تجمع مایعات در بافت‌های بدن که در بهبود سوختگی‌ها کمک‌ می کند
• بهبود هیپوکسمی (کاهش فشار اکسیژن خون سرخرگی)
تغییر در تعداد یا الگوی تنفس ممکن است به علت هیپوکسمی باشد. علائم هیپوکسی

شامل: پرخاشگری، عدم هوشیاری، گیجی، خواب آلودگی، کما، تنگی نفس، افزایش فشار خون، بی نظمی ضربان قلب و تعریق شدید می باشد
‏هیپوکسی در صورت شدید بودن می تواند زندگی فرد رابه مخاطره بیاندازد. با پیشرفت سریع هیپوکسی، تغییراتی در سیستم عصبی مرکزی ایجاد می شود. بیمار دچار ناهماهنگی حرکات و اختلال هوشیاری می شود.

در هیپوکسی مزمن (مانند آن چه که در بیماری های انسداد مزمن ریه دیده می شود) ممکن است خستگی، خواب آلودگی، بی تفاوتی، بی توجهی و تأخیر در واکنش ها به وجود آید.
اکسیژن درمانی کوتاه مدت می تواند برای گروه کوچکی از بیماران مبتلا به بیماری مزمن انسداد ریوی مفید باشد.

موارد احتیاط در اکسیژن درمانی
بیمارانی که سابقه تشنج داشته‌اند یا دچار تشنج می‌شوند و بیماران مبتلا به آمفیزم (نوعی بیماری ریوی ناشی از تجمع هوا در ریه‌ها که در بیشتر موارد، ناشی از مصرف سیگار است)‌ نباید از این روش استفاده کنند.

همچنین سابقه تجمع مایع در سینوس‌ها، گوش و سایر حفرات بدن، سابقه جراحی‌های چشمی یا داشتن بیماری‌های چشم، استفاده از داروهای شیمی‌درمانی و داروی دی‌سولفیرام (در درمان الکلسیم کاربرد دارد)‌ هم از دیگر موارد منع استفاده از این روش هستند.
در ضمن خانم‌ها بهتر است در دوران بارداری از این روش استفاده نکنند.
همانند سایر داروها، پرستار اکسیژن را با احتیاط تجویز نموده و به دقت اثرات آن را روی بیمار ارزیابی می کند. اکسیژن نیز یک دارو است و فقط باید توسط پزشک تجویز شود.
بیماران مبتلا به اختلالات تنفسی، اکسیژن را فقط به منظور افزایش فشار اکسیژن خون شریانی تا بازگشت آن به حد طبیعی دریافت می کنند.
افزایش اکسیژن هوای دم، به میزان اکسیژن گلبول های قرمز خون یا پلاسما نمی افزاید. در عوض مقادیر افزایش یافته ی اکسیژن، ممکن است اثرات سمی روی ریه ها و سیستم عصبی مرکزی بگذارد یا سیستم تهویه بدن را تضعیف کند.
هنگام تجویز اکسیژن، بیمار باید از نظر نشانه های عدم کفایت در اکسیژناسیون مورد بررسی قرار گیرد. بنابراین پرستار مرتبا بیمار را از نظر علایم گیجی، بی قراری، خواب آلودگی، تعریق، رنگ پریدگی، بی نظمی ضربان قلب و افزایش فشار خون بررسی می کند.

عوارض اکسیژن تراپی
۱- کاهش تهویه ناشی از تجویز اکسیژن : بطور طبیعی تحریک مراکز اولیه تنفسی در بصل النخاع و پنس بوسیله افزایش کم CO2 و تحریک مراکز ثانویه تنفسی در کاروتیه و قوس آئورت با کاهش فشار اکسیژن خون کمتر از ۶۰mmHg انجام می گردد.مددجویان مبتلا به اختلالات عملکردی مزمن ریوی دچار احتباس CO2 می باشند و این مسئله در طولانی مدت باعث می شود ک

ه حساسیت بصل النخاع نسبت به افزایش CO2 کاهش یافته و تحریک تنفسی فقط با کاهش فشار اکسیژن صورت می گیرد.بنابراین مصرف اکسیژن با مقادیر بالا در این بیماران باعث حذف این محرک تنفسی می شود و در نتیجه با افزایش PaCO2 و اسیدوز تنفسی مددجو دچ

ار آپنه می گردد.کنترل پی در پی و منظم ABG می تواند پرستار را از افزایش PaCO2 آگاه کرده تا اقدامات لازم صورت پذیرد.
۲- مسمومیت با اکسیژن: شرایطی است پیشرونده که باعث نارسایی قلبی در مددجویی که اکسیژن با غلظت بالا را در زمان طولانی مصرف کرده می گردد.غلظت بالای اکسیژ

ن را می توان بصورت FiO2 دریافتی ۱۰۰% بیش از ۶ ساعت، ۸۰% بیش از ۲۴ ساعت و ۶۰% بیش از ۳۶ ساعت تعریف کرد.نشانه های اولیه مسمومیت با اکسیژن شامل التهاب خفیف تراشه و برونش که با احساس ناراحتی در پشت استرنوم ، احتقان بینی، درد هنگام عمل دم و سرفه می باشد.حفظ PaCO2 بین ۶۰- ۹۰ mmHg در بیماری که اکسیژن می گیرد ایده آل است.
۳- آتلکتازی: افزایش غلظت اکسیژن در هوای دمی ممکن است باعث روی هم قرار گرفتن آلوئول گردد نیتروژن که ۷۸% هوا را تشکیل می دهد به میزان کمی توسط خون جذب می شود.بیشتر مقدار نیتروژن در آلوئول باقیمانده و از روی هم قرار گرفتن آلوئول ها پیشگیری می کند.زمانی که غلظت اکسیژن دمی افزایش می یابد مولکولهای اکسیژن بجای مولکولهای نیتروژن در آلوئولها قرار می گیرند و بوسیله بستر عروقی جذب می گردند در نتیجه آلوئولها خالی شده و رو

ی هم قرار می گیرد این پدیده را شستشوی نیتروژن می نامند.
۴- صدمه چشمی: صدمه به شبکیه در بالغین درصورتی اتفاق می افتد که در معرض FiO2 به میزان ۱۰۰% قرار گیرند. PaCO2 به میزان بیش از ۱۵۰ mmHg در مدت بیش از ۴ ساعت می تواند باعث فیبروپلازی پشت عدسی شود.اشک ریزش، ادم و اختلال بینایی نتیجه عوارض سمی

اکسیژن با غلظت بالابر قرنیه و عدسی در بالغین است.
جهت جلوگیری از بروز مسمومیت
۱-محدود کردن دوره مصرف اکسیژن ۱۰۰درصد به مدت های کوتاه ۱۲-۶ ساعت
۲- کاهش Fio2 به پایین ترین مقدار در اولین فرصت ممکن با حفظ pao2 بیشتر از ۶۰ میلی متر جیوه
۳- استفاده از اکسیژن بالای ۷۰ درصد ممکن است برای ۲۴ ساعت بی خطر باشد .
۴- اکسیژن بالای ۵۰ درصد ممکن است برای مدت دو روز بی خطر باشد .
۵- Fio2 بالای ۴۰ درصد بعد از دو روز بالقوه سمی خواهد بود .
۶- استفاده از Fio2 زیر ۴۰ درصد ندرتا ” منجر به مسمومیت با اکسیژن خواهد شد .
اکسیژن معمولا از طریق سیلندر و یا به صورت سانترال جهت تجویز در اختیار قرار می گیرد . قبل از تجویز اکسیژن باید آن را مرطوب کرده ، از نظر فشار تعدیل نمود.
ابزار های لازم برای اکسیژن درمانی به دو گروه عمده تقسیم می شوند :
o سیستم های با جریان زیاد اکسیژن High Flow System
o سیستم های با جریان کم اکسیژن Low Flow System
در سیستم های با جریان کم اکسیژن ، بیمار هوای اتاق را همراه با اکسیژن تنفس می کند . برای استفاده از این نوع سیستم ها ، بیمار باید حجم جاری طبیعی و الگوی تنفسی منظم داشته باشد .
از این نوع سیستم می توان از کانولای بینی Nasal Canula ، ماسک ساده اکسیژن Simple Oxygen Mask ، ماسک با استنشاق مجدد هوای بازدمی Rebreathing Mask با کیس

ه ذخیره کننده و ماسک بدون استنشاق مجدد هوای بازدمی Non Rebreathing Mask با کیسه ذخیره کننده ، نام برد .
سیستم های با جریان زیاد اکسیژن ، معمولا درصد اکسیژن FiO2 مشخص و ثابتی را ایجاد می کنند که با تغییر در الگوی تنفس ببیمار ، در آنها تغییری ایجاد نمی شود . شایعترین و

متداولترین مثال آن ، ماسک ونچوری Venturi Mask است .

سیستم های با جریان کم اکسیژن Low Flow System
این دستگاه ها اکسیژن را با غلظت متفاوتی از ۹۰ – ۲۱ درصد به بیمار تحویل می دهند . در این سیستم ها متغییر هایی که روی Fio2 (درصد اکسیژن دمی) تاثیر می گذارند عبارتند از :
۱٫ظرفیت ذخیره آناتومیکی دستگاه تنفس
۲٫نوع سیستم تجویز اکسیژن ( سوند یا کانولای بینی ، ماسک ، کیسه ذخیره ساز)
۳٫میزان جریان اکسیژن ( لیتر در دقیقه )
۴٫ الگوی تهویه بیمار ( در بیمارانی که تنفس عمیق دارند ، درصد اکسیژن کمتری به بیمار می رسد ، زیرا مقدار زیادتری از هوای اتمسفر که دارای Fio2 برابر ۲۱ % است با اکسیژن تجویز شده مخلوط می گردد و Fio2 را پایین می آورد:
۱٫کانولهای بینی (سوند بینی) از این روش به صورت وسیعی برای اکسیژن رسانی بیماران دچار هیپوکسی که به غلظت های کم تا متوسط اکسیژن نیاز دارند استفاده می گردد . میزان جریان اکسیژن تجویز شده به وسیله کانولهای بینی بین ۱ تا ۶ لیتر در دقیقه می باشد.
بر حسب سرعت تجویز اکسیژن ، مقدار تقریبی Fio2 هوای دمی به قرار زیر است :
Fio2
O2
24 – ۲۸ %
۲ Lit/min
28 – ۳۲ %
۳ Lit/min
32 – ۳۶ %
۴ Lit/min
36 – ۴۰ %
۵ Lit/min
40 – ۴۶ %
۶ Lit/min
مزایا : سبک و ارزان است. استفاده از آن آسان است. به راحتی توسط بیمار تحمل می شود. لازم نیست هنگام خوردن غذا یا سرفه کردن جریان اکسیژن قطع گردد. بیمار می تواند هنگام استفاده از آن تحرک کافی داشته باشد.
معایب : در صورت اکسیژنی که با این روش به بیمار می رسد بستگی به تعداد و عمق تنفس بیمار داشته و غلظت آنرا نمی توان تعیین کرد. تحریک مخاط نازوفارنژینال می کند .اعمال فشار از طریق بندهای آن به گونه ها میشود.اگر میزان اکسیژن تجویز شده به بیش از ۶ لیتر

در دقیقه افزایش یابد موجب تحریک مخاط و بلع هوا می شود.
-۲ ماسک ساده : این روش برای دادن غلظت های کم تا متوسط اکسیژن مورد استفاده قرار می گیرد و در بیمارانی که با دهان تنفس می کنند موثرتر از کانولهای بینی می باشد. در صورت تنظیم جریان اکسیژن به صورت ۱۰ – ۶ لیتر در دقیقه Fio2 به میزان ۵۵ – ۳۵ درصد برای بیمار فراهم می نماید . برای استفاده ، ماسک باید کاملا مماس با دهان و بینی قرار گیرد تا هوا از اطراف نشط نکند. هوای بازدمی از راه سوراخهایی که روی ماسک است به بیرون هدایت می شود ولی با توجه به اینکه محفظه ای که روی صورت قرارمی گیرد فضای مرده ای را ایجاد می کند. جریان اکسیژن نباید کمتر از ۵ لیتر در دقیقه باشد زیرا باعث استنشاق هوای بازدمی که دارای مقادیر بالای CO2 است می گردد.
O2
Fio2
5lit/min
40%
6lit/min
50-45%
8lit/min
60-55%
مزایا : به سهولت قابل استفاده است در بیمارانی

که با دهان تنفس می کنند ، موثرتر از کانولای بینی است چون با این روش Fio2 بیشتری را می توان به بیمار رسانده باعث خشکی مخاط نمی شود.
معایب : در بعضی از بیماران خوب تحمل نمی شود ( مثل کسانی که تنگی نفس دارند ) ، برای فعالیت هایی مثل غذا خوردن و سرفه کردن باید ماسک را برداشت ، ممکن است باعث پیدایش نواحی فشار روی استخوانهای صورت شود ، در مدت طولانی قابل استفاده نیست ، غلظت اکسیژن دریافتی متغیر است و باید مرتبا وضعیت ماسک روی صورت را اصلاح نمود.
-۳ ماسک ذخیره کننده اکسیژن ( ماسک با تنف

س مجدد هوای بازدمی ) : این ماسک ها کیسه ذخیره کننده دارند و با تجویز اکسیژن به میزان ۶-۱۰Lit/min ،۲ Fio حدود ۸۰ – ۶۰ % را فراهم می کنند. حدود یک سوم از هوای بازدمی که حجم برگشتی از فضای مرده آناتومیکی است ، غنی از اکسیژن بوده و دارای ۲ CO کمی است و ضمنا گرم و مرطوب است به کیسه ذخیره بر می گردد و به این ترتیب این ماسک می تواند حجم کافی از هوای اکسیژن دار را در اختیار او قرار دهد. خطر این ماسک این است که به هر علت میزان اکسیژن کافی به بیمار نرسد.
مزایا : افزایش جزء دمی اکسیژن (Fio2 ) و غلظت اکسیژن امکان پذیر است . در صورت لزوم می توان آن را به یک nonrebreathermask تبدیل کرد. در صورت قطع شدن اکسیژن دریچه اطمینان آن باعث رسیدن هوای اتاق به بیمار می شود.

معایب: بیمار باید تنفس خود به خود داشته باشد . ممکن است موجب تحریک پوست شود. باید کاملا روی صورت فیکس شود. در درمانهای طولانی مدت کاربرد ندارد. کیسه نباید تاب خورده یا از هوا تخلیه گردد. بیمار احساس راحتی نمی کند. برای بیمار محدودیت حرکت ایجاد می کند.