بررسي بروسلوز در اطفال

چكيده:
هدف از بررسي بروسلوز در اطفال نشان دادن شايع ترين علايم باليني و يافتن بهترين روش آزمايشگاهي جهت تشخيص بيماري و بررسي راههاي شايع انتقال و چگونگي پيشگيري از آن و نهايتاً مقايسه روش هاي مختلف درماني و يافتن موثرترين راه درمان است.

موارد و روشها: اين تحقيق از نوع گزارش سري موارد و نوعي مطالعه توصيفي گذشته نگر مي‎باشد كه بر روي پرونده هاي بيماران بستري بهرامي بين سالهاي ۸۴-۱۳۷۴ انجام گرفته است.

نتايج: بيشترين شيوع بيماري در سنين ۸-۷ سال بود. كوچكترين بيماران ۱ سال و بزرگتر آنها ۱۴ سال سن داشت. ۱۵ نفر از بيماران (۵/۶۲%) از جنس مذكر و ۹ نفر (۵/۳۷%) از جنس مؤنث بودند. سابقه مصرف لبنيات محلي غيرپاستوريزه در ۱۸ نفر از بيماران (۵/۷۷%) مثبت بود.

تظاهرات باليني شامل: تب در ۲۳ نفر (۸/۹۵%) و آرترالژي در ۲۰ نفر (۵/۷۸%) و تعريق شبانه در ۱۲ نفر (۵۰%)، لنفادنوپاتي در ۹ نفر (۵/۳۷%) اسپلنومگالي در ۷ نفر (۲/۲۹%) بود. عوارض بيماري شامل: آرتريت در ۲۱ نفر (۵/۸۷%)، آنمي در ۱۲ نفر (۵۰%) و لكوپني در ۴ نفر (۷/۱۶%) لكوپني، ۳ نفر (۹/۱۴%) لكوسيتوز بودند.

تست رايت در ۲۰ نفر، با تيتر ۳۲۰: ۱ مثبت بود، در ۳ نفر با تيتر ۱:۱۲۸۰ مثبت بود و تنها در يك مورد تيتر ۱:۱۶۰ وجود داشت. تست ۲ME در همه بيماران مثبت بود.
آزمايشات LFT در ۱۰ بيمار انجام گرفت و فقط در سه مورد، رايز آنزيمهاي كبدي وجود داشت. كشت خون در ۱۸ بيمار انجام گرفت و نتيجه منفي گزارش شد.

تمام بيماران با درمان هاي آنتي بيوتيكي بهبود يافتن و هيچ موردي از عود بيماري گزارش نشد.
استنتاج: با توجه به تظاهرات باليني غير اختصاصي بروسلوز، بايد اين بيماري را در تمام اطفال با علائم تب طول كشيده در نظر داشت.

مقدمه
-بروسلوز بيماري مشترك بين انسان و دام است كه در اثر تماس با حيوانات يا فرآورده هاي دامي آلوده و يا مصرف لبنيات محلي غيرپاستوريزه به انسان منتقل مي گردد.
– اين بيماري با نامهاي مختلف بروسلوز، تب مالت، تب مديترانه، تب مواج شناخته شده است.

– بروسلوز در تمام جهان وجود دارد مخصوصاً در كشورهاي ناحيه مديترانه، شبه جزيره عربستان، شبه قاره هند، مكزيك و كشورهاي امريكاي لاتين

تاريخچه
عامل بيماري براي اولين بار در سال ۱۸۸۶، توسط ديويد بروس پزشك انگليسي از طحال سرباز تلف شده در جزيره مالت جدا گرديد و ميكوكوس مليتنيس نام گرفت. در سال ۱۹۲۰، ميرشا به افتخار كشف اوليه بروس، اين باكتريها را بروسلا نامگذاري كرد.

در ايران، عامل بيماري در سال ۱۳۱۱ شمسي در انيستيتوپاستور از كشت خون انسان جدا گرديد.

اتيولوژي:
بروسلوز، در انسان مي‎تواند از يكي از چهار گزينه زير ناشي شود:
۱- بروسلا مليتنسيس: شايعترين و مهاجم ترين علت بروسلوز در جهان است كه عمدتاً از بز، گوسفند، شتر كسب مي‎شود.
۲- بروسلا آبورتوس: از گاو سرايت مي‌كند.
۳- بروسلا سوئيس: از خوك منتقل مي گردد.
۴- بروسلا كنيس: از سگ انتقال مي يابد.

– اين باسيل كوچك و گرم منفي، هوازي، يك انگل اختياري داخل سلولي، بدون اسپور، غيرمتحرك و فاقد كپسول است.
– كلني هاي بروسلا در محيط كشت غني در درجه حرارت ۳۷ درجه سانتيگراد و ۷/۶=PH پس از ۵-۲ روز به صورت كوچك به قطر يك ميليمتر، محدب، صاف، شفاف رشد مي نمايند.

اپيدميولوژي:
– شيوع جهاني بيماري بروسلوز انساني معلوم نيست علت اين موضوع كيفيت غيريكنواخت سيستم هاي اطلاع رساني و گزارش بيماري در بسياري از كشورهاست. بيماري بروسلوز در كشورهاي ناحيه مديترانه- شبه جزيره عربستان- شبه قاره هند و آمريكاي جنوبي و مكزيك شايع تر است.
– پراكندگي بيماري بروسلوز در ايران بدين گونه است.

استانهاي با آلودگي شديد: لرستان، ايلام، همدان
استانهاي با آلودگي متوسط: چهار محال و بختياري، مركزي، كرمانشاه
استانهاي با آلودگي كم: آذربايجان شرقي و غربي، كردستان، فارس، اصفهان

– راههاي انتقال بيماري بروسلوز:
۱- از طريق مصرف فرآورده هاي لبني غيرپاستوريزه
۲- از طريق تماس مستقيم با گوشت و خون حيوان آلوده
۳- از راه استنشاق هواي آلوده به گرد و خاك آغشته به مدفوع و ادرار دام
۴- از طريق پاشيده شدن اتفاقي واكسن زنده بروسلا بر روي ملتحمه چشم، حين واكسيناسيون حيوان و يا پاشيده شدن مايع آمنيوتيك حيوان باردار در موقع زايمان به چشم و بيني دامپزشك.

راههاي انتقال ديگر بيماري:
– انتقال از طريق آميزش جنسي – انتقال از طريق شير مادر – انتقال داخل رحمي

– اپيدميولوژي بروسلوز در بين اطفال ايراني:
در روستاها و ايلات و عشاير ايران كودكان از بود تولد و بلكه از ابتداي حيات جنيني خود در تماس با دام هاي آلوده، محصولات دامي خام و وسايل كشاورزي مي باشند.
به طور خلاصه راه هاي انتقال بروسلوز در اطفال عبارت است از:
۱- تغذيه با شير خام در دوران شير خوارگي و بعد از آن
۲- مصرف لبنيات خام نظير پنير و خامه روستايي
۳- خوردن دنبلان آلوده كه خوب پخته نشده باشد.

۴- تماس مستقيم با نوزادان متولد شده حيوانات (گوساله، بزغاله)
۵- تماس مستقيم با نسوج حيواني آلوده نظير مثانه حيوانات ذبح شده
۶- از طريق افشانه هاي (آئروسل) موجود در هواي آغل
۷- به هنگام بازي با وسايل كشاورزي، از طريق پوست آسيب ديده
۸- از طريق پاها و دست هاي ترك خورده كودكان روستايي
۹- تغذيه با شير آلوده مادر و انتقال داخل رحمي را نيز در بروسلوز مادرزادي دخيل دانسته اند.

پاتوژنز:
– تمام انواع بروسلا مي‎توانند در انسان و حيوانات مختلف توليد بيماري كنند.
– خطر عفونت وابسته به وضعيت تغذيه اي، ايمني ميزبان و روش ورود ارگانيسم به بدن و گونه بروسلا مي‎باشد.
– پس از ورود بروسلا به بدن انسان، سرم ارگانيسم هاي بروسلا را براي بلع توسط لكوسيت چند هسته اي و ماكروفاژهاي فعال اپسونيزه مي‌كند.

– بروسلا بوسيله سركوب سيستم ميلو پراكسيد هيدروژن، پراكسيد- هاليد و توليد سوپر اكسيد ديس موتاز، در برابر كشته شدن در داخل سلول هاي فاگوستيتي مقاومت مي‌كند.
– ارگانيسم هايي كه در فاگوسيت ها زنده بمانند و از آنها بگريزند از طريق لنفاتيك تكثير مي يابند و به خون مي رسند.

– و در تمام سيستم رتيكولواندوتليال انتشار مي يابند و گرانولوم تشكيل مي دهند كه از نوع غير كازئفيه است. اين گرانولوم ها گاهي به آبسه تبديل مي‎شوند. ساختمان گرانولوم از سلولهاي اپيتلوئيد و سلول غول پيكر با فيبروزمحيطي و نكروز مركزي تشكيل شده است.
– عفونت به دنبال ايجاد اوليه آنتي باديهاي IgM اختصاصي سرم بروز مي‌كنند (طي هفته اول افزايش مي يابد و طي سه ماه افت مي كند).

– سپس بلافاصله IgG ظاهر مي‎شود كه طي ۳-۲ هفته افزايش مي يابد و تا ۶ افت مي‌كند.
– كشته شدن داخلي سلولي بروسلا با فاگوسيت هاي تثبيت شده احتياج به فعال شدن لنفوسيت هاي متعهد شده T اختصاصي دارد.

بروسلوز مزمن:
– وقتي عفونت بيش از ۱۲ ماه طول مي كشد مزمن در نظر گرفته مي‎شود. و اغلب به خاطر باقي ماندن عفونت در بدن يا به خاطر چركي شدن گرانولوم ها در استخوان، مفاصل كبد و طحال است.
– در بروسلوز مزمن تيتر IgG در سرم بالا باقي مي ماند.

 

عود بروسلوز:
– حدود ۱۰% موارد بروسلوز، پس از درمان آنتي بيوتيكي عود مي‌كند و در اغلب موارد بين ۶-۳ ماه بعد از عفونت اوليه است. ولي ممكن است ۲ سال بعد از درمان هم ظاهر گردد.

تظاهرات كلينيكي در بروسلوز:
– تب – اسهال – سردرد
– تعريق – يبوست – لنفاونوپاتي
– آرترالژي – درد شكم – آنوركسي

– ضعف و خستگي – اسپلنومگال – هپاتومگالي
تظاهرات كلينيكي:
– علائم باليني بروسلوز غيراختصاصي است.
– شروع بيماري مي‎تواند به صورت حاد يا بدون علامت باشد در هر صورت بيماري بعد از ۴-۲ هفته از ورود باكتري به بدن آغاز مي‎شود.
– اغلب تب مواج در بيماراني ديده مي‎شود كه براي مدت زيادي درمان نشده اند.

– اغلب بيماران دچار «تعرق بدبو» و مزه بد در دهان مي‎شوند.
– لنفادنوپاتي در ۲۰-۱۰% موارد و اسپلنومگالي و هپاتومگالي در ۳۰-۲۰% موارد وجود دارند.
– تقسيم‌بندي بيماري بروسلوز به ساب كلينيكال، حاد، تحت حاد، مزمن فقط از نظر كلينيكي اهميت دارد.
– بروسلوز ساب كلينيكال بوسيله آزمون هاي سرمي، تشخيص داده مي‎شود.
– بروسلوز حاد و