مقدمه
مشكلات رواني در جوامع همانند كوه يخي مي ماندكه تنها ده درصد آن قابل رؤيت بوده و نود درصد پنهان است . امروزه اين مشكلات خسارتهاي جبران ناپذيري بر پيكريه جامعه بطور عام و موقعيت شغلي افراد بطور خاص وارد كرده است. برخوردهاي پرخاشگراه در خانواده و جامعه احساس نگراني، افسردگي و اضطراب، مصرف زياد و فراگير داروهاي اعصاب و روان همگي حكايت از مواجهه جامعه انساني با مشكلات روحي رواني دارد . به گونه اي كه بنابر اعلام سازمان بهداشت جهاني حدود پانصد ميليون نفر از جمعيت جهان در حال حاضر از بيماريهاي رواني رنج مي برند ( خراسان ۱۳۸۰).

در بررسي بيماريهاي لازم است كه كنش متقابل پيچيد. بين نيروهاي موجود در درون يك فرد و محيط او در نظر گرفته شود. طبيعت و تظاهر علائم و نشانه هاي روان پزشكي عميقاً تحت تأثير استحكام رواني بيمار، ظرفيتهاي تطابقي او و دفاعهاي رواني روانشناختيش قرار مي گيرد. و تصوير باليني حاصله نهايتاً بيانگر موازنه بين آسيب شناسي رواني بيمار است. ارتباط پيچيده بين شكل گيري علايم رواني و وقوع وقايع مختلف در زندگي به ويژه وقايع منحني تهديد كننده، غير قابل پيش بيني و مهارنشدني وجود دارد. عموماً چنين وقايع ناخواسته اي موجب « در هم گسستگي عصبي » فرد شده و او را مستعد شكل گيري علايم رواني مي كنند ( به ويژه اگر فرد قبلاً داراي يك اختلال رواني بوده باشد)

وقايعي مانند بيماري و ضعف و ناتواني بدن در مقابله و توانايي با بيماري موجب آشفتگي رواني در بعضي از نجات يافتگان يافت مي شود. پاسخهاي فردي خيلي باهم فرق دارند. وقايع منفي زندگي و حمايت هاي ضعيف اجتماعي در آسيب زايي

آشفتگي هاي رواني اهميت دارند. البته ممكن است مدتي طول بكشد تا عواقب مواجهه با ضربه رواني خود را نشان دهد. به همين دليل ممكن است يك دوره بحراني وجود داشته باشد كه تا وقتي علائم بيماري خيلي شديد نشده بتوانيم از بدتر شدن آن جلوگيري مي كنيم. از ميان عوامل استرس زا مي توان به بيماريهاي كليوي اشاره كرد كه تا حدودي گريبان گيري تعدادي از افراد جامعه مي باشد كه اثرات بايد از بر جسم روان افراد برجاي مي گذارد.

بيان مسأله
آيا از نظر ميزان شيوع اختلالات رواني بين بيماران كليوي و افراد عادي تفاوتي وجود دارد؟
تجربيات و تحقيقات نشان داده است كه عدم توجه به مسائل فرهنگي و آموزشي زمينه برزو بسياري ازمشكلات از جمله آسيب هاي رواني را در رابطه با بيماريها فراهم

مي كند توجه به قشر محروم و آسيب پذير در همه ابعاد انساني ضرورت پرداختن به اينگونه مسائل را دوچندان كرده است و اين در حالي است كه بيشتر برنامه ريزان بهداشتي از ميزان شيوع و عوارض اجتماعي و اقتصادي و خانوادگي اين اختلافات آگاهي چنداني ندارند از آنجا كه وجود نقص بدني و بيماريهاي همچون كم كاري كليه و معيوب بودن كليه ها در آسيب رواني بي تأثير نيست عدم توجه به اين مسأله

مي تواند مشكلات رواني را در فرد در درازمدت به وجود آورد براي جامعه و خانواده مشكلاتي را ايجاد كند با مهار و درمان اينگونه بيماريهاي مي توان احساس شرمندگي و كنترل را براي اينگونه افراد افزايش داد تا آنها از طريق مختلف آموزشي بر علم و آگاهي خود از ميزان شيوع اختلالات رواني بيافزايند و بتواند با اتخاذ تصميم مناسب از اين قبيل مشكلات جلوگيري به عمل آورند.

بر اساس آمار منتشر شده از طرف بهداشت جهاني حدود ۰۱/۰ از مردم جهان در سنين مختلف دچار نوعي اختلال شديد رواني و ۱۰ درصد از بيماريهاي خفيف رواني رنج مي برند و وقتي آمار مربوط به اختلالات رواني ناشي از بيماريهاي جسماني و رواني همچون اعتياد به ارقام فوق افزوده مي شود معلوم مي شود چه بار سنگيني بر دوش خانواده ها و جوامع است.

بر اساس اعلام نظر وزارت بهداشت ۲۰ درصد افرادمراجعه كننده به پزشكان داراي آسيب رواني هستند و تقريباً ۵/۰ درصد مردم ايران نيازمند خدمات مشاوره اي فوري مي باشند اختلالات و آسيب هاي رواني موضوعي است كه تقريباً همه افراد جامعه را تهديد مي كند و هيچ كس ا زآن مصون نيست. ميزان شيوع و عوامل ايجاد كننده اين آسيب ها در سنين مختلف مي تواند اطلاعات مفيدي را براي برنامه ريزيهاي بلند مدت و كوتاه مدت به خصوص در مورد بيماران كليوي كه در اين پژوهش مورد بررسي قرار مي گيرند قرار دهد تا با تدابير قابل اتخاذ و براساس اين اطلاعات بتوانيم از مشكلات رواني جلوگيري كنيم و در كاهش هزينه ها بكوشيم با توجه به مسائل فوق در اين پژوهش سعي مي شود كه ميزان اختلالات رواني را در بيماران كليوي مورد بررسي قرار دهيم.

اهميت و ضرورت تحقيق
طبق آخرين آمار مركز دياليزي ايران در حال حاضر ۱۲۳ واحد همودياليز در كشور وجود دارد و متجاوز از ۶۰۰۰ هزار نفر بيماري كليوي در اين واحدها تحت درمان با همودياليزمزمن مي باشند. توسعه امكانات همودياليز كشورمان كه طي دو دهه گذشته بسيار چشمگيري و قابل توجه بوده است . بطوريكه تعداد بيماران واحدهاي همودياليز نسبت به سال ۱۳۵۹ به ۳ برابر و نسبت به سال ۱۳۶۷ به ۲ برابر افزايش يافته است. با توجه به جمعيت دياليزي، كمكهاي اجتماعي چه از لحاظ كيفيت و چه از لحاظ كميت در تطابق رواني اجتماعي بيماراني كه با بيماري مزمن زندگي مي كنند مؤثر است. اعضاء خانواده معمولاً بزرگترين حامي

اجتماعي بيماري مي باشند. بر اساس امار و توضيحات بالا معلوم مي شودكه بيماران كليوي با يك مشكل اساسي روبرو هستند كه بايد اين مشكلات با راههاي درمان مناسب و كم هزينه رفع شوند و اين تحقيق به بررسي مشكلات و موانع موجود بر سر راه بيماران كليوي مي پردازد و راههاي مقابله و جلوگيري اين بيماري را براي محقق و ديگران روشن مي كند و اين خود خدمتي مفيد براي جامعه است كه مي تواند در راه مقابله هر چه بهتر اين مشكل و بيماري برآيد. كارمندان و پرسنل مراكز دياليز بيماران كليوي بيشترين افرادي هستند كه از نتايج اين تحقيقات بهره مند مي شوند و مي توانند با استفاده از نتايج اينگونه تحقيقات به بهبود هر چه بهتر مراجعه كنندگان بپردازند. با توجه به اختلالات رواني در بيماران كليوي اينگونه تحقيقات گام مؤثري است براي شناخت اين نوع اختلال ودرمان به موقع آن .

اهداف پژوهش
اهداف كلي
بررسي ميزان شيوع اختلالات رواني در بين بيماران كليوي با افراد عادي در شهرستان نيشابور
اهداف جزئي
تعين ميزان اضطراب در بيماران كليوي
تعيين ميزان افسردگي در بيماران كليوي
تعيين ميزان روان پريشي در بيماران كليوي
تعيين ميزان وسواس در بيماران كليوي

تعيين ميزان حساسيت بين فردي در بيماران كليوي
تعيين ميزان خصومت در بيماران كليوي
تعيين ميزان پارانويا در بيماران كليوي
تعيين ميزان فوبيا در بيماران كليوي
تعيين ميزان خودبيمار انگاري در بيماران كليوي

سئوالهاي تحقيق
۱٫ آيا ميزان افسردگي در بيماران كليوي بالاتر از ميزان افسردگي در افراد عادي است؟
۲٫ آيا ميزان خودبيمار انگاري در بيماران كليوي بالاتر از ميزان خودبيمار انگاري در افراد عادي است؟
۳٫ آيا ميزان اضطراب در بيماران كليوي بالاتر از ميزان اضطراب در افراد عادي است؟
۴٫ آيا ميزان روان پريشي در بيماران كليوي بالاتر از ميزان پريشي در افراد عادي است؟
۵٫ آيا شيوع وسواس در بيماران كليوي بالاتر از ميزان شيوع وسواس در افراد عادي است؟

۶٫ آيا ميزان حساسيت بين فردي در بيماران كليوي بالاتر از ميزان حساسيت بين فردي در افرادي است؟
۷٫ آيا ميزان خصومت در بيماران كليوي بالاتر از ميزان خصومت در افراد عادي است؟
۸٫ آيا ميزان شيوع پارانويا در بيماران كليوي بالاتر از شيوع پارانويا در افرادي عادي است؟
۹٫ آيا ميزان شيوع فوبيا در بيماران كليوي بيشتر از شيوع فوبيا در افراد عادي است؟
۱۰٫ آيا ضريب كلي علائم مرضي در بيماران كليوي بالاتر از افراد عادي
است ؟ (GSI)
11. آيا معيار ضريب ناراحتي در بيماران كليوي بالاتر از افراد عادي است ؟(PSPI)
12. آيا جمع علائم مرضي در بيماران كليوي بالاتر از افراد عادي است ؟ (DST)

متغيرهاي تحقيق
در اين تحقيق متغير مستقل بيماران كليوي و افراد سالم مي باشند.
متغير وابسته : در اين تحقيق متغيرهاي وابسته شامل ابعاد نه گانه شخصيتي يعني افسردگي، خودبيمار انگاري، فوبيا، خصومت، پارانويا، حساسيت بين فردي، خودبيمارانگاري، وسواس و روان پرشي مي باشد.
تعريف نظري و عملياتي مفاهيم
اختلال رواني : منظور از تعريف نظري اختلال رواني نوعي بيماري است كه باتظاهرات روان شناختي و رفتارهاي همراه با آشفتگي هايي در كاركرد ناشي از يك اختلال بيولوژيك اجتماعي روان شناختي، ژنتيك فيزيكي يا شيميايي ( كابلان سادوك به نقل از پورافكاري ۱۳۷۲).
منظور از تعريف عملي اختلال رواني در اين تحقيق كه مقياس شخصيتي را
مي سنجد اين مقياس ها را شامل مي شود. ۱ ـ افسردگي ۲ ـ خودبيمار انگاري
۳ ـ روان پريشي ۴ ـ اضطراب ۵ ـ وسواس ۶ ـ خصومت ۷ ـ حساسيت بين فردي
۸ ـ پارانونيا ۹ ـ فوبيا مي باشد كه براي دستيابي به پاسخ آزمون با استفاده از نمرات پرسشنامه كه از صفر تا چهار ميزان شده اند ( هيچكس تا حدي به شدت ) بدست
مي آيد و با ميانگين جامعه آماري مقايسه مي شود.
بيماران كليوي : منظور از تعريف نظري بيماران كليوي بيماراني است كه با استفاده از دستگاه كليه مصنوعي مايعات اضافي و مواد زايد ( سموم ) از جريان خون آنها خارج مي شود.

ميزان شيوع
تعريف نظري ميزان شيوع به كل موارد موجود به يك اختلال در يك جامعه آماري اطلاق مي شود و منظور از تعريف عملياتي ميزان شيوع به درصد موارديكه زنان يا مردان به اين بيماري مبتلا مي شوند و در كدام قشر جامعه بيشتر است مي باشد.

فصل دوم
پيشينه تحقيق

مفهوم اختلالات رواني
بر اساس تعريف DSMIV اختلال رواني
به سندرم رفتاري يا روان شناختي مبهم باليني اطلاق مي شود كه با ناراحتي يا ناتواني همراه بود و فقط واكنش مورد نظر در مقابل رويداد خاصي نباشد. سازمان بهداشت جهاني ISD-10 اختلال را اينطور تعريف مي كند به مجموعه اي از علايم قابل تشخيص باليني و رفتاري گفته مي شود كه در بيشتر موارد با درماندگي و پريشاني توأم بوده و باعث مختل شدن كاركردهاي شخصي مي شود.
ديدگاههاي نظري در اختلالات رواني
ديدگاه روان پويشي

گرايشي است نظري كه بر عوامل تعيين كننده رفتار تأكيد دارد.
نظريه روان كاوي فرويد
فرويد معتقد بود كه اختلالاهاي ذهن رفتارها و نشانه هاي عجيب و نامتعارفي ايجاد مي كنند كه مي توان آنها را به صورت علمي بررسي و توجيه كرد. او معتقد بود كه تجربيات اوليه زندگي نقش تعيين كنند اي در شخصيت دارند. اين نكته از تحليل كردن كودكي خود او ناشي شده است ( گي ۱۹۸۸، جونز ۱۹۵۳) به عقيده فرويد ذهن
سه ساختار دارد ( نهاد، خود و فراخود ) و اين سه بصروت پويا بر يكديگر تأثير
مي گذارند(فرويد ۱۹۰۵) اعلام داشت يك توالي رشد طبيعي وجود دارد كه آن را مراحل رواني ـ جنسي ناميد. هر مرحله بر ناحيه اي از بدن تمركز دارد كه از لحاظ جنسي تحريك پذير است. به عقيده فرويد ناكامي در پشت سرگذاشتن اين مراحل بصورت طبيعي، آشفتگي هاي رواني ـ جنسي و اختلالهاي شخصيت گوناگون ايجاد مي كند. در مرحله دهاني ( از تولد تا ۱۸ ماهگي ) منبع اصلي لذت براي كودك تحريك دهان و لبهاست.

كه دو مرحله دارد دهاني ـ پذيرشي و دهاني ـ پرخاشي. واپس روي به مرحله دهاني ـ پذيرشي يا تثبيت در آن ، به اتكاي زياد به منابع ارضاي دهاني مانند ضيت مكيدن، سيگار كشيدن و پرخوري منجر مي شود. افرادي كه به مرحله دهاني پرخاشي واپس روي مي كنند يا در آن تثبيت مي شوند متخاصم هستند و نگرش انتقادي نسبت به ديگران دارند. در طول مرحله معتقدي ( ۱۸ ماهگي تا ۳ سالگي ) انرژي جنسي كودك نوپا بر تحريك ناحيه معقد متمركز مي شود كه از نگهداشت يا دفع مدفوع حاصل
مي شود. در مرحله آلتي ( ۳ تا ۵ سالگي ) ناحيه تناسلي بدن مركزاحساسهاي جنسي كودك است . فرويد معتقد بود كه سرنوشت سلامت رواني آينده كودك در اين مرحله تعيين مي شود و فريود با اقتباس از اديب شخصيت غم انگيزي كه در ادبيات يونان باستان پدرش را مي كشد و مادرش ازدواج مي كند.
ديدگاه زيستي
طرفداران اين ديدگاه معتقد هستند كه اختلال در هيجانها، رفتار و فرآيندهاي شناختي به علت نابهنجاري در عملكرد بدن است. رفتارهاي پيچيده هيجانها حاصل فعاليتهاي سيستم دستگاه عصبي مركزي از مغز و گذرگاههاي عصبي كه از طريق نخاع شوكي به طرف مغز امتداد دارند و از آن به مناطق ديگر منتهي مي شوند تشكيل مي شود . نورون يا سلول عصبي، واحد اساسي ساختار و عملكرد درون سيستم عصبي است. وظيفه نورون انتقال اطلاعات است. بين نورونها فاصله اي به نام شكاف شيناپسي وجود دارد. اطلاعات از آكسون يك نورون به دندريت نورونهاي ديگر فعاليتهاي شيميايي و الكتريكي را در بردارد. انتقال دهنده هاي عصبي چند نوع هستندكه از مهمترين آنها استيل كولين ـ اسيد گاما ـ آمينوبوتيريك ( GABA). سروتونين، دوپلين، نوراپي نفرين هستند. نوراپي نفرين عموماً انتقال دهنده عصبي تحريكي محسوب

مي شود كه كمبود اين ماده عامل ايجاد افسردگي است.GABA وقتي كه از سيناپس عبور مي كند نقش بازدارنده دارد. نابهنجاري در انتقال دهنده ها علت هاي احتمالي برخي ازنابهنجاري ها محسوب مي شوند. مثلاً سروتونين در انواع اختلالها از جمله وسواس فكري ـ عملي، افسردگي نقش دارد علاوه بر سيستم عصبي، سيستم درون ريز نيز فعاليتهاي بدن را كنترل مي كند. سيستم درون ريز از تعدادي غده تشكيل شده كه هورمونها را ترشح مي كنند. بنابراين سيستم عصبي و درون ريز به هم متصل هستند و اين اتصال در سلامت يا پريشاني رواني مؤثر است. اختلال در سيستم درون ريز مي تواند عوارض گسترده اي براي

رفتار و سلامتي داشته باشد. مثلاً مقدار اضافي هورمون تيروئيد باعث تحريك پذيري و بي قراري بيش از حد فرد مي شود. تأثيرات ژنتيك يكي ديگر از مفاهيم زيستي است و مي تواند فرد را در اجراي ابتلا به سرطان ، بيماريهاي رواني اساسي و يا بيماريهاي پيچيده ديگر مستعد سازد درمانهايي كه از ديدگاه زيستي تبعيت مي كنند عمدتاً به كاهش دادن يا برطرف كردن نشانه هاي اختلالها گرايش دارند. درمانهاي زيستي، درمانهايي را شامل مي شوندكه بر اساس علتهاي شناخته شده يا فرض شده اختلال عمل مي كنند مثل جراحي رواني ـ درمان با تشنج برقي، (ECT)

ديدگاههاي رفتاري ـ شناختي
طبق ديدگاه رفتاري نابهنجاري در اثر تجربيات يادگيري رفتار ايجاد مي شود . طبق ديدگاه شناختي رفتار نابهنجار به علت فرآيندهاي فكري ناسازگارانه ايجاد مي شود كه به رفتار كژ كاري مي انجامد. گاهي ديدگاه رفتاري شناختي را صرفاً شناختي

مي خوانند. به عقيده رفتار گرايان بسياري از واكنشهاي خودكار و هيجاني ما از طريق فرآيند شرطي سازي كلاسيك فراگير مي شود كه طي آن پاسخ بازتابي را با محرك نامربوط تداعي مي كنيم. اين پيوند زا طريق هماننديهاي مكرر دو نوع محرك تشكيل شده است كه محرك خنثي و محرك شرطي ناميده مي شود. محركي كه به طور طبيعي برانگيخته شود محرك غير شرطي ناميده مي شود. محركي كه به طور طبيعي برانگيخته شود محرك غير شرطي ناميده مي شود واكنش هيجاني وقتي با محرك شرطي تداعي شده باشد پاسخ شرطي ناميده مي شود اين بازتاب قبل از شرطي سازي، پاسخ غير شرطي خوانده مي شود. مدل شرطي سازي كلاسيك اختلالهاي رواني را به اين صورت توجيه مي كند:

افراد از طريق شرطي شدن واكنشهاي هيجاني را فرا مي گيرند كه توانايي هاي آلفا را رد انجام دادن تكاليف روزمره مختل مي كند. متمايز كردن دو محرك كه خصوصيات مشابه دارند ولي اساساً متفاوت هستند تمييز محرك ناميده مي شود.. شرطي سازي كنشگرفرايند يادگيري است كه به موجب آن فرد از طريق تقويت، رفتارهايي را فرا ميگيرد. شرطي سازي كنشگربر خلاف شرطي سازي كلاسيك، يادگيري رفتارهايي را شامل مي شود كه خودكار نيستند. يادگيرنده مي كوشد در انجام دادن رفتارهايي كه به پيامد مثبت منجر مي شوند. تقويت كند زيرا كه فرايند مثبت مي تواند باعث حذف شدن موقعيتي آزار دهنده يا ناخوشايند نيز باشد. اصول شرطي سازي كنشگر را

بي. اف. اسكينر ابداع كردكه احتمالاً همراه فرويد يكي از مشهورترين شخصيتها در روان شناسي است. تقويت اصل زيربنايي مدل شرطي سازي كنشگراسكينر است. تقويت كردن يعني نيرومند ساختن تقويت كننده هايي كه يك نياز زيستي را برآورده مي كنند تقويت كننده نخستين ناميده مي شوند. رفتار توسط تقويت كننده هاي ثانوي هم برانگيخته مي شوند. اين نوع تقويت كننده ها ارزش خود را از ارتباط با تقويت كننده هاي نخستين كسب مي كنند.
طبق ديدگاه رفتاري وشناختي نابهنجاري از يادگيري و تفكر غلط ناشي مي شود و با روشهايي كه به اين فرآيند ها بپردازند مي توان آنرا تغيير داد. متخصصان باليني در مداخله هايي كه بر اساس نظريه ها رفتاري قرار دارند. قبل از در نظر گرفتن روشهايي كه احتمال مؤثر بودن آنها وجود دارد و از تحليل رفتاري انتقاد مي كنند به اين صورت كه مي كوشند عوامل نگهدارنده رفتار را دقيقاً بشناسند. متخصص باليني در
مداخله هايي كه بر نظريه شناختي استوار هستند باهمكاري درمانجو در جهت تغيير دادن الگوهاي تفكر ناسازگارانه تلاش مي كنند.

نظريه شناختي
گر چه افراد متعددي به رويكرد شناختي كمك كرده اند دو نفر از اين مرز مشهور هستند آرون بك و آلبرت آليس .
به عقيده بك ويژگي فراگير تعدادي از اختلالهاي رواني وجود افكار خودكار است. عقايد بساير محكمي كه فرد حتي نمي داند آنها به احساسهاي ناخشنودي و دلسردي منجر مي شوند. افكار خودكار حاصل نگرشهاي كژ كار هستند يعني قواعد يا ارزشهاي شخصي كه افراد به آنها اعتقاد دارند. دو سازگاري، مناسب اختلال ايجاد مي كنند. اليس در مدل « A-B-C » خود ارتباط فرايندهاي شناختي و هيجاني را شرح مي دهدكه به موجب آن اعلام مي دارد افراد با نمونه اي كه درباره تجربيات فكر مي كنند

مي توانند خود را خوشبخت يا بدبخت كنند. در اين مدل A به دو تجربه فعال ساز يا ناملايمات B به عقايد و به پيامدها اشاره دارد (اليس ۱۹۸۸) اين عقايد است كه در افراد مبتلا به اختلالهاي رواني معمولاً غير منطقي هستند. آليس آنها را عقايد غير منطقي ناميد. عقايدي درباره خود و دنيا كه نامعقول، افراطي و غير منطقي هستند.
ديدگاه اجتماعي ـ فرهنگي
ديدگاه خانواده

طرفداران ديدگاه خانواده علت بابهنجاري را آشفتگي هاي موجود در الگوهاي تعامل و روابطي كه بين اعضاي خانواده برقرار است مي دانند. در محدوده ديدگاه خانواده چهار رويكرد عمده وجود دارد:
بين نسلي، ساختاري، راهبردي و تجربه اي. جي هيلي رويكرد راهبردي را مطرح كرد كه به موجب آن روي حلكردن مشكلات خانواده تأكيد ميشود و در اين راستا روابط قدرت در خانواده مورد توجه خاص قرار مي گيرد. در محدوده رويكرد تجربه اي، نظريه پردازان چون كارل ويتاكر، روي فرآيندهاي ناهشيار و هيجاني خانواده ها تأكيد ميكند. رفتار كژكار از اختلال دررشد شخصي حاصل مي شود. نظريه پردازان خانواده به شناخت و درمان افراد مبتلا به انواع اختلالها كمك شاياني كرده اند. به عنوان مثال فرد مبتلا به اسكيزورني در خانواده اي كه اعضاي آن عيب جو، متغاصم و ازلحاظ عاطفي هم خيلي درگير هستند به احتمال بيشتري دچار نشانه هاي اين اختلال خواهند شد. بي توجهي و بدرفتاري نيز عوامل مهمي هستند كه آسيب پذيري نسبت به اختلال رواني را افزايش مي دهند.