بررسي ميزان شيوع عفونت سل در پرسنل بهداشتي – درماني بيمارستان بوعلي و ارزيابي خطر انتقال سل در اين بيمارستان

 

 

 

 

 

 

سابقه و هدف:

سل از جمله بيماري هاي شايع عفوني است و از جمله افرادي كه در ريسك ابتلا به سل هستند پرسنل بهداشتي درماني بيمارستان ها مي باشند. هدف از بررسي حاضر تعيين شيوع عفونت سل در پرسنل بهداشتي درماني بيمارستان بوعلي و ارزيابي خطر انتقال سل در اين بيمارستان مي باشد.

 

روش بررسي:

اين يك مطالعة توصيفي- مشاهده ايي است كه بر روي ۱۰۰ نفر از پرسنل بهداشتي درماني بيمارستان بوعلي انجام شده است. شركت كنندگان ابتدا پاسخ نامه ايي شامل سؤالات دموگرافيك، سال استخدام، شغل، محل كار، سابقة واكسيناسيون BCG ، تماس با بيمار مبتلا به سل فعال ريوي در خارج از بيمارستان، ابتلا قبلي به عفونت سل، ابتلا به ايدز و بيماري هاي سركوب كنندة ايمنی و استفاده از ماسك در هنگام ورود به اتاق بيماران مسلول و ملزم كردن بيمار به استفاده از ماسك را كامل كردند و سپس با حذف افرادي كه سابقة ابتلا به سل يا تماس یا فرد ملول  يا ابتلا به ايدز را داشتند براي ساير شركت كنندگان با در نظر گرفتن TST پاية همة آن ها كه صفر بود يك TST مجدد انجام شد و نتايج ثبت گرديد و سپس داده ها با سيستم آماري SPSS و آزمون آماري كاي دو مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت و جهت تعيين ريسك انتقال، تعداد تخت ها و موارد ابتلا به سل ريوي اسمير مثبت در طي سال ۱۳۸۶ از پرونده ها خارج شد و طبق Guidline CDC عمل گرديد.

 

 

 

يافته ها:

۱۰۰ نفر از پرسنل بهداشتي درماني شامل پرستاران و خدمه، كمك پرستاران مورد بررسي قرار گرفتند كه ۶۹% زن و ۳۱% مرد بودند. ميانگين سني آن ها ۹۶/۴    ۳۱/۳۶ سال (۴۷-۲۳ سال) بود. ميانگين مدت زمان استخدام ۹۵/۴    ۹/۸  (محدودة ۲۲-۱سال) بود و ۶۸% سابقة كاري كمتر از ۱۰ سال و ۳۲% سابقة كاري بيشتر از ۱۰ سال داشتند و ۹۹% شركت كنندگان سابقة واكسيناسيون BCG را داشتند و ۲۱% از ماسك استفاده نمي كردند. ۹۴% بيمار را ملزم به استفاده از ماسك نمي كردند. و ۲۲% TST بالاي mm10 داشتند و بيشترين ميزان mm10  <  PPD در بين پرسنل بخش داخلي زنان با شيوع ۵/۴۵% بود. در اين مطالعه بين شيوع عفونت سل با سن ارتباط معنادار بود (۰۰۰۱/۰= PV) و بين مدت زمان، استخدام با شيوع عفونت سل ارتباط معنادار پيدا شد (۰۰۰۱/۰= PV) و بين شيوع عفونت سل با استفاده از ماسك توسط پرسنل هم ارتباط معنادار وجود داشت (۰۴/۰= P) ولي بين شيوع عفونت سل با نوع شغل مكان كار كردن، سابقة واكسيناسيون BCG و جنسيّت و ملزم كردن بيمار به استفاده از ماسك ارتباط معنادار نبود. و بيمارستان از نظر ارزيابي خطر انتقال سل در گروه Medium قرار گرفت.

 

نتيجه:

شيوع عفونت سل در بيمارستان بوعلي در بين پرسنل بهداشتي – درماني آن بالا است و با توجه به قرارگيري بيمارستان از نظر انتقال سل در گروه Medium لازم است بيمارستان اقداماتي در جهت تشخيص سريعتر بيماران، درمان هر چه سريعتر آن ها و ايجاد اتاق هاي ايزولة استاندارد و فراهم كردن وسايل لازم جهت جلوگيري از انتقال سل به پرسنل و انجام ساليانه TST براي پرسنل برنامه ريزي نمايد.

 

واژگان كليدي:

شیوع / عفونت سل/ سل/ پرسنل بهداشتي درماني/ خطر انتقال سل/ TST


مقدمه و بررسی متون:

سل (tuberculosis) يكي از كهن ترين بيماري هاي شناخته شده در انسان است كه توسط باكتري از خانوادة مايكوباكتريوم توبركلوز به نام مايكوباكتريوم توبر كلوزيس ايجاد مي شود. مايكوباكتريوم توبركلوزيس يك باكتري ميله ايي شكل است فاقد اسپور، باريك، هوازي به اندازة ۳× ۵/۰ ميكرومتر و حاوي يك ديوارة ليپيدي است در رنگ آميزي گرم خنثي است ولي وقتي رنگ بگيرد ديگر نمي توان آن را توسط الكل از بين برد و به همين دليل تحت نام AFB طبقه بندي مي شود. در محيط كشت رشد بسيار آهسته ايي دارد و حدود ۸- ۶ هفته طول مي كشد تا در محيط جامد رشد كند و قابل ديدن شود.

راه انتقال سل در اكثر موارد از طريق تنفس است، قطراتي كه در اثر سرفه، عطسه، يا د رحين صحبت كردن توسط فرد مبتلا به عفونت سل ريوي در هوا پراكنده مي شوند به ديگران انتقال مي يابد. ديده شده كه در هر بار سرفه حدود ۳۰۰۰ هستة عفوني (infection droplet nuclei) پراكنده مي شود اين هسته هاي عفوني بين ۵-۱ ميكرون هستند و براي چندين روز مي توانند در هوا معلق بمانند و سبب آلوده شدن خيل كثيري از افراد شوند. عواملي كه در انتقال سل به يك فرد مؤثر است يا به بيان ديگر فاكتورهاي مؤثر در بروز عفونت TB در يك فرد عبارتند از:

  • احتمال تماس با مبتلايان به سل
  • ميزان قرابت و نزديكي
  • مدت تماس
  • محيط اين تماس در صورت تماس در يك محيط كوچك و سربسته (close – ended) و يا فقدان كامل تهویه جهت تميز كردن محيط از قطرات آلوده و يا تماس در اتاقي كه تهوية مناسبي ندارد، افرايش ميزان تماس بين افراد خطر انتقال TB را بالا مي برد.
  • عدم استفادة فرد بيمار از پوشش مناسب در جلوي دهان و بيني در زمان سرفه كردن، عطسه كردن يا صحبت كردن.
  • ويژگي فرد انتقال دهندة سل و شدت عفونت در وي: به طوريكه افرادي كه خلط آن ها اسمير مثبت است و مبتلا به سل ريوي حفره دار ويا اندوبرونكيال هستند و يا سرفه هاي شديد و زيادي دارند كه منجر به خروج تعداد زيادي قطرات با فشار مي شود از نظر انتقال سل خطر بيشتري دارند.
  • دير تشخيص دادن يا دير گزارش دادن افراد مبتلا به سل در افزايش شيوع ميزان سل نقش دارد، طبق مطالعات مركز CDC در صورت تشخيص و شروع درمان استاندارد سل ظرف ۲ روز از شروع درمان در حدود ۹۰% از ميزان ارگانيسم در ريه كم مي شود به طوريكه ديده شده قبل از شروع درمان ۱۰۷ میکروارگانیسم در هر ml بوده در طي ۲ روز بعد از شروع درمان به حدود ۹۰% كاهش يافته است و در حل ۲۱-۱۴ روز از شيوع درمان ۹۹% كاهش يافته است و بعد از ۲۱-۱۴ روز از شروع درمان ميزان بروز عفونت به كمتر از ۱% نسبت به قبل از درمان رسيده است.
  • شدت عفونت در فرد مبتلا: مطالعات نشان داده مبتلاياني كه خلط آن ها حاوي باسيل اسيدفاست قابل مشاهده توسط ميكروسكوپ است بيشترين نقش را در انتقال عفونت ايفا مي كنند. اغلب اين بيماران به بيماري ريوي حفره دارد یاسل دستگاه تنفسي (سل آندوبرونكيال يا حنجره ايي ) مبتلا هستند و خلط حاوي بيش از ۱۰۵ باسيل اسيدفاست در هر ml دارند. بيماراني كه خلط آن ها اسمير منفي ولي كشت مثبت دارند عفونت زائي كمتري دارند و آنان كه بيماري ريوي با كشت منفي و يا سل خارج ريوي دارند اساساً عفونت زا نمي باشند و در يك كلام خطر انتقال و سرايت عفونت به عوامل خارجي بستگي دارد و در صورت در تشخيص دادن، يك فرد AFB + تا قبل از تشخيص مي تواند ۲۰ نفر را آلوده كند برخلاف خطر سرايت بيماري كه به عوامل خارجي وابسته است خطر تبديل عفونت به بيمار ي فعال به عوامل دروني بستگي دارد اين عوامل شامل
  • حساسيت ذاتي فرد به بيماري
  • وضعيت عملكرد ايمني سلولي
  • سن (در اواخر نوجواني و اوايل جواني امكان تبديل عفونت به بيماري بالاتر است)
  • ابتلا به ايدز (در اين افراد ريسك تبديل عفونت به بيماري ۱۰%-۸ در هر سال است)
  • ابتلا به نارسايي مزمن كليه، ديابت، يا وجود شرايطي مثل سوء تغذيه و كمبود شديد وزن همودياليز، گاستركتومي، دورة پس از پيوند، Iv dlug user بودن، استفاده از درمان سركوب كنندة ايمني.

در يك فرد با ايمني طبيعي بدون هيچ ريسك فاكتوري خطر بروز بيماري به دنبال عفونت سل ۱۰۰۰۰/۱ در هر سال است.

از نظر علائم باليني سل ريوي خود را با علائم: تب، تعريق شبانه، بي اشتهايي، بي حالي عمومي، ضعف، سرفة پايدار به مدت ۳ هفته يا بيشتر كه ابتدا سرفه ها خشك است و كم كم به سمت چركي شدن همراه با رگه هاي خوني پيشرفت مي كند نشان مي دهد. و بر اساس بروز اين علائم ۲ واژه تعريف مي شود.

  • فرد آلوده يا عفونت يافته كه عبارت است از فردي كه ميكروب سل وارد بدن وي شده ولي بيماري و علائم آن در او ظاهر نگشته است.
  • فرد بيمار عبارت است از فردي كه ميكروب سل پس از ورود به بدن وي باعث بروز علائم بيماري شده است. در يك فرد ايمن معمولاً به طور متوسط ۱۰-۲ هفته بعد از بروز عفونت بيماري مي تواند خود را نشان بدهد البته در برخي افراد باسيل سل براي چندين سال باقي مي ماند و علائم بيماري سل را بروز نمي دهد به نام latent infection tubeclusis

 

تشخيص سل

كليد تشخيص سل شك بالا به آن است و براي اثبات آن روش هايي که  وجود دارد  آزمايش ميكروب شناسي خلط كه اين روش مهمترين وسيلة تشخيص سل ريوي مخصوصاً در بالغين است و بايد لااقل ۳ نمونه خلط براي آزمايش ميكروسكوپي جمع آوري گردد و نمونه ها ترجيحاً بهتر است در عرض ۳-۲ روز به ترتيب زير گرفته شود:

  • اولين مراجعة بيمار يك نمونه خلط در جا (spot specimen) از وي گرفته مي شود اين نمونه با سرفه كردن بيمار و تخلية پشت گلو زير نظر يك كارمند آموزش ديده در يك محيط با تهوية خوب انجام مي شود.
  • در همان روز اول يك ظرف خلط به بيمار داده مي شود تا فردا صبح زود خلط صبحگاهي را در آن بريزد و به واحد بهداشتي بياورد.
  • در مراجعة روز دوم پس از تحويل گرفتن ظرف خلط صبحگاهي يك نمونه خلط ديگر در جا به ترتيب فوق در واحد بهداشتي گرفته مي شود. سپس از خلط ها اسمير تهيه مي شود اگر ۲ نمونه از ۳نمونه از نظر اسمير + باشد فرد تحت عنوان خلط مثبت تحت درمان قرار مي گيرد. اگر ۱ نمونه + باشد بر اساس نظر پزشك معالج و مطابقت با نشانه هاي باليني و راديولوژي درمان ضد سل آغاز مي شود و اگر – باشد ۱۴-۱۰ روز درمان غيراختصاصي مي شود و اگر علائم پايدار بماند مجدداً ۳ نمونه خلط گرفته مي شود و اگر – باشد و نشانه هاي باليني و راديولوژيكي با سل مطابقت داشته باشد به عنوان سل ريوي خلط منفي درمان مي شود اين راه تشخيص عمدتاً براي افرادي است كه علائم باليني دارند ولي در فردي كه به عنوان فرد آلوده يا عفونت يافته شناخته مي شود ملاك تشخيص عفونت (عفونت سل نهفته) تست پوستي توبركولين است.

 در سال ۱۹۸۱ رابرت كخ اجزاي M توبر كلوزيس را در محيط كشت مايع تغليظ شده كشف كرد و به نام (old tuberculine) OT  نام نهاد. بعد در سال ۱۹۳۲ Munday و Seibert  اين OT  را به وسيله پرسپيتاسيون با سولفات آمونيوم خالص كردند و حاصل آن يك بخش پروتئيني فعال تحت عنوان (purified protein derivation) يا توبر كولين بود در سال ۱۹۴۷ توسط PPD  ,  Glemn  استاندارد تهيه شد كه به عنوان استاندارد بين المللي انتخاب گرديد و  PPD  استاندارد اين ترتيب تهيه مي شود كه ابتدا ارگانيسم در محيط كشت مايع رشد پيدا مي كند سپس آن را جوشانده و تصفيه مي كنند و به وسيلة بخار آب تغليظ مي نمايند تا عصارة خامي به نام old tuberculine بدست بيايد سپس بخش pr توسط سولفات آمونيوم جداسازي و تلخيص مي شود و PPD-S  بدست مي آيد.

اساس تست پوستيPPD  اين است كه مبتلايان به عفونت سل شبت به پروتئين ارگانيسم (يعني سل) افزايش حساسيت تأخيري پيدا مي كنند كه باعث مثبت شدن آزمون مي گردد. نحوة آنجام تست بدين گونه است كه ۵ واحد از آنتي ژن PPD معادل cc1/0 به صورت زيرجلدي (intraclemell) (روش مانتو) در ناحية قدامي ساعد بين ۳/۲ فوقاني و ۳/۱ تحتاني تزريق مي شود و بعد از ۷۲-۴۸ ساعت قطر عرضي induration (ناحية سفت  و نه  اریتم ) اندازه گيري مي شود. و سپس به شكل زير تفسير مي شود.mm 55<PPD در افراد HIV مثبت، موارد اخیر تماس باسل ، افراد ایمنوسایرسیوو کسانیکه پیوند کلیه کرده اند. افرادی که تغییرات ندولار یا فیبروتیک مبنی برسل قدیمی در عکس ریه دارند، مثبت در نظر گرفته می شود.

Mm 10 < PPD در افراد که معتاد تزریقی هستند، مهاجرینی که کمتر از ۵ سال از کشورهای بالای ریسک سل آمده اند افرادی که در بیمارستان ها و مراکز نگهداری افراد مسن، کاری کنند یعنی HCWS ، افراد دیابتی و کسانیکه کورتون می گیرند و سوء تغذیه دارند، کودکان زیر ۴ سال که تماس با افراد با ریسک بالا داشته اند ، مثبت در نظر گرفته می شود و mm 15<PPD در افرادي كه هيچكدام از شرايط بالا را ندارند بزرگترين محدوديت PPD عدم اختصاصي بودن آن براي گونه هاي مايكوباكتريال است كه اين امر به خاطر تعداد فراوان پروتئين ها در اين فراورده است كه در گونه هاي مختلف مايكوباكتري ها به ميزان زيادي حفظ شده است. تست TST  يا PPD با بيشترين گستردگي در غربالگري از نظر عفونت مايكوباكتريوم توبركلوزيس به كار مي ورد و به علت حساسيت و اختصاصي بودن كم اين تست در تشخيص سل فعال ارزش محدودي دارد اين تست همچنين موارد + كاذب و – كاذب را به شرح زير دارا مي باشد: موارد – كاذب در شرايطي وجود دارد كه ۱- سركوب ايمني باشد ۲- تزريق در لايه هاي عمقي صورت گيرد. ۳- محلول تاريخ گذشته باشد. ۴- فرد اخيراً واكسيناسيون با واكسن هاي ويروسي زنده انجام داده باشد. ۵- و يا آنرزی باشد يعني به دلايلي مثل سركوب ايمني يا ساركوئيدوز يا لنفوم يا بيماري هاي بدخيم ديگر سيستم ايمني قادر به پاسخ گويي به آنتي ژن خارجي نيست و تست – كاذب مي شود.

موارد مثبت كاذب در موارد آلوده شدن با مايكوباکتریوم غير توبركلوزي يا واكسيناسيون با BCG ديده شده است در مورد واكسن (Bacile Calmett Guerine) BCG در واقع سوش مايكوباكتريوم بويس و یاویرولانس               كم و ثابتي است كه بعد از تجويز واكسن در مدت ۳ ماه تست PPD  بايد مثبت شود و يك مصونيت نسبي ۴-۳ ساله مي دهد و طبق بررسي ها BCG ريسك ابتلا به عفونت را كاهش نمي دهد ولي مي تواند ريسك گسترش latent TB به active را به خصوص در CNS بچه ها كاهش دهد و اين محافظت طبق مطالعات در طي y20 بعد از تزريق تقريباً به صفر مي رسد بنابراين زدن واكسن BCG با توجه به كاهش اثر آن به مرور زمان نبايد اثر قابل ملاحظه ايي روي تفسير PPD  داشته باشد.