خلاصه پژوهش :
ميزان مقاومت پاتوژنهاي ادراري نسبت به پنج آنتي بيوتيك رايج مصرفي (سفالكسين، جنتامايسين، ناليديكسيك اسيد، نيتروفورانتوئين وآمپي سيلين) بر اساس آنتي بيوگرام ۴۰ زن باردار مبتلا به عفونت ادراري ، بررسي شد. در آناليز آماري ۴۰ بيمار ۳۰-۱۶ سال وجود داشتند كه بيشترين فراواني مربوط به گروه سني ۲۴-۲۰ سال (۵/۶۲% بيماران) بود . فراواني خالص Ecoli 5/62%، سوشهاي استافيلوكوك ۵/۲۲و انتروباكتر ۵/۷% بوده‌اند. عفونت مثانه و عفونت كليه به ترتيب شايع‌ترين محل درگيري بودند . (۸۵% و ۱۵%)

بيشترين ميزان مقاومت در عفونت حاد كليه نسبت به ناليديكسيك اسيد و آمپي سيلين (۱۰۰%) بود و داروي مناسب جهت درمان پيلونفريت حاد جنتامايسين است كه مقاومت نداشت.
در عفونت مثانه درصد مقاومت به نيتروفورانتوئين ۸% و سفالكسين ۴۷% و آمپي سيلين ۵/۹۷% و جنتامايسين ۲۲% و ناليديكسيك اسيد ۴۵% بود . بنابراين داروي مناسب در عفونت حاد مثانه نيتروفورانتوئين است .
مقاومت به جنتامايسين زياد نيست ولي چون از نظر بارداري در گروه c است استفاده نمي‌شود . مقاومت به آمپي‌سيلين بالاست و جهت درمان توصيه نمي‌شود . اين مطالعه توصيفي و مقطعي است كه در بهار سال ۸۴ در بيمارستان ۲۲ بهمن دانشگاه آزاد اسلامي و احد مشهد انجام گرفت و اين نتيجه بدست آمد كه مقاومت ميكروبي عفونت ادراري زنان باردار در اين مطالعه نسبت به جوامع غربي بيشتر بوده و جهت درمان موفقيت آميز انجام كشت و آنتي بيوگرام به خصوص در پيلونفريت ضروري به نظر مي‌رسد .
لغات كليدي :
مقاومت ، پاتوژن ادراري ، آنتي بيوتيك، بارداري

مقدمه :
عفونت دستگاه ادراري در زنان باردار معضل شايعي است كه تشخيص صحيحي و درمان مناسب آن اصلي كلي جهت كاهش مربيديتي و مرتاليتي مادر و جنين و همچنين جلوگيري از مصرف بي‌رويه آنتي بيوتيكهاست . چرا كه انتخاب آنتي بيوتيك مناسب جهت درمان موفقيت آميز الزامي است .
آيا جهت انتخاب آنتي‌بيوتيك نياز به كشت و آنتي بيوگرام ادرار مي‌باشد؟

انجام كشت و آنتي‌بيوگرام باعث افزايش هزينه بيمار به ميزان ۴۵%خواهد شد در صورتي كه اگر بر اساس اطلاعات و دانش پزشك آنتي‌بيوتيك داده شود شانس عدم موفقيت ۱۰% خواهد بود .
لذا با توجه به مطالب اشاره شده در فوق، بر آن شديم كه يك مطالعه در مورد مقاومت ميكروبي نسبت به آنتي‌بيوتيك‌هاي رايج دستگاه ادراري يعني سفالكسين، جنتامايسين، نيتروفورانتوئين، و ناليديكسيك اسيد و آمپي سيلين در زنان باردار نموده تا بتوان در كنار آن اطلاعات وسيع‌تري را در مورد انواع عفونتهاي ادراري و نحوه درمان آنتي‌بيوتيكي مناسب ارائه نمائيم .

انواع عفونت‌هاي ادراري بر اساس تاريخچه بيمار:
عفونت‌هاي ايزوله
عفونت‌ در يك بيمار غير بستري بدون وجود هر گونه اختلال عملكردي يا ساختماني دستگاه ادراري گويندكه با فاصله حداقل ۶ ماه از عفونت قبلي اتفاق مي‌افتند . ] ۲ و ۱[

باكتريوري پايدار حين درمان
پايدار بودن باكتريوري به معناي عدم كفايت درمان اوليه است بدين صورت كه در كشت ادرار انجام شده حين درمان ، پاتوژن عفونتزاي اوليه هنوز حضور دارد. شايع‌ترين علت آن مقاومت عامل بيماري به آنتي‌بيوتيك است .
عفونت‌هاي ادراري عود كننده
عفونت ادراري عود كننده به دليل عفونت مجدد از خارج دستگاه ادراري ( اغلب) يا عفونت پا برجا در داخل دستگاه ادراري ( با احتمال كمتر) است .
عفونت مجدد

عبارتست از بروز عفونت جديد با يك ارگانيسم جديد .
عفونت پا برجا
در اين دسته از بيماران عامل پاتوژن با درمان از بين رفته ولي بعد از مدت كوتاهي مجدداً عفونت دستگاه ادراري با همان ارگانيسم اوليه عود مي‌نمايد كه اين حالت معمولاً ناشي از يك كانون عفوني در دستگاه ادراري بوده كه قابل دسترسي و از بين رفتن توسط آنتي‌بيوتيك نمي‌باشد.

تغييرات دستگاه ادراري در حاملگي
تغييرات قابل ملاحظه اي هم در ساختمان و هم در عملكرد سيستم ادراري در طول حاملگي طبيعي رخ مي دهد..
گشادشدگي دستگاه ادراري يكي از قابل ملاحظه ترين تغييرات آناتوميكي ايجاد شده به وسيله حاملگي است. كاليس ها و لگنچه هاي كليوي و به همان اندازه حالب ها گشاد مي گردند. محققين براي اندازه گيري كاليسهاي كليه طي بارداري از سونوگرافي استفاده كرده و ديلاتاسيون را در حدود نيمي از موارد ثابت نمودند. طرف راست با شيوع و شدت بيشتري گرفتار شده بود. برخي از زنان پيش از رسيدن رحم به لبه لگن در حدود هفته ۱۴ دچار ديلاتاسيون شدند، كه نشاندهنده شل شدگي لايه هاي عضلاني دستگاه ادراري تحت تاثير هورمونها است. در هفته ۲۱ در اثر فشار مكانيكي رحم، به ويژه در طرف راست،

ديلاتاسيون شدت مي يابد. اكثرـ همگي به استثناي ۶ درصد ـ زنان مبتلا به ديلاتاسيون ناشي از بارداري در دستگاه ادراري در عرض ۲تا ۴روز پس از زايمان بهبود يافتند. جالب توجه اينكه ، دستگاه ادراري جنين ديلاتاسيوني مشابه مادر پيدا مي كند.
يكي از پيامدهاي مهم ديلاتاسيون و انسداد، عفونتهاي بالقوه جدي دستگاه ادراري فوقاني است. عامل ديگري كه زمينه ساز عفونت مي شود افزايش بازگشت ادراري از مثانه به حالب (ريفلاكس) است. اين تغييرات طبيعي همراه حاملگي، نيز ممكن است سبب تفسيرهاي غلط مطالعات و آزمايش هاي انجام شده براي بررسي انسداد غير طبيعي (پاتولوژيك) گردند.

شواهد براي اثبات هيپرتروفي عملكرد كليوي خيلي زود و پس از لقاح روشن مي گردد كه به نظر مي رسد به واسطه گشادشدگي عروقي داخل كليوي ايجاد شده به وسيله حاملگي باشد. جريان موثر پلاسماي كليه به طور متوسط به اندازه چهل درصد و فيلتراسيون گلومرولي به اندازه شصت و پنج درصد افزايش مي يابند. اين تغييرات ارتباط و مناسبت باليني را زماني دارند كه تفسير مطالعات عملكرد كليوي، به عنوان نمونه، غلظت سرمي كراتينين و اوره به طور اساسي كاهش مي يابند. تغييرات فيزيولوژيكي طبيعي ديگر ناشي از حاملگي شامل موارد مرتبط با حفظ هومئوستاز طبيعي اسيدـ باز ، تنظيم اسمولاريته ونگهداري الكتروليت و مايع هستند.

عفونت هاي دستگاه ادراري
عفونت هاي سيستم شايعترين عفونت هاي باكتريال در طول حاملگي هستند. اگر چه باكتريوري بدون علامت شايعتر است، عفونت علامت دار ممكن است قسمت تحتاني دستگاه ادراري را مبتلا سازد و سبب سيستيت (عفونت مثانه) گردد، يا ممكن است كاليس ها ولگنچه كليوي و پارانشيم را درگير سازد ومنجر به پيلونفريت گردد.
ارگانيسم هايي كه عفونت هاي ادراري را سبب مي گردند از فلور طبيعي ناحيه پرينه هستند، اكنون شواهدي در دست است كه بيانگر اين است كه گونه هايي از باكتري اشريشيا كلي داراي تاژك هستند كه قدرت بيماريزايي (ويرولانس) آنها را تشديد مي كند. نام ديگر اين زوائد ادهزين يا فيمبريا ـp است اين زوائد امكان چسبيدن باكتري به گيرنده هاي گليكوپروتئني روي جدار سلولي اپي تليوم ادراري را فراهم مي سازد . ساير شاخص هاي ويرولانس شامل گونه هاي مولد هموليزين وداراي ژن پاپ g است كه نوك ادهزين فيمبريا ـp رانسخه برداري مي كند.

اگرچه خود حاملگي به نظر نمي رسد كه اين فاكتورهاي بيماريزا را تشديد كند، استاز ادراري به طور واضح اين كار را انجام مي دهد و همراه با ريفلاكس ادرار از مثانه به حالب در بعضي زنان، اين مسائل زمينه ساز عفونت فوقاني سيستم ادراري علامت دار مي گردند.
در اوائل دوران پس از زايمان حساسيت مثانه به فشار مايع داخل مثانه اغلب به علت تروماي زايمان و نيز استفاده از آنالژزي، خصوصاً نوع اپي دورال يا بلوك نخاعي. كاهش يافته است. احساس پرشدن مثانه نيز با احتمال زياد به وسيله حس نامطلوب منتج از اپي زيوتومي وسيع، پارگي اطراف مجراي ادراري يا هماتوم ديواره مهبل كاهش مي يابد. به دنبال زايمان وقتي كه اكسي توسين متوقف مي شود، اغلب ديورزي با توليد مقدار زياد ادرار و اتساع مثانه رخ مي دهد. اتساع بيش از حد، همراه با سوندگذاري جهت برطرف كردن آن به طور شايع سبب ايجاد عفونت ادراري مي گردد.

باكتريوري بدون علامت
باكتريوري بدون علامت به تكثير فعال وثابت باكتري در سيستم ادراري، بدون وجود علامت اطلاق مي گردد. ميزان شيوع گزارش شده باكتريوري در زنان غير باردار ۵تا۶ درصد است. انسيدانس طي حاملگي از ۲ تا ۷درصد فرق مي كند، و بستگي به تعداد پاريته، نژاد و وضعيت اقتصادي اجتماعي دارد. بالاترين ميزان بروز در زنان چندزا آمريكايي ـ آفريقايي داراي صفت آنمي داسي شكل ، و كمترين ميزان بروز در زنان سفيد پوست ثروتمند با تعداد حاملگي كم گزارش شده است. .باكتريوري در زنان باردار و غير باردار تفاوتي نمي‌كند ولي به دليل عوارض مادري و جنيني باكتريوري در بارداري اهميت دارد . ] ۱[

باكتريوري نوعاً در زمان اولين ويزيت پره ناتال زنان حامله وجود دارد، و بعد از كشت ادرار منفي اوليه،۱ درصد يا كمتر از زنان دچار عفونت ادراري مي شوند. يك نمونه ادرار تميز جمع آوري شده شامل بيش از صد هزار ارگانيسم از يك اوروپاتوژن تنها در ميلي ليتر دليل بر عفونت محسوب مي گردد. اگرچه تعداد كمتر باكتري ممكن است نشان دهنده آلوده شدن ادرار باشد، شمارش كلوني كمتر گاهي ممكن است نشان عفونت فعال خصوصاً در هنگام وجود علايم عفونت باشد. بنابراين ، عاقلانه به نظر مي رسد كه غلظت هاي پايين تر باكتري در ادرار را درمان كرد چرا كه پيلونفريت ممكن است با شمارش فقط ۲۰۰۰۰ تا ۵۰۰۰۰ در ميلي ليتر يك باكتري واحد رخ دهد.

اهميت : اگر باكتريوري بدون علامت درمان نگردد، در حدود ۲۵درصد زنان دچار آن متعاقباً دچار عفونت علامت دار حاد در طول آن حاملگي مي گردند. از بين بردن باكتريوري با عوامل ضد ميكروبي نشان داده شده است كه از بيشتر اين عفونت هاي از نظر باليني مشهود، جلوگيري مي كند. اگر چه منطقي به نظر مي رسد كه تست هاي غربالگري معمول را براي باكتريوري در زنان با خطر بالا انجام داد، غربالگري با كشت ادرار ممكن است مقرون به صرفه نباشد زماني كه ميزان شيوع پايين است. تست هاي ارزانتر از قبيل نوار بررسي نيتريت ـ استراز لكوسيتي نشان داده شده است كه در هنگام ميزان شيوع ۲ درصد مقرون به صرفه هستند. چند محقق گزارش كردند كه غربالگري با استفاده از شناسايي آنزيمي فعاليت كاتالاز در ادرار موثر نبوده است. روش ديگر براي جمعيت با خطر پايين انجام كشت هاي غربالي با استفاده از نكات شرح حال است.

علاوه بر ايجاد عفونت علامت دار، باكتريوري پنهان در بعضي مطالعات با تعدادي از عواقب نامطلوب ديگر حاملگي همراه بوده است. در مطالعات اوليه به وسيله يك محقق، بروز تولد پرترم ومرگ و ميرپري ناتال در زنان باكتريوريك تحت درمان با دارونما در مقايسه با ۸۴ زن تحت درمان با دارو افزايش يافت. دو محقق ديگر نيز افزايش بروز نوزادان با وزن پايين را در بين زنان دچار باكتريوري درمان شده گزارش كردند، اما قادر به كاهش آن با درمان ضد ميكروبي نبوده اند.
محققين ديگر ارتباط بين باكتريوري و نوزادان با وزن پايين را اثبات نكردند. با توجه به شواهد موجود به نظر نمي رسد كه باكتريوري يك فاكتور مشخص در ايجاد شيرخوار با وزن كم تولد يا پرترم باشد.

در مطالعات ديگر، باكتريوري مرتبط با افزايش بروز فشار خون بالاي ناشي از حاملگي و كم خوني نشان داده شده است. چند محقق با استفاده از تجزيه و تحليل چند گانه براي يك مطالعه كوهرت پري ناتال برروي ۲۵۷۴۶ زوج مادر و بچه ، خطر بالاي وزن تولد كم،‌زايمان زودرس و هيپرتانسيون يا پراكلامپسي و كم خوني مادر را گزارش كردند. اين يافته ها متفاوت با يافته هاي محققين ديگر است كه نتايج حاملگي در ۲۴۸ زن كه عفونت بدون علامت لوكاليزه در مثانه يا كليه داشتند را مقايسه كردند. همچنان كه در جدول۲ ديده مي شود، هيچ همراهي باكتريوري با كم خوني يا هيپرتانسيون ناشي از حاملگي ، و به همان اندازه شيرخواران با وزن تولد كم ناشي از محدوديت رشد يا زايمان زودرس، وجود ندارد.

باكتريوري در بسياري از اين زنان پس از زايمان باقي مي ماند، و نيز در تعداد قابل ملاحظه اي با شواهد پيلوگرافيك عفونت مزمن، ضايعات انسدادي ، يا ناهنجاريهاي مادرزادي ادراري وجود دارد عفونت هاي مكرر علامت دار شايع هستند.

جدول ۱٫ بروز وزن كم تولد از مادران با يا بدون باكتريوري بدون علامت
Uninfected
No.(%) Bacteriuria
No.(%)
248(13) 248(12) Gilstrap and colleagues (1981b)
4735(8) 141(9) Little (1966)
109(10) 114(15) Norden and kilpatrick(1965)
176(12) 176(15) Whalley(1967)
6216(10) 230(11) Wilson and associates(1966)
11.484(9) 909(12) Total and average

درمان
زنان دچار باكتريوري بدون علامت ممكن است با هركدام از رژيمهاي ضد باكتريال تحت درمان قرار گيرند. انتخاب درمان مي تواند براساس حساسيت باكتري در آزمايشگاه نسبت به دارو باشد، اما در بيشتر موارد تجربي است. به عنوان مثال درمان ده روزه با ماكروكريستال هاي نيتروفورانتوئين به مقدار ۱۰۰ ميلي گرم روزانه در بيشتر زنان موثر بوده است. رژيم هاي درماني ديگر شامل آمپي سيلين ، آموكسي سيلين، يك سفالوسپورين ، نيتروفورانتوئين يا يك سولفوناميد ۴ بار در روز به مدت ۳ روز هستند (جدول۳) درمان با دوز واحد آنتي بيوتيك براي باكتريوري نيز به طور موفقيت آميزي مورد استفاده قرار گرفته است. ميزان عود بيماري براي تمام اين رژيم هاي درماني در حدود ۳۰ درصد است .

شكست رژيم هاي دوز واحد ممكن است نشاندهنده عفونت فوقاني و نياز به درمان طولاني تر مانند نيتروفورانتويين ، ۱۰۰ ميلي گرم هنگام خواب براي ۲۱ روز باشد. در زنان مبتلا به عودهاي مداوم يا مكرر باكتريوري, ممكن است درمان مهار كننده در تمام مدت باقيمانده از بارداري لازم باشد. يك رژيم كه موفقيت آميز بوده است نيتروفورانتوئين به مقدار ۱۰۰ميلي گرم هنگام خواب است.
جدول ۲٫ عواقب حاملگي . مقايسه ۲۴۸ زن داراي باكتريور بدون علامت كليوي يا مثانه اي با زنان گروه كنترل.
Control women(%)
Bacteriureic(%)

Complication
bladder
(n=134) renal
(n= 114)
2.1 3.7 2.6 anemiab
14 15 12 Hypertension infants
13 13 10 Low – birth weight infants
8 8 8 Fetal growth restriction
5 8 4 Preterm delivery
# all values not significant when copared for each group.
b hematocrit less than 30.
Modified after gilstrap and colleagues (1981b).

اورتريت و سيستيت
شواهدي در دست است كه نشان مي دهد كه عفونت مثانه در حاملگي بدون يك باكتريوري پنهان ماقبل آن ايجاد مي گردد. نوعاً ، سيستيت با سوزش ادرار، تكرر و احساس سريع دفع ادرار مشخص مي شود.علايم سيستميك كمي وجود دارد. معمولاً پيوري و به همان اندازه باكتريوري وجود دارد. هماچوري ميكروسكوپي شايع است و گاهي هماچوري واضح ناشي از سيستيت هموراژيك وجود دارد. اگر چه عفونت بدون علامت همراه با باكتريوري كليوي در يك دوم موارد وجود دارد، بيشتر از ۹۰ درصد مواردسيستيت محدود به مثانه هستند. به دنبال عفونت بالا رونده ايجاد گردد. مطمئناً ، ۴۰ درصد زنان حامله دچار پيلونفريت حاد شكايات پيشقراول عفونت قسمت تحتاني ادراري را دارا هستند.

درمان
زنان دچار سيستيت باكتريال به راحتي به هركدام از چند رژيم دارويي پاسخ مي دهند. دو محقق ميزان ۹۷ درصد بهبود با رژيم آمپي سيلين ده روزه را گزارش كردند. سولفوناميدها، نيتروفورانتويين يا سفالوسپورين ها نيز موقعي كه براي ده روز داده شوند موثر هستند. به تازگي ، همانند باكتريوري پنهان، تمايلي ايجاد شده كه از دوره درمان ۳ روزه استفاده نمود رژيم هاي دارويي كه در جدول ۳ خلاصه شده اند عموماً براي درمان سيستيت راضي كننده خواهند بود. درمان با دوز واحد كه براي باكتريوري بدون علامت شرح داده شده براي زنان حامله غير حامله موثر شناخته شده ، اما همراهي پيلونفريت بايد به دقت كنار گذاشته شود.
تكرر، فوريت، سوزش ادرار و پيوري همراه با كشت استريل ادراري ممكن است ناشي از اورتريت ايجاد شده به وسيله كلاميدياتراكوماتيس باشد كه يك پاتوژن شايع دستگاه ادراري تناسلي است. سرويسيت موكوپورولان معمولاً همراهش وجود دارد. اريترومايسين معمولاً موثر است .

پيلونفريت حاد
پيلونفريت حاد شايعترين عارضه طبي جدي حاملگي است كه در حدود ۲ درصد زنان باردار رخ مي دهد. براساس مشاهدات محققين اهميت بالقوه پيلونفريت حاد در بارداري ممكن است دست كم تلقي شود، زيرا پيلونفريت حاد شايعترين علت شوك سپتيك دربارداري است. ميزان بروز جمعيتي متفاوت بوده و بستگي به شيوع باكتريوري پنهان و اينكه آن درمان شود دارد. به عنوان مثال در بيمارستان پاركلند، بيش از ۹۵ درصد زنان به درمانگاه پره ناتال(مراقبت قبل از بارداري) مراجعه مي كنند جايي كه تست هاي غربالي براي باكتريوري انجام مي شود و درمان براي ۸ درصد افراد دچار عفونت انجام مي گيرد. محققين كاهش واضح انسيدانس پيلونفريت را پس از شروع برنامه غربالگري گزارش كردند.

جدول ۳ . داروهاي ضد ميكروبي مورد استفاده بري درمان زنان باردار دچار باكتريوري بدون علامت.
Single dose
Amoxicillin, 3g
Ampicillin, 2g
Nitrofurantion, 200mg
Sulfonamide, 2g
Trimethoprim- sulfamthoxazole, 320/1600mg
Three – day course

Amoxicillin, 500 mg three times daily
Ampicillin, 250 mg four tiomes daily
Cephalosporin, 250mg four rimes daily
Nitrofurantion, 50-100 mg four times daily, 100 mg twice daily
Other
Nitrofurantion, 100 mg four times daily for 10 days
Treatment failures
Nitrofurantion, 100 mg For times daily for 21 days
Suppression for bacterial persistence or recurrence
Nitrofurantion, 100 mg At bedtime for remainder of pergnancy

پيلونفريت پس از نيمه حاملگي شايعتر است. در بيش از نيمي از موارد يك طرفه و در سمت راست است و در يك چهارم موارد دو طرفه است. در بيشتر زنان عفونت پارانشيم كليوي به وسيله باكتري ايجاد مي شود كه از دستگاه تحتاني به بالا رفته است. بين ۷۵ تا ۹۰ درصد عفونت هاي كليوي به وسيله باكترياهايي ايجاد مي گرند كه ادهزين فيمبريا p دارند.

يافته هاي باليني:
شروع پيلونفريت معمولاً ناگهاني است. شكايات شامل تب، لرز تكان دهنده و درد در يك يا دو ناحيه كمري است. ممكن است بي اشتهايي، تهوع و استفراغ موجود باشد. روند بيماري ممكن است به طور قابل ملاحظه اي بين تب تا به اندازه ۴۰ درجه سانتي گراد و يا بيشتر و هيپوترمي تا به اندازه ۳۴ درجه سانتي گراد تفاوت كند. حساسيت معمولاً به وسيله دق يك يا دو زاويه دنده اي مهره اي مشخص مي گردد. سديمان ادراري غالباً شامل مقادير زيادي لكوسيت و غالباً به صورت كلامپ ها و تعداد زيادي باكتري است .در يك مطالعه روي ۱۹۰ زن پذيرش شده به بيمارستان پاركلند، اشريشيا كلي از ادرار ۷۷ درصد ، كلبسيلا پنومونيه در ۱۱ درصد و انتروباكترو پروتئوس هر كدام ۴ درصد جدا گرديدند. نتايج كشت ادرار ۳۹۱ زن دچار پيلونفريت قبل از زايمان در مركز پزشكي شهر لوس آنجلس مشابه بودند. مهمتر اينكه ، در حدود ۱۵ درصد زنان دچار پيلونفريت حاد، باكترمي نيز دارند.

اگر چه تشخيص بيماري معمولا واضح است، پيلونفريت ممكن است بازايمان، عفونت آمنيون و كوريون، آپانديسيت و دكولمان جفت ياميوم انفاركته و نيز در دوران پس از زايمان به جاي متريت همراه سلوليت لگن اشتباه شود.

تقريباً تمام يافته هاي باليني در اين زنان نهايتاً به وسيله اندوتوكسمي ايجاد مي گردند كه جدي ترين عوارض پيلونفريت حاد نيز جزو آنها هستند. يك يافته غالب و گاهي اوقات دراماتيك عدم ثبات تنظيم درجه حرارت است كه با تب قله اي بالا وسپس هيپوترمي مشخص مي گردد. به طور شايع درجه حرارت از حد پايين ۳۴ درجه سانتي گراد بالا و پايين مي رود چند محقق يك مقاومت عروقي سيستميك به طور قابل ملاحظه اي كاهش يافته و برون ده قلبي افزايش يافته اي را در زنان دچار عفونت حاد نشان داده اند.

اين مسائل توسط سيتوكين ها كه به وسيله ماكروفاژها در پاسخ به اندوتوكسين ها آزاد مي گردند ايجاد مي شوند. اين مواد شامل انترولوكين ۱ ، كه قبلاً ماده تب زاي درون زاد ناميده مي شد، يا فاكتور نكروزدهنده تومور هستند. كراتينين پلاسما بايد در شروع درمان اندازه گيري شود. پيلونفريت حاد در بعضي زنان باردار سبب ايجاد كاهش قابل ملاحظه اي در ميزان فيلتراسيون گلومرولي مي گردد كه به وسيله درمان موثر، برطرف مي گردد. از ۱ تا ۲ درصد زنان دچار پيلونفريت قبل از زايمان درجات متفاوتي از نارسايي تنفسي ناشي از صدمه آلوئولار منتج از اندوتوكسين و ادم ريوي ايجاد مي گردد. در بعضي زنان ، صدمه ريوي شديد است و سبب سندرم ديسترس تنفسي بالفين مي گردد. گاهي لوله گذاري تراشه همراه با تنفس مكانيكي مورد نياز است.

چند محقق ثابت كردند كه تجويز آنتي بيوتيك در اين زنان باعث افزايش فعاليت رحم مي گردد . اين احتمالاً به علت آزاد شدن اندوتوكسين ها است. محققين ديگر با دادن توكوليتيك هاي آگونيست به زنان ، گزارش كردند كه ۸ درصد آنها دچار نارسايي تنفسي گرديدند. اين ناشي از كاهش فشار كولوييداسموتيك پلاسما، آسيب غشاي مويرگهاي آلوئولي، و خصوصيات احتباس سديم و مايع آگونيست هاي بتا است.
هموليز ناشي از اندوتوكسين نيز شايع است و در حدود موارد آنمي حاد ايجاد مي شود. شواهد تازه بيانگر آن است كه پيلونفريت حاد بر توليد اريتروپويتين چه به طور حاد و چه در طول چند روز آينده عفونت اثر ندارد.
درمان :
يك نما براي درمان زنان حامله دچار پيلونفريت حاد در جدول ۴ نشان داده شده است. ما به طور روتين كشت خون و ادرار را انجام مي دهيم، اما اخيراً محققين در مطالعات آينده نگر نشان داده اند كه اين اقدامات ادراري ارزش باليني محدودي است. مايع درماني داخل وريدي براي برقراري برون ده اداري مناسب و ضروري است. چون باكتريمي و آندوتوكسينمي شايع هستند، اين زنان بايد به دقت پي گيري شوند تاعلايم شوك اندوتوكسين يا عوارض آن مشخص گردد. برون ده ادراري ، فشار خون و درجه حرارت به طور دقيق مانيتور مي شوند. تب بالا، معمولاً با استفاده از يك پتو سرد كننده بايد درمان شوند ثابت نشده كه سونوگرافي روتين كليوي مفيد باشد و بايد براي زناني نگاه داشته شود كه به درمان اوليه مقاوم باشند.
اين عفونت هاي جدي ادراري معمولاً به سرعت به درمان آنتي باكتريال و مايع درماني وريدي پاسخ مي دهند. داروي انتخابي تجربي است، و آمپي سلين، باضافه جنتامايسين، سفازولين، يا سفترياكسون ۹۵ درصد موثر بوده اند. مقاومت هاي كلي به آمپي سيلين شايع شده و تنها نيمي از گونه ها در آزمايشگاه به آمپي سيلين حساس هستند، اما اكثراً به سفازولين حساس هستند. به همين دلايل، بسياري ترجيح مي دهند كه جنتامايسين يا آمينوگليكوزيد ديگري همراه با آمپي سيلين تجويز نمايند. اندازه گيري سريال كراتينين سرم اگر داروي نفروتوكسيك داده مي شود بسيار مهم است. در آخر، بعضي ترجيح مي دهند كه از يك سفالوسپورين يا پني سيلين وسيع الطيف استفاده نمايند كه در ۹۵ درصد زنان دچار عفونت ، موثر نشان داده شده ند.
شكايات باليني در بيشتر موارد در طول ۲ روز اول درمان بهبود مي يابند؛ اما حتي اگر علايم به طور پيشرونده اي ناپديد گردند، بسياري درمان را به مدت ۷ تا ده روز توصيه مي كنند. كشت هاي ادراري معمولاً در عرض ۲۴ ساعت اول استريل مي گردند. از آنجايي كه تغييرات سيستم ادراري ناشي از حاملگي ثابت مي ماند، عفونت مجدد امكان پذير است .اگر كشت هاي ادراري متعاقب ، پس از درمان مثبت باشند، ما براي بقيه مدت حاملگي نيتروفورانتوئين به مقدار ۱۰۰ ميلي گرم هنگام خواب تجويز مي كنيم.

درمان سرپايي :
چند محقق يك مطالعه باليني تصادفي را شرح دادند كه در آنها درمان آنتي بيوتيكي خوراكي را با وريدي براي ۹۲ زن دچار پيلونفريت قبل از زايمان مقايسه نمودند. هيچ تفاوت واضحي در پاسخ باليني يا نتايج بارداري در دو گروه مشاهده نشد. مهم اينكه دو سوم زنان كانديد درمان سرپايي نبودند. از ميان گروه درمان سرپايي، ۳۰ درصد قادر به رعايت كامل رژيم درماني خود نبودند. تمام زنان در اين مطالعه پيش از آنكه به طور تصادفي در گروه ترخيص زودرس قرار گرفته و بيمارستان را ترك نمايند، دو دوز ۱ گرمي سفترياكسون داخل عضلاني به فاصله ۲۴ ساعت در بيمارستان دريافت نمودند.چنين مطالعاتي نشان مي دهند كه درمان سرپايي زنان باردار مبتلا به پيلونفريت حاد در تعداد معدودي از زنان قابل توصيه بوده و نياز به ارزيابي دقيق قبل و بعد از ترخيص از بيمارستان دارد.

درمان موارد مقاوم :
در حدود ۹۵ درصد از زنان باردار در عرض ۷۲ ساعت تب قطع مي شود. اگر بهبود باليني در عرض ۴۸ تا ۷۲ ساعت مشهود نباشد، بيمار بايد از نظر انسداد دستگاه ادراري مورد بررسي قرار گيرد. بررسي از نظر مجراي ادرار غير طبيعي يا اتساع سيستم پيلوكاليسيل انجام مي شود. در برخي از موارد، اين مسئله به وسيله سنگ ايجاد مي شود. ولي اكثر زنان بيماردچار عفونت ادامه يابنده، عارضه جدي بدون هيچگونه شواهدي دال بر انسداد دارند. بيشتر پزشكان سونوگرافي كليه را براي تشخيص ضايعات زمينه اي ترجيح مي دهند ، اما حساسيت اين عمل در حاملگي كاهش مي يابد و سنگ ها ممكن است قابل ديد نباشند. اتساع سيستم پيلوكاليسيل، سنگ ادراري و احتمالاً يك آبسه داخل كليوي يا اطراف كليه يا فلگمون ممكن است قابل ديد باشد.

سونوگرافي همواره كمك كننده جهت نشان دادن اين ضايعات نيست؛‌بنابراين يك نتيجه منفي ازمايش نبايد باعث اتمام بررسي و پي گيري در يك زن دچار سپسيس ادراري شود.
در بعضي از موارد، يك راديو گرافي ساده شكم جايز است ، چرا كه نزديك به ۹۰ درصد سنگ هاي كليه راديواپاك هستند، مزايا بيشتر از خطر اشعه خوردن جنين است. اگر اين منفي بود سپس پيلوگرافي وريدي كه با انجام تعدادي راديوگرافي پس از تزريق ماده حاجب مشخص است، توصيه مي گردد. ”پيلوگرام تك تصويري“ جايي كه يك راديوگرافي، ۳۰ دقيقه پس از تزريق ماده حاجب گرفته مي شود، معمولاً تصوير قابل قبول و مناسبي از سيستم جمع كننده ادراري به دست مي دهد بنابراين سنگ ها يا ناهنجاريهاي ساختماني مي توانند تشخيص داده شوند.

عبوردادن يك استنت j ـ دوبل در حالب انسداد را در بيشتر مواردبرطرف مي كند . اگر اين عمل هم به شكست بينجامد، برداشتن سنگ از طريق جراحي براي برطرف كردن عفونت لازم است. سپسيس ممتد را ،‌ نمودار كند. در اين موارد، سنگ غالباً وجود دارد و ممكن است نفركتومي نجات دهنده باشد.
پي گيري عفونت راجعه ، چه پنهان و چه علامت دار شايع است و آن را در ۳۰ تا ۴۰ درصد بيماران پس از اتمام درمان پيلونفريت مي توان نشان داد. نيتروفورانتويين ، ۱۰۰ ميلي گرم در هنگام خواب ،‌تا انتهاي بارداري تجويز مي شود، مگر اينكه اقداماتي براي اطمينان از استريل بودن ادرار انجام گيرد. چند محقق گزارش نمودند كه اين رژيم دارويي رجعت باكتريوري را تا مقدار۸ درصد كاهش مي دهد.