بررسیهای اپیدمیولوژی

اپیدمیولژی مطالعه عوامل موثر در توزیع و فراوانی فرایند یک بیماری در جمعیتی معین می باشد. در اصطلاح آلودگی هوا، این مطالعه اثرات تماس با هوای آزاد را در گروهی از جمعیت که واقعاً در آن جامعه زندگی می کنند تجزیه و تحلیل می نماید. به هر حال اشکالات متعددی در این مطالعه وجود دارند که شناسائی آنها مهم است.

۱- در مطالعه جمعیت بزرگ متغیرهای زیادی وجود دارند، برای مثال اعتیاد به سیگار، سطح اجتماعی اقتصادی، تراکم جمعیت، آب و هوای محلی و سوابق قومی (بعضی گروه ها به بعضی از بیماریها حساسترند) دارای اهمیت می باشند. قبل از آنکه بتوان آلودگی هوا را مسبب اثرات نامطلوب بر سلامتی ذکر کرد باید سایر متغیرها مورد بررسی قرار گیرند.

۲- آلودگیهای مختلف ممکن است اثرات مشابهی داشته باشند، مشکل است که بتوان جمعیت بزرگی را که فقط در معرض یک آلوده کننده واحد باشد یافت و مطالعه نمود. اثرات تشدید کننده و خنثی کنندة آلودگیها نیز ممکن است، مهم باشد. بعلاوه، غلظتهای آلوده کننده های مختلف در طی روز، ماه و سال الزاماً به طور یکنواخت تابع زمان نیستند.

نکته این نیست که مطالعه اپیدمولژی مهم نباشد بلکه در حقیقت برای تماسهای مزمن و دراز مدت بهترین منبع اطلاعاتی ما هستند.
حال نظری به بعضی مطالعات بخصوص بیاندازیم. وینکلشتین و همکاران (۱۹۶۷ ، ۱۹۶۸ ، ۱۹۶۹) اثرات آلودگی هوا را در شهرهای بافالوواریریه در ایالت نیویورک تجزیه و تحلیل نمودند. آنها ذرات معلق، ذرات نزولی و اکسیدهای گوگرد را اندازه گیری کردند و چهار سطح آلودگی از نظر غلظت ذرات معلق برقرار کردند : سطح

۱، کمتر از ۸۰ میکروگرم در متر مکعب (متوسط دو ساله)، سطح ۲ ، بین ۸۰ تا ۱۰۰ میکروگرم در متر مکعب مهمتر اینکه هریک از این مناطق آلودگی از نظر درآمد به پنج کلاس اقتصادی متفاوت تقسیم شدند. میزان مرگ میر به سبب تمام علل کشنده، بیماریهای تنفسی و سرطان معده، با افزایش غلظت ذرات افزایش یافته است.

از این مطالعات چنین نتیجه گیری شد که شدت و تعداد عفونتهای مجاری فوقانی تنفسی با آلودگی هوا رابطه ای ندارند ولی عفونتهای دستگاه تنفسی تحتانی تا اندازه ای رابطه دارد.

لان و همکاران مطالعه مشابهی را در انگلستان در مدت کوتاهترین انجام دادند. آنها نشان دادند که عفونتهای قسمت تحتانی و فوقانی دستگاه تنفس هر دو با آلودگی هوا رابطه دارند. غلظت انیدرید سولفوروئی که برای بروز اثر لازم بود تقریباً همان است که در گزارش دوگلاس و والر آمده است در حالی که غلظت دود ۱۰۰ میکروگرم در متر مکعب بود.

شای و همکاران اثرات تماس جامعه را با ۲NO در چهار منطقه از شهر چاتانوگا که در آن یک کارخانه بزرگ تی ان تی که منبع بزرگ تولید اکسیدهای ازت می باشد، مورد مطالعه قرار دادند. غلظتهای ذرات و دی اکسید ازت را اندازه گیری نمود (میزان انیدرید سولفورو کمتر از ۰۱۵/۰ پی پی ام بود) و مناطق مختلف را بشرح زیر نام گذاری کردند : ۲NO ( دی اکسید ازت) زیاد و ذرات زیاد و ۲NO کم و دو منطقه شاهد.

لذا ما به این نتیجه می رسیم که تماس طولانی با ذرات معلق، انیدرید سولفورو و دی اکسید ازت به غلظتهائی که در حال حاضر در هوای آزاد وجود دارند، می تواند برای سلامت انسان اثرات نامطلوب داشته باشد. اطلاعات بدست آمده، نشان می دهد که این آلوده کننده ها می توانند مواد بروز بیماریهای ریوی را افزایش دهند ولی نمی توان نتیجه گیری کرد که خود این آلوده کننده ها باعث بیماری باشند. نتایج مطالعات وینکلشتاین و همکاران (۱۹۶۸) اثرات نامطلوب ذرات را بر سلامت انسان نشان داده ولی اثرات نامساعد سولفات ها را در حد اندازه گیری شده نشان نداده است.

سرطان ریه
سرطان ریه عبارت از رشد سریع و غیر عادی سلولهای جدید که از سلولهای مخاطی جدار ریه سرچشمه می گیرد و اغلب کشنده است.
علت ابتلاء به سرطان ریه مانند آمفیزم تنها یک عامل نیست بلکه مواد آلوده کنندة هوا بهمراه عوامل دیگر مخصوصاً سیگار کشیدن باعث بروز و گسترش این بیماری می شود.

عوامل و فاکتورهای ابتلاء به سرطان ریه در جانوران آزمایشگاهی شناخته شده اند، این عوامل و فاکتورها در هوای آلودة شهرها نیز وجود دارند یعنی اینکه هوای آلوده در شهرها دارای مواد سرطان زا است، اغلب دانشمندان معتقدند که تمام موادی که به نوعی حرکت مژکها را در مجاری تنفسی مختل سازد ممکن است در پیشرفت سرطان ریه تأثیر داشته باشد حتی اگر این مواد سرطان زا نباشد. مختل شدن حرکت مژکها در مجاری تنفسی باعث انباشته شدن مواد سرطان زا در ریه شده و بعلت تماس طولانی که این مواد با سلولهای ریوی دارند منجر به سرطان ریه می شود.

آمار مرگ و میر، نتایج بررسی ها را تأیید می کند. میزان مرگ و میر ناشی از سرطان ریه مخصوصاً در بین مردان در سالهای اخیر افزایش ناگهانی نموده است. در نواحی مرکزی شهرهای آمریکا، میزان مرگ و میر دو برابر نواحی روستایی است. بطور مشخص، میزان این نوع مرگ و میر بستگی به تراکم جمعیت و میزان آلودگی هوا دارد. قبلاً گفته شده بود علت ابتلاء به سرطان ریه مصرف سیگار می باشد در صورتی که مصرف سیگار در نواحی شهرنشین کمتر از نواحی روستایی است.

مطالعات اپیدمیولوژی چندی در رابطه با تأیید نظرات تئوریکی انجام گرفته که در زیر بطور خلاصه آورده می شود:
شواهد قطعی در مورد اثرات «شهر» بر سرطان ریه وجود دارد. جدول که از لاو وسسکین (۱۹۷۰) اقتباس شده است نتایج مطالعات بوئل ودان (۱۹۶۷) را بیان می کند. به طوری که مشاهده می شود مرگ و میر سرطان ریه در بین سیگاریهای مناطق شهری بین ۲۶ تا ۱۲۳ درصد بیش از سیگاریهای مناطق روستائی است. این اختلاف برای غیر سیگاریها عریضتر است و اثر شهرنشینی هم برای این دسته به نظر می رسد بزرگتر باشد. سؤال بدیهی این است : آیا این افزایش موارد

سرطان ریه در شهر را آلودگی هوا باعث شده است و آیا اصولاً به آلودگی هوا ربطی دارد؟ جواب بستگی به آن دارد که با چه کسی مشورت شود گلداسمیت (استرن ۱۹۶۸) جواب منفی می دهد. در بین دلایل او (الف) عامل شهری در بین ممالک بسیار آلوده بزرگترین عامل نیست، (ب) میزان بروز باید در بین کسانی که تمام عمر در شهر ساکن بوده اند بیشتر باشد در حالی که در بین مهاجرین به شهرها بیشتر است، (ج) اگر عامل شهر به علت آلودگی هوا باشد زنها نیز باید به همان نسبت مردان صدمه ببینند، در حالی که اینطور نیست.

از طرف دیگر استوکینگر و کافین در همان جلد از کتاب استرن ولی در فصل ماقبل اشاره می کنند که : «مشمول کردن آلودگی هوا به عنوان عامل سرطان ریه بر اساس این مقدمه است که تمام یا قسمتی از آنچه که به عنوان عامل شهری گفته میشود، نتیجه ای از عوامل سرطان زا در آلودگیهای هوا است. در حالی که در زمان حاضر این قضیه قابل اثبات نیست، شواهد موجود زیادی شدیداً از آن پشتیبانی می کنند.» یک مقاله نقد انگلیسی (۱۹۷۰) اشاره می کند که شواهد

ارائه شده ای که آلودگی هوا را مسبب بیماری سرطان قلمداد کرده اند غیر قطعی هستند. لاوو سسکین (۱۹۷۰) چنین بحث می کنند که هیچ انسان منطقی نمی تواند منکر رابطه کمی محکم بین آلودگی هوا و چندین بیماری بشود، تنها سرطان ریه نیست که چنین رابطه ای دارد. آنها همچنین تأکید می کنند که اثرات احتمالی اعتیاد بیشتر به سیگار، تماسهای شغلی با آلودگیها، حرکات فیزیکی کمتر و فشارهای روحی زیادتر، نمی تواند توضیحی برای ساکنین شهرها باشد.
جدول ۴-۱۴ خلاصه ای از مطالعات مرگ و میرهای ناشی از سرطان ریه، تعداد مرگ و میرها از سرطان ریه در ۱۰۰٫۰۰۰ نفر جمعیت

صفحه ۴۱۹ قسمت ۴

برونشیت
در این مورد که آلودگی هوا به شکل ذرات معلق و انیدرید گوگرد سبب پیدایش و تشدید برونشیت است، همه توافق دارند. بررسی مقالات در این زمینه در گلداسمیت (۱۹۶۸) لاووسسکین (۱۹۷۰) و مطالعات پزشکان کالج سلطنتی انگلیس (۱۹۷۰) آمده است. اعتیاد به سیگار و تراکم جمعیت در مطالعات اپیدمولژی از عوامل مهم شناخته شده اند (جمعیت زیاد مصرف سوخت بیشتر می شود و غلظت آلودگی هوا تابع مصرف سوخت می باشد).
(نای، نایژه ها ، برونشیول ها) ریه. برونشیت حاد عبارت است از التهاب راههای هوایی کوتاهی باقی می ماند. این در حالی است که برونشین مزمن شروعی ناگهانی دارد و برای مدت سالها می ماند و طی سال ها عود آن ادامه دارد.

شایع علایم :
اما بعد از آن خلط دار می شوند سرفه ای که در ابتدا بدون خلط یا همراه با خلط ناچیز است، (معمولاً کمتر از ۳/۳۸ درجه سانتیگراد تب خفیف، احساس سوزش در قفسه سینه یا احساس فشار پشت جناغ، گاهی خس خس سینه یا مشکل و ناراحتی در تنفس)
علل :

به دنبال حضور ویروس عفونت توسط یکی از ویروس های تنفسی، اغلب موارد برونشیت حاد هوایی رخ می دهد. بروز یک عفونت سرماخوردگی در بینی و گلو و گسترش بیماری به مجاری باکتریایی ثانویه در زمینه عفونت ویروسی امری شایع است ، مثلاً دودها یا بخارات التهاب ریه ناشی از استنشاق هوایی که حاوی مواد اسیدی، گرد و غبار، یا دود سیگار شیمیایی (آمونیاک) دودها یا بخارات تحریک کننده است.
پیشگیری

از تماس نزدیک با افرادی که برونشیت دارند خودداری کنید سیگار نکشید اگر با مواد شیمیایی، گرد و غبار، یا سایر مواد تحریک کننده سرو کار دارید از ماسک مناسب استفاده کنید.
انتظار عواقب مورد

معمولاً در عرض دو هفته با دارو با درمان معمولاً در عرض یک هفته خوب می شود موارد عارضه دار خوب می شوند.
احتمالی عوارض

(انواع ذات الریه عفونت باکتریایی ریه) ناشی از تکرار برونشیت حاد برونشیت مزمن امکان دارد سرفه تا چندین هفته پس از بهبود التهاب پرده جنب (پرده پوشاننده ریه) (به جمع شدن مایع در فضای جنب (فضای دو ریه) (ناشی از ندرت)
برونشیت مزمن

نام برونشیت مزمن گرچه ممکن است بگوش آشنا باشد ولی اغلب اشخاص تعریف نادرستی از آن می نمایند. در این بخش ضمن شناساندن برونشیت مزمن، رابطة آن با آلودگی هوا نیز گفته خواهد شد اغلب پزشکان برونشیت مزمن را موقعی تشخیص می دهند که در مجاری تنفسی چند لایه مخاطی اضافی ایجاد شده منجر به سرفه دایمی و غیر معمول شود.

سرفه ناشی از برونشیت اکثراً با سرفه ناشی از بیماریهای دیگر نظیر عفونت ریه، تومورها، و بیماریهای قلبی اشتباه می شو.د. (متخصصین می گویند که هر کس سه ماه از سال بطور متوالی سرفه نموده و این عارضه دو سال تکرار شود مبتلا به برونشیت است). پزشکان انگلیسی ضوابط متفاوتی برای تشخیص برونشیت قائل هستند. این اختلاف ضوابط شاید بعلت وجود تعداد بیشماری بیماران مبتلا به آسم در این کشور باشد. شایع بودن بیماری آسم در این کشور

باعث گردیده که مطالعات بیشتری روی این بیماری انجام شود. دو علت عمده باعث شیوع بیماری آسم در انگلستان است. اول آلودگی هوا، دوم مصرف سیگار.
مطالعه روی آمار مرگ و میر ناشی از برونشیت مزمن و مطالعات کلینیکی در انگلستان، رابطة این بیماری با آلودگی هوا را ثابت می کند. در یک بررسی، اشخاصی که مبتلا به برونشیت مزمن بودند، تحت معاینات روزانه قرار گرفته و مشاهده شد در روزهایی که آلودگی هوا بالا می رود حال این بیماران نیز بدتر می شود. موارد و شواهدی که در این رابطه در انگلستان دیده شده فهرست وار آورده می شود:

• مطالعات سه ساله روی مردان بالای ۴۵ سال در ایالت ویلز انگلستان نشان داد که رابطه مستقیمی بین مرگ و میر ناشی از برونشیت مزمن و انیدرید سولفورو وجود دارد.

• مطالعات ۶ ساله روی مأموران پست در انگلیس نشان داد تعداد مأمورانی که در مناطق آلوده کار می کنند سه برابر بیشتر از مأمورانی که در هوای کمتر آلوده کار می کنند مبتلا به برونشیت مزمن می شوند.

• تحقیقات ۵ ساله روی ۵۳ استان و شهرستان انگلیس، اسکاتلند و ویلز نشان داد که رابطة بسیار محکمی بین انواع برونشیت و مقدار اسید موجود در باران و برف وجود دارد (ترکیب گاز انیدرید سولفورو در هوا با قطرات آب ایجاد اسید سولفوریک نموده و بصورت باران اسیدی در می آید).
آمار نشان می دهد که در انگلستان میزان ابتلاء به برونشیت مزمن رو به تزاید بوده است. از سال ۱۹۶۰ تا ۱۹۷۰ مرگ و میر ناشی از برونشیت مزمن ۵۰ درصد افزایش یافته است. فقط در سال ۱۹۷۰ تعداد ۵۴۶۰ نفر در اثر ابتلاء به برونشیت مزمن در گذشته اند.

خوشبختانه مطالعات علمی در سالهای اخیر نشان می دهد که میزان مرگ و میر ناشی از برونشیت مزمن و آمفیزم بطور چشمگیری کاهش یافته و این امراض از لیست امراض همه گیرخارج شده است.

در یک بررسی دیگر ثابت شد که ۲۱ درصد از مردان ۴۰ تا ۵۹ ساله که مبتلاء به سرفه مزمن همراه با خلط هستند اگر سرفة آنها بمدت دو سال مداوم ادامه پیدا نماید یقیناً مبتلا به برونشیت مزمن می باشند ناراحتیهای مجاری تنفسی نظیر عفونت ریوی، سوزش مجاری تنفسی ناشی از برونشیت مزمن را چندین برابر شدید می کند.

آزمایشهای مختلف روی موشها نشان داده که مجاری تنفسی در برابر عفونتها به دو روش مقاومت می کنند. یکی بوسیلة حرکتهای مخاطی و دیگری دفاع سلولهای مخاطی در برابر میکروبها. و همانطوریکه در قسمتهای قبلی نیز گفته شد، آلودگی هوا قدرت دفاعی سلولهای مخاطی مجاری تنفسی را در برابر میکروبها بشدت کاهش می دهد در نتیجه باکتریها آزادانه در مجاری تنفسی به رشد و نمو پرداخته باعث عفونت این مجاری می گردند.
آمفیزم ریوی

نزدیکترین بیماری به برونشیت مزمن، آمفیزم ریوی است، که اغلب موارد یا همراه آن بوده و یا به دنبال آن بروز می کند.
آمفیزم بنا به تعریف عبارت از تغییر آناتومی در شش ها است بطوریکه منجر به کوتاه شدن تنفس می گردد. از مشخصات این بیماری سفت شدن جدا حفره های هوایی است. این حفره های هوایی در قسمت انتهایی – مجاری تنفسی قرار دارند. (کیسه های هوایی شاخه های کوچکی از نایچه ها هستند).
با پیشرفت این بیماری، حفره های هوایی بزرگتر شده و همزمان قابلیت ارتجاعی خود را از دست می دهند، در نتیجه جدار آن کم کم خرد شده به سلولهای غیر قابل برگشت تبدیل می شوند.
تاکنون عامل منحصر به فردی بعنوان مسبب اصلی این بیماری شناخته نشده است. این بیماری غالباً در بیماران مبتلا به آسم و برونشیت مزمن نیز دیده شده است. هر دو بیماری فوق الذکر آمفیزم ریوی را تشدید می کنند.
گرچه تاکنون بدرستی ، چگونگی عمل آلوده کننده های هوا روی دستگاه تنفسی مشخص نیست ولی تحقیقات متعدد رابطه بین آلودگی هوا و آمفیزم ریوی را ثابت می نماید. بعلت اینکه این نوع بیماری مخصوصاً در سالهای اخیر شدت یافته است لذا پژوهشهای تحقیقی در این زمینه بسیار کم است آزمایشات روی موش صحرایی نشان می دهد چنانچه این جانوران بطور دائم در معرض غلظت کم دی اکسید ازت قرار گیرند مبتلا به شبه آمفیزم می شوند.
اخیراً یک مطالعه اپیدمیولوژی وجود رابطه بین آلودگی هوا و آمفیزم ریوی را نشان داده است (در افراد سیگاری این رابطه شدید بوده است) در این مطالعه که در کانادا انجام گرفته است نمونه بیولوژیکی ریه ۳۰۰ نفر شهر نشین که در منطقه آلوده لوئیس زندگی نموده اند با تعداد مشابه از نمونه بیولوژیکی ریه شهرنشین های منطقه غیر آلوده وینیپک مقایسه گردیده است.

این مطالعه نشان داد که حتی غیر سیگاریهای منطقه آلوده لوئیس ۳ مرتبه بیشتر از سیگاریهای منطقه تمیز وینیپک مبتلا به آمفیزم بوده اند. پژوهشگران از این مطالعه نتیجه گرفتند که بیماری آمفیزم در منطقه لوئیس بسیار شایع تر از منطقة وینیپک بوده و سرعت شیوع آن نیز بیشتر است.
بررسی سابقه بیماری بیش از ۵۰۰۰۰ بیمار مبتلا به آمفیزم ریوی نشان می دهد که گرچه سیگار یک عامل مهم ابتلاء به این بیماری است ولی آلودگی هوا در تمام موارد نقش مؤثری داشته است. تجربیات نشان داده که بیماران مبتلاء به آمفیزم و سایر امراض ریوی در روزهایی که شدت آلودگی هوا بیشتر می شود وضع وخیم تری دارند.

مطالعات کلینیکی در لوس آنجلس روی بیماران مبتلا به آمفیزم نشان داده که چنانچه این بیماران بمدت ۲۴ ساعت از اسماگ لوس آنجلس دور گردیده و در هوای تمیز شده تنفس نمایند بهتر و راحت تر تنفس می کنند.

در لوس آنجسل بیماریها بطور سرسام آوری افزایش پیدا نموده اند. در سال ۱۹۷۰ تعداد ۲۲۶۷۰ مورد مرگ و میر وجود داشته که تقریباً ۱۹ برابر موارد مرگ و میر در سال ۱۹۵۰ بوده و آمفیزم ریوی یکی از مهمترین عوامل این مرگ و میر گزارش شده است. در سالهای اخیر تقریباً هر ماه ۱۵۰۰ کارگر بعلت ابتلاء به آمفیزم ریوی بیمار شده و سرکار حاضر نشده اند.

آمفیزم عبارت است از یک بیماری مزمن که طی آن کیسه های هوایی (حبابچه ها) در ریه بیش از اندازه گشاد می شوند و در نتیجه، خاصیت ارتجاعی رشته هایی که کیسه های هوایی را به هنگام تنفس باز و بسته می کنند از بین می رود. این بیماری معمولاً در بزرگسالان و بین سنین ۷۵-۵۵ سال رخ می دهد و در مردان شایع تر از زنان است.
علایم شایع

غالباً در مراحل اولیه علامتی وجود ندارد.
تنگی نفس که شدت آن تدریجاً طی سال ها زیاد می شود.
عفونت ها در ریه ها با لوله های نایژه ای

بزرگ شدن قفسه سینه و شبیه شدن آن به بشکه
علل
علت اصلی ناشناخته است. اما عوامل مؤثر عبارتند از :

سیگار کشیدن برای سال های متمادی
آلودگی هوا
التهاب کیسه های هوایی در ریه ها
کمبود ارثی آلفا ۱- آنتی تریپسین
عوامل تشدید کننده بیماری
مشاغلی که نیازمند تنفس مخصوص و با زور هستند مثل شیشه گری یا نواختن یک ساز بادی موسیقی
بروز عفونت های مکرر تنفسی که باعث کاهش عملکرد بافت ریه می شود.
آلرژی یا سابقه خانوادگی آلرژی
سابقه آسم یا برونشیت
پیشگیری

سیگار نکشیدن
از بودن در جاهایی که آلودگی هوا زیاد است خودداری شود.
ورزش در حد متوسط و در هوای تمیز انجام دهید.
از بروز آنفلوآنزا و ذات الریه با زدن واکسن های مربوطه جلوگیری شود.

از تماس با بیمارانی که دچار عفونت تنفسی هستند خودداری شود.
عواقب مورد انتظار
این بیماری را نمی توان معالجه کرد، اما با کنترل علایم می توان پیشرفت و شدت گرفتن بیماری را به تأ

خیر انداخت. اگر چه آمفیزم امید به زندگی را کاهش می دهد، بسیاری از افراد سال ها با آن زندگی می کنند. بدون درمان، عوارض بیماری ممکن است مرگبار باشند.
عوارض احتمالی
مستعد بودن نسبت به بروز عفونت های ریه
بیماری انسدادی مزمن ریوی (COPD)
نارسایی تنفسی با روی هم خوابیدن ریه

نارسایی احتقانی قلب
درمان
اصول کلی
اقدامات تشخیصی ممکن است شامل آزمایش خون و سایر بررسی های آزمایشگاهی، عکس برداری با اشعه ایکس و آزمون های عملکرد ریه باشند.
درمان با هدف کاهش علایم، کند کردن پیشرفت بیماری و جلوگیری از بروز عوارض صورت می گیرد.
نوعی درمان جدید برای درمان آمفیزم ناشی از کمبود ارثی آلفا ۱- آنتی تریپسین بسیار نوید بخش است.
سیگار باعث پیشرفت بیماری می شود حتی اگر درمان صورت گیرد.