مقدمه

سل یکی از قدیمی ترین بیماریهای شناخته شده است که انسان را تحت تاثیر قرار می دهد و از علل عمده مرگ در جهان است. این بیماری در اثر مجموعه ای از مایکو باکتریوم های سلی ایجاد می شودو معمولاً ریه ها را مبتلا می سازد. هر چند که در یک سوم موارد ارگان های دیگر را درگیر می کند . سل ایجاد شده در اثر سوش های حساس به دارو در صورت درمان مناسب تقرباًی در تمام موارد، قابل معالجه هستند و در صورتی که درمان نشوند در ۵۰ تا ۶۵ موارد در عرض پنج سال منجر به مرگ بیمار می گردد.

انتقال بیماریمعمولاً از طریق انتشار ذرات قطرات تنفسی که بیماران مبتلا به سل ریوی آن را تولید می کنند صورت می گیرد .(۳-۱) با توجه به اولویت های کنترلی سل، سازمان بهداشت جهانی اهدافی را برای کنترل بیماری سل مشخص کرده است که مهم ترین آن عبارت است از ای ن که شیوع سل تا سال ۲۰۱۵ در جهان به ۵۰ درصد میزان آن در سال ۱۹۹۰ برسد و تا سال ۲۰۵۰ میزان مرگ ناشی از سل فعال به یک نفر

در یک میلیون نفر کاهش یابد. این در حالی است که سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۰۹ گزارش کرد که ۹/۴ میلیون نفر در دنیا به سل آلوده هستند که نسبت به سال ۲۰۰۷، ۱۳۰۰۰۰ نفر افزایش داشته است .(۴)
بیماری سل به دو شکل ریوی و خارج ریوی مشاهده می شود که ۱۵ درصد موارد جدید آن را سل خارج ریوی تشکیل می دهد .(۵) محل های درگیر در سل خارج ریوی عبارتند از غدد لنفاوی، پلور، دستگاه ادراری- تناسلی، استخوان، مفاصل، مننژ و پریتوئن است .(۷ ,۶ ,۳) در یک مطالعه در آمریکا که بر روی بیماران مسلول انجام شد، % ۱۸/۳ موارد دارای سل خارج ریوی بودند. شایعترین تظاهر سل خارج ریوی، سل غدد لنفاوی بود که در حدود % ۴۰ موارد این نوع از سل را به خود اختصاص داده است. سل پلور حدود %۲۰ و سل دستگاه تناسلی ادراری که در زنان بیشتر از مردان مشاهده می شود، حدود %۱۵ موارد سل خارج ریوی را شامل شد .(۸)

طبق آخرین آمار WHO در سال ۲۰۰۹، ۹۷۶۳ مورد جدید سل در ایران گزارش شد که از این تعداد ۲۸) ۲۶۸۵ درصد) موارد سل خارج ریوی بوده است و میزان بروز سل خارج ریوی در این سال ۳/۷ در هر صد هزار نفر محاسبه شده است .(۴) در مطالعه

بررسی اپیدمیولوژیک بیماری سل خارج ریوی …

ای که صوفیان و همکاران در شهرستان اراک انجام دادند، در یک دوره ۱۰ ساله از مجموع ۷۸۹ بیمار این شهرستان ۱۴۹ نفر (%۳۱/۹) مبتلا به سل خارج ریوی بودند که در این میان ۱۰۳ نفر (%۱۳/۱) مبتلا ب ه سل غدد لنفاوی بودند .(۹) در مطالعه جمشیدی و همکاران در ایلام در طی یک دوره ۵ ساله از مجموع ۲۱۳ فرد مسلول ۴۱ نفر (% ۱۹/۲) به سل خارج ریوی مبتلا بودند و در این مطالعه درصد سل خارج ریوی زنان بیش از ۲ برابر مردان بود، بهطوری که %۶۵/۸ موارد سل خارج ریوی را

زنان تشکیل می دادند .(۱۰)

در مطالعه ای که ستاری و همکاران در همدان طی سالهای ۱۳۵۸ تا ۱۳۷۴ انجام داده بودند، ۶۸ موارد مبتلا را زنان تشکیل می دادند .(۱۱) در مطالعه رکنی و همکاران بیشترین گروه سنی مبتلا را افراد ۱۵ تا ۲۴ سال تشکیل داده بود (۱۲) و نتایج آن با نتایج مطالعه خدابخشی و همکاران در گرگان که بیشترین بروز سل خارج ریوی را در این گروه سنی گزارش کرده بودند مطابقت داشت .(۱۳)

با توجه به اهمیت بیماری سل در ایران و اهمیت تشخیص به موقع این نوع از سل، هدف از مطالعه حاضر بررسی اپیدمیولوژیک بیماری سل خارج ریوی استان همدان و تعیین
میزان بروز آن است.

روش کار

مطالعه حاضر یک مطالعه اپیدمیولوژی از نوع توصیفی- تحلیلی است که در آن کلیه موارد مبتلا به سل خارج ریوی استان همدان طی سالهای ۱۳۹۰-۱۳۸۴مورد بررسی قرار گرفت. به ابتلای سایر اعضای بدن به غیر از ریه ها سل خارج ریوی اطلاق می گردد؛ که شامل گره های لنفاوی بدن از جمله مدیاستن،پلور، استخوانها و مفاصل(مخصوصاً ستون فقرات)، مجاری ادراری- تناسلی، سیستم عصبی (مننژ)، روده ها و دیگر

اعضا است .(۱۴)

براساس دستورالعمل کشوری، وجود یک نمونه کشت مثبت یا تغییرات بافت شناسی اندام درگیر (بجز ریه) به نفع سل و تصمیم پزشک مبنی بر شروع یک دوره درمان کامل ضد سل به عنوان سل خارج ریوی در نظر گرفته می شود. همچنین بر اساس دستور العمل کشوری، بیمارانی که به طور همزمان به

۲

مجله علمی پژوهشی پژوهان

سل ریوی و خارج ریوی مبتلا هستند به عنوان سل ریوی در نظر گرفته می شوند و بنابراین این افراد از مطالعه حاضر حذف شده اند.

پرونده تمام بیماران سلی به طور متمرکز در مرکز بهداشت استان موجود است و این بیماران توسط کلینیک های خصوصی و مطب های پزشکی، مراکز تامین اجتماعی، مراکز بهداشتی نیروهای نظامی و انتظامی، مراجعه مستقیم بیمار(خود معرف) و نظام شبکه (واحد های سرپایی تابعه) در شهرستانهای همدان، ملایر، نهاوند، تویسرکان، کبودر آهنگ، بهار، فامنیبن، اسد آباد و رزن شناسایی شده و به مرکز بهداشت گزارش شده اند . بنابراین برای جمعآوری دادههای مورد نیاز چک لیستی تهیه و اطلاعات مورد نیاز این مطا لعه شامل سن، جنس، محل سکونت، وضعیت بیمار و … جمعآوری شد. همچنین وضعیت فوت یا زنده بودن این افراد با توجه به پرونده بیماران مشخص شد.

یکی دیگر از معیارهای ورود به این مطالعه، بومی بودن افراد مورد بررسی بود . لذا تعدادی از افرادی که در این استان دارای پرونده بوده ولی بومی استان همدان نبودند از مطالعه خارج و در نهایت ۲۵۰ بیمار مورد بررسی قرار گرفت.

تحلیل دادهها با استفاده از آزمون کایدو و آزمون t و به کمک نرمافزار SPSS16 انجام شد. سطح معنیداری آزمونها برابر ۵ درصد درنظر گرفته شده است.

نتایج

۲۵۰ بیمار مبتلا به سل خارج ریوی طی دوره زمانی هفت ساله (۱۳۸۴-۹۰) در استان همدان شناسایی شدند. ۱۱۵ نفر ۴۶) درصد) مرد و بقیه زن بودند.

۱۷۱ نفر ۶۸/۴) درصد) ساکن در مناطق شهری و ۹۴ نفر ۳۷/۶) درصد) از مبتلایان در سنین بالای ۵۰ سال شناسایی شدند.

میانگین (-انحراف معیار) سن بیماران (-۱۹/۹) ۴۳/۶ سال (با دامنه ۲-۸۷ سال ) بود. میانگین سن در مردان ۴۴/۵ و در در زنان ۴۲/۹ بود که در این میان تفاوت آماری معنیداری مشاهده نشد. میانگین سن بیماران در مناطق روستایی ۴۲/۱ سال و در مناطق شهری ۴۴/۳ سال بود که تفاوت آماری معنیداری وجود نداشت.

دوره ۱۲، شماره ۳، بهار ۱۳۹۳

براساس نتایج به دست آمده در طول سالیان مورد مطالعه
شهرستان کبودر آهنگ با ۸۳ مورد ( ۳۳) سل خارج ریوی
بیشترین فراوانی را داشته است و شهرستان نهاوند با ۵ مورد
( ۲) کمترین موارد سل خارج ریوی را دارا بوده است. همچنین مشخص شد که ۱۳نفر ( ۵/۲) از بیماران فوت کرده اند که متاسفانه به علت ناقص بودن اطلاعات نوع محل درگیری خارج ریوی این افراد مشخص نشد.
نمودار ۱ نشان می دهد که با افزایش سن میزان بروز در حال افزایش است. جدول ۲ فراوانی و درصد بیماران مسلول را برحسب محل سکونت و جنسیت به تفکیک سن نشان میدهد. جدول ۲ نشان میدهد، که میزان بروز سل خارج ریوی در استان برابر ۲/۱ در هر صد هزار نفر جمعیت بوده و میزان بروز در مناطق شهری بیشتر از مناطق روستایی است. همچنین میزان بروز زنان در ردههای سنی۵۹-۴۰ و ۷۰ سال به بالا بیشتر از مردان بوده است.

رابطه آماری معنیداری بین سن مبتلایان با جنس و محل سکونت وجود نداشت .(P >0/05) جدول ۳ توزیع فراوانی

مبتلایان را به تفکیک سال های مورد بررسی نشان میدهد.
نتایج حکایت از آن دارد که در سالهای اخیر میانگین سن
مبتلایان درحال افزایش و میزان بروز در حال کاهش است. بررسی آماری نشان داد که روند تغییرات در نقاط شهری و روستایی متفاوت بوده (P >0/03) ولی این روند در دو جنسیت از لحاظ آماری تفاوت معنیداری نشان نداد .(P > 0/05) نمودارهای ۲ و ۳ فراوانی موارد ابتلا به سل بر حسب مناطق سکونت و جنسیت نشان میدهد.
به منظور بررسی شیوع محلهای درگیر در مبتلایان سل خارج ریوی، توزیع فراوانی محلهای درگیر، بهترتیب فراوانی شیوع در جدول ۴ نشان داده شده است.

۳

محمد ساعتچی و همکاران بررسی اپیدمیولوژیک بیماری سل خارج ریوی …

جدول:۱ توزیع فراوانی برخی از ویژگیهای بیماران مبتلا به سل در استان همدان طی سالهای ۱۳۹۰-۱۳۸۴

نمودار :۱ میزان بروز سل خارج ریوی بر حسب سن در هر صد هزار نفر جمعیت در استان همدان

۴

مجله علمی پژوهشی پژوهان دوره ۱۲، شماره ۳، بهار ۱۳۹۳

جدول:۲ توزیع فراوانی و میزان بروز مبتلایان (در صد هزار نفر) بر حسب جنسیت و محل اقامت به تفکیک سنی

جدول:۳ توزیع فراوانی مبتلایان به تفکیک سالهای مورد بررسی طی سالهای ۱۳۹۰-۱۳۸۴

۵

محمد ساعتچی و همکاران بررسی اپیدمیولوژیک بیماری سل خارج ریوی …

نمودار :۲ فراوانی نسبی سل خارج ریوی بر حسب محل سکونت طی سالهای ۱۳۹۰-۱۳۸۴

نمودار :۳ فراوانی نسبی سل خارج ریوی بر حسب جنسیت طی سالهای ۱۳۹۰-۱۳۸۴

جدول :۴ توزیع فراوانی محل درگیری در مبتلایان سل خارج ریوی

۶

مجله علمی پژوهشی پژوهان

بحث و نتیجه گیری

در مطالعه حاضر تعداد ۲۵۰ بیمار مبتلا به سل خارج ریوی در استان همدان در طی یک دوره هفت ساله مورد بررسی قرار گرفتند که میانگین میزان بروز سالیانه برابر ۲/۱ در هر صد هزار نفر جمعیت به دست آمد. کمترین میزان بروز ۱/۸ و بیشترین ۲/۴ در صد هزار به دست آمد این درحالی است که غلامی و همکاران در شهرستان ارومیه طی سالهای۸۶-۸۳، میانگین میزان بروز سالانه سل خارج ریوی را ۴/۱ بهدست آوردند و کمترین و بیشترین میزان بروز به ترتیب ۳/۷۶ و۴/۴۴ در صد هزا ر نفر به دست آمد .(۱۵) خدابخشی و همکاران در گرگان طی سالهای۸۴-۸۰، این میزان را بین ۹/۹ تا ۱۳/۷ در صد هزار نفر گزارش کردند .( ۱۳) متانت و همکاران در زاهدان به عنوان یکی دیگر از مناطق کشور با بروز بالا از نظر بیماری سل، متوسط میزان بروز سل خارج ریوی را در یک دوره ۵ ساله ۱۷/۵ در صد هزار گزارش کردند که بیشترین میزان بروز در این مطالعه ۱۹/۴ در صد هزار نفر در سال ۱۳۷۷ بوده است .(۱۶) میانگین میزان بروز سالانه در استان همدان ۲/۱ به دست آمده است که از میانگین کشوری (با بروز ۳/۷ در صد هزار نفر) کمتر است.

درصد موارد سل خارج ریوی در استان طی یک دوره هفت ساله در بین بیماران مسلول شناسایی شده برابر ۳۶ بوده است. این وضعیت با سایر مطالعات در نقاط مختلف کشور و جهان مطابقت دارد و همانطور که انتظار می رفت حدود یک سوم موارد سل شناسایی شده در استان سل خارج ریوی هستند. اگرچه این نسبت در استان همدان در مقایسه با نتایج بعضی از استان ها بیشتر است. به عنوان مثال در مطالعه جمشیدی و همکاران تنها، ۱۹ درصد بیماران دارای سل خارج ریوی بودند .(۱۰) همچنین در مطالعه ۵ ساله در گرگان حدود ۲۸ درصد بیماران دارای سل خارج ریوی بودند .(۱۳) در مطالعه اٌتابی در کشور عربستان به عنوان یکی ار کشورهای منطقه که دارای بار زیادی از نظر بیماری سل می باشد، ۵۷ موارد دارای سل خارج ریوی بودند .( ۱۷) در مطالعه وزارت بهداشت در سال ۱۳۸۵ بیشترین فروانی سل خارج ریوی در استان کردستان ( ۴۷/۵) وکمترین فراوانی مربوط به استان مرکزی ( ۱۳) به عنوان همسایگان غربی و شرقی استان همدان قابل توجه است. در این سال نسبت سل خارج ریوی به سل ریوی در کشور ۲۵/۲ بوده

دوره ۱۲، شماره ۳، بهار ۱۳۹۳

است .(۱۸) البته با توجه به چهره های بالینی متفاوتی که سل خارج ریوی دارد، باید احتمال کم تشخیصی را نسبت به مقدار واقعی آن در نقاط مختلف کشور در نظر گرفت ولی مقایسه نتایج این مطالعه با سایر مطالعات نشان دهنده وضعیت مناسب تشخیص سل خارج ریوی در استان همدان می باشد.