امروزه موضوع کیفیت، مدیریت سازمان ها را با چالش هایی مواجه ساخته و اهمیت پذیرش آن در بخش خدمات روشن گردیده است. کیفیت خدمات عامل مهمی برای رشد، موفقیت و ماندگاری سازمان ها بوده و به عنوان راهبردی موثر و فراگیر در دستور کار مدیریت سازمان ها قرار گرفته است .(۱) ماموریت اصلی بیمارستان ها تامین مراقبت با کیفیت برای بیماران و

برآوردن نیازها و انتظارات آنها بوده به صورتی که کیفیت مراقبت های سلامتی ارائه خدمات درست به افراد مناسب، در زمان مناسب، با شیوه مناسب و عملی، در حد توان متوسط افراد جامعه و با روش انسانی منظور می شود .(۲)

در کشورهای مختلف، روش های متنوعی جهت ارتقاء کیفیت مراقبت های سلامت تا به امروز بکار گرفته شده است. از میان این روش ها، حاکمیت بالینی برای نخستین بار در۱ NHS به عنوان استراتژی ارائه شده از سوی دولت و به منظور ارتقاء کیفیت مراقبتهای سلامتی در سال ۱۹۹۸ مطرح شد به گونه ای که حاکمیت بالینی فرصت درک و آموختن اجزای مورد نیاز برای ارایه مراقبت با کیفیت را به ارمغان می آورد .(۳) در سال ۱۹۹۸ اسکالی و دونالدسون چشم انداز حاکمیت بالینی را چنین ارائه نمودند: چارچوبی است که از طریق آن تشکیلات نظام سلامت برای حفاظت و ارتقا مستمر استانداردهای مراقبت، پاسخگو

می گردد و این امر با به وجود آوردن محیطی که محور آن، تعالی خدمات بالینی است، تقویت می شود .(۴) اصول حاکمیت بالینی عبارتند از: ممیزی بالینی۲ ، مدیریت خطا و خطر در پزشکی۳ ، آموزش۴ ، اثربخشی بالینی۵ ، تحقیق و توسعه۶ و نقد آزادانه. (۵) ۷ در فرایند ممیزی بالینی، استاندارد ارائه خدمت با مراقبت مورد نظر تعیین می شود سپس وضعیت موجود بررسی گردیده و مواردی که عدم تطابق با استاندارد وجود دارد مشخص می گردد .(۶)

۱ National Health Service 2 Clinical Audit 3 Medical Error Management 4 Education 5 Clinical Effectiveness

۶ Research and Development (R&D ) 7 Openness

بررسی دیدگاه مدیران نسبت به مفهوم ارتقاء کیفیت سلامت …

خطا عبارت است از شکست در انجام کامل یک فعالیت برنامه-ریزی شده مطابق ب ا برنامه (خطای اجرایی ) و یا استفاده از یک برنامه غلط برای رسیدن به یک هدف (خطای برنامه ریزی ). مدیریت خطا یعنی محدود کردن وقوع حوادث ناگوار و همچنین شناخت سیستم هایی که در برابر بروز حوادث ناگوار دخیل هستند .(۷)

از آنجایی که بسیاری از آموخته های هر فرد در طی دوران تحصیل خود به سرعت از دایره اعتبار علمی خارج می گردد، آموزش مداوم به ابزاری موثر و مفید توسط حاکمیت بالینی تبدیل گردیده است .(۸)

اثر بخشی بالینی اندازه گیری میزان کارایی هر مداخله خاص است به گونه ای که میزان صرفه جویی اقتصادی ناشی از به کارگیری آن ، نیز لحاظ و محاسبه گردد .(۹) تحقیق و توسعه پروسه ای است که به هنگام نامعلوم بودن بهترین و مناسب-ترین فرایند لازم، انجام می پذیرد (۱۰) و در پایان نقد آزادانه راهی برای ایجاد راه حل هایی در جهت بهبود سازمان می باشد .(۱۱)

برای اجرای موفقیت آمیز حاکمیت بالینی در راستای ارتقاء کیفیت بایستی مدیران بیمارستان ها از سیاست های حاکمیت بالینی آگاه بوده و درک مطلوبی در جهت بهبود کیفیت مراقبت های سلامت داشته باشند . (۱۲) این در حالی است که نقاط مجهول بسیار زیادی پیرامون استقرار نظام حاکمیت بالینی در پیش روی مدیران قرار دارد. در حقیقت موفقیت در برنامه های حاکمیت بالینی، در گرو وجود نگرش مطلوب است که می تواند بعنوان موتور محرکه آن عمل کرده و سازمان ها را در مسیر تعالی خدمات بالینی یاری رساند . (۱۳) از آنجایی که طبق مطالعه مروری اصغری و همکاران (۱۴)، مطالعات انجام شده در خصوص مفهوم نسبتا تازه حاکمیت بالینی مخصوصا در حیطه پرستاری و به ویژه در ایران با توجه به اهمیت ویژه آن در ارتقاء کیفیت مراقبت های سلامت، بسیار کم بوده در این مطالعه به بررسی دیدگاه مدیران پرستاری و اجرایی نسبت به مفهوم ارتقاء کیفیت مراقبت های سلامت بر اساس اصول مدل حاکمیت بالینی در بیمارستان های شهر همدان پرداخته شد. همچنین در پایان، موانعی که بر روی مدیریت مدیران در اجرای اصول حاکمیت بالینی در راستای ارتقاء کیفیت تاثیر گذار است بررسی گردید.

۲۹

بابک معینی و همکاران

روش کار

این مطالعه از نوع پژوهش های توصیفی – تحلیلی بود که در سطح بیمارستان های شهر همدان (شامل ۵ بیمارستان آموزشی و ۲ بیمارستان خصوصی) در سال ۱۳۹۱ انجام شد. در این پژوهش نگرش و آگاهی مدیران اجرایی و پرستاری از ارتقاء کیفیت مراقبت های سلامت بر اساس اصول مدل حاکمیت بالینی مورد بررسی قرار گرفت . دلیل انتخاب مدیران پرستاری (مترو ن، سرپرستار و سوپروایز آموزشی، کنترل عفونت و بالینی) و مدیران اجرایی (مدیر بیمارستان) در این پژوهش به عنوان حجم نمونه، این بود که هر مدیر بالینی (مدیران پرستاری) و غیر بالینی (مدیر اجرایی) به عنوان سیاست گذاران سلامتی بایستی از اهمیت کیفیت مراقبت های سلامتی در چهارچوب حاکمیت بالینی آگاه بوده و نگرش مطلوبی نسبت به آن داشته باشد .(۱۵) برای بررسی آگاهی و نگرش مدیران در این مطالعه از پرسشنامه تعدیل یافته (۱۶) CGAQ8 همراه با رضایت نامه کتبی مبنی بر شرکت داوطلبانه گروه مورد مطالعه و محرمانه ماندن اطلاعات در نزد پژوهشگر استفاده شد. این پرسشنامه شامل سه بخش می باشد بخش اول شامل سوالات دموگرافیک ( از جمله سوابق مدیریتی، سوابق علمی، آموزش ها) همراه با یک سوال در مورد درجه حاکمیت بالینی بیمارستان از نظر خود شخص مورد مطالعه، بود . بخش دوم سوالات، شامل ۱۴سوال در مورد آگاهی مدیران در زمینه ارتقاء کیفیت مراقبت های سلامت به صورت جداگانه برای هر اصل حاکمیت بالینی ۵) سوال بر اساس اصول مدیریت خطر، اثربخشی بالینی، ممیزی بالینی، آموزش و تحقیق و ۹ سوال بر اساس ساختار کلی حاکمیت بالینی) می باشد که به صورت چهار گزینه (یکی از موارد صحیح و بقیه گزینه ها غلط) بود. بخش سوم پرسشنامه شامل ۱۵ سوال در مورد نگرش مدیران در زمینه ارتقاء کیفیت مراقبت های سلامت بر اساس ساختار کلی حاکمیت بالینی می باشد که برای سنجش آن از مقیاس لیکرت استفاده شد به صورتی که بالاترین مقیاس برای ادراکات موافق و کمترین آن برای مقیاس مخالف در نظر گرفته شد. تعدادی از سؤالات پرسشنامه نیز به صورت معکوس تدوین شده بودند که در آنها سیستم امتیاز دهی به صورت وارونه بود. همچنین در پایان پرسشنامه یک سوال باز در مورد

۸Clinical Governance Awareness Questionnaire

بررسی دیدگاه مدیران نسبت به مفهوم ارتقاء کیفیت …

بزرگ ترین موانع که بر روی مدیریت مدیران در اجرای اصول حاکمیت بالین ی در راستای ارتقاء کیفیت تاثیر گذار است آورده شده بود که با تکمیل حدود ۸۰ درصد از پرسشنامه ها با کد گزاری موانع ذکر شده، پاسخ ها به حالت اشباع رسیده و مابقی

پرسشنامه ها دارای کدهای تکراری بودند.

در این پژوهش برای سنجش روایی پرسشنامه از روش اعتبار محتوی استفاده شد. پس از تهیه و ترجمه اولیه پرسشنامه، برای تعیین روایی آن، سوالات مربوط به نگرش و آگاهی به متخصصین ( از دانشکده های پرستاری و بهداشت علوم پزشکی همدان و مسئولین حاکمیت بالینی در بیمارستان ها) داده شده و نظرات آنان در این خصوص اعمال شده و به تایید آنها رسانده شد.

در این مطالعه پایایی مربوط به سوالات آگاهی پس از جمع آوری داده ها در یک نمونه ۳۰ تایی از جامعه مورد مطالعه سنجیده شد. جهت محاسبه همسانی درونی سوالات از فرمول کودر-ریچاردسون (۱۷) ۲۰ استفاده شد که مقدار آن %۶۱ بدست آمد. پایایی مربوط به سوالات نگرشی حاکمیت بالینی سنجیده شد که آلفای کرونباخ مربوط به آن %۸۸ بدست آمد. در این مطالعه از کلیه مدیران پرستاری (مترون و سوپروایزران و سرپرستاران) و اجرایی (مدیر بیمارستان) بیمارستان های شهر همدان به صورت سرشماری نمونه پژوهش جمع آوری شد. با توجه به تعداد مدیران، سرپرستاران، مترون ها و سوپروایزران هر یک از بیمارستان های مربوطه، تعداد افراد مورد بررسی که با تعداد جامعه پژوهش برابر است ۹۶ نفر برآورد شد. پرسشنامه-هایی که به تمام سوالات پاسخ یکسان داده بودند، یا آنهایی که به بیش از نیمی از سوالات پاسخ نداده بودند برای جلوگیری از سوء گرایی در پژوهش، از مطالعه خارج گردیدند و در نهایت ۹۲ پرسشنامه کامل جمع آوری شد که نشان دهنده پاسخگویی بالای ۹۰ درصد می باشد. جهت تحلیل داده ها از نرم افزار تحلیل آماری (SPSS) نسخه ۱۵، آزمون های توصیفی-تحلیلی (کای اسکوار، ضریب همبستگی) و برای بررسی چگونگی توزیع داده ها از آزمون کلموگرو -اسمیرنوف استفاده

شد.

۳۰

بابک معینی و همکاران

نتایج

مشخصات نمونه پژوهش در جدول شماره یک آورده شده است. بر اساس نتایج این پژوهش بیشترین تعداد شرکت کنندگان از جامعه زنان ۸۳/۷) درصد) بودند.

بر اساس یافته های بدست آمده در این مطالعه از میان نمونه آماری ۹۷/۸ درصد درباره حاکمیت بالینی در بیمارستان مربوطه آموزش دیده بودند و از این میان ۶۳ درصد درباره این موضوع کتاب یا مقاله علمی خوانده بودند. از میان افراد تحت مطالعه ۲ درصد بدون آموزش تخصصی، ۴۴ درصد یک دوره آموزش تخصصی، ۱۳ درصد دو دوره آموزش تخصصی، ۲۲ درصد سه دوره آموزش تخصصی و ۱۱ درصد بیش از سه دوره آموزشی تخصصی دیده بودند. درجه حاکمیت بالینی در بیمارستان های مربوطه از نظر ۱۴/۱ درصد از مدیران خیلی خوب، ۴۲/۴ درصد خوب، ۳۴/۸ درصد متوسط، ۷/۶ درصد ضعیف، ۱/۱ درصد خیلی ضعیف بود. نتایج حاصل از آگاهی مدیران از ارتقاء کیفیت بر اساس اصول حاکمیت بالینی در جدول شماره دو آورده شده است. بر این اساس کمترین میزان آگاهی مدیران از ارتقاء کیفیت ۱۵/۲) درصد) بر اساس اصل مدیریت خطر و بیشترین آن ۷۳/۹) درصد) بر اساس اصل اثر بخشی بود. نتایج حاصل از نگرش مدیران نسبت به ارتقاء کیفیت مراقبت های سلامتی بر اساس اصول حاکمیت بالینی در جدول شماره ۳ نشان داد که ۵/۴ درصد از مدیران نگرش ضعیف، ۵۷/۶ درصد نگرش متوسط و ۳۷ درصد نگرش خوب دارند. نتایج حاصل از آزمون کای اسکوار نشان داد که بین مدیران از نظر میزان آگاهی از ارتقاء کیفیت بر اساس اصل آموزش حاکمیت بالینی تفاوت آماری معنی داری وجود دارد (P-value=0/01) به گونه ای که تمام مدیران اجرایی از اصل آموزش آگاهی نداشتند و ۵/۴ درصد از مترون ها، ۳/۳ درصد از سوپروایزران آموزشی، ۷/۶ درصد از سوپروایزران بالینی، ۲/۲ درصد از سوپروایزرا ن کنترل عفونت و

۸/۷ درصد از سر پرستاران از اصل آموزش آگاه بودند.

همچنین بر اساس این آزمون بین مدیران از نظر میزان آگاهی از ارتقاء کیفیت بر اساس اصول حاکمیت بالینی (اصل مدیریت خطر، اصل اثر بخشی، اصل ممیزی بالینی، اصل تحقیق و پژوهش و اصول کلی حاکمیت بالینی) تفاوت آماری معنی داری یافت نشد .(P-value>0/05) نتایج آزمون کای اسکوار نشان

داد که بین مدیران در مورد نگرش آنها نسبت به ارتقاء کیفیت

بررسی دیدگاه مدیران نسبت به مفهوم ارتقاء کیفیت سلامت …

بر اساس اصول حاکمیت بالینی تفاوت آماری معنی داری وجود ندارد .(P-value=0/41)

در این مطالعه با توجه به نتایج آزمون پیرسون بین متغیر نگرش مدیران نسبت به ارتقاء کیفیت و درجه حاکمیت بالینی رابطه آماری معنی داری وجود دارد (P-value<0/001) به صورتی که ضریب همبستگی بین دو متغیر ۰/۴ بدست آمد. همچنین نتایج این آزمون مشخص کرد، بین میزان آگاهی از ارتقاء کیفیت بر اساس اصول حاکمیت بالینی با درجه حاکمیت بالینی

تنها در مورد اصل اثر بخشی رابطه آماری معنی داری (P-value=0/03) با ضریب همبستگی ۰/۲۱ وجودارد.

جدول:۱ مشخصات مدیران مورد پژوهش

مشخصات نمونه تعداد درصد
مورد پژوهش

نوع بیمارستان
آموزشی ۸۰ ۸۷
خصوصی ۱۲ ۱۳

جنس
مرد ۱۵ ۱۶/۳
زن ۷۷ ۸۳/۷
میزان تحصیلات
کارشناس ۷۹ ۸۵/۹
کارشناس ارشد ۱۳ ۱۴/۱
سن
زیر ۳۰ سال ۴ ۴/۳
۳۰ تا ۴۰ سال ۴۹ ۵۳/۳
۴۰ تا ۵۰ سال ۳۴ ۳۷
بالای ۵۰ سال ۵ ۵/۴
نوع سمت
مدیر ۶ ۶/۵
مترون ۷ ۷/۶
سرپرستار ۴۹ ۵۳/۳
سوپروایزر بالینی ۱۷ ۱۸/۵
سوپروایزر آموزشی ۷ ۷/۶
سوپروایزر کنترل عفونت ۶ ۶/۵

۳۱

بابک معینی و همکاران بررسی دیدگاه مدیران نسبت به مفهوم ارتقاء کیفیت …

جدول :۲ آگاهی مدیران از مفهوم ارتقاء کیفیت بر اساس اصول حاکمیت بالینی