خلاصه:
آخرين بررسي كشوري كه توسط دفتر بهبود تغذيه جامعه معاونت سلامت در سال ۱۳۷۷ انجام شده است (ANIS) نشان مي دهد كه ۴/۱۵، ۹/۱۰ و ۹/۴ درصد كودكان زير ۵ سال كشورمان به ترتيب دچار كوتاه قدي، كم وزني و لاغري متوسط و شديد مي باشند. در جهان براساس آخرين گزارش ها ۱۸۳ ميليون كودك زير ۵ سال دچار كم وزني متوسط و شديد، ۲۲۶ ميليون كودك دچار كوتاه قدي متوسط و شديد و ۶۷ ميليون كودك دچار لاغري متوسط و شديد مي باشند. از ۴/۱۰ ميليون مرگ كودكان زير ۵ سال كه در سال ۱۹۹۵ در كشورهاي در حال توسعه رخ داده حدود نيمي از آنها با سوء تغذيه ارتباط داشته است. برخي از پيامدهاي سوء تغذيه عبارتند از كاهش بهره هوشي كودكان، كاهش توانمندي جسمي و كاهش

قدرت توليد، كاهش قدرت يادگيري و افت تحصيلي، افزايش مرگ و مير كودكان بدليل ابتلا به بيماريهاي مختلف و …….. بنابراين سوء تغذيه توانمندي و كارآئي كشورها را كاهش مي دهد و موجب فقر و تشديد سوء تغذيه مي گردد. از عوامل ايجاد كننده سوء تغذيه مي توان بيسوادي والدين، ناآگاهي هاي تغذيه اي، اعمال روشهاي نادرست در تغذيه كودكان، افزايش بعد خانوار و ……. را نام برد. بنابراين سوء تغذيه فرآيند چند بخشي است و تدوين راهكارهايي كه ساير بخشهاي توسعه را در امرتغذيه درگير كند مي تواند در كاهش آن اثرگذار باشد.

تجربه مداخلات انجام شده در پروژه سيبك در ايران و ساير كشورها از جمله اندونزي و هندوستان نيز نشان مي دهد كه بكارگيري روشهاي مداخله اي چند بخشي و درگير نمودن ساير بخشهاي توسعه در امر غذا و تغذيه مي تواند در كاهش سوء تغذيه موثر باشد. طرح مشاركتي كاهش سوء تغذيه كودكان از سال ۱۳۷۵ تا ۱۳۷۸ با همكاري دفتر بهبود تغذيه جامعه، انستيتو تحقيقات تغذيه و صنايع غذايي كشور، دانشكده بهداشت دانشگاه علوم پزشكي تهران، يونيسف، وزارت كشاورزي، آموزش و پرورش، نهضت سواد آموزي و ……. در مناطق روستايي سه شهرستان ايلام، بردسير و برازجان به اجرا گذاشته شد. اين طرح شامل سه مرحله تعيين بررسي وضع موجود، تعيين و اجراي راهكارهاي مداخله اي بين بخشي و

ارزشيابي پس از سه سال مداخله بود. يافته هاي اين طرح نشان داد كه شيوع سوء تغذيه بميزان ۵۰% كاهش يافته است و ارتقاء قابل توجهي در برخي از شاخصهاي اقتصادي، اجتماعي مشاهده شده است (ارتقاء سطح سواد زنان و افزايش ميزان اشتغال آنـــان) ايـــن طرح در حال حاضر در قالب يك برنامه كشوري در ۲۸ شهرستان از ۲۸ دانشگاه اجرا مي شود. طرح مشاركتي كاهش سوء تغذيه كودكان كه با همكاري بخشهاي مختلف توسعه بمدت سه سال اجرا گرديد همانند مطالعات مشابه كه در ســــاير كشورها انجام شده است

نشان داد كه همكاري هاي بين بخشي و مشاركت كليه بخشهاي توسعه در كاهش سوء تغذيه كودكان بدليل ماهيت چند بعدي مشكل، سودمند است و با درگير نمودن مسئولين و كارشناسان كليه بخشهاي ذيربط مي توان سوء تغذيه را كاهش و شاخصهاي اقتصادي، اجتماعي را ارتقاء بخشيد و تعيين الگوي مداخله اي كاهش سوء تغذيه كودكان بر مبناي مشاركتهاي بين بخشي بعنوان يك راهكار اساسي جهت بهبود وضع تغذيه كودكان مورد تاكيد قرار گرفته است.

مقدمه:
با وجود اينكه تلاشهاي زيادي در سطح جهان در جهت بالا بردن سطح سلامت جامعه صورت گرفته و اين اقدامات موجب كاهش مرگ و مير خصوصا” در اطفال و افزايش طول عمر در اغلب كشورهاي جهان شده است. اما سوء تغذيه انرژي – پروتئين همچنان مهم ترين مشكل تغذيه اي در اغلب كشورهاي در حال توسعه و از جمله كشور ما مي باشد.
اشكال مختلف سوء تغذيه از جمله سوء تغذيه انرژي – پروتئين و كمبود ريزمغذيها ناشي از تداخل عواملي نظير دسترسي خانوار به غذاي كافي، مراقبتهاي مادر و كودك، درآمد خانواده، دسترسي به آب آشاميدني سالم، تسهيلات و خدمات بهداشتي است. بنابراين بهبود تغذيه زنان و كودكان همراه با غلبه بر مشكلات بهداشتي كليد ارتقاء سطح سلامت آنان مي

باشد. عليرغم نقش رفاه اقتصادي، اجتماعي و بهداشتي خانواده در بهبود رشد و سلامت كودكان، متاسفانه ۸۲ درصد كودكان زير ۵ سال جهان كه متعلق به كشورهاي در حال توسعه مي باشند در محيطي به سر مي برند كه مشخصه آنها دسترسي ناكافي به غذا، ابتلاء به عفونت، مسكن نامناسب، فقدان آب آشاميدني سالم، بهسازي محيط و مراقبتهاي بهداشتي ناكافي است. اغلب اين كودكان وقتي زندگي را با چنين ناكاميهاي جدي شروع مي كنند شانس ناچيزي براي درك شايستگيهاي بالقوه اقتصادي – اجتماعي خود خواهند داشت. آنها نيز به نوبه خود نسل هاي ناسالم ديگري را به جامعه تحويل مي دهند و بدين ترتيب اين حلقه معيوب استمرار مي يابد. بديهي است با وجود چنين مشكلات بهداشتي و

تغذيه اي در كشورهاي در حال توسعه سوء تغذيه زنان در دوران بارداري يكي از عمده ترين دلايل كوتاه قدي ۱۷۷ ميليون كودك در جهان است و سوء تغذيه در ۵۰ درصد مرگ و ميرهاي كودكان اين كشورها دخالت دارد. در اين شرايط كودكان با هوش را به افرادي بيمار و يك گروه مولد را به گروه وابسته به ديگران تبديل نموده و بالاخره در يك چرخه معيوب موجب افزايش فقر مي گردد.اما سوء تغذيه فقط منحصر به كشورهاي در حال توسعه نيست بلكه در برخي از كشورهاي توسعه يافته نيز به دليل نابرابري در درآمدها و كاهش حمايتهاي اجتماعي، كودكان از وضع تغذيه مناسبي برخوردار نيستند. بعنوان مثال در ايالات متحده بيش از ۲۰% كودكان در فقر زندگي مي كنند و بيش از ۱۳ ميليون كودك زير ۱۲ سال غذاي كافي دريافت نمي كنند.

نتايج بررسي رشد كودكان در سال ۱۳۷۷ وضعيت تغذيه كودكان كشورمان را به تصوير كشيد و نشان داد ۴/۱۵ درصد كودكان زير ۵ سال كشور (۸۰۰ هزار نفر) دچار كوتاه قدي متوسط و شديد، ۹/۱۰ درصد دچار كم وزني متوسط و شديد (۵۴۰ هزار نفر) و ۹/۴ درصد كودكان زير ۵ سال كشور (۱۷۰ هزار نفر) دچار لاغري متوسط و شديد مي باشند. ميزان كم وزني در كودكان زير ۶ ماه كشور مانند جامعه خوب تغذيه شده است (۳%) و با بالا رفتن سن، ميزان شيوع كم وزني افزايش مي يابد بطوري كه در طول ۲ سالگي (۲۴ تا ۳۵ ماهگي) به اوج خود يعني ۸/۱۳% مي رسد. بنابراين براي پيشگيري از كم وزني، اقدامات مداخله اي بايد در سنيني كه كودك هنوز دچاركم وزني نشده يعني بيش از ۲ سالگي كه هنوز بسياري از كودكان در عمل، نشانه هاي هشدار دهنده كم وزني را نشان نداده اند، متمركز شود.

براي برنامه ريزان كشور درك علل پيچيده و ظريف سوء تغذيه براي شناخت ميزان و عمق مشكل بسيار مهم است. گرچه سوء تغذيه در ابتدايي ترين سطح خود، يكي از پيامدهاي بيماري و مصرف ناكافي غذاي روزانه است اما عوامل ديگري مانند شرايط اقتصادي، اجتماعي، سياسي و فرهنگي علاوه بر وضعيت فيزيولوژيك در آن دخيلند كه بازتاب آن بصورت افزايش موارد مرگ و مير و ابتلاء به بيماري منعكس مي گردد. بنابراين بهزيستي و سلامت كودكان نه تنها بستگي به خدمات بنيادي بهداشتي دارد بلكه بستگي به مسكن مناسب، درآمد كافي (بصورت نقدينه يا توليد) براي رفع نيازهاي روزانه، وجود مواد غذايي مورد نياز، دسترسي به آموزش و ساير خدمات عمومي دارد كه بطور قطع نظام مراقبتهاي بهداشتي به تنهايي قادر به تامين تمام اين نيازها نيست و تامين اغلب اين خدمات در حقيقت در حيطه مسئوليت ساير بخشهاي توسعه مي باشد، هماهنگي و تمركز فعاليتهاي بسياري از اين بخشها براي توسعه بهداشت و حفظ سلامت جامعه ضروري است.

در حقيقت گرچه مراقبين اصلي كودكان، زنان يا مادران هستند ولي اين بدان معني نيست كه مسئولين، سازمانها و ساير ارگانها از مسئوليت مراقبت و حفظ سلامت كودكان معافند، حمايتهاي سياسي، حقوقي، فرهنگي و اجتماعي در سطح ملي و منطقه اي، تلاشهاي كوچك خانواده را در راه تامين تغذيه مناسب و سلامت بصورت تساعدي مي افزايد و دستيابي به توسعه پايدار را تسهيل خواهد كرد.

بيان مسئله:
در سال ۱۳۷۰، براي اولين بار شيوع كم وزني براي كودكان زير ۵ سال مناطق شهري و روستايي كشور با استفاده از روش صدكها تعيين گرديد. نتايج بررسي فوق نشان داده است كه به ترتيب ۱۵ و ۲۳ درصد پسران و دختران روستايي داراي وزن كمتر از مينيمم استاندارد (صدك سوم دختران) بوده اند. يافته هاي بررسي نشانگرهاي سلامت در جمهوري اسلامي ايران در سال ۱۳۷۴ نيز نشان داده است كه به ترتيب ۷/۱۸، ۸/۲۴ و ۶ درصد كودكان مناطق روستايي كشورمان از كم وزني، كوتاه قدي و لاغري رنج مي برند. آخرين بررسي كشوري كه

توسط دفتر بهبود تغذيه جامعه معاونت سلامت در سال ۱۳۷۷ انجام شده است (ANIS) نشان مي دهد كه ۴/۱۵، ۹/۱۰ و ۹/۴ درصد كـودكـان زيـر ۵ سـال كشـورمان بـه ترتيب دچار كوتاه قدي، كم وزني و لاغري متوسط و شديد مي باشند. بر اساس يافته هاي آخرين بررسي كشوري، كوتاه قدي تغذيه اي متوسط و شديد در ۱۵ درصد كودكان زير ۵ سال كشور وجود داشت. احتمالا” ۳/۲ درصد از كودكان اين سن، بر اساس مشخصات سرشتي خود كوتاه قد هستند و ۷/۱۲ درصد آنان بدلايل مختلف از جمله محدوديت دسترسي به غذا، عفونت هاي حاد تنفسي، بيماري انگلي و ……. از قد مناسب براي سن خود برخوردار نيستند. شيوع كوتاه قدي تغذيه اي در سيستان و بلوچستان بيشتر (۳۸%) و در گيلان كمتر (۸/۶%) از استانهاي ديگر بود. شيوع كوتاه قدي تغذيه اي در روستاها بطور معني داري بيش از شهرهاست (دو برابر).

از لحاظ كم وزني، ۷/۸ درصد كودكان بعلت سوء تغذيه كم وزن هستند و ۳/۲ درصد براساس مشخصات سرشتي خود كم وزن مي باشند. كم وزني ممكن است ناشي از انجام نشدن مراقتبهاي بهداشتي، تداوم بيماريهاي ضعيف كننده و مزمن و ….. باشد. شيوع كم وزني در استان سيستان و بلوچستان بيشتر از همه استانهاست (۲۶ درصد).

از نظر لاغري در حدود ۵ درصد كودكان زير ۵ سال به لاغري متوسط و شديد مبتلا بودند ولي احتمالا” علت لاغري متوسط يا شديد در ۳/۲ درصد كودكان مشخصات سرشتي آنان و در ۷/۲ درصد قرار گرفتن در محروميت حاد، بحران حاد كم غذايي يا ابتلا به بيماريهاي حاد يا مزمن است. شيوع لاغري در استان هرمزگان بيشتر و در گلستان كمتر از استانهاي ديگر بود. در يك جامعه خوب تغذيه شده تقريبا” حدود ۳/۲% از جامعه (كودكان) به علت مشخصات سرشتي و يا عوامل ديگري كه ارتباطي با تغذيه ندارند دچار كم وزني، كوتاه قدي يا لاغري متوسط و شديد مي باشند. با توجه به عوامل موثر بر وضع تغذيه كودكان، ميزان مورد انتظار كاهش شيوع سوء تغذيه كودكان در حدود پنجاه درصد وضع موجود مي باشد. بعبارت ديگر شيوع كوتاه قدي، كم وزني، لاغري و متوسط و شديد در شرايط مطلوب بايد از ۹/۱۵، ۹/۱۰، ۹/۴% در سطح كشور به ترتيب به ۵۸/۵ و ۵/۲% كاهش يابد.

سوء تغذيه انرژي – پروتئين در آفريقا و جنوب آسيا از شيوع بالايي برخوردار است، به طوري كه بيش از نيمي از كودكان مبتلا به سوء تغذيه در جهان در جنوب آسيا هستند و صحراي جنوب آفريقا و جنوب آسيا ۷۰ درصد كودكان مبتلا به سوء تغذيه در جهان را در خود دارند. در جهان بر اساس آخرين گزارش ها ۱۸۳ ميليون كودك زير ۵ سال دچار كم وزني متوسط و شديد، ۲۲۶ ميليون كودك دچار كوتاه قدي متوسط و شديد و ۶۷ ميليون كودك دچار لاغري متوسط و شديد مي باشند. از ۴/۱۰ ميليون مرگ كودكان زير ۵ سال كه در سال ۱۹۹۵ در كشورهاي در حال توسعه رخ داده حدود نيمي از آنها با سوء تغذيه ارتباط داشته است.سوء تغذيه كودكان هزينه هايي را بطور مستقيم و غير مستقيم به دولتها تحميل مي كند كه عبارتند از:

هزينه هاي مستقيم:
– درمــان عفونت هايي كه بدليل كاهش مقاومت بدن در اثر سوء تغذيه و كمبود ريزمغذيها ايجاد مي شود.
– افزايش موارد سقط و مرده زايي
– افزايش مرگ و مير كودكان بدلايل ابتلاء به بيماريهاي مختلف (بر اساس آخرين آمارهاي سازمان جهاني بهداشت در ۴۹ درصد موارد مرگ و مير كودكان بدليل بيماريهاي مختلف سوء تغذيه يك علت همراه مرگ است)

– درمان بيماريهاي تغذيه اي و نقاهت متعاقب آن
هزينه هاي غير مستقيم:
– كاهش بهره هوشي كودكان
– كاهش توانمندي جسمي و كاهش قدرت توليد بدنبال آن

– كاهش قدرت يادگيري و افت تحصيلي
تغييرات رفتاري (بي حسي، بي تفاوتي، تحريك پذيري و …….)
بطور كلي انواع سوء تغذيه توانمندي و كارآئي كشورها را كاهش مي دهد و موجب فقر و تشديد سوء تغذيه مي گردد. در صورتي كه چرخه شوم سوء تغذيه شكسته نشود انسانها بدليل كاهش توانمنديهاي جسمي و ذهني قدرت توليد ندارد فقر پايدار مي ماند و زنجيره معيوب سوء تغذيه و فقر روند توسعه كشورها را به مخاطره مي اندازد.

با در نظر گرفتن هزينه هاي مستقيم و غير مستقيم سوء تغذيه كودكان براساس شيوع ۱۵ درصدي سوء تغذيه كودكان در سال ۱۳۷۴، سوء تغذيه سالانه ۵۶۵۲ ميليون دلار به كشور ضرر و زيان زده است. از عوامل ايجاد كننده سوء تغذيه مي توان، بيسوادي والدين، ناآگاهي هاي تغذيه اي، اعمال روشهاي نادرست در تغذيه كودكان (زود يا دير شروع كردن غذاي كمكي، استفاده از غذاي كمكي نامناسب و ….)، دسترسي ناكافي به خدمات بهداشتي و آب آشامديني سالم، كمبود مواد غذايي، پايين بودن درآمد خانوار، افزايش بعد خانوار، رعايت ننمودن اصول بهداشتي و درگير شدن كودك در زنجيره عفونت و سوء تغذيه را نام برد.

نمودار صفحه بعد شبكه عليت سوء تغذيه و مجموعه عوامل موثر بر بروز مشكل را نشان مي دهد دسترسي نداشتن به خدمات بهداشتي يكي از علل زيربنايي سوء تغذيه مي باشد بطوري كه شواهد موجود نشان مي دهد در برخي از كشورها كه دسترسي مردم به خدمات بهداشتي افزايش يافته، مرگ و مير نوزادان و كودكان بطور قابل توجهي كاهش يافته است و وضع تغذيه آنان بهبود حاصل نموده است. نتايج تحقيقات مختلف نشان داده است كه كودكان خانواده هاي پرجمعيت داراي مشكلات بهداشتي، تغذيه اي بيشتري نسبت به كودكان خانواده هاي مرفه و كم جمعيت مي باشند. اين كودكان در هنگام تولد كم وزن بوده و اكثرا” در سنين ۲-۱ سالگي از كم خوني ناشي از فقر آهن رنج مي برند. كودكان خانواده هاي

پرجمعيت به دليل دريافت ناكافي غذا، رشدشان كند مي گردد، قدرت يادگيري و ظرفيت كاري آنان كاهش مي يابد. مطالعات مختلف نشان داده است كه فقر به ويژه در اوايل زندگي تاثير منفي و واضحي بر روي رشد و تكامل كودك مي گذارد. كودكان مناطق فقير بيشتر در معرض مسائلي قرار دارند كه علاوه بر سلامت، قدرت درك مفاهيم آموزش، توانايي در كسب اشتغال و ساير موفقيتهاي آنان را در دوران بزرگسالي به مخاطره مي اندازد.

يافته هاي بررسي هاي مختلف نشان داده است افزايش دفعات مراقبت از كودك موجب بهبود وضع تغذيه او مي گردد و حتي بهره هوشي كودكاني كه از سوء تغذيه شديد رنج مي برده اند بعد از اينكه تحت مراقبتهاي بهداشتي كافي قرار گرفته اند بطور قابل توجهي بيشتر شده است.

نتايج بررسي كشوري DHS در سال ۱۳۷۹ نشان داده است كه نزديك به يك ميليون خانوار به دليل در اختيار نداشتن راديو و تلويزيون از امكان دريافت پيامهاي بهداشتي و اجتماعي محرومند. اين وضعيت در استانهاي با شاخصهاي بهداشتي نامناسب به مراتب حادتر است و در مناطق گرمسير كشور بيش از ۵ ميليون نفر از داشتن يخچال محروم مي باشند كه اين مسئله منجر به افزايش ابتلاء به بيماريهاي منتقله بوسيله غذا و در نهايت سوء تغذيه كودكان مي گردد.

بنابراين سوء تغذيه يك فرآيند چند بخشي است كه براي كاهش موارد آن نياز به همكاري تنگاتنگ و معاضدت كليه بخشهاي توسعه و رفاه اجتماعي از جمله بهداشت، آموزش و پرورش، جهاد كشاورزي، نهضت سواد آموزي، كميته امداد امام خميني (ره)، بهزيستي، بازرگاني، وسايل ارتباط جمعي و …… مي باشد.

روش كار:
بر اساس چارچوب نظري يونيسف در زمينه رشد و بقاي كودكان كه در سال ۱۹۹۰ پيشنهاد گرديد، عوامل ثانويه در بروز سوء تغذيه شامل دسترسي ناكافي به غذا، محيط ناسالم و خدمات بهداشتي ناكافي، مراقبت ناكافي از زنان و كودكان مي باشد كه بر عوامل اصلي يعني بيماري و دريافت ناكافي غذا اثرگذار است و خود تحت تاثير ساختار سياسي و اجتماعي، اقتصادي و فرهنگي جوامع قرار دارد. در دهه گذشته استراتژي كاهش مرگ و مير كودكان با استفاده از تكنولوژي ارزان و ساده مانند ايمن سازي، مايع درماني خوراكي در اسهال و پايش رشد كودك مورد توجه قرار گرفت زيرا مشخص شد كه استراتژي مطلوب بايد تركيبي از مداخلات تغذيه اي و بهداشتي را در برگيرد.
در كشور مـــا اغلب تحقيقاتي كه در زمينه سوء تغذيه انجام شده تنها به ارزيابي وضعيت تغذيه اي پرداخته و ندرتا” طرحي جهت بكارگيري روشهاي مداخله اي به منظور فائق آمدن بر مشكل طراحي و اجرا گرديده است.

موارد معدودي از مطالعات اثر آموزش تغذيه بر آگاهي مادران، ارائه كمك غذايي و اثر آن بر رشد كودك را مورد بررسي قرار داده اند. با توجه به اين موضوع و لزوم اجراي مداخله هاي چند بخشي تغذيه اي، پروژه تغذيه سيبك در قالب طرح سلامت براي همه تا سال ۲۰۰۰ در شبكه بروجن از استان چهار محال و بختياري از اوايل سال ۱۳۷۳ به اجرا در آمد. ارزيابي سالانه پروژه سيبك در تير ماه ۱۳۷۴ نشان داد كه بالا بردن آگاهي جامعه، درگير نمودن آن و تدوين راهكارهايي كه ساير بخشهاي توسعه را در امر تغذيه درگير كند مي تواند در كاهش سوء تغذيه انرژي پروتئين اثرگذار باشد. مداخلات انجام شده در پروژه سيبك سبب كاهش سوء تغذيه بر اساس شاخص وزن براي قد از ۵/۶ درصد به ۸/۱ درصد گرديد كه از نظر آماري معني

دار بود موفقيت در كسب مشاركت جامعه بويژه مادران و همكاري هاي بين بخشي در جريان پروژه سيبك انگيزه اي شد تا اين تجربه در ساير نقاط كشور نيز به اجرا در آيد. بدين منظور دفتر بهبود تغذيه جامعه معاونت سلامت وزارت بهداشت از سال ۱۳۷۵ تا ۱۳۷۸ با همكاري انستيتو تحقيقات تغذيه و صنايع غذايي كشور، دانشكده بهداشت دانشگاه علوم پزشكي تهران، يونيسف، وزارت كشــاورزي، آموزش و پرورش، نهضت سواد آموزي، كميته امداد امام خميني و بهزيستي طرح مداخله اي كاهش سوء تغذيه در كودكان مناطق روستايي سه

شهرستان ايلام (استان ايلام)، بردسير (استان كرمان) و برازجان (استان بوشهر) را به مورد اجرا گذاشت تا بر مبناي آن الگوي اجرايي مناسبي كه قابل تعميم به كل كشور باشد بدست آيد. ارزشيابي اين طرح پس از سه سال اجرا حاكي از آن است كه ميزان شيوع سوء تغذيه كودكان در مناطق مورد مداخله تا حدود ۵۰ درصد يافته است.
تجربيات ساير كشورها از جمله اندونزي و هندوستان نيز نشان مي دهد كه بكارگيري روشهاي مداخله اي چند بخشي و درگير نمودن ساير بخشهاي توسعه در امر غذا و تغذيه مي تواند در كاهش سوء تغذيه انرژي – پروتئين موثر باشد.

روش اجرا و جمع آوري اطلاعات طرح مداخله اي به شرح ذيل مي باشد:
– بررسي وضعيت موجود در مناطق مورد مداخله به منظور تعيين وسعت مشكل سوء تغذيه كودكان و عوامل موثر بر بروز آن. در اين مرحله داده هاي پايه شامل اطلاعات عمومي و ويژگي هاي اقتصادي، اجتماعي و بهداشتي خانوار، تكرر مصرف مواد غذايي خانوار و كودك و اطلاعات كشاورزي منطقه با استفاده از سه پرسشنامه جمع آوري گرديد و وزن و قد كودكان نيز اندازه گيري شد و مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت.

– تعيين و اجراي راهكارهاي مداخله اي بين بخشي. دراين مرحله پس از تعيين عوامل موثر بر بروز سوء تغذيه كودكان راهكارهاي اجرايي مناسب از جمله: آموزش مادران در زمينه تغذيه كودك با شيرمادر، تغذيه تكميلي بصورت عملي، تقويت برنامه پايش رشد كودك، بهسازي محيط، تقويت برنامه هاي سواد آموزي زنان، افزايش دسترسي مردم به مواد غذايي از طريق فروشگاههاي تعاوني روستايي، اجراي طرحهاي افزايش اشتغال و درآمدزايي و ……. با همكاري بخش هاي مختلف از جمله جهاد كشاورزي، آموزش و پرورش، نهضت سواد آموزي، بهزيستي، كميته امداد امام خميني (ره) و ……… به اجرا گذاشته شد.

– ارزشيابي پس از ۳ سال مداخله. بدين منظور داده هايي كه در مرحله اول جمع آوري شده بود مجددا” از طريق پرسشگري، تكميل پرسشـــنامــه و اندازه گيري وزن و قد كودكان جمع آوري گرديد و مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت.
ايـــن طـــرح در حال حاضر در قالب يك برنامه كشوري در ۲۸ شهرستان از ۲۸ دانشگاه اجرا مي شود. روش كار همانند روش پايلوت است با اين تفاوت كه در برخي از شهرستانها انجام بررسي به منظور تعيين وضع موجود انجام نگرديده بلكه از اطلاعات پايه از جمله بررسي ANIS و ساير بررسي ها جهت شناسايي وضع موجود استفاده شده است.

يافته ها:
گرچه وضعيت رشد كودكان در سالهاي ۱۳۷۴ و ۱۳۷۷ حاكي از كاهش روند سوء تغذيه در كودكان ايراني است اما متاسفانه سوء تغذيه همچنان بعنوان يك مشكل عمده تغذيه اي در كودكان زير ۵ سال كشور مطرح است.
– بررسي كشوري ANIS در سال ۱۳۷۷: يافته هاي حاصل از اين بررسي در زمينه شاخصهاي تن سنجي، آگاهي و عملكرد مادران درباره تغذيه كودكان و الگوي مصرف مواد غذايي عبارتند از:

شاخصهاي تن سنجي
تقريبا” ۵۴۰۰۰۰ نفر از كودكان زير ۵ سال ايراني (۷/۸%) بعلت سوء تغذيه كم وزن هستند. از هر ۷ كودك زير ۵ سال ايراني، يك نفر به كوتاه قدي شديد يا متوسط مبتلا مي باشد و ۷/۲% كودكان زير ۵ سال بدليل بحران حاد كم غذايي يا ابتلاء به بيماريهاي حاد يا مزمن دچار لاغري متوسط و شديد هستند.
آگاهي و عملكرد مادران درباره تغذيه و رشد كودكان
– ۳۷% مادران در مورد هدف پايش رشد آگاهي نداشتند.
– ۴۷% مادران كارت رشد را نمي شناسند.
– ۳۱% كودكان كارت رشد ندارند.

– ۸۰% مادران تفسير درستي از منحني وزن كودك خود ندارند.
– ۸۲% كودكان در فواصل مناسب وزن ثبت شده اي بر روي كارت ندارند.
– ۶۵% كودكان ۱ تا ۲۳ ماهه بطور مرتب قطره مولتي ويتامين يا A+D را نخورده اند.
– ۷۳% كودكان ۶ تا ۲۳ ماه بطور مرتب قطره آهن نخورده اند.

الگوي غذايي كودك
– ۴۷% كودكان ۱۱-۶ ماهه شهري و ۵۱% از كودكان همين سن در روستا طي هفته قبل از پرسشگري هله هوله (انواع پفك ها، آب ميوه صنعتي، نوشابه هاي گازدار، آب نباتها و شكلاتها) خورده اند.

– ۳۲% كودكان ۱۱-۶ ماهه شهري و ۳۵% از كودكان همين سن در روستا طي هفته قبل پرسشگري از تخم مرغ يا گوشت استفاده نكرده اند.
– طرح تعيين الگوي مداخله اي مناسب براي كاهش سوء تغذيه انرژي – پروتئين با تاكيد بر مشاركت بين بخشي
برخي از يافته هاي حاصل از ارزشيابي طرح مداخله اي در سال ۱۳۷۸ به شرح ذيل مي باشند:
– شيوع سوء تغذيه به ميزان ۵۰% كاهش يافته است. وضعيت ابتلاي كودكان به سوء تغذيه وزن براي سن در برازجان و بردســـير نـــه تنها در مجموعه كودكان بلكه به تفكيك گروه هاي سني بطور معني داري بهبود يافته است. از اين مهم تر اينكه وضعيت ابتلاء به سوء تغذيه قد براي سن كه نشان دهنده سوء تغذيه مزمن است در هر سه شهرستان بهبود پيدا كرده است.
– ميزان بي سوادي زنان در سال ۱۳۷۸ نسبت به سال ۱۳۷۵ حدود ۱۰% كاهش يافته است.
– پس از اجراي مداخله، درصد زنان شاغل خارج از منزل افزايش يافته است.
– وضعيت آب آشاميدني و توالتهاي بهداشتي پس از مداخله بهبود پيدا كرده است.

– درصد كودكاني كه تغذيه تكميلي آنها به موقع انجام شده است افزايش يافته است و نحوه شروع آن نيز از وضع مطلوب تري برخوردار است.
– آشنايي مادران با تفسير منحني رشد كودكانشان بطور معني داري افزايش يافته است.

– درصد كودكان داراي كارت رشد با منحني رشد رسم شده است افزايش يافته است.
– وضعيت مصرف گروه هاي غذايي بويژه در زمينه مصرف لبنيات، ميوه و سبزي افزايش قابل ملاحظه اي داشته است.

بحث و نتيجه گيري:
يافته هاي حاصل از بررسي كشوري ANIS در سال ۱۳۷۷ نشان داد كه ۷/۱۲ درصد كودكان زير ۵ سال بعلت محدوديت دسترسي به مواد غذايي، ابتلاء به بيماريهايي مانند اسهال، عفونت هاي حاد تنــفــسي دچـــار كوتاه قدي تغذيه اي مي باشند. دسترسي محدود مواد غذايي در روستاها، الگوي نامنـــاسب تغذيـــه اي كودك بدليل ناآگاهي هاي تغذيه اي مادر از علل عمده كوتاه قدي مي باشند. مهم تر از همه اينكه نقش ريزمغذيها در سفره غذايي كودكان شهر و روستا كه در تامين رشد طولي كودك موثر است اغلب فراموش مي شود.

مهمترين مقطع مداخله براي تامين رشد قدي مناسب سن كودكان تا ۲ سالگي مي باشد. براي پيشگيري از كم وزني نيز اقدامات مداخله اي بايد در سنيني كه كودك هنوز دچار كم وزني نشده است يعني قبل از ۲ سالگي كه هنوز بسياري از كودكان در عمل نشانه هاي هشدار دهنده كم وزني را نشان نداده اند متمركز شود. با توجه به اينكه براساس نتايج بررسي فوق حدود ۷/۸ درصد كودكان زير ۵ سال بدليل سوء تغذيه كم وزن هستند اجراي اقدامات مداخله اي بويژه قبل از ۲ سالگي ضروري مي باشد.

مقايسه وضعيت رشد كودكان در سالهاي ۱۳۷۴ و ۱۳۷۷ از طريق دو بررسي كشوري انجام شده نشانگر كاهش شيوع سوء تغذيه مي باشد. به كارگيري راهكارهايي نظير ترويج تغذيه با شير مادر، بهبود بهداشت محيط، ايمن سازي و پايش رشد كودكان از عوامل اثرگذار بوده است اما براي رفع مشكل سوء تغذيه كودكان با توجه به تجارب ساير كشورها، طراحي و اجراي برنامه هاي مداخله اي با مشاركت كامل مردم و توانمندسازي افراد جامعه براي شناسايي مشكل و حل آن را بايد دنبال كرد.

طرح مداخله اي كاهش سوء تغذيه كودكان كه با همكاري بخش هاي مختلف توسعه بمدت سه سال در مناطق روستايي شهرستانهاي ايلام، بردسير و برازجان اجرا گرديد و منجر به كاهش ميزان سوء تغذيه در كودكان زير ۳ سال گرديد همانند مطالعات مشابه كه در ساير كشورها انجام شده است نشان داد كه همكاري هاي بين بخشي و مشاركت كليه بخش هاي توسعه در كاهش سوء تغذيه كودكان بدليل ماهيت چند بعدي مشكل، سودمند است.

دراين طرح بر اساس مدل Triple-A Approach كه در سال ۱۹۸۹ توسط يونيسف پيشنهاد شد، راهكارها با توجه به عوامل موثر در بروز مشكل تعيين شد و اقدامات مناسب بمدت ۳ سال به اجرا در آمد و در مرحله ارزيابي اثربخشي مداخلات انجام شده تعيين گرديد.
يافته هاي طرح مداخله اي نشانگر ارتقاء برخي از شاخصهاي اقتصادي – اجتماعي از جمله سواد زنان و وضعيت اشتغال آنان مي باشد. بطوري كه ميزان بي سوادي پس از ۳ سال مداخله حدود ۱۰ درصد كاهش يافت و درصد زنان شاغل خارج از منزل نيز افزايش پيدا نمود كه ارتقاء اين شاخصها بدليل اقدامات و فعاليتهاي چشمگير نهضــت ســواد آموزي، بهزيستي، جهاد كشاورزي و كميته امدادامام خميني(ره) مي باشد. از سوي ديگر فعاليتهايي كه در زمينه بهداشت محيط با مشاركت بخش هاي مرتبط از جمله مركز بهداشت استان و شهرستان، كميته امداد امام خميني، بهزيستي و جهاد كشاورزي انجام گرديد موجب بهبود وضعيت آب آشاميدني و توالتهاي بهداشتي شده است.

در طرح فوق، تقويت برنامه پايش رشد و حساس نمودن مادران نسبت به كارت رشد كودك بعنوان يك راهكار عمده كه مي تواند در كنار ساير اقدامات اثرات مثبتي بر بهبود رشد كودك داشته باشد در نظر گرفته شد.