بهداشت دهان

پيش گفتار :
يكي از بهترين نشانه هاي خدا در ساختمان بدن انسان دهان ، زبان و دندانهاي اوست . از آن جا كه بهداشت دهان و دندان ، يكي از مهمترين شاخه هاي بهداشت عمومي به شمار مي آيد ، رعايت كامل مسائل بهداشتي در اين زمينه براي حفظ سلامت دهان و دندان ها نيازمند آگاهي و توجه دقيق به آموزشهاي صحيح بهداشتي مي باشد .

عوامل مهم و مؤثر براي به نتيجه رساندن اين مطلب عبارتند از : عوامل محيطي ، تغذيه اي صحيح و هم چنين برخورداري از يك فرهنگ غني بهداشتي كه هر كدام به نوبه ي خود نقش بسزايي را ايفا مي كنند .
بيشتر افراد جامعه از اين مسائل اطلاع كافي ندارند . اين نداشتن اطلاع از عوامل مؤثر براي به نتيجه رساندن مسائل بهداشتي با محدوديت هاي آموزش هاي صحيح بهداشت دهان و دندان و همچنين كمبود مقالاتي در اين زمينه پديد مي آيد .

مقدمه :
دهان نخستين قسمت لوله ي گوارش است . اين قسمت از لبها شروع و به حلق منتهي مي شود .
در داخل اين حفره دندان ها ، زبان و مجراي خروجي ترشحات غدد كوچك و بزرگ وابسته به حفره هاي دهان قرار دارند .
دندان ها عضوي سخت و سفيد رنگ هستند كه در فكّ بالا و پايين حفره هاي دهان جاي گرفته اند .
ارائه ي مشكلات دنداني و نيز راههاي پيشگيري و درمان آن از ويژگيهاي بارز اين اثر است .

رشد و گسترش علوم دندان پزشكي در رشته هاي تخصصي مختلف با سرعتي شگرف آن چنان پيش مي رود كه دندان پزشكان و دانشجويان اين رشته جهت كسب آگاهي هاي علمي ملزم به استفاده از تحقيقات و مقالات جديد بوده تا بتوانند گره گشاي مشكلات درماني و بهداشتي در سطحي مطلوب و شايسته باشند.

خلاصه :
دندان در خطر از بين رفتن است و لذا بايد با مسواك كردن دندان ها به طور مرتب از پوسيدگي دندان و بيماري هاي ناشي از آن جلوگيري كرد .
بايد از مسواك و خمير دندان مناسب استفاده شود .
مربّيان بهداشت ، در مدارس موظف اند الگوهاي عمل نگهداري از دندان را به دانش آموزان بياموزند .
سعي كنيد با مشاهده ي اولين آثار خراب شدگي دندان به پزشك مراجعه كنيد .
فاكتورهاي اساسي در ايمني عبارتند از :
سلامت مخاط دهان و اعمال اجزاي تشكيل دهنده بزاق .

سيستم ايمني دهان
سلامتي دهان به سالم بودن مخاط دهان بستگي دارد كه به طور طبيعي مانع نفوذ ميكروارگانيسم ها به داخل بدن مي شود . اين مخاط به تعدادي از ساختمان هاي تشريحي خاص متصل است كه در صورت از بين رفتن قدرت دفاعي دهان ، بخصوص اين ساختمانهاي تشريحي براي اجسام خارجي و ميكروارگانيسم ها نفوذ پذير مي گردند .

مخاط دهان مستقيماً به پوست لبها و همچنين از طريق اروفارنكس به لارنكس و فارنكس متصل است . مجاري غدد بزاقي نيز در دهان باز مي شوند و ترشحات اين غدد داراي خاصيت باكتريسيدي هستند . به هر حال بايد دانست كه از ميان بافتهاي دهان بيش از همه محل اتصال بين لثه و دندانها در معرض خطر است .
ميكروارگانيسمهاي مختلفي از زمان تولد در دهان جايگزين مي شوند كه بيشتر آنها بصورت كومنسال هستند ، ولي در صورت تغيير سيستم دفاعي به صورت پاتوژن در مي آيند . فاكتورهايي كه مسئول حفظ سلامتي دهان هستند عبارتند از :

سالم بودن مخاط دهان ، ترشح بزاق و مايع لثه اي و همچنين وجود عناصر تشكيل دهنده ايمني هومورال و سلولي .

غشاء مخاطي دهان
درباره فاكتورهايي كه سبب حفظ سلامت مخاط دهان مي شوند، تحقيقات كمي انجام گرفته است ولي كليه اين تحقيقات مؤيد اين مطلب است كه ميكروارگانيسمها نمي توانند از غشاء مخاطي سالم عبور كنند و چون كف دهان ، لبها ، گونه ها و كام نرم كراتينيزه نيست ، لذا لايه كراتيني ممكن است فقط تا اندازه اي عدم نفوذ پذيري غشاء مخاطي توسط ميكروارگانيسمها را توجيه در لايه گرانولر ، گرانولها محتويات خود را در فضاي بين سلولها تخليه مي كنند و بدين وسيله در مقابل ورود مواد خارجي از اپي تليوم سدي ايجاد مي نمايند . همچنين ، آنتي باديها با تشكيل ايمن كمپلكس با آنتي ژنهاي مربوط به خود مي توانند نفوذ آنتي ژنها از مخاط را كاهش دهند . غشاء بازال اپي تليوم سد ديگري در مقابل نفوذ ميكروبها و عوامل خارجي تشكيل مي دهد . در ناحيه لامينا پروپريا

Lamina Propria كه در زير غشاء پايه قرار دارد ، تعدادي سلولهاي لنفاوي وجود دارد كه عوامل خارجي در صورت عبور از چهار سد قبلي ، در اين منطقه با سلولهاي لنفوئيدي و ماكروفاژها مواجه مي گردند .

بزاق Saliva :
اعمال مكانيكي عضله زبان ، گونه و لب در سلامت و بهداشت دهان نقش مهمي ايفاء مي كند . اين اعمال توسط بزاق تقويت مي گردد زيرا بزاق علاوه بر تسهيل اعمال جويدن ، بلع و صحبت كردن ،بلع باكتريها ، لكوسيتها و خرده هاي غذا به داخل معده را امكان پذير نموده و در معده باكتريها و مواد مضر ، غير فعال شده و از بين مي روند . عادت به بيرون ريختن بزاق (تف كردن ) هر چند از نظر فردي در بهداشت دهان مؤثر است ، ولي از لحاظ خطر انتشار عوامل عفوني در جامعه مضر مي باشد . ميزان اين ترشح بر اثر تحريكات رواني ، تجسم غذا و يا وجود غذا در دهان افزايش مي يابد . تب منجر به كاهش جريان بزاق مي گردد و در نتيجه ، به علت فقدان بهداشت دهان ، ممكن است

عفونت در مسير مجاري بزاقي منتشر شود و اين امر اغلب به آماس غده پاروتيد parotitis) ) منتهي ميگردد.
ملاحظات دندان پزشكي در بيماران مبتلا به ديابت
ديابت ملتيوس
ديابت ملتيوس يك سندرم كلينيكي است كه توليد بيش از حد قند خون يا همان هايپرگليسمي را به علت كمبود و يا عدم كفايت انسولين مي كند . اين بيماري پيچيده و مزمني است كه متابوليسم كربوهيدراتها ، پروتئين ، چربي ، آب و
الكتروليتها را تحت تأثير قرار داده و گاهي نتايج وخيمي به بار مي آورد . ديابت با درگيري ۵/۰ از افراد جمعيت فراواني برابر با ۱/۰ درصد قبل از سنين بلوغ و ۶ درصد در دهه هشتم زندگي شايعترين بيماري سيستم اندوكرين بدن مي باشد .
۲ تايپ مهم كلينيكي براي ديابت در نظر گرفته مي شود :

 

تايپ ۱ : وابسته به انسولين كه گاهي به نام ديابت جوانان نيز خوانده مي شود و در چهار دهه اول زندگي بروز مي كند .
تايپ ۲ : غير وابسته به انسولين يا ديابت بالغين كه ۸۰ درصد در بيماران بالاي ۵۰ سال بروز مي كند .
علاوه بر دو تايپ گفته شده يك ديابت زمان حاملگي نيز وجود دارد كه عامل آن هورمون لاكتوژن پلاسنتايي انساني است كه خاصيت ضد انسوليني دارد . در صورت بروز اين بيماري در زنان حامله در سه ماهه دوم و سوم حاملگي معالجه با انسولين ضروري است و اين معالجه بعد از برداشتن پلاسنتا بايد قطع گردد .
مشكلات ناشي از ديابت علت بسياري از بيماريها و حوادث تهديد كننده زندگي مي باشد . از جمله اين عوارض مي توان كماي هيپرگليسميك را نام برد كه بسياري از اعضاي بدن را گرفتار كرده و اميد به زندگي را كاهش مي دهد .
شواهد زيادي وجود دارد كه كنترل خوب ديابت و نگهداشتن بيمار در وضعيت نرموگليسميك ( حالت نرمال قند خون ) اگر از همه عوارض ديابت جلوگيري نكند از خيلي از آنها مي تواند پيشگيري كند . تست مناسب براي ديابت ملتيوس اندازه گيري ميزان قند خون در آزمايشگاه يا بيمارستان مي باشد .

بيماران ديابتي كه به خوبي در مورد بيماريشان آموزش داده شده اند مي توانند خودشان ميزان قند خونشان را حدس بزنند . بدين صورت كه يك نمونه كوچك از خون مويرگي نوك انگشتان گرفته شده سپس با يك معرف مخلوط گشته و رنگ آن با جدول خاصي مقايسه مي گردد . اين عمل به نام مانيتور كردن گلوكز در خانه ناميده مي شود و براي ايجاد يك حالت نرموگليسميك ضروريست در يك فرد ديابتيك قند خون ناشتا بالاتر از ۵/۷ ميلي مول در هر ليتر است . در حالي كه در فرد معمولي كمتر از ۶ ميلي مول در ليتر است . كم كم كه ميزان قند خون بالاتر از ظرفيت جذب مجدد قند در توبولهاي كليه مي رسد قند در ادرار بيمار نيز پديدار مي گردد در ديابتيك حجم ادرار افزايش يافته موجب پلي اوري و نيكتوري ( شب ادراري ) مي گردد كه اين خود موجب تشنگي شده و در نتيجه تمايل به نوشيدن را افزايش مي دهد . پلي اوري سبب مي شود كه بدن از آب و الكترليتها تهي گردد .

عوارض
بسياري از عوارض ديابت عامل خيلي از موارد بيماريها و مشكلات انسان است و گاهي منجر به اختلال در كسب درآمد بيمار شده و همچنين بار سنگيني براي تحقيقات پزشكي به شمار مي آيد . عارضه اصلي ديابت مزمن آرترواسكلروز زودرس و پيشرونده است كه منجر به بالا رفتن انسيدانس آنژين صدري ، سكته قلبي ، بيماريهاي عروقي مغزي و بيماريهاي عروق محيطي مي گردد .

در جهان غرب ديابت عامل اصلي كوري به شمار رفته و ۲۵/۰ افرادي كه تحت دياليز قرار مي گيرند و بسياري از اشخاصي كه اقدام به قطع اندام مي كنندبه علت ابتلا به همين بيماريهاست . بروز سكته قلبي در بيمار ديابتي به دو برابر افزايش يافته و نيز شانس زنده ماندن پس از سكته قلبي در اين بيماران در گروه سني و جنسي يكسان در مقايسه با بيماران غير ديابتي به كمتر از نصف تقليل مي يابد . در هر صورت اگر حالت نرموگليسميك برقرار نگردد طول دوره زندگي در هر سني كاهش خواهد يافت .

درمان دارويي
نوع ۱ ۱۰۰/۰ بايد روي انسولين تراپي باشند .
نوع ۲ ۸۰/۰ روي انسولين تراپي هستند . ۲۰/۰ روي داروهاي پايين آورنده قند خون خوراكي .

معالجه با انسولين با استفاده از مخلوط انسولين كوتاه مدت و متوسط المدت به صورت تزريقات متعدد زير جلدي دوبار در روز قبل از صبحانه و قبل از شام صورت مي پذيرد . اين عمل به همراه رژيم غذايي و مانيتور كردن گلوكز در خانه بهترين متد براي ايجاد نرموگليسمي است . پزشك بايد بر مراقبتهاي خانگي بيمار نظارت داشته باشد . داروهاي پايين آورنده قند خون خوراكي مثل سولفونيل يوريا و بي گوانيد فقط به بيماران مبتلا به ديابت بالغين بايد داده شود . اين داروها هيچ برتري بر انسولين نداشته بلكه عوارض آنها كاربرد آنها را محدود كرده است . ولي به هر حال جايي براي خود در معالجه ديابت بزرگسالان دارند .
تشخيص

ديابتيك به طرق مختلف تشخيص داده مي شود . نماي كلسيك باليني شامل تشنگي ، پرنوشي ، نيكتوري ( شب ادراري ) ، از دست دادن وزن و خستگي است.گليكوزوري ( وجود قند در ادرار ) در آزمايشات روتين پزشكي ممكن است

يافت شود . تشخيص كتواسيدوز ديابتي حاد كه به دنبال خود كماي هيپرگليسميك را در بر خواهد داشت ضروري است . علائم عوارض ديابت مانند بي حسي اندامها ، اختلالات بينايي نيز مي تواند در تشخيص بيماري كمك كند . درمان بر پايه آموزش و نظارت بر بيمار ديابتيك بنا نهاده شده بطوريكه يك بيمار ديابتي آموزش داده شده تا حالت نرموگليسميك را از طررق زير براي خود به وجود آورد :
۱- رژيم غذايي : كنترل مقدار كربوهيدرات دريافتي
۲- اندازه گيري مقدار گلوكز خون : مانيتور كردن در خانه
۳- تزريق انسولين : معمولاً ۲ بار در روز
كماي ديابتي
وقتي بيمار ديابتي در طي معالجه دنداني خود بيهوش مي شود دندان پزشك با يك حالت اورژانس خطرناك روبرو مي شود كه احتياج به درمان فوري دارد . ابتدا براي كم كردن احتمال بروز سنكوپ بيمار بايد به حالت سوپاين خوابانيده شود .

اگر حالت بيهوشي ادامه يابد در مورد نوع كماي ديابتي اين فرد تصميمي اتخاذ گردد . آيا اين كما هيپرگليسميك است يا هيپوگليسميك . اگر تشخيص اين مطلب مشكل بود بيمار بايد يك دوز تشخيصي گلوكز از طريق وريدي دريافت دارد . حتي اگر بيمار در كماي هيپرگليسميك باشد اين تست خطري متوجه وي نخواهد كرد . به هر حال اگر فردي در كماي هيپوگليسميك بود تزريق اين گلوكز بلافاصله او را به هوش مي آورد و از اين پس فرد قادر به دريافت گلوكز از طريق دهاني مي باشد ولي اگر فرد در كماي هيپرگليسميك بود بلافاصله بايد براي معالجه به بيمارستان اعزام شود . هيچ گاه به بيماري كه در كما است و نوع كماي او معلوم نيست انسولين تزريق نكنيد چرا كه امكان دارد در كماي هيپوگليسميك بوده و تزريق انسولين منجر به آسيب مغزي و حتي مرگ بيمار شود .
ملاحظات دندانپزشكي در بيماران مبتلا به فشار خون

نگهداي فشار خون در يك حد معمولي در دوران سلامتي پديده پيچيده اي است .
فشارخون ميانگين توسط ۲ عامل برون ده قلبي وتونيسته رگها بوجود مي آيد .

فشارخوني كه بر اثر انجام اعمال مختلف در روز تغيير مي كند توسط گيرنده هاي فشاري مانيتور شده و آن را در يك ميزان نرمال نگه مي دارد . اين تنظيم دائم به علت عواملي از قبيل تغيير در وضعيت بدن ، پايين افتادن بازگشت وريدي ، ورزش ناگهاني ، كارهاي فيزيكي سنگين ، گرما و سرماي بسيار زياد ، تغيير در ميزان كلريد سديم ، افزايش دريافت آب و يا از دست دادن مايعات پيوسته بايد وجود داشته باشد . اندازه فشار خون با سنجش ميزان فشار سيستولي روي فشار دياستولي بر حسب ميليمتر جيوه بدست مي آيد . افزايش فشار خون با افزايش سن در ارتباط است و بيماري فشار خون وقتي اطلاق مي شود كه فشار خون بيشتر از ميزان نرمال آن سن باشد . در غرب كسي در سن ۲۰ سالگي بيماري فشارخون دارد كه فشارخونش بيشتر از ۹۰/۱۴۰ باشد در حالي كه يك فرد ۷۵ ساله زماني بيماري فشارخون خواهد داشت كه فشارخونش بالاي ۹۰/۱۷۰ باشد .

بيماري فشارخون در ۱۵/۰ از جمعيت انساني وجود دارد و احتمالاً فقط نصف اين مقدار تشخيص داده شده و معالجه مي شوند . بيماري فشارخون در شروع و مراحل اوليه هيچگونه علامت باليني ندارد و بيمار احساس سلامت مي كند مگر اينكه با اندازه گيري مرتب فشارخون بيماري كشف گردد.

علائم بيماري زماني ظاهر مي گردند كه مريض براي مدتهاي طولاني بيماري را داشته و بيماري كاملاً مستقر شود . فشارخون بيمار مي تواند بسيار متغيير باشد و يا با افزايش استرس افزايش يابد مانند استرسي كه به هنگام كارهاي دندانپزشكي به مريض وارد مي شود . پيشنهاد مي شود كه فشارخون همه كساني كه براي معالجات دندانپزشكي مراجعه مي كنند اندازه گيري و در پرونده آنها ثبت گردد . ولي بايد به خاطر داشت كه مقتضيات و چگونگي گرفتن

فشارخون روي ميزان آن تأثير مي گذارد پس بايد به بيمار اجازه استراحت بعد از ورزش و اعمال بدني داده شود تا بدن ميزا ن فشارخون را در حدي واقعي تنظيم كند و سپس اقدام به گرفتن فشارخون كرد . اگر با يكبار اندازه گيري فشارخون افزايش آن نشان داده شد اين دليل بر بيماري فشارخون نيست و حتماً بايد حداقل ۳ بار در زمانهاي مختلف افزايش آن نشان داده شود تا دليل بر بيماري شود كما اينكه كاهش آن هم دليل بر پايين بودن دائمي فشارخون نيست زيرا مثلاً در خواب فشارخون به ۵۰/۹۰ كاهش مي يابد . در اكثر بيماران مبتلا به فشارخون هيچ علتي براي فشارخون آنها نمي توان يافت و اين موارد Essential hypertension اطلاق مي شود . در بسياري از اين افراد ممكن است از افراد نزديك خانواده شان كساني را پيدا كرد كه مبتلا به اين بيماري باشند .

در ۱۵/۰ از افراد با فشارخون بالا علتي براي فشارخون يافت شده كه به ين دسته ، مبتلايان به فشارخون ثانويه يا فشارخون تسريع شده Accelerated hypertension اطلاق مي شود . علل اساسي آن هم عبارتند از كواركتاسيون آئورت در ناحيه ductus arteriosus ، بيماريهاي كليوي ، گلومرولونفريت ، پايلونفريت يا بيماريهاي پلي سيستيك كليه ، اختلالات اندوكريني و معالجه با هورمون شامل قرصهاي ضد بارداري و خوراكي و نيز تغييرات هورموني در زمان حاملگي . وقتي فردي داراي فشارخون بدخيم تشخيص داده مي شود بايد به فوريت علت را تشخيص داد .
ديويس در ۱۹۷۹ نشان داد كه در ۴۲/۰ سفيدپوستان و ۷/۰ سياهپوستاني كه فشار دياستولي بالاي ۱۲۵ دارند استنوز ( تنگي )شريان آئورت وجود دارد . تاريخچه پزشكي بيمار مي تواند نشانگر بيماري فشار خون بيمار باشد ولي گاهي فرد از آن ناآگاه است . در اين صورت تاريخچه دارويي مريض كه چه دارويي مصرف كند مي تواند به دندانپزشك در تشخيص بيماري كمك كند . اگر بيمار داروي پايين آورنده فشارخون مصرف مي كند اين نكته اهميت دارد كه فشارخون بيمار از لحاظ اينكه كنترل شده است يا خير چك شود .
عوارض
بيشتر علائم فشارخون در نتيجه عوارض آن است . مانند سردرد ، وزوزگوش ، سرگيجه ، كاهش يا عدم قدرت جنسي . اختلال در بينايي نشانگر افزايش فشارخون و باريك شدن آرتريولهاي رتين ( شبكيه چشم ) است . پيشرفت فشارخون ممكن است منجر به حملات موقت ايسكمي يا ضايعات قلبي عروقي شود . اگر از دست دادن بينايي خيلي شديد باشد امتحان از فاندوس ( ته ) چشم پاپيل ادما را نشان خواهد داد كه به نوبه خود دليل بر آسيب شديد كليوي است . بزرگ شدن نيمه چپ قلب هم در نهايت منجر به نارسايي بطن چپ مي شود .
نتيجه نهايي عدم معالجه فشارخون ممكن است منجر به كوتاه شدن دوره زندگي به
ميزان ۱۰ تا ۲۰ سال شود . علاوه بر عوارض فوق چهار فاكتور ديگر هم با بيماري فشارخون در ارتباطند چاقي ، ورزش نكردن ، سيگار كشيدن و دريافت بيش از حد نمك .

درمان
فشارخون سيستوليك به دليل اينكه عاملش كاهش پذيرش ( كامپلياني ) عروق به دليل پيري است قابل معالجه نيست و قسمت اعظم معالجه روي پايين آوردن فشار دياستوليك كه داروهاي آن در دسترسند بنا نهاده شده . معالجه دارويي بايد بسيار با دقت انتخاب شود زيرا كه بيمار براي تمام عمر بايد آن دارو را استفاده كند . امروزه ۵ دسته دارويي براي فشارخون موجود است :

۱- ديورتيكهاي خوراكي ۲- بلاك كننده هاي بتا ۳- گشاد كننده هاي عروقي
۴- ممانعت كننده هاي تبديل آنژيوتانسين ۵- فعال كننده هاي سيستم عصبي مركزي .
بسياري از اين داروها عوارضي چون خواب آلودگي دپرسيون و هيپوتانسيون وضعيتي دارند . اغلب بيماران بيش از يك دارو مصرف مي كنند ولي اين به معناي وجود فشارخون شديد نيست فشارخون خيلي شديد در يك فرد ممكن است به خوبي با يك دارو كنترل شود در حالي كه فشارخون خفيف تر از آن در فرد ديگري با ۲ حتي ۳ دارو نيز كنترل نمي گردد . تعداد داروهاي تجويز شده اندكسي از ميزان مشكلات كنترل بيماري است .
Hurst‌ در سال ۱۹۷۸ مراحل پله اي معالجه يك فشارخون را به ترتيب زير پيشنهاد مي كند :

رژيم غذايي و ديورتيكها ( تيازيد ) – بلاك كننده هاي بتا – هيدرولازين گشاد كننده عروق – گوانتيدين ( ممانعت كننده فعاليت سمپاتيك ) .
اگر فردي داراي بيماري فشارخون شناخته شده است بهتر است چك شود كه آيا فشار دياستولي او پايين از mmgh 95 هست يا نه . و در مواردي كه فشارخون بيمار ناقص كنترل شده باشد پس از اعمال ضروري دندانپزشكي بيمار دوباره به نزد پزشك مربوطه فرستاده شود .