بهداشت روان در جمهوري اسلامي ايران
دستاوردها و نيازها

واژه هاي كليدي
بهداشت روان، تاريخچه، بلاياي طبيعي
مقدمه
جمهوري اسلامي ايران كشوري پهناور با مساحت بيش از ۱۶۴۸۰۰۰ كيلومتر مربع است و شامل ۲۸ استان، ۲۸۲ بخش، ۷۲۴ قريه، و بيش از ۲۲۶۰ روستا است. جمعيت بيش از ۶۰ ميليون نفر تخمين زده مي‌شود با ۴/۵۰ درصد زير سن ۱۹ سال و ۴/۴ درصد بالاي ۶۵ سال. ميزان رشد جمعيت ۴۱/۱ درصد مي باشد.

روند شهرنشيني رو به افزايش است تو ۴/۶۰ درصد جمعيت در مناطق شهري و ۶/۳۹ درصد در مناطق روستايي سكونت دارند. شهرهاي بزرگ گسترش مي يابند و تنها در تهران (پايتخت) ، بيش از ۱۱ ميليون نفر زندگي مي‌كنند.

زبان رسمي كشور فارسي است و ۶/۹۹ درصد از جمعيت مسلمان هستند. شاخص هاي بهداشت عمومي در كشور بهبود يافته است و نيل به اين دستاوردها مديون سيستم مراقبت بهداشتي اوليه (PHC) مي باشد. گسترش شبكه بهداشتي توسط نيروهاي محلي به دور افتاده ترين نقاط كشور ميسر شده و تغييرات عميقي در برقراري و تداوم بهداشت جامعه بدنبال داشته است.

مراقبت هاي بهداشتي نيز به دليل افزايش منابع انساني و توزيع مناسب آن بهبود يافته است. تعداد پزشكان در مقايسه با ۴۷۳۷۳ پزشك در سال ۱۳۶۹ به ۹۰۰۰۰ رسيده و تعداد تخت هاي بيمارستاني از ۵۵۳۶۸ تخت در سال ۱۳۵۸ به ۹۶۱۴۸ تخت در سال ۱۳۷۶ افزايش يافته است. خدمات سرپايي نيز در ۶۵ كلينيك دولتي و ۳۲۸ كلينيك خصوصي ارائه مي‌شود.

در حال حاضر ۷۳۵ روانپزشك مشغول به كار هستند و سالانه حدود ۵۰ روانپزشك جديد فارغ التحصيل مي‌شوند. ۳/۱ تخت روانپزشكي براي هر ۱۰۰۰۰ نفر وجود دارد كه از متوسط منطقه اي (۸/۰ براي ۱۰۰۰۰ نفر) بالاتر و از آمار ۶/۳ در آمريكا و ۳/۹ در اروپا بسيار پايين تر است. ۲۵ دكتراي روانشناسي باليني، بيش از ۳۸۹ كارشناس ارشد روانشناسي باليني و ۵۰۰۰ كارشناس روانشناسي نيز، وجود دارند.

تاريخچه خدمات بهداشت روان
براي خدمات بهداشت روان در ايران، مي توان چهار دوره قايل شد. دوره اول كه تا سال هاي ۱۳۲۰ ادامه يافت و دارالمجانين ها با شرايط بسيار نامناسب در تهران، همدان شيراز و اصفهان وجود داشتند.

دوره دوم از سال هاي ۱۳۲۰ يعني هنگاميكه دانشكده پزشكي در كشور تأسيس، و روانپزشكي به عنوان شاخه اي از طب مدرن منظور شد، آغاز گرديد. تأسيس بيمارستان هاي دانشگاهي جديد و تدريجا ايجاد و رشد دپارتمان ها و بيمارستان هاي روانپزشكي و آموزش دستياري روانپزشكي در سالهاي ۱۳۴۰، حداقل در شهرهاي بزرگ، منجر به بهبود مراقبت هاي ارائه شده براي بيماران روانپزشكي شد.

در سومين دوره كه سال هاي ۱۳۵۰ را شامل مي شد، تلاش هايي در جهت دستيابي به مراقبت هاي بهداشت روان جامع، توسط انجمني براي توانبخشي معلولين و خدمات بهداشت روان جامعه صورت گرفت. اين امر توسط اولين معاونت وزارت بهداشت و تأمين اجتماعي انجام شد.

وزارت متبوع اقدام به يك سري پژوهش هاي همه گيرشناسي و تأسيس تعدادي بيمارستان و مراكز روانپزشكي جديد در نقاط مختلف كشور نمود و آغاز به آموزش سطح بندي شده در روانپزشكي و روانپرستاري كرد. اين برنامه هاي آموزشي و تحقيقاتي، پس از انقلاب اسلامي ايران در سال ۱۳۵۷، در انستيتو روانپزشكي تهران ادغام شد.

چهارمين دوره از مهر ماه ۱۳۶۵، هنگاميكه برنامه ملي بهداشت روان (NPMH) توسط يك تيم چند رشته اي (MULTIDISCIPLINARY) از متخصصين طرح و توسط دولت پذيرفته شد، آغاز گرديد. استراتژي اصلي، ادغام فعاليت هاي جديد در يك سيستم مراقبت هاي بهداشتي اوليه كارآمد بود.

ادغام بهداشت روان در سيستم مراقبت هاي بهداشتي اوليه
از سال ۱۳۶۷ تا ۱۳۶۹ يك پيش مطالعه (Pilot study) موفق در شهركرد و شهررضا در مركز جمهوري اسلامي ايران انجام شد كه نشانگر افزايش قابل ملاحظه دانش بهداشتكارها و بهبود مهارت هاي بيماريابي در مقايسه با مناطق شاهد بود متعاقب آن، حركت هايي در كشور صورت گرفت كه منجر به گسترش سريعتر برنامه شد.

برخي عوامل كه منجر به اين تسريع شدند، عبارت بودند از :
 ايجاد واحد سلامت روان در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي
 اعلام بهداشت روان به عنوان نهمين جزء مراقبت بهداشتي اوليه
 تشكيل كميته مشورتي بهداشت روان كشوري كه اعضاي آن هيئت علمي دانشكده هاي پزشكي بودند.

 تهيه آيين نامه هاي آموزشي براي تمام سطوح ارائه بهداشت (۱۳۶۷)
 بازنگري ها و كارگاه ها درباره برنامه كشوري (۱۳۷۰) و متدولوژي تحقيقات بهداشت روان (۱۳۷۲)

 بزرگداشت سالانه هفته بهداشت روان در مهر ماه از سال ۱۳۶۴
 ارتقاء آگاهي ساير كاركنان بهداشت از طريق كارگاه ها، سمينارها و كنفرانس‌ها
 ارتقاء‌ آگاهي عمومي در مورد بهداشت روان از طريق رسانه ها.

دستاوردها
توسعه دوازده ساله طرح ادغام بهداشت روان در مراقبت هاي بهداشتي اوليه منجر به بهبود بسيار زياد در استقرار سرويس هاي بهداشت روان شده است. تعداد مراكز بهداشتي بخش ها كه در آن طرح ادغام انجام شده در سال ۱۳۸۰ به ۲۳۴ مركز افزايش يافت (۸۴% از مراكز در دسترس).

تعداد مراكز بهداشتي شهري و روستايي كه در آن طرح ادغام بهداشت روان در PHC انجام شد، به ۲۴۱۷ مركز (۵۴ درصد از مراكز موجود) رسيد. تعداد خانه هاي بهداشت كه در آن بهداشت روان در سيستم PHC ادغام شد، به ۱۰۰۰۰ افزايش يافت (۷۰ درصد خانه هاي بهداشت موجود).

علاوه بر اين تعداد افراد در نواحي روستايي كه توسط اين طرح پوشش داده شدند به ۱۵۶۲۶۷۲۹ نفر (۶۳ درصد) و در مناطق شهري به ۴۵۶۸۳۰۱ نفر (۸/۱۰) و در مجموعن به ۲۰۱۹۵۱۳۰ نفر (۱/۳۰ درصد) بالغ شده است.

ارزيابي
سنجش مداوم فعاليت هاي بهداشت روان از طريق اخذ گزارش منظم و آناليز آماري و ويزيت هاي دوره اي از شبكه توسط متخصصين مسوول در استان ها و اداره مركزي در تهران، صورت مي گيرد. با اين وجود از ارزيابي مستقل نيز استقبال مي‌شود.

چنين ارزيابي مستقلي توسط دفتر منطقه اي سازمان جهاني بهداشت در شرق مديترانه در سال ۱۳۷۴ انجام پذيرفت. پژوهش، مشتمل بود بر بازرسي شبكه و جمع آوري اطلاعات از ۲۶۶ بهورز و خانه بهداشت، ۹۱ پزشك عمومي و مراكز بهداشت روستايي و ۷۳۷ خانواده كه در مجاورت مناطق روستايي كه برنامه هاي بهداشت روان اجرا مي شد،

ساكن بودند اين پژوهش همچنين مشتمل بود بر مطالعه اي روي اختلالات روانپزشكي در كار پزشكي عمومي و مسير ورود به درمان. مطالعه ديگري در استان خراسان مشخص كرد كه ۲/۷۲ درصد از بيماراني كه براي اولين با در فاز آغازين طرح غربالگري شدند، از بيماري هاي تشخيص داده نشده اي براي حداقل ۳ سال رنج مي برده اند، اين امر نشان گر آن است كه چنين ادغامي جهت پيشگيري ثانويه مي تواند مفيد باشد.

جالب است متذكر شويم كه درنگاهي ديگربه مطالعات درماني، نشان داده شد كه مراجعه به درمانگرهاي سنتي بعنوان اولين گام جهت درمان، از ۲/۴۰ درصد در سال ۱۳۶۹ به ۱/۱۴ درصد در ۱۳۷۷ و ۶/۱۵ درصد درسال ۱۳۷۹ تغيير كرد. گرچه اين يافته ها مربوط به يك منطقه نبودند، اما مي توانند بازتابي از يك تغيير جهت درمسير درماني بسوي درمان به موقع باشد.

حيطه هاي نياز
در يك جامعه با تغييرات سريع مثل جمهوري اسلامي ايران، كه حتي ساختار دموگرافيك پايه با دوازده سال قبل قابل قياس نيست، دنبال كردن اولويت ها وخط مشي هاي قبلي مناسب نيست. از سال ۱۳۸۰ بحث هايي به نفع بازنگري بنيادي NPMH يا درحمايت از آن به همان صورت كه بوده، انجام شد. ديدگاه واقع بينانه تر اين است كه اولين NPMH رادست نخورده وبعنوان يك بيانيه نگاه داريم، اما سرفصل هاي جديدي بنا به نيازهاي پيدا شده به آن بيافزاييم .

بدين ترتيب بجاي گردهمايي هاي رسمي و وقت گير براي بحث درمورد يك موقعيت جديد، مناسبتر به نظر مي رسد. چنين كميته هاي هدفمندي ميتوانند حمايت هايي از جامعه و متخصصين رشته هاي ويژه (مالي يا بصورت عضوپذيري) دريافت كنند و مسوول ايجاد طرح ها و برنامه هاي كوچكتر باشند.

اين برنامه هاي كوچكتر مي توانند به تنه اصلي NPMH به عنوان پيوست هايي افزوده شوند. دراين روش هم تداوم برنامه تضمين مي گردد و هم به نياز هاي جديد بطور كارآمدي پرداخته مي‌شود.

مشروح برخي نيازهاي جديد در ذيل آمده است:
تداوم ادغام
ادغام بهداشت روان در سيستم مراقبتهاي بهداشتي اوليه PHC نياز به تداوم استقرار در نواحي روستايي كشور دارد، ۳۷ درصد از جمعيت روستانشين، هنوز تحت پوشش نيستند و تكميل اين امر تا ۵ سال آينده قابل دسترسي است.

بهبود كيفيت ارائه خدمات
اين مسأله يك اولويت مي باشد. حساسيت غربالگردي توسط مراقبين بهداشتي اوليه پايين است سيستم ارجاع، خصوصا در سطوح مركزي تر به طور مؤثر كار نمي كند.

سيستم خود را به طور عمده محدود به بيماريابي موردي و درمان كرده كه براي فايق آمدن بر اين نارسايي ها، فعاليت هاي زير مورد نياز هستند:
بازآموزي، بهورز، پيش بيني دمان داروي رايگان يا حداقل يارانه اي ، بازآموزي كاركنان در سطوح مركزي تر (خصوصا درجهت بهبود نگرش آنها به ارائه خدمات معطوف به جامعه)،

پيش بينين سرويس هاي روانپزشكي رابط (liaison) در مراكز پزشكي عمومي و برقراري ارتباط هاي كاري بين سيستم PHC و بخش خصوصي، جهت اطمينان از تداوم مراقبت.

سازمانهاي غيري دولتي (NGO) كه تعداد آنها در حال افزايش است، مي توانند در اين امر درگير شوند.

بهداشت روان شهري
گسترش سريع شهرنشيني نياز به توجه به مناطق شهري را ضروري مي سازد. PHC در مناطق شهري چندان قوي نيست. بهورز تنها در مناطق روستايي فعاليت دارد و در مناطق شهري بخش خصوصي كه گرايش جامعه نگر مناسبي ندارد، قدرت زيادي را دارا مي باشد.

در يك پيش مطالعه (Pilot Study) بجاي بهورز از داوطلبين محلي استفاده شد، اين تجربه محدود بود نياز به گسترش و حمايت دارد. به نظر مي رسد در مناطق شهري طرح هاي جايگزين ديگري بتواند به صورت پيش طرح انجام شود. مثالي از چنين طرحي مي تواند ايجاد مناطق تحت پوشش در اطراف بيمارستان هاي دانشگاهي با سرويس هاي روانپزشكي باشد.

در اين زمينه، تعدادي تجربيات پژوهشي مقدماتي در كشور انجام شده اما نياز به پيش طرح هاي بيشتري مي باشد. امكان درگير كردن NGOها و بخش خصوصي نيز بايد مد نظر باشد.

در آينده، احتمال دارد ارائه خدمات بهداشت روان در شهرهاي بزرگتر، شكل ناهمگون تري به خود بگيرد. اين نكته قابل پذيرش است، اما برنامه بهداشت روان مناطق شهري بايد اهداف مشخصي را دنبال كند و اين امر از طريق هدايت، هماهنگ سازي و تقويت به اين فعاليتهاي متمايز، امكان پذير است.

ارتقاء بهداشت روان
گرچه در طرح اصلي برنامه كشوري بهداشت روان NPMH استراتژي هايي براي ارتقاء بهداشت روان در يك سطح عمومي منظور شده، ولي ما در حال حاضر به طرح هاي اختصاصي بيشتري جهت ارتقاء بهداشت روان نياز داريم. پيش از اين تلاش هايي در جهت افزايش آگاهي عمومي و بهبود نگرش جامعه به بهداشت روان، صورت گرفته بود.

از سال ۱۳۶۴ آخرين هفته مهر ماه را به بهداشت روان اختصاص دادند كه بزرگداشت آن در كشور برگزار مي‌شود. بعنوان مثال، در طي هفته بهداشت روان در سال ۱۳۸۰، ۲۴۵ گروهمايي و سمينار بهداشت روان و ۴۱۰۰ جلسه آموزشي برگزار شد و اخبار گسترده اي در خلال هفته از راديو تلويزيون و ساير رسانه ها پخش شد.

چنين فعاليت هايي بايد در جهت اهداف تعيين شده تري شكل داده شوند كه در برگيرنده كل جامعه و گروه هاي در معرض خطر ويژه با ابزارهاي لازم براي فايق آمدن بر شرايط پراسترس، باشد كه اين خود به طور غير مستقيم اقدامات حاصل از بهداشت روان را بهبود مي بخشند.

بسياري از طرح هاي عملي، مي توانند در يك برنامه جامع بهداشت روان مدرسه ادغام شوند و برخي مي توانند در پروژه شهر سالم كه قبلا در تهران بررسي شده بود،‌ ادغام گردند.

بهداشت روان در كودكان و نوجوانان
در دو دهه اخير، تغيير زيادي در توزيع سني جمعيت بسوي سنين كمتر پيش آمده است. بالطبع برنامه هاي بهداشت روان نيز نياز به تغيير جهت مناسب دارد.

در اين زمينه چندين طرح داراي همپوشي انجام شده است. بعنوان مثال، برنامه هاي بهداشت روان مدارس آغاز شده اند. در دماوند، شهري با ۲۵۰۰۰۰ نفر جمعيت در ۱۰۰ كيلومتري شمال تهران، يك پيش طرح در سال ۱۳۷۶ آغاز شد كه هم دانش آموزان و هم والدين را در بر مي گرفت.

مداخله به نحو بارزي دانش و نگرش دانش آموزان و والدين آنها را نسبت به بهداشت روان بهبود بخشيد، اعتماد به نفس دانش آموزان افزايش يافت و مشكلات آنها با والدين و آموزگاران كمتر شد، ترس از امتحان تخفيف يافت و تنبيه جسمي دانش آموزان و مدرسه گريزي خاتمه يافت و آزار جنسي وسيگار كشيدن كاهش يافت.

اين مطالعه يك مثال درمعيار كوچك است كه نشان مي دهد چگونه مداخله در مدرسه مي تواند كمك كننده باشد. يك برنامه بهداشت مدارس جامع در دست تهيه و اقدام مي باشد.

با توجه به آزار كودكان، بهداشت روان يك برنامه براساس پيشگيري از آزار كودكان و خشونت عليه زنان بامشاركت يونيسف و WHO آغاز كرد. سه پروژه تحقيقاتي براي تعيين وسعت مشكل بعنوان بخشي از روند ارزيابي نيازها، انجام پذيرفت.

مجموعه متون آموزشي براي پزشكان عمومي و بهداشتكارها، براي جلوگيري از آزار كودكان تهيه شد و چهار كارگاه آموزشي با موضوع حقوق كودكان در چهار استان برگزار شد. در زمينه آزار كودكان و جنبه هاي مختلف آن، اعم از جسمي، جنسي و احساسي كماكان بايد بيشتر كاركرد و قسمت اصلي فعاليت بايد در ساختار برنامه بهداشت مدارس گنجانده شود.