بيماري‌هاي معده و دئودنوم

معده، استاع J- شكلي از دستگاه گوارش است كه در قسمت پروكسيمال توسط اسفنكتر تحتاني مري و در قسمت ديستال توسط اسفنكتر پيلور احاطه شده است. معده به چهار ناحيه تقسيم مي‌شود. كاردينا، ناحيه گذر نسبتاً نامشخصي است كه از محل اتصال مري به معده تا فوندوس امتداد دارد. فوندوس به سمت بالا برآمدگي يافته و بالاتر از كارديا قرار مي‌گيرد.

اين قسمت در امتداد بادي (تنه) معده قرار دارد. تنه با چين‌هايي طولي به نام روگا مشخص مي‌گردد. آنتروم كه ديستال‌ترين ناحيه معده است، از شيار زاويه‌اي آغاز شده و تا پيلور ادامه دارد؛ پيلور، ماهيچه‌اي حلقوي است كه در محل اتصال معده به دوئودنوم قرار گرفته است.

معده توسط مخاطي از سلول‌هاي استوانه‌اي پوشيده شده است و در زير اين پوشش، زير مخاطي از بافت همبند قرار دارد. زير همه اينها،‌ لايه‌هاي ماهيچه صاف مايل داخلي، حلقوي مياني و طولي خارجي قرار دارند كه توسط سروزا پوشيده شده‌اند.

عصب‌دهي پاراسمپاتيك معده توسط تنه‌هاي قدامي و خلفي عصب واگ صورت مي‌پذيرد، در حالي كه عصب‌دهي سمپاتيك آن توسط اعصاب سمپاتيكي صورت مي‌گيرد كه كه از گانگليون‌هاي سلياك منشأ گرفته، همراه با عروق خوني تغذيه كننده معده طي مسير نموده و به معده مي‌آيند.

نماي ميكروسكوپي مشخصه معده،از سلول‌هاي سطحي استوانه‌اي شكل حاوي موكوس و حفرات انگشتي شكلي كه همان غدد معدي هستند تشكيل شده است؛ اين غدد در نواحي مختلف معده تغيير مي‌كنند. ناحيه اكسينتيك يا توليدكننده اسيد معده، در فوندوس و تنه واقع است؛

غدد معدي اين نواحي، حاوي سلول‌هاي پاريتال مشخصي هستند كه به ترشح اسيد و نيز فاكتور داخلي مي‌پردازند.

اين غدد همچنين حاوي سلول‌هاي اصلي غني از زيموژن كه وظيفه‌شان سنتز پپسينوژن است و نيز حاوي سلول‌هاي درون‌ريز شبه انتروكرومافيني هستند كه هيستامين ترشح مي‌كنند. غدد آنتروم، سلول‌هاي اندوكربن متفاوتي دارند؛ اين سلول‌ها، سلول‌هاي G ترشح كننده گاسترين و سلول‌هاي D ترشح كننده سوماتوستاتين كه در مجاورت نزديك سلول‌هاي G قرار دارند، مي‌باشند.

دوئودنوم كه قسمت اول روده باريك مي‌باشد، قوس C- شكلي را در اطراف سرپانكراس تشكيل مي‌دهد. دوئودنوم در ناحيه پروكسيمال، به پيلور و در ناحيه ديستال، به ژژونوم محدود مي‌گردد. اولين قسمت دئودنوم، بولب دوئودنوم است كه شاخص مخاطي مشخصي ندارد،

در حالي كه بقيه قسمت‌هاي دوئودنوم، چين‌هاي حلقوي مشخصي دارند كه سطح ناحيه مورد نياز جهت فرآيند هضم را افزايش مي‌دهند. دئودنوم همانند معده از مخاط، زير مخاط،‌لايه ماهيچه‌اي و سروزا تشكيل شده و الگوي عصب‌گيري آن نيز با معده تشابه دارد.

مخاط از سلول‌هاي استوانه‌اي با نمايي پرزدار تشكيل شده و در زير آن، غدد زيرمخاطي برونر قرار دارند. اين غدد به ترشح مايعي غني از بيكربنات مي‌پردازند كه جهت آغاز خنثي‌سازي اسيد معده مورد نياز است.

ترشحات مخاطي و عوامل محافظتي معده و دوئودنوم
معده با ترشح آب، الكتروليت‌ها، آنزيم‌ها و گليكوپروتئين‌ها، كاركردهاي فيزيولوژيك گوناگوني از خود ارايه مي‌دهد. اين كاركردها عبارتند از آغاز نمودن هضم پروتئين‌ها و تري گليسريدها، آغاز نمودن فرآيند پيچيده جذب ويتامين B12 و ممانعت از ورود ميكروارگانيسم‌ها.

ترشح اسيد در سلول‌هاي پاريتال واقع در غدد اكسينتيك فوندوس و تنه معده صورت مي‌گيرد. اين سلول‌ها از سه مسير مختلف تحت تحريك قرار مي‌گيرند تا به ترشح اسيد بپردازند.

مسير نوروكرين از طريق عصب واگ سبب آزادسازي استيل كولين مي‌گردد، مسير پاراكرين از طريق آزادسازي هيستامين از ماست‌سل‌ها و سلول‌هاي شبه انتروكرومافين واقع در معده عمل مي‌نمايد و مسيراندكرين از طريق آزادسازي گاسترين از سلول‌هاي G واقع در انتروم به اعمال اثر مي‌پردازد.

هر يك از اين ترانسميترها، گيرنده خاصي دارند كه بر روي سطح قاعده‌اي- جانبي سلول پاريتال قرار گرفته است. تحريك اين گيرنده‌ها به فعال شدن سيستم هاي پيام بر ثانويه داخل سلولي مي‌انجامد: گاسترين و استيل كولين سبب انباشت داخل سلولي كلسيم مي‌شوند، درحالي كه هيستامين سبب مي‌گردد تا پروتئين G تحريكي (Gs) به فعال‌سازي آدنيلات سيكلاز پرداخته و آن نيز به نوبه خود به توليد آدنوزين مونوفسفات حلقوي مي‌پردازد.

اين پيام‌برهاي داخل سلولي، سپس پروتئين كيناز را فعال مي‌كنند و پروتئين كيناز نيز پمپ پروتني يا همان آنزيم H+, K+ – ATPase را كه در سطح رأسي سلول پاريتال قرار دارد، فعال مي‌نمايد تا از طريق مبادله يون‌هاي K+ با H+، به ترشح يون‌هاي هيدروژن بپردازد.

پروستاگلاندين‌ها و سوماتوستاتين از طريق اتصال به گيرنده‌هايي كه از طريق پروتئين G مهاري (Gi) مانع از فعاليت آدنيلات سيكلاز مي‌شوند، جلوي كاركرد سلول‌هاي پاريتال را مي‌گيرند. سوماتوستاتين، از ترشح گاسترين نيز ممانعت به عمل مي‌آورد.

جهت تبديل پپسينوژن ترشح شده از سلول‌هاي اصلي معده به پپسين، اسيد مورد نياز است. پپسين، آنزيم پروتئوليتيكي است كه در Ph بالاتر از ۴ غيرفعال مي‌باشد. سلول‌هاي پاريتال به ترشح فاكتور داخلي نيز مي‌پردازند؛ اين فاكتور، گليكوپروتئيني است كه در جذب B12 نقش مهمي ايفا مي نمايند.

فيزيولوژي حركتي معده و دوئودنوم
با در نظر گرفتن شاخص‌هاي الكتروفيزيولوژيك و كاركردي، مي‌توان معده را به دو جزء كاركردي تقسيم نمود. معده پروكسيمال كه از فوندوس و يك سوم پروكسيمال تنه تشكيل شده است، به عنوان مخزني براي محتويات وارد شده به معده عمل مي‌نمايد،

در حالي كه معده ديستال، غذا را آسياب نموده، مخلوط كرده و دسته‌بندي مي‌نمايد. ماهيچه صاف معده پروكسيمال، انقباضات تونيك ويژه‌اي دارد. اين روند، امكان‌ پذيرش غذا توسط معده را فراهم مي‌سازد به اين صورت كه در پاسخ به ورود غذا و مايعات، فوندوس شل شده و فشار داخل معدي كمي افزايش مي‌يابد. اين ويژگي منحصر به فرد،

در اثر واگوتومي پروكسيمال يا تنه‌اي، از بين مي‌رود. در مقابل، ويژگي معده ديستال، توليد امواج منظمي با فركانس سه بار در دقيقه است؛ اين امواج، پتانسيل‌هايي خلال غشايي هستند كه از ناحيه ضربان‌ساز واقع در بخش مياني انتهاي منشأ گرفته و سپس به صورت دايره‌وار در جهت ديستال و به سمت پيلور انتشار مي‌يابند.

برخلاف آنچه كه در مورد قلب مشاهده مي‌شود، در معده فعاليت الكتريكي به صورت ميوژنيك انتشار مي‌يابد و هيچگونه ناحيه ويژه و آناتوميك ضربان ساز و يا فيبرهاي هدايت كننده‌اي وجود ندارد.

فعاليت‌هاي حركتي معده و دوئودنوم در موقعيت‌هاي ناشتا و غذا خورده، بسيار متفاوتند. درحالت ناشتا، فعاليت حركتي معده در قالب الگويي از تغييرات دوره‌اي تحت عنوان كمپلكس حركتي مهاجر (MMC) صورت مي‌پذيرد كه به طور مشخص هر ۹۰ تا ۱۲۰ دقيقه رخ مي‌دهند. كمپلكس حركتي مهاجر، در معده آغاز گرديده و در طول روده باريك به سمت پايين مهاجرت مي‌نمايد.

بلافاصله پس از خوردن يك وعده غذايي، فعاليت حركتي معده و روده باريك، از الگوي ناشتا به الگوي غذاخورده تغيير مي‌يابد. اين نوع فعاليت، فعاليت انقباضي نامنظمي است كه مدت تداوم آن، بسته به محتويات وعده غذايي خورده شده تغيير مي‌كند.

تخليه معده از غذاهاي جامد و مايعي كه با يكديگر مخلوط شده‌اند، حاصل تداخل عمل ميان شل شدن فوندوس، انقباضات آنتروم، مقاومت پيلور، انقباضات دوئودنوم ونيز تركيب و حجم وعده غذايي است. ابتدا طي فرآيندي كه مايعات را از معده وارد دئودنوم مي‌كند، مايعات از معده تخليه گرديده و حجم غذاي موجود در معده كاهش مي‌يابد.

سپس بخش جامد غذا، به كمك انقباضات معدي به سمت آنتروم به پيش رانده شده و در آنجا تحت تأثير انقباضات پرقدرتي قرار مي‎گيرد تا مواد غذايي جامد قبل از تخليه از راه پيلور، در اثر سايش با يكديگر، ابعادي به اندازه ۱ ميليمتر يا كمتر پيدا كنند. نقايض تنظيمي دستگاه گوارش مي‌توانند در سطح سيستم انقباضي ماهيچه صاف، شبكه ميانتريك يا سيستم عصبي خارجي پديد بيايند.

گاستريت
نماي باليني
گاستريت، نمايانگر التهاب غيراختصاصي معده است. از نظر باليني، شايع‌ترين و مهم‌ترين علل گاستريت عبارتند از عفونت با باكتري هليكوباكترپيلوري، مصرف خوراكي داروهاي ضدالتهابي غيراستروييدي (NSAIDs) و تغييرات مخاطي ناشي از استرس.

هليكوباكتر پيلوري
هليكوباكتر پيلوري، باسيل گرم منفي خميده تاژك‌داري است كه فقط در اپي‌تليوم معده يا در اپي‌تليوم متاپلاستيك معدي يافت مي‌شود. هليوباكتر پيلوري، گاستريت هيستولوژيك كاملاً مشخصي ايجاد نموده و در ۸۰ تا ۹۵ درصد بيماران دچار زخم‌هاي دوئودنوم و ۷۰ تا ۹۰ درصد بيماران مبتلا به زخم‌هاي معده يافت مي‌شود.

با اين وجود، تنها تعداد اندكي از بيماران دچار گاستريت ناشي از هليكوباكتر پيلوري، مبتلا به بيماري زخم پپتيك يا سرطان معده مي‌شوند. شيوع آلودگي به هليكوباكتر پيلوري در افراد سالم، كاملاً با سن در ارتباط بوده و در جهان غرب از بيش از ۱۰ درصد در افراد جوان‌تر از ۳۰ سال، تا ۶۰ درصد در افراد مسن‌تر از ۶۰ سال، تغيير مي‌كند. با وجود آنكه نحوه انتقال آلودگي نامشخص است،

اما اكثريت افراد در اوايل زندگي آلوده مي‌شوند. كلوني‌سازي هليكوباكتر پيلوري در سياهپوستان، افراد طبقات پايين اجتماعي- اقتصادي و افرادي كه در خانه سالمندان زندگي مي‌كنند، بسيار شايع‌تر است. در جهان درحال توسعه، عفونت، شيوع بسياري بيشتري داشته و بيش از ۸۰ درصد جمعيت تا سن ۲۰ سالگي آلوده مي‌شوند. آلودگي به هليكوباكتر پيلوري در صورت عدم درمان، تا پايان عمر باقي خواهند ماند.

هليكوباكتر پيلوري، ارگانيسم غيرمهاجمي است كه در لايه موكوسي پوشاننده اپي‌تليوم معده كلونيزه مي‌شود. عوامل مهمي كه اين ارگانيسم را قادر مي‌سازند تا در معده كلونيزه شود عبارتند از تاژك‌هاي آن كه سبب تسهيل جابجايي و توانايي آن در چسبيدن به لايه موكوسي مي‌شوند،

و توليد اوره‌آز: آوره‌آز، با افزايش pH ناحيه مجاور مخاط، محيط كوچكي براي زندگي پديد مي‌آورد كه شرايطش از محيط اسيدي معده بهتر است. كلونيزاسيون، سبب پيدايش التهاب حاد و مزمن ناشي از نوتروفيل‌ها، پلاسماسل‌ها، سلول‌هاي T و ماكروفاژها شده و درجات متغيري از آسيب سلول‌هاي مخاطي را به همراه دارد؛ پس از درمان، تمامي تغييرات ذكر شده برطرف مي‌گردند.

نتيجه باليني نهايي عفونت، به تداخل عمل پيچيده‌اي بستگي دارد كه بين عوامل ويرولانس ارگانيسم، پاسخ ميزبان، عوامل محيطي و سن بيمار در زمان آلودگي صورت مي‌پذيرد. هم‌اكنون، مشخص گرديده كه گونه‌هاي بسيار متفاوتي از هليكوباكتر پيلوري وجود داشته و هر يك عوامل ويرولانس مختلفي دارند. دو نمونه از عوامل ويرولانس ذكر شده عبارتند از ژن‌هاي vacA و cagA ژن vacA، سيتوتوكسين واكوئوله شونده‌اي را كد مي‌كند كه به طور مستقيم به سلول‌هاي اپي‌تليال آسيب رسانده و بيشتر در بيماران مبتلا به بيماري زخم پپتيك يافت مي‌شود.

بين توليد سيتوتوكسين واكوئوله شونده و وجود ژن cagA نيز ارتباطي بسيار قوي وجود داشته و هر دوي اينها،‌بيشتر در بيماران دچار بيماري زخم پپتيك يافت مي‌شوند. شايع‌ترين نتيجه نهايي آلودگي با هليكوباكتر پيلوري، پيدايش گاستريت سطحي مزمن است كه مي‌تواند تا سال‌ها تداوم يابد. عده اندكي از بيماران آلوده، دچار زخم‌هاي دوئودنومي و معدهاي مي‌شوند.

گاستريت آتروفيك، يكي ديگر از ماحصل‌هاي نهايي آلودگي بوده و مي‌تواند خطر سرطان معده را افزايش دهد. در نهايت، پاسخ لنفوسيتي مخاط به آلودگي با هليكوباكتر پيلوري مي‌تواند سبب پيدايش لنفوم حاصل از پروليفراسيون مونوكلونال سلول B در بافت لنفوييد مرتبط با مخاط (MALT) بگردد.

آسيب مخاط معده در اثر استرس
با وجود آنكه اكثريت بيماران بسيار بدحال، دچار آسيب مخاطي معده مي‌شوند، ولي ميزان بروز خونريزي حايز اهميت باليني در GI فوقاني پايين است. اتيولوژي پيدايش آسيب مخاطي ناشي از استرس، چند عاملي است.

كاهش جريان خون (در اثر شوك، هيپوتانسيون يا رهايش كاتكول آمين) سبب ايسكمي مخاط شده و مقاومت مخاط را در برابر انتشار رو به عقب اسيد كاهش مي‌دهد. پرخوني مخاط به ايجاد ارزويون‌ها منتهي شده و سپس زخم‌هاي آشكاري در معده و دئودنوم پديد مي‌آيند كه ممكن است بعداً خونريزي نمايند.

درمان
به منظور جلوگيي از خونريزي GI فوقاني در بيماران بسيار بدحال، مي‌توان از روش‌هاي درماني پيشگيري كننده فراوان و مؤثري استفاده نمود؛ با اين حال وجود، هيچ دليل ثابت شده‌اي مبني بر كاهش مرگ و مير به واسطه تجويز درمان پيشگيري كننده وجود ندارد. تجويز ۲ ساعت يكبار آنتي اسيدها، اسيد معده را خنثي مي‌كند ولي مصرف آنها دشوار است زيرا بيمار هم به زمان پرستاري بيشتري نياز خواهد داشت و هم آنكه دچار اسهال مي‌شود.

سوكرالفيت نيز با دوز ۱ گرم هر ۶ ساعت، مؤثر است ولي نيازمند تعبيه يك لوله نازوگاستريك مي‌باشد. استفاده از آنتاگونيست‌هاي گيرنده H2 در قالب انفوزيون مداوم يا دوزهاي تزريقي ۱۲ ساعت يكبار، به صورت تجويز داروهاي نسبتاً پرقدرتي چون فاموتيدين يا رانيتيدين، بي‌خطر و آسان بوده و از طريق رساندن ميزان pH داخل معد هبيش از ۴، فعاليت پپسين را به حداقل مي‌رسانند. اكنون، مطالعات حاكي از آنند كه تجويز آنتاگونيست‌هاي گيرنده H2، خطر ايجاد پنوموني را در اين بيماران افزايش نمي‌دهد.

بررسي‌هاي انجام شده، مطرح كننده آنند كه ديگر چون سابق، نيازي به درمان پروفيلاكتيك خونريزي در تمامي بيماران بسيار بدحال وجود ندارد. در بخش مراقبت‌هاي ويژه، عوامل خطرزاي آشكاري كه خونريزي حايز اهميت باليني پديد مي‌آورند،

عبارتند از كوآگولوپاتي و نارسايي تنفس‌اي كه به مدت ۴۸ ساعت نيازمند تهويه مكانيكي باشد. ساير بيماراني كه به پروفيلاكسي نياز دارند عبارتند از بيماران دچار تروماي سيستم اعصاب مركزي، سوختگي‌ها، پيوند عضو، سابقه بيماري زخم پپتيك يبا يا بدون خونريزي، نارسايي چند ارگاني، تروما و جراحي‌هاي بزرگ.

بيماري زخم پپتيك
بيماري زخم پپتيك (زخم معده و زخم دوئودنوم) مشكل باليني شايعي مي‌باشد. شيوع بيماري زخم پپتيك در طول دوره زندگي، ۵ تا ۱۰ درصد است. مهم‌ترين عوامل خطرزاي آن عبارتند از هليكوباكتر پيلوري، مصرف خوراكي NSAID و هيپرگاسترينمي ناشي از سندرم زولينجر- اليسون. تعدادي از عوامل «خرافي» نيز وجود دارند كه هيچگونه ارتباطي با پيدايش اين زخم‌ها نداشته و عبارتند از: استرس، شخصيت، شغل، مصرف الكل و رژيم‌غذايي.

نماي باليني
سوءهاضمه، علامت كلاسيك بيماري زخم پپتيك بوده و به صورت درد متمركز در قسمت فوقاني شكم يا احساس ناراحتي تعريف مي‌شود؛ احساس ناراحتي مي‌تواند به صورت احساس پري، احساس تجمع گاز در معده، نفخ يا تهوع باشد. علايم مي‌توانند مزمن يا راجعه بوده يا آنكه به تازگي پديد آمدهباشند. سوءهاضمه مشكل باليني شايعي است كه ممكن است در ۲۵ تا ۴۰ درصد بالغين وجود داشته باشد.

تنها ۱۴ تا ۲۴۵ درصد بيماران دچار سوءهاضمه، زخم ثابت شده معده يا دوئودنوم دارند. ساير علل سوءهاضمه عباتند از بيماري ريفلاكس معده به مري، سرطان معده و گاستروپارزي. تا ۶۰ درصد از بيماران، هيچگونه تشخيص قطعي‌اي نداشته و بيماري آنها در دسته سوءهاضمه كاركردي قرار مي‌گيرد. اين بيماري، به احتمال بسيار زياد ناشي از پيدايش اختلال در درك طبيعي معده از رويدادها بوده و در اثر افزايش حساسيت اعصاب‌آوران احشايي پديدد مي‌آيد.

درمان اوليه بيماري زخم پپتيك
براي بهبود بخشيدن به زخم‌هاي پپتيك، انتخاب‌هاي درماني بسيار مؤثري وجود دارند. آنتي‌اسيدها، عوامل بسيار مؤثري جهت التيام زخم و كنترل علايم مي‌باشند. با اين وجود، از نقطه نظر علمي، مشكل بودن مصرف اين دارو در دوزهاي مكرر پشت سر هم و نيز اثرات معكوس درمان،‌ مانع از آن گرديده كه اين داروها صرفاً جهت كنترل علايم به كار روند. آنتي‌اسيدها، اسيد تازه ترشح شده را خنثي مي‌نمايند. اين امر علاوه بر