” بيماري کم خوني “

مقدمه
تقريباً تمامي اکسيژني که در خون حمل مي‌گردد، به هموگلوبين موجود در گلبولهاي قرمز خون متصل مي‌باشد. گلبولهاي قرمز طبيعي انسان ، ديسکهاي مقعرالطرفين کوچک با قطر ۹ – ۶ ميکرومتر مي‌باشند. اين سلولها از سلولهاي بنيادي پيش ساز به نام هموسيتوبلاستها در مغز استخوان ساخته مي‌شوند. در طي فرايند بالغ شدن گلبولها ، سلولهاي بنيادي توليد سلولهاي دختري مي‌نمايند که مقادير زيادي هموگلوبين ساخته و سپس اندامکهاي داخل سلولي مانند هسته ، ميتوکندري و … را از دست مي‌دهند. فعاليت اصلي گلبول قرمز ، حمل هموگلوبين است که با غلظت بالا به صورت محلول در سيتوزول وجود دارد.

اهميت زياد توالي اسيد آمينه‌اي در تعيين ساختمانهاي دوم ، سوم و چهارم پروتئينهاي کروي و بنابراين اعمال بيولوژيک آنها به خوبي در بسياري از بيماريهاي خوني مانند کم خوني داسي شکل در انسان قابل شرح مي‌باشد. از لحاظ ژنتيکي ، بيش از ۳۰۰ نوع هموگلوبين شناخته شده در جمعيتهاي انساني وجود دارد. بيشتر اين انواع ناشي از تفاوتهايي در يک ريشه اسيد آمينه مي‌باشند. در اغلب موارد اين اثرات بر روي ساختمان و عملکرد جزئي بوده، ولي گاهي مي‌تواند وخيم بوده و به بيماريهاي خوني و کم خوني منجر شود.

تاريخچه
اولين قدم در درک ژنتيک امراض هموگلوبين در سال ۱۹۴۹ بوسيله “نيل” (Neel) برداشته شد. او نشان داد مبتلايان به اختلالات خوني که به مرض سلولهاي داسي شکل معروف است نسبت به يک ژن که همين اختلال با شدت کمتر را در هر دو والد هتروزيگوس بوجود مي‌آورد، به صورت هموزيگوس هستند. چند سال بعد (Pauling) و همکارانش مرض سلولهاي داسي شکل را به عنوان نخستين بيماري مولکولي که در آن هموگلوبين غير طبيعي باعث نقص مي‌شد، تشخيص دادند. سپس اينگرام (Ingram) متوجه شد نقص هموگلوبين در مرض سلول داسي شکل در اثر جايگزيني فقط يکي از ۲۸۷ اسيد آمينه مولکول هموگلوبين است.

ساختمان و عمل هموگلوبين
هموگلوبين ناقل تنفسي در گلبولهاي قرمز مهره‌داران و در برخي از بي‌مهره‌گان و در گره‌هاي ريشه خانواده نخود يافت مي‌شود. مولکول داراي ۴ قسمت است. هر واحد داراي ۲ قسمت است: يک زنجيره پلي‌پپتيد به نام گلوبين و يک گروه پروستتيک (غير پروتئيني) به نام “هم” (Heme) که يک رنگدانه حاوي آهن است که با اکسيژن ترکيب شده و به مولکول قدرت انتقال اکسيژن مي‌دهد. در تمام هموگلوبين‌ها قسمت “هم” يکسان است و تغييرات ژنتيکي فقط محدود به قسمت گلوبين مي‌گردد.

در هموگلوبين افراد بالغ قسمت پروتئيني مولکول از دو نوع زنجيره پلي‌پپتيدي ساخته شده: زنجيره آلفا داراي ۱۴۱ اسيد آمينه که ژن آن روي کروموزوم ۱۶ قرار دارد و زنجيره بتا داراي ۱۴۶ اسيدآمينه که ژن آن روي کروموزوم ۱۱ قرار دارد. از نظر انتخاب طبيعي ، تعداد جايگزينيهاي اسيدهاي آمينه در ساختار هموگلوبين محدود است. فقط آن گروه از جايگزيني‌هايي که به عمل مولکول آسيبي نمي‌‌رسانند مي‌توانند باقي بمانند. موضع اتصال آهن در انواع زنجيره‌هاي گلوبين انسان و ديگر گونه‌هاي مهره داران ثابت است. بيشتر هموگلوبين‌هاي غير طبيعي در اثر جهشهاي نقطه‌اي در ژنهاي ساختماني که ترتيب آمينو اسيد را در يکي از زنجيره‌ها کد مي‌کند اتفاق مي‌افتد و بعضي ديگر در اثر مکانيزمهاي مولکولي ديگر بوجود مي‌آيند.

آنمي ناشي از دفع خون
بعد از خونريزي سريع ، بدن پلاسما را در ظرف ۳ – ۱ روز جايگزين مي‌کند اما اين امر يک غلظت پايين گويچه‌هاي سرخ خون را به جاي مي‌گذارد. اگر خونريزي دومي بوجود نيايد، غلظت گويچه‌هاي سرخ خون معمولا در ظرف ۶ – ۳ هفته به حد طبيعي باز مي‌گردد. در خونريزي مزمن ، شخص بکرات نمي‌تواند مقدار کافي آهن از روده جذب کند تا هموگلوبين را به همان سرعتي که از دست مي‌دهد، تشکيل دهد. در اين حال گويچه‌هاي سرخ با هموگلوبين بسيار کم در داخلشان توليد مي‌شوند و منجر به بروز آنمي هيپوکروميک ميکروسيتي مي‌شوند.

آنمي آپلاستيک
آپلازي مغز استخوان به آن معني است که مغز استخوان فاقد عمل طبيعي خود است. به عنوان مثال ، شخصي که در معرض تشعشع گاما از يک انفجار هسته‌اي قرار مي‌گيرد ممکن است دچار تخريب کامل مغز استخوان و متعاقب آن در ظرف چند هفته مبتلا به آنمي کشنده شود. به همين ترتيب درمان بيش از حد با اشعه ايکس ، بعضي مواد شيميايي صنعتي و حتي داروهايي که شخص ممکن است نسبت به آنها حساس باشد مي‌توانند همين اثر را ايجاد کنند.

آنمي مگالوبلاستي
فقدان ويتامين B12، اسيد فوليک و فاکتور داخلي مخاط معده مي‌توانند منجر به توليد مثل بسيار آهسته اريتروبلاستها شوند. در نتيجه ، اين سلولها بسيار بزرگ شده و شکلهاي غير عادي پيدا مي‌کنند و مگالوبلاست ناميده مي‌شوند. آتروفي مخاط معده يا در فقدان معده در نتيجه برداشتن کامل آن با عمل جراحي ايجاد مي‌شود مي‌تواند منجر به آنمي مگابلاستي شود. همچنين بيماران مبتلا به “اسپيروي معده” (Sprue) که در آن اسيد فوليک ، ويتامين B12 و ساير ترکيبات ويتامين B به خوبي جذب نمي‌شوند غالبا دچار آنمي مگالوبلاستي مي‌گردند. اين گويچه‌ها داراي غشاي شکننده هستند و به آساني پاره شده و شخص را دچار کمبود تعداد کافي گويچه سرخ مي‌سازند.

آنمي هموليتيک
بسياري از ناهنجاريهاي مختلف گويچه‌هاي سرخ که بيشترشان ارثي هستند، گويچه‌هاي سرخ را شکننده مي‌سازند، بطوريکه هنگام عبور از مويرگها و به خصوص هنگام عبور از طحال به آساني پاره مي‌شوند و منجر به آنمي شديد مي‌شوند. برخي از انواع اين کم خوني به قرار زير است.

اسفروسيتوز ارثي
در اين بيماري گويچه‌هاي سرخ کوچک بوده و به جاي اينکه به شکل صفحات مقعرالطرفين باشند، کروي هستند. اين گويچه‌ها نمي‌توانند فشرده شوند، زيرا فاقد ساختمان کيسه‌اي شکل سست غشاي گويچه‌هاي طبيعي هستند. اين گويچه‌ها هنگام عبور از طحال حتي با يک فشار مختصر ، به آساني پاره مي‌شوند.

آنمي داسي شکل
اين نوع کم خوني در حدود ۰٫۳ درصد تا يک درصد در سياه پوستان غرب آفريقا و آمريکا وجود دارد. گويچه‌ها محتوي يک نوع غير طبيعي هموگلوبين به نام هموگلوبين S هستند که به علت زنجيره‌هاي بتاي غير طبيعي هموگلوبين ايجاد مي‌شود. هنگامي که اين هموگلوبين در معرض فشارهاي کم اکسيژن قرار مي‌گيرد، به صورت بلورهاي درازي در داخل گويچه سرخ رسوب مي‌کند. هموگلوبين رسوب کرده به شکل داس ، به غشا گويچه آسيب مي‌رساند و غشا شکننده شده و آنمي شديد ايجاد مي‌گردد.

اريتروبلاستوز جنيني
در اين نوع کم خوني گويچه‌هاي سرخ RH مثبت جنيني مورد حمله آنتي‌ کورهاي مادر RH منفي قرار مي‌گيرند. اين آنتي کورها ، گويچه‌ها را شکننده و منجر به پارگي شديد آنها مي‌شوند و موجب مي‌شوند که نوزاد با کم خوني شديد به دنيا بيايد. تشکيل فوق‌العاده سريع گويچه‌هاي سرخ جديد براي جبران گويچه‌هاي خراب شده که در اريتروبلاستوز جنيني بوجود مي‌آيد. موجب مي‌شود که تعداد زيادي از انواع بلاستهاي اوليه گويچه‌هاي سرخ به داخل خون آزاد شوند.

تالاسمي
تالاسميها يک گروه متجانس از اختلالات سنتز هموگلوبين هستند که نقص پايه‌اي آنها در ساختمان مولکول نبوده بلکه کاهش در سنتز زنجيره‌هاي آلفا يا بتا مي‌باشد. اين اختلال باعث بهم خوردن توازن سنتز زنجيره گلوبين شده، و لذا زنجيره‌هاي گلوبين اضافي ته نشين مي‌شوند، نتيجتا رشد و بقاي گلبولهاي قرمز به خطر مي‌افتد. دو گروه اصلي تالاسمي شناخته شده است: تالاسمي آلفا که در آن سنتز زنجيره آلفا کاهش يا قطع مي‌شود و تالاسمي بتا که در آن سنتز زنجيره بتا با مشکل رو به رو مي‌شود.

اثرات کم خوني بر روي سيستم گردش خون
ويسکوزيته خون تقريباً بستگي کامل به غلظت گويچه‌هاي سرخ خون دارد. در آنمي شديد ويسکوزيته ممکن است به جاي رقم طبيعي حدود ۳ برابر به يک و نيم برابر ويسکوزيته آب سقوط کند. اين امر مقاومت در برابر جريان خون را در رگهاي محيطي کاهش مي‌دهد و لذا مقدار بسيار زيادتري خون نسبت به حالت طبيعي در بافتها جريان پيدا کرده و به قلب باز مي‌گردد. هيپوکسي ناشي از کاهش انتقال اکسيژن توسط خون موجب مي‌شود که رگهاي بافتي گشاد شوند و اجازه دهند که خون باز هم بيشتري به طرف قلب باز گردد و برون‌ده قلبي را افزايش دهد. يکي از اثرات کم خوني شديد ، افزايش شديد بار کاري قلب است.

افزايش برون‌ده قلبي را افزايش دهد. يکي از اثرات کم خوني شديد ، افزايش شديد بار کاري قلب است.افزايش برون‌ده قلبي در آنمي تا حدود بسياري از علايم آنمي را خنثي مي‌سازد زيرا اگر چه يک واحد خون فقط بسيار کمي اکسيژن حمل مي‌کند، سرعت جريان خون ممکن است به اندازه کافي افزايش يابد بطوري که تقريبا مقادير طبيعي اکسيژن به بافتها رسانده شوند. اما هنگامي که شخص مبتلا به آنمي شروع به انجام فعاليت عضلاني کند قلب قادر به تلمبه زدن خون بيشتر نخواهد بود.در نتيجه هنگام فعاليت عضلاني که نياز بافتها به اکسيژن را فوق‌العاده افزايش مي‌دهد، هيپوکسي فوق‌العاده شديد بافتي بوجود آمده و غالبا نارسايي قلبي حاد به دنبال آن پيش مي‌آيد.

درمان کم خوني
مهمترين داروي کم خوني آهن و ترکيبات آهن است. آهن از طريق معده و روده جذب بدن شده و در کبد ذخيره مي‌شود تا در ساختمان هموگلوبين بکار رود. آهن و ترکيبات آن مغز استخوان را وادار به ساختن گلبول سرخ مي‌کند. داروي عصاره ديگر جگر توام با ويتامين B12 نيز براي کم خوني بسيار مفيد است، به خصوص در کم خونيهاي شديد.

درمان کم خوني با خوراکي گياهي
• عسل : با خوردن عسل در مدت بسيار کمي به تعداد گلبولهاي قرمز ۲۵ – ۸ درصد افزوده مي‌شود.
• پسته : پسته موجب افزايش خون مي‌شود.
• فندق : فندق خون افزاي خوبي است و رنگ چهره را مي‌گشايد.
• دمکرده برگ با پوست سبز گردو ، موجب افزايش تعداد گلبولهاي قرمز مي‌شود.
• عدس: يکي از مواد خوراکي افزايش دهنده گلبولهاي قرمز خون است.
• از مواد خوراکي ديگر مي‌توان به اين موارد اشاره کرد: نخود سبز ، زرد آلو ، گردو ، خرما‌ ، شلغم ، کلم و خوراک جو.

انواع كم خوني و روشهاي درمان آن
عارضه كم خوني زماني بروز مي‌كند كه خون فاقد هموگلوبين كافي است. هموگلوبين به گلبول‌هاي قرمز خون در حمل اكسيژن از ريه‌ها به تمام اندام‌هاي بدن كمك مي‌كند.
كم خوني انواع مختلفي دارد كه هر كدام به دلايل مختلف بروز مي‌كنند و به اختصار در ذيل معرفي شده‌اند:
۱ – كم خوني ناشي از فقر آهن (IDA): اين نوع كم خوني از شايعترين انواع اين بيماري است. فقر آهن زماني بروز مي‌كند كه بدن فاقد آهن كافي است.
بدن براي ساختن هموگلوبين به آهن نياز دارد. اين حالت معمولا در اثر از دست دادن خون به دليل مشكلاتي همچون عادت ماهانه طولاني و سنگين، زخم‌هاي داخلي، پوليپ‌هاي روده يا سرطان روده بروز مي‌كند.

همچنين، رژيم غذايي فاقد آهن كافي مي‌تواند منجر به بروز اين حالت شود. در دوره بارداري نيز عدم وجود آهن كافي براي مادر و جنين موجب كم خوني از نوع فقر آهن مي‌شود.
بدن مي‌تواند با مصرف مود غذايي مانند گوشت گاو، صدف‌هاي خوراكي، اسفناج، عدس، سيب زميني كباب شده با پوست و تخمه گل آفتابگردان، آهن مورد نياز خود را به دست آورد.
۲- كم خوني مگالوبلاستيك يا فقر ويتامين: اين نوع كم خوني معمولا در اثر كمبود فوليك اسيد يا ويتامين B-12 بروز مي‌كند. اين ويتامين‌ها به بدن در سالم نگهداشتن خون يا سيستم عصبي كمك مي‌كنند. در اين نوع كم خوني، بدن گلبول‌هاي قرمز خوني توليد مي‌كند كه نمي‌توانند اكسيژن را به خوبي تحويل دهند.
قرص‌هاي مكمل حاوي فوليك اسيد مي‌توانند اين نوع كم خوني را درمان كنند. فوليك اسيد را همچنين مي‌توان از مصرف دانه‌ها و بنشن‌ها، مركبات و آب ميوه‌ها، سبوس گندم و ساير غلات، سبزيجات برگ پهن و سبز تيره، گوشت طيور، صدف و كبد به دست آورد.

گاهي اوقات ممكن است يك متخصص نتواند تشخيص دهد كه علت اين بيماري كمبود ويتامين B-12 است. اين حالت معمولا در افراد مبتلا به كم خوني وخيم بروز مي‌كند كه در حقيقت نوعي بيماري خود ايمني است. عدم دريافت ويتامين B-12 كافي مي‌تواند موجب كرخي و بي‌حسي دست‌ها و پاها، مشكلات در راه رفتن، از دست دادن حافظه و مشكلات بينايي شود. نوع درمان بستگي به عامل مولد بيماري دارد، اما به هر حال مصرف ويتامين B-12 ضروري است.
۳- بيماري‌هاي نهفته: بيماري‌هاي خاصي وجود دارند كه مي‌توانند به توانايي بدن در توليد گلبول‌هاي قرمز خوني آسيب برسانند. براي مثال، افراد مبتلا به بيماري‌هاي كليوي به ويژه بيماراني كه دياليز مي‌شوند در معرض ابتلا به كم خوني قرار دارند. كليه‌هاي اين بيماران قادر به ترشح هورمونهاي كافي براي توليد گلبول‌هاي خوني نبوده و در هنگام دياليز نيز آهن از دست مي‌دهند.

۴- بيماري‌هاي خوني ارثي: اگر در خانواده سابقه بيماري خوني وجود داشته باشد، احتمال ابتلا به آن در افراد ديگر نيز افزايش مي‌يابد. يكي از امراض خوني ارثي كم خوني گلبول‌هاي داسي شكل است. به جاي توليد گلبول‌هاي قرمز خوني طبيعي كه به راحتي درون رگ‌هاي خوني حركت مي‌كنند، گلبول‌هاي داسي شكل حركت سختي داشته و داراي لبه‌هاي خميده هستند. اين گلبول‌ها نمي‌توانند در رگ‌هاي خوني ظريف به آساني حركت كنند و در نتيجه مسير رسيدن خون به اعضاي بدن را مسدود مي‌كنند. بدن گلبول‌هاي قرمز داسي شكل را نابود مي‌كند، اما نمي‌تواند با سرعت كافي انواع طبيعي و سالم جديدي را توليد كند. اين امر موجب بروز كم خوني مي‌شود نوع ديگري از كم خوني ارثي تالاسمي است. تالاسمي زماني بروز مي‌كند كه بدن ژن‌هاي ويژه‌اي را از دست مي‌دهد و يا ژن‌هاي غير طبيعي مختلف از والدين به كودك ارث مي‌رسد كه به نحوه توليد هموگلوبين تاثير منفي مي‌گذارند.

۵- كم خوني آپلاستيك: نوع نادري از كم خوني است و زماني بروز مي‌كند كه بدن به اندازه كافي گلبول قرمز توليد نمي‌كند. از آنجا كه اين امر بر گلبول‌هاي سفيد نيز تاثير مي‌گذارد، از اين خطر بالاي بروز عفونت‌ها و خونريزي‌هاي غير قابل توقف مي‌شود. اين حالت دلايل مختلفي دارد كه عبارتند از :
الف – روش‌هاي درماني سرطان‌ها (پرتودرماني و شيمي درماني)
ب- قرار گرفتن در معرض مواد شيميايي سمي (مانند مواد مورد استفاده در برخي حشره‌كش‌ها، رنگ و پاك كننده‌ها و شوينده‌هاي خانگي)
پ ـ برخي داروها (مانند داروهاي مخصوص درمان روماتيسم مفصلي)
ت- بيماري‌هاي خود ايمني (مانند لوپوس)
ث – عفونت‌هاي ويروسي كه بر تراكم استخواني تاثير مي‌گذارد.
نوع درمان بستگي به ميزان حاد بودن كم خوني دارد. اين بيماري را مي‌توان با تعويض خون، مصرف دارو و يا پيوند مغز استخوان درمان كرد. كم خوني براي پيشرفت در بدن به گذر زمان احتياج دارد. در آغاز ممكن است هيچ علايمي بروز نكند و يا علايم بيماري بسيار خفيف باشد، اما با پيشرفت بيماري مي‌توان شاهد علايمي چون خستگي، ضعف، عدم توانايي در كار و تحصيل، كاهش دماي بدن، پريدگي رنگ پوست، ضربان قلب سريع، كوتاهي تنفس‌ها، درد سينه، سرگيجه، تحريك پذيري، كرخي و سردي دست‌ها و پاها و سردرد بود. تشخيص اين بيماري با انجام يك آزمايش خون امكانپذير است. در صورت مثبت بودن جواب آزمايش و ابتلا به كم خوني انجام آزمايشات ديگري نيز براي تشخيص نوع آن ضروري است. انتخاب نوع درمان كم خوني بستگي به علت بروز آن دارد. براي مثال، نحوه درمان كم خوني گلبول‌هاي داسي شكل با نحوه درمان كم خوني ناشي از رژيم غذايي فاقد آهن يا فوليك اسيد متفاوت است. از اين رو براي كشف بهترين روش معالجه بايد به متخصص مربوطه مراجعه كرد.

به روش‌هاي گوناگون مي‌توان مانع از بروز برخي انواع كم خوني شد كه مجموعه‌اي از آنها در زير آمده است؛
۱- مصرف غذاهاي حاوي آهن زياد از جمله گوشت قرمز، ماهي، مرغ، تخم‌مرغ، ميوه‌هاي خشك شده، عدس و لوبيا، سبزيجات سبز برگ پهن مانند اسفناج، كلم و يا غله‌هاي حاوي آهن غني شده.

۲- مصرف مواد خوراكي كه جذب آهن را در بدن افزايش مي‌دهد مانند آب پرتغال، توت فرنگي، كلم و يا ساير ميوه‌ها و سبزيجات حاوي ويتامين C.
3- خودداري از نوشيدن قهوه و چاي همراه با وعده‌هاي غذايي چرا كه اين نوشيدني‌ها جذب آهن در بدن را دشوار مي‌كند.
۴- كلسيم جذب آهن را مشكل مي‌كند لذا براي به كار گرفتن بهترين روش براي مصرف كلسيم به ميزان مناسب و كافي با پزشك متخصص بايد مشورت كرد.
۵- اطمينان از مصرف كافي فوليك اسيد و ويتامين B-12 در رژيم غذايي

۶- مشاوره با پزشك براي خوردن قرص‌هاي مكمل آهن چرا كه مصرف اين قرص بدون مشورت با فرد متخصص صحيح نيست. اين قرص‌ها در دو نوع فروس و فريك ارايه مي‌شوند. جذب فروس در بدن بهتر صورت مي‌گيرد اما اثرات جانبي مانند تهوع، استفراغ و اسهال در پي دارد با اين حال اين اثرات جانبي را مي‌توان با كمك برخي اقدامات كاهش داد، از آن جمله اينكه ابتدا با نيمي از دوز تجويز شده شروع كرد و به تدريج آن را به دوز كامل رساند. قرص را در دوزهاي تقسيم شده مصرف كرد. قرص را همراه با غذا مصرف كرد و اگر نوعي از قرص آهن مشكلاتي ايجاد مي‌كند با متخصص مربوطه براي مصرف نوع ديگر مشورت كرد.
۷- زناني كه باردار نبوده اما در سن بارداري قرار دارند بايد هر ۵ تا ۱۰ سال يكبار آزمايش كم خوني بدهند. اين امر حتي در شرايط سلامت بايد صورت گيرد. انجام اين آزمايش‌ها بايد از زمان نوجواني آغاز شود.

۸- همچنين زناني كه باردار نيستند و در سن بارداري قرار دارند در صورت داشتن علايمي چون عادت ماهانه شديد و طولاني، مصرف آهن كم و يا تشخيص قبلي ابتلا به كم خوني بايد هر سال آزمايش خون بدهند. اكثر افراد از طريق يك رژيم غذايي سالم و منظم مي‌توانند از غذاهاي سرشار از آهن استفاده كنند اما برخي افراد نمي‌تواند آهن كافي بدست آورند كه مهمترين اين افراد دختران نوجوان و زنان در سن بارداري هستند كه يا در هر عادت ماهانه خون زيادي را از دست مي‌دهند يا بيش از يك بچه دارند و يا از IUD استفاده مي‌كند.
كودكان نوپا و زنان باردار نيز در اين گروه هستند. اين افراد بايد به طور دوره‌اي آزمايش كم خوني بدهند و در صورت فقر آهن حتما بايد با مشورت پزشك از مكمل‌هاي آهن استفاده كند كه نحوه درمان مشكل آنها بر عهده پزشك است.