دلايل انتخاب موضوع:
۱- با انجام اين تحقيق به اين سئوال علمي جواب داده مي شود كه در بيماران ايراني مبتلا به اگزماي دست نتيجه Patch Test در مورد عوامل تشكيل دهنده چگونه است. با جواب به اين سئوال امكان شناسايي عوامل موثر در بروز اگزما بوجود آمده و در نتيجه آن درمان يا مواجه بهتري انجام پذير خواهد بود.
۲- انجام اين تحقيق از نظر علمي (با تشخيص بيماران دچار اگزماي دست با قرائت نتيجه Patch Test توسط دستيار پوست)، كيت و مواد مصرفي (با امكان خريد
Patch Test توسط مجري طرح) در دسترس بودن تعداد نمونه ها (با توجه به ارجاعي بودن درمانگاه‌هاي پوست بيمارستانهاي لقمان و بوعلي) وجود دارد.
۳- به علت شيوع نسبتاً قابل توجه اگزماي دست تحقيق در اين مورد از اولويتهاي رشته پوست محسوب مي شود.
۴- با توجه به مطالب بند ۲ تحقيق در مدت ۱ ساله قابل انجام مي باشد.
۵- هزينه انجام طرح در مقابل پاسخي كه خواهد داشت (مشخص شدن وضعيت Patch Test در بيماران اگزماي ايران)، ناچيز بوده لذا مقرون به صرفه است.
۶- با توجه به در اختيار داشتن مقالات متعدد در مورد موضوع تحقيق طراحي و اجراء از راهنمايي قابل توجهي برخوردار بوده و نيز اهميت موضوع را نشان مي دهد.

عنوان:
بررسي وضعيت مبتلايان به اگزماي دست از نظر Patch Test در مراجعين به درمانگاههاي پوست لقمان و بوعلي

بيان مسئله:
اگزماي دست، يك بيماري بسيار شايع در كلينيك هاي پوست مي باشد. بطوريكه شيوع حدود ۴/۵% را براي آن در نظر مي گيرند (۱). اگزماي دست را به دو گروه تماسي و آتوپيك تقسيم كرده و گروه تماسي نيز به دو زير گروه تحريكي و آلرژيك تقسيم مي شود (۱). علل متعددي باعث بروز اين بيماري مي شوند. درست است كه شرح حال و معاينه فيزيكي در تشخيص عامل اتيولوژيك اين بيماري بسيار كمك كننده مي باشد ولي به علت گستردگي عوامل و مواد موجود در محيط زيست انسانها اين عوامل معمولاً به آساني شناسايي نشده و افراد بيمار مدتهاي مديدي از مشكل مزبور رنج مي برند. اين موضوع بخصوص در نوع آلرژيك تماسي قابل اهميت مي‌باشد. هر تغيير در شيوه زندگي و كار افراد معمولاً مسئله اي بغرنج است ليكن اين امر بسيار قابل قبول تر از تحمل درد و عذاب بيماري پوستي مذكور مي باشد (۲).

در Patch Test از مواد آلرژن مختلف استفاده مي شود. اين مواد مختلف توسط نوار پلي‌اتيلن كه كمتر آلرژن است به پوست قسمت فوقاني پشت چسبانده مي‌شود(۳).
بعد از معلوم شدن نوع آلرژن در Patch Test، بيمار مي تواند از آن ماده خاص دوري كند كه معمولاً باعث بهبودي درماتيت در فرد مزبور مي گردد. البته بعضي از انواع درماتيت مزمن كاملاً بهبود نمي يابد ولي بدنبال اجتناب از ماده آلرژن از شدت بيماري كاسته مي شود (۲).

در ايران كليه توصيه هاي پزشكي براي اين بيماران از اطلاعات مطالعات خارجي بدست آمده، واضح است كه طرز زندگي ايرانيان و مواد موجود در محيط و عادات فردي ايرانيان با افراد ساكن در كشورهاي ديگر مي تواند متفاوت باشد. براي مثال: درمانهاي طبي گياهي در ايران مانند حنا، رنگهاي طبيعي و مواد ديگر… مي توانند از عوامل اتيولوژيك فرضي اين بيماري مطرح گردند (۴). لذا براي كمك به شناسايي عوامل مذكور و بهبود كيفي سطح زندگي اين بيماران در ايران مطالعه توصيفي بررسي نتايج Patch Test در بيماران اگزماي دست طراحي شد. اميد است كه تحقيق مزبور راهگشاي بهبود زندگي و تسكين آلام اين بيماران شده باشد.

بازنگري منابع و اطلاعات موجود:
اگزماي دست بيماري چند فاكتوري است كه در پاتوژنز آن عوامل موثر اندوژن و اگزوژن موثر مي باشد. تشخيص عامل ايجاد كننده اين درماتوز معمولاً مشكل بوده و هزينه‌هاي گزافي را به كلينيك پوست و بيمار متحمل مي سازد(۲). زنان بخصوص زنان خانه دار بيشتر به اين بيماري مبتلا مي شوند(۵).
يكي از فاكتورهاي موثر در ايجاد اين بيماري كاركردن با دست در محيطهاي مرطوب و با مايعات مي باشد. نواحي گرفتاري پوست دست در افراد مختلف بسيار گوناگون بوده ولي گرفتاري قسمت Dorsal دست بسيار شايع تر است. اين مسئله خصوصاً در انواع درماتيت تماسي آلرژيك بيشتر مشهود است. به نظر برخي محققين انجام Patch Test بايد يكي از بررسي هاي روتين اگزماي دست قرارداده شود(۲و۶).

چرا كه وجود حساسيت به فلزات در فرد مبتلا به اگزماي دست بسيار شايع بوده و ۸۹% افراد مبتلا به اگزماي دست Patch Test مثبت به نيكل داشته اند. حساسيت به مشتقات رزين نيز در بيماران مبتلا به اگزماي دست بسيار شايع بوده و در صورتي كه بدنبال پوشيدن دستكشهاي لاستيكي علايم اگزماي دست در بيمار تشديد يابد احتمال حساسيت به مشتقات رزين خصوصاً در بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيكي بيشتر مي‌باشد(۲).

براي انجام Patch Test از مواد آلرژن مختلف استفاده مي شود. اين مواد مختلف توسط نوار پلي اتيلن كه كمتر آلرژن مي باشد بر روي پوست بدن قرار داده مي شود. هر ماده آلرژن در محفظه اي مدور بر روي نوار قرار داده مي شود كه شكل محفظه اثر مواد آلرژن را از اثر مواد محرك متفاوت مي سازد.
نوار پلي اتيلن علاوه بر آلرژن نبودن، باعث تغيير ماهيت مواد آلرژن بكار رفته نيز نگشته و مواد آلرژن را نيز به خود جذب نمي نمايد. معمولاً در هر خانه نوار پلي اتيلن يك قطره (۲۵ ميكروليتر) ماده آلرژن ريخته مي شود و هرگز مواد آلرژن نبايد در داخل خانه‌هاي نوار از پيش آماده و ذخيره گردند چرا كه احتمال تغيير ماهيت اين مواد در هنگام تماس با هواي آزاد و نور وجود دارد. معمولاً بهترين محل براي انجام
Patch Test قسمت فوقاني پشت بيمار بوده و در هنگام چسباندن نوارها نبايد به مناطق خط وسط و يا اسكاپولا، چسبانده شوند.

البته از قسمت خارج بازو نيز مي توان به اين منظور استفاده كرد. ولي نكته قابل توجه در هنگام چسباندن نوارها اين مي باشد كه در صورت چرب بودن پوست با پنبه آغشته به اتانل چربي پوست پاك گردد. نوارها ۴۸ ساعت پس از چسباندن برداشته شده و خواندن آنها ۷۲ ساعت پس از چسباندن صورت مي گيرد. در بعضي مواقع بازخواني نوارها پس از ۱ هفته از شروع تست بسيار با ارزش بوده و گاهي از Reading Plate براي خواندن نتايج بهره گرفته مي شود. در حين انجام تست بيمار نبايد تركيبات كورتيكواستروئيد مصرف نمايد و از تابيدن نور مستقيم خورشيد به محل چسباندن نوارها نيز بايد دوري كند.

در مدت زمان چسباندن نوارها بيمار حمام نمي رود. ورزش سنگين كه باعث تحريك زياد مي شود نمي كند و پشت خود را به هيچ عنوان نمي خاراند. براساس انواع مختلف مواد آلرژن بيش از ۴۰ نوع مختلف Patch Test با استانداردهاي متفاوت براي مقاصد مختلف طراحي شده است كه نوع International Standard توسط ICDRG (International Contact Dermatitis Research Group) جديداً توصيف شده است(۳).

به دنبال معين شدن آلرژن خاص در Patch Test بيمار مي تواند از آن ماده خاص دوري گزيند و معمولاً بهبود درماتيت در فرد مذكور اتفاق مي افتد. البته بعضي از انواع درماتيت مزمن كاملاً بهبود نمي يابند ولي بدنبال اجتناب از ماده آلرژن از شدت بيماري كاسته مي شود. در دهه ۸۰ Patch Test يكي از مهمترين پيشرفتهاي بشر در درماتولوژي قلمداد گرديد و راهگشاي بيماران در نحوه كاركرد با مواد مختلف در هنگام كار در منزل و يا كارگاههاي مختلف گرديد. همچنين با اثبات عدم حساسيت با Patch Test منفي اثر محيط مرطوب بر دستان در ايجاد اگزماي دست مشخص گرديد. واضح است كه اجتناب از رطوبت راحت ترين روش پيشگيري از اين نوع درماتيت مي باشد (۷).

انجام Patch Test در درماتيت آتوپيك به علت حساسيت نوع IV در اين بيماران هنوز مورد بحث مي باشد در مطالعه اي در سال ۱۹۹۷ در يكصد بيمار مبتلا به اگزماي دست Patch Test به عمل آمد و تواماً ۱gE بيمار نيز اندازه گيري گرديد. ۸۷% بيماران Patch Test مثبت نشان داده بودند كه ۸/۴۴% آنها مبتلا به درماتيت آتوپيك بودند.
آلرژنهاي شايع عبارت بودند از: سولفات نيكل (شيوع ۶/۵۸%) ديكرومات پتاسيم (۳/۵۶%)، ۳% كرباميكس (۸۲/۴۴%)، فرم آلدئيد ۱% (۲۲/۴۰%)، سولفات نئومايسين ۲۰% (۳/۳۳%)، ۲۵% بالسام پرو (۲۴/۱۱%) مثبت گزارش شده اند.

بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيك بيشتر از ساير بيماران به سولفات نئومايسين حساسيت نشان داده اند لذا به اين نتيجه رسيده اند كه انجام Patch Test در بيماران درماتيت آتوپيك نيز مفيد بوده و بايد انجام پذيرد (۸).

از نتايج جالب انجام Patch Test مطالعه اي در فنلاند مي باشد كه به بررسي آلرژي به نيكل در افرادي كه با الكترودهاي نيكلي كار مي كردند پرداخته است. ۳۵% زنان و ۳۰% مردان سابقه‌اي از درماتوز دست را گزارش داده اند و ۱۹% سابقه درماتيت آتوپيك مي داده اند. ۱۵% زنان و ۴% مردان به سولفات نيكل Patch Test مثبت نشان داده‌اند كه ۷۰% از اين افراد سابقه‌اي از اگزماي دست مي دادند.
با توجه به داده هاي مذكور متوجه گرديده اند كه شيوع آلرژي به نيكل در ميان اين افراد با آمارهاي كلينيكي فنلاند هماهنگي دارد و Patch Test مثبت به نيكل لزومي بر تغيير شغل اين افراد نمي باشد (۹).

در مطالعه اي كه از اول july1994 تا آخر june1996 توسط NACDG
(North American Contact Dermatitis Group) انجام پذيرفته است ۳۱۲۰ بيمار مبتلا به درماتيت تماسي از نظر ۴۹ آلرژي مختلف بررسي گرديدند كه شايعترين مواد موثر در اين افراد عبارت بودند از: سولفات نيكل، مواد خوشبوكننده و معطر، تيمرسول كواترينيوم سولفات نئومايسين، فرمالدئيد، باسيتراسين، تيورام ميكس و بالسام پرو كلريد كبالت، پارافنيلن دي آمين، كرباميكس.

به اين علت كه با افزايش مقدار مواد آلرژن در Patch Test موارد حساسيت جديد، در بيماران كشف گرديد، اين نتيجه گرفته شد كه افزايش تعداد مواد آلرژن در انجام Patch Test به مميز بودن نتايج و تفسير آنها كمك مي كند (۱۰و۱۱).
البته در تشخيص درماتيتهاي تماسي تحريكي نتايج دلخواه نبوده اند چرا كه ايجاد تفاوت بين مواد تحريكي و موارد حساسيت براساس رفرانسهاي مختلف متفاوت بوده و دقت در تشخيص اين بيماري وابستگي زيادي به سطح مهارت پزشك و اطلاعات وي دارد. و انجام Patch Test يا ساير تستهاي تحريكي توصيه نمي گردد چرا كه اين آزمونها از ميزان مثبت كاذب بالايي برخوردار مي باشند (۱۲).

يكي از نقاط مبهم در غربالگري Patch Test اين مسئله مي باشد كه آيا انجام اين آزمون بر بهبود وضعيت نهايي بيمار موثر مي باشد و آيا موارد مثبت بايد درماتيت تماسي آلرژيك قلمداد گردند. آيا احتمال غفلت ورزيدن از يك ماده آلرژن وجود ندارد و آيا اين مواد واقعاً در ايجاد بيماري موثر مي باشند؟
براي پاسخگويي به سئوالات مذكور مطالعه اي در آمريكا بر روي بيماراني كه از فوريه تا آگوست ۱۹۹۵ به كلينيك درماتولوژي دانشگاه Wake Forest مراجعه كرده بودند به عمل آمد و اطلاعات مذكور برحسب محل ضايعه و انجام Patch Test در گذشته با اطلاعات جديد پس از انجام Patch Test مجدد مقايسه گرديد.

محل ضايعه در بيماران در دستها، در صورت و مناطق Exposed و در ساير مناطق بدست آمد. ۴۲% افراد Patch Test قبلي مثبت داشتند كه مواد شايع عبارت بودند از: نئومايسين، كواترينيوم ۱۵، بالسام پرو، مواد معطر و فرمالدئيد، پس از انجام Patch Test مجدد ۷۷% افراد مجدداً پاسخ مثبت نشان دادند كه به نظر محققين اين طرح، واقعاً به اين مواد حساسيت داشته اند و جمعاً ۶۳% افرادي كه قبلاً تست شده بودند به آلرژنهاي ديگري نيز پاسخ مثبت نشان دادند.
نتايج مذكور بدين معني است كه احتمال حساسيت در بيماران درماتيت لزوم انجام Patch Test را مي طلبد ولي اظهار نظر در مورد اهميت مواد آلرژن و اجتناب از آنها بسيار مشكل مي باشد. حتي اگر غربالگري توسط Patch Test منفي باشد در بررسي‌هاي بعدي مي توان به موارد مثبت متعددي با متدهاي مختلف و مواد مختلف رسيد (۶).

در مطالعه اي كه بر روي ۶۰۸ بيمار مبتلا به درماتيت تماسي آلرژيك به عمل آمد نتايج Patch Test بيمارستان عمومي ماساچوست از ۱۹۹۰ تا ۱۹۹۷ بررسي گرديد. شايع ترين مواد حساس زا عبارت بودند از: سولفات نيكل، مواد معطر و خوشبو كننده، پتاسيم دي كرومات، كلريد كبالت، كواترينيوم ۱۵، بالسام پرو، سولفات نئومايسين و نتايج مذكور با نتايج (North american contact dermatitis group) مقايسه گرديد بين حساس بودن به مواد نيكل، اپوكسي رزين، كينولين ميكس، فرم آلدئيد و جنسيت افراد تفاوت معني داري ديده شد. نتايج مذكور بجز در مورد دي كرومات پتاسيم با نتايج NACDG همراهي كامل نشان دادند (۱۳).

با بررسي ۸۳ كودك Patch Test شده در سالهاي ۱۹۹۱ الي ۱۹۹۵ معلوم گرديد كه ۴۹% اين افراد واكنشهاي آلرژيك نشان داده اند و حساسيت به فلزات، مواد موضعي و افزودني هاي غذايي شايع ترين موارد حساسيت بوده است و آزمون مذكور در بررسي درماتيت تماسي آلرژيك موثر بوده است. اجتناب از مواد مشخص شده در آزمون پوستي، پيش آگهي كودكان بهبود مي بخشد (۱۴). پيش از ژانويه ۱۹۹۵ در ايالات متحده فقط ۲۰ ماده آلرژي Patch Testها بكار گرفته مي‌شد.
لذا در مطالعه، ۷۳۲ بيماران آزمون شده بررسي گرديدند و معلوم گرديد كه ۵۰% آنها Patch Test مثبت داشته اند و فقط ۲۳% بيماران Patch Test مثبت واكنش شديد داده اند و پس از يكسان كردن نتايج با علائم كلينيكي به اين نتيجه رسيده اند كه فقط ۷/۱۵% بيماران با ۲۰ ماده آلرژن بطور كامل تحت بررسي قرار گرفته اند لذا انجام آزمون با ۲۰ ماده مذكور يك ابزار محدود غربالگري جهت بيماران مبتلا به درماتيت تماسي آلرژيك مي باشد (۱۱).

در مطالعه ديگر با بررسي نتايج Patch Test 401 بيمار و علائم پوستي موجود در آنها نتايج جالبي مشاهده گرديد فقط ۷/۳% بيماران در هنگام Patch Test مبتلا به اگزما بوده اند و علائم و نشانه ها در بيماران بسيار متفاوت بوده است. در كل علائم در روز خواندن Patch Test كمتر از روز انجام آزمون بوده است. ارتباط معني داري بين وجود علائم و نشانه ها در يك دست و Patch Test مثبت در دست ديگر بدست نيامد(۱۵).

گروه تحقيق دانشگاه kiel آلمان با بررسي ۵۵۳/۱۵ مورد Patch Test در ۱۸ دپارتمان در ماتولوژي آلمان و با بررسي اندكس واكنش در كليه بيماران به اين نتيجه رسيدند كه خواندن نتايج Patch Test به عنوان يك قانون در روز سوم انجام پذيرد و به نظر آنان در تماس بودن با عامل آلرژن براي مدت يك روز بهتر از مدت ۲ روز استاندارد Patch Test مي باشد (۱۶).

در مطالعه اي بر روي ۴۱۰ كودك ۱۵-۶ ساله، معلوم گرديد انجام Patch Test در تعيين آلرژي تماسي بسيار موثر بوده و اين كودكان بايد از نيكل، جيوه، عطر و مواد خوشبو كننده ديگر دور نگه داشته شوند(۱۷).
در هنگ كنگ بر روي ۴۳۷ بيمار مبتلا به اگزما، Patch Test به عمل آمد. پس از انجام آزمون مذكور در ۵۴ نفر از بيماران با تشخيص قبلي درماتيت، تمامي نوع ماده موثر تعيين گرديد.

بر روي ۱۸% از بيماران اگزماي آندوژن و ۳۴% از بيماران اگزماي غير كلاسيك تشخيص درماتيت تماسي گذشته شد. صابونها و مواد شوينده ۲۲% علل حساسيت و داروهاي طب چيني ۱۷% موارد را تشكيل مي دادند و اين مر اهميت تاثير داروهاي گياهي و مواد شوينده در ايجاد اگزما را نشان مي دهد (۴).
توجه به تحقيق مذكور و مقايسه آن با كشور خودمان اين احتمال را تقويت مي‌نمايد كه طب سنتي گياهي كه در جامعه ايران بسيار مورد استفاده قرار مي گيرد مي‌توانند از علل احتمالي ايجاد اگزما باشند.

درست است كه انجام Patch Test در سرتاسر دنيا گسترش يافته است ولي تفسير نتايج آن بايد بسيار با احتياط صورت پذيرد چرا كه تعيين و تفاوت گذراي انواع محرك با انواع حساسيت زا بسيار مشكل بوده و نسبت دادن يك Patch Test مثبت به علائم بيمار بسيار مشكل مي باشد. انواع غربالگري كيت هاي Patch Test با پيشرفت علم تغيير مي يابند و هر روزه مواد جديدي به آن اضافه مي گردد. در بررسي نتايج آزمون مذكور در مطالعه اي در آمريكاي شمالي از معيارهاي منفي، ۱+،۲+،۳+ استفاده گرديده است كه در اين پروژه تحقيقاتي هم نيز از همين سيستم استفاده مي‌شد. وجود پاپولهاي ارتيماتو معيار ۱+. وزيكول ۲+، و واكنش گسترده همراه با زخم و كراست ۳+ برآورده مي شود.
در روش ديگر از معيارهاي منفي، مشكوك، واكنش ضعيف (بدون وزيكول)، واكنش شديد (ادماتوز يا وزيكولار)، واكنش بسيار شديد (تاول يا زخم) واكنش محرك (irritant) استفاده گرديده است كه با روش مطالعه آمريكاي شمالي تقريباً هم‌خواني دارد. البته استفاده از Reading Plate علمي ترين روش موجود مي‌باشد (۳).
البته در تحقيقات جديد به نقش اندازه خانه هاي Patch Test در ايجاد واكنش پي برده شده است. در اين مطالعه با بررسي ۴ ماده آلرژن در ۲۱۷ بيمار كه حداقل يك ماده آلرژن، مشكوك يا محرك داشته اند و استفاده مجدد از Patch Test با خانه‌هاي بزرگتر معلوم گرديد كه در Patch Test با خانه هاي بزرگ ميزان واكنش نسبت به خانه هاي كوچك قوي تر بوده است.

لذا در موارد حساسيت ضعيف محققين توصيه به انجام Patch Test با خانه‌هاي بزرگتر نموده اند. البته دقت نماييد كه ميزان ماده بكار رفته در هر دو روش يكسان بوده است و صرفاً سطح تماس افزايش يافته است (۱۹). لذا احتمال مي رود كه گستردگي سطح تماس اهميت بيشتري نسبت به غلظت ماده آلرژن داشته باشد.
براي فهم اهميت انجام Patch Test در تشخيص و درمان بيماري مبتلا به درماتيت تماسي آلرژيك ذكر يك مورد لازم بنظر مي رسد. با مطالعه اي كوهورت بر روي ۵۶۷ بيمار كه در ده مركز مطالعاتي در ايالات متحده انجام پذيرفت در اين مطالعه از ابزار DSQL براي بررسي كيفيت زندگي بيماران در ۶ ماه اول بهره گرفته شد كه به طرز شديداً معني داري كساني كه جهت تشخيص بيماري خود از Patch Test بهره گرفته بودند كيفيت زندگي بهتري نسبت به افراد ديگر كسب نموده اند (۲۰).
اهداف و فرضيات:
هدف كلي: تعيين وضعيت مبتلايان به اگزماي دست از نظر Patch Test در مراجعين به درمانگاههاي پوست لقمان و بوعلي ۱۳۸۱-۱۳۸۰٫
اهداف اختصاصي:
۱- تعيين بيماران مبتلا به اگزماي دست براساس يافته هاي باليني در مراجعين.
۲- تعيين نتايج Patch Test در افراد فوق.