بیماری های پالپ و پری اپیکال

-۱ – مقدمه و بيان مسئله
بيماري‌هاي پالپ و پري اپيكال يكي از شايعترين علل مراجعه بيماران به دندانپزشكان مي‌باشند، نقش ميكروارگانيسم‌ها و محصولات ويرانگر آنها بعنوان عامل اصلي اين بيماري‌ها بطور كامل شناخته شده است (۱٫۲٫۳).
باكتريهاي متعددي در عفونتهاي كانال ريشه دخيلند. يكي از شايعترين باكتري‌هاي يافت شده از سيستم كانال ریشه دندانهای عفونی فوزوباکتریوم نوکلئاتوم است (۴) پورفیروموناس ژنژيواليس نيز يكي از ميكروارگانيسم‌‌هاي شايع كانال ريشه دندانهاي داراي آبسه است (۵) . انتروكوکوس فكاليس يك باكتري بي‌هوازي اختياري گرم مثبت فرصت طلب است كه در اغلب عفونتهاي مقاوم كانال ريشه و درمان ريشه‌هاي ناموفق بدون علامت يافت مي‌شود (۹,۶٫۷٫۸).

در بررسيهاي گوناگون به اثبات رسيده است كه شستشوي مكانيكي كانال به تنهايي قادر به حذف ميكروارگانيسم‌ها از كانال نيست (۱۰).
ميكروارگانيسم‌‌هاي باقيمانده در كانال ريشه پرشده مي‌توانند تقسيم شده، به فضاهاي كانال و خارج ريشه هجوم برده و پريودنتيت اپيكالي ايجاد كنند (۱۱).
بنابراين كاربرد داروهاي داخل كانال جهت حذف باكتريهايي كه پس از دبریدمان مكانيكي باقي مي‌مانند ضروري به نظر مي‌رسد (۱۲).

مواد مختلفي از جمله كلرهگزيدين، ledermix ، فنل و مشتقات آن به عنوان داروهاي داخل كانال مطرح شده‌اند كه متاسفانه هيچكدام از آنها داروهاي ايده‌آلي نبوده‌اند
(۱۳ ،۱۲).
دراين ميان كاربرد كلسيم هيدروكسايد ( CH) از همه مفيد‌تر بوده است (۱۴) اما كاربرد اين ماه نیز داراي محدوديتها و معايبي است از جمله اینکه جهت حذف موثر باكتري از توبولهای عاجي CH، بايد حداقل به مدت ۷ روز در كانال ريشه باقي بماند (۱۵). برخي ميكروارگانيسم‌هاي موجود در كانال ريشه از جمله انتروكوك فكاليس و كانديدا آلبیكانس به CH مقاومند و حذف كامل CH از ديواره‌هاي كانال ريشه مشكل است و نهايتاً حدود ۲۰% سطح ديواره‌هاي كانال آغشته به CH باقي مي‌ماند كه اين بقايا سبب تداخل در سخت شدن سيلر و صدمه به مهرموم اپيكالي مي‌شود (۱۶).

از سويي بروز انواعي از عوارض جانبي و حساسيتهاي مختلف نسبت به داروهاي شيميايي موجب شده است تا كاربرد منابع طبيعي خصوصاً گياهان در بسیاري از رشته‌هاي گوناگون مجدداً مورد بازنگري قرار گيرد (۱۷). در كشور ما نيز به دليل فرهنگ سنتي گياه درماني و وجود تفكراتي مبني برايمني مصرف فرآورده‌هاي گياهي، استفاده از گياهان دارويي جايگاه ويژه¬ای در چرخه درمان دارد. اثرات ضد ميكروبي گياهان ايران سرمنشاء تعدادي از تحقيقات بوده و به سرانجام رسيدن اين تحقيقات مي‌تواند سبب خودكفايي و استقلال در صنايع دارويي كشور شود. دراين تحقيق با توجه به مطالب فوق ۱۰ گياه دارويي كه مدتهاي طولاني بعنوان دارو يا افزودني خوراكي، بدون ايجاد عارضه خاصي مصرف خوراكي داشته‌اند از نظر اثرات ضد ميكروبي برعليه تعدادي سوشهاي باكتريال عفونتهاي كانال ريشه مورد بررسي قرار گرفته اند. اين گياهان عبارتند از: پوست انار، چاي سبز، دارچين، اوكاليپتوس، مازو، ميخك، مورد، آويشن شيرازي، موخش، ريحان.

گونه‌هاي مختلفي از گياهان ذكر شده در بالا طي تحقيقات مختلف اثرات ضدميكروبي روي سوشهاي مختلف از خود نشان داده‌اند اما روي سوشهاي مورد نظر دراين تحقيق گزارش جامعي از آنها وجود ندارد. بنابراين هدف از مطالعه حاضر بررسي اثر ضدميكروبي عصاره متانولي اين گياهان دارويي برروي چند ميكروارگانيسم كانال ريشه بوده است.

۲-۱ – هدف اصلي:
بررسي اثر ضد ميكروبي عصاره هاي متانولي ۱۰ گياه دارويي روي ميكروارگانيسمهاي معمول و مقاوم به درمان كانال ريشه دندان
۳-۱ – اهداف فرعي :

۱ـ تعيين اثر ضدميكروبي غلظتهاي مختلف عصاره هاي متانوس ۱۰ گياه دارويي روي ميكروب Enterococcus faecalis
2- تعيين اثرات ضدميكروبي غلظت هاي مختلف عصاره هاي متانوس ۱۰ گياه دارويي روي ميكروب Porphyromonas gingivalis
3- تعيين اثرات ضد ميكروبي غلظت هاي مختلف عصاره هاي متانوس ۱۰ گياه دارويي روي ميكروب Fusobacterium nucleatum
4-1 – اهداف كاربردي:

۱ـ با توجه به نتايج طرح حاضر، هدف دستيابي به گياهاني است كه در عين سالم و بي ضرر بودن ، روي عوامل ميكروبي شايع و مقاوم عفونتهاي كانال داراي اثربخشي قابل توجهي باشند تا بتوان بعنوان جايگزين مناسب داروهاي ضد ميكروب سنتزي از آنها استفاده نمود.
۵-۱ – فرضيات يا سؤالات پژوهش:
۱- بين اثر ضدميکروبي عصاره متانوس اين ۱۰ گياه دارويي روي سوش Enterococcus faecalis تفاوتي وجود ندارد.
۲- بين اثر ضدميکروبي عصاره متانوس اين ۱۰ گياه دارويي روي سوش Porphyromonas gingivalis تفاوتي وجود ندارد.
۳- بين اثر ضدميکروبي عصاره متانوس اين ۱۰ گياه دارويي روي سوش Fusobacterium nucleatum تفاوتي وجود ندارد.
۴- بين رقتهاي مختلف عصاره هاي متانوس ۱۰ گياه دارويي مورد آزمايش بر روي رشد Enterococcus faecalis تفاوتي وجود ندارد.
۵- بين رقتهاي مختلف عصاره هاي متانوس ۱۰ گياه دارويي مورد آزمايش بر روي رشد Porphyromonas gingivalis تفاوتي وجود ندارد.
۶- بين رقتهاي مختلف عصاره هاي متانوس ۱۰ گياه دارويي مورد آزمايش بر روي رشد Fusobacterium nucleatum تفاوتي وجود ندارد.

فصل دوم
مروري بر كتب و مقالات

۱-۲ – كليات
اكثر بيماريها بافت پالپ و پري راديكولار بطور مستقيم يا غير مستقيم با ميكروارگانيسم‌ها در ارتباط است. باكتريها شايعترين ميكروارگانيسم‌هاي دخيل در عفونتهاي اندودنتيك هستند گر چه مطالعات احتمال نقش قارچها و ويروسها را نيز مطرح كرده‌اند (۴).

در سال ۱۹۶۵ كاكه‌هاشي و همكارانش نشان دادند كه باكتريها باعث بيماري پالپ و بافت اطراف ريشه مي‌شوند(۱۸). وقتي در موشهاي بافلور ميكروبي نرمال پالپ باز شد نكروزپالپ و ضايعات اطراف ريشه ايجاد گرديد ولي وقتي در موشهاي بدون ميكروب ( germ free) پالپ باز شد هيچ تغيير پاتولوژيكي مشاهده نگرديد،تنها پل عاجي در موشهاي فاقد ميكروب صرفنظر از شدت بازشدگي پالپ ايجاد شد. اين تحقيق بطور قطع نشان داد كه باكتريها عامل بيماري پالپ و ضايعات اطراف ريشه هستند. Bystrom و همكاران نيز بيان نمودند كه باكتريهاي مربوط به پالپ نكروزه با تخريب استخوان اطراف ريشه در ارتباطند (۱۹).

پوسيدگي منبع اصلي عفونت باكتريايي فضاي پالپ است. ميكروبها و محصولات آنها پس از اكسپوژر مستقيم پالپ به سرعت به سطح پالپ مي‌رسند علاوه برآن ممكن است ميكروارگانيسم‌ها از طريق فورامن اپيكال و كانالهاي جانبي يا كانالهاي فرعي به فضاي پالپ دست يابند. آناكورزيس ( anachoresis) نيز مي‌تواند يك مسير ورودي ديگر باشد كه ميكروبها را از طريق خون يا لنف به ناحيه التهاب مانند دندان مبتلا به پالپیت منتقل مي‌كند. آناكوريس در حيوانات اثبات شده است ولي به نظر نمي‌رسد كه با بيماري خاصي در انسان در ارتباط باشد. با اين حال آناكورزيس مي‌تواند يكي از مكانيسم‌هايي باشد كه توسط آن بعضي دندان‌هاي تروماتيزه عفوني شده‌اند (۴).

فلورنرمال دهان شامل گونه‌هاي ميكروبي بسيار زيادي است اما به خاطر فعل و انفعالات باكتريال، مواد غذايي خاص و سطح پايين اكسيژن موجود در كانال ريشه‌اي با پالپ نكروتيك، گونه‌هاي باكتريهايي كه از عفونتهاي اندودنتيك جدا شده‌اند بسيار كمترند (۲۰) البته عفونتهاي اندودنتيك اصولاً پلي‌ميكروبيال هستند و در هر كانال عفوني معمولاً بين ۳ تا ۱۲ نوع ميكروارگانيسم شناسايي مي‌شود (۴).

تا سال ۱۹۶۰، اغلب ميكروارگانيسم‌هاي جدا شده از كانال ريشه استرپتوكوكها و انتروكوكها، هوازيها و بي‌هوازي‌هاي اختياري بودند. Sundqvist, Moller متدولوژي صحيح نمونه برداري ميكروبهاي بي‌هوازي كانال‌هاي عفوني ريشه را ارائه كردند ( ۲۱،۲۲ )و مشخص شد كه در كانالهاي بسته ( ‌Closed) بي‌هوازي‌هاي اجباري مانند فوزوباكتريوم‌ها و پورفيروموناس‌‌ها ميكرو ارگانيسم‌هاي اصلي كانال هستند (۱۸،۲۳،۲۴).
در جدول ۲-۱ ليستي از ارگانيسم‌هايي كه غالباً در عفونت‌هاي اندودنتيك كشت مي‌شوند آمده است (۲۵).

انتروكوك فكاليس يكي از اين ميكروارگانيسم‌هاست. انتروكوكها كوكسي‌هاي گرم مثبت غيرهوازي اختياري و جزء فلور طبيعي سطوح مخاطي هستند. اين جنس باكتريايي داراي دوگونه آزمايشگاهي به نام‌هاي E.faecalis و E.faecium. است. اغلب انتروكوكها غير همولیتيك يا هموليك هستند. در بررسيهاي آزمايشگاهي گاهي انتروكوك واكنش شبيه كاتالاز نشان مي‌دهد. E.faecalis در چسبندگي و كلونيزه نمودن دريچه‌هاي قلب و سلولهاي اپي‌تليال كليوي نقش مهمي دارد. E.faecalis يك نوع سم دو جزئي توليد مي‌كند كه « سيتوليزين»

خوانده مي‌شود. اين سم به باكتريوسين‌هاي ساير باكتريهاي گرم مثبت شبيه است (۲۷،۲۶). اين باكتري يك عامل خطر براي بيماراني است كه طولاني مدت در بيمارستان بستري هستند. بيماران هموليزي، بيماراني كه عفونت حادي را پشت سر گذاشته‌اند يا آنها كه جراحي شده‌اند. از جمله بيماران در معرض خطر با عفونتهاي ناشي از E.faecalis هستند. نقش اين باكتري در موارد اندوكارديت به ويژه در بيماران كهنسال، عفونتهاي لگن و عفونتهاي شكمي نشان داده شده است (۲۸). در آزمايشگاه انتروكوك به خوبي در دماي ۳۷-۳۵ درجه سانتي‌گراد و اتمسفر ۱۰-۵%: CO2 رشد مي‌كند. از آنجا كه انتروكوكها ذاتاً به بسياري از آنتي‌ باكتريالها مقاومند آزمون سنجش حساسيت آنتي‌باكتريال آنها اهميت دارد(۲۹،۳۰،۳۱).

انتروكوك فكاليس ميكروارگانيسمي است كه اغلب در درمان ريشه‌هاي ناموفق بدون علامت يافت مي‌شود (۸،۱۱،۳۲). اخيراً Gomes و همكارانش نشان دادند كه E. Feacalis مكرراً در پالپهاي نكروز نيز وجود دارد (۳۳). اين باكتري به كمك پلي مورفيسم‌هاي ژنتيكي مي‌تواند مدتها زنده بماند و شرايط بي‌غذايي ( starvation) را نيز طولاني مدت تحمل كند (۸) مطرح شده است كه با قرار گرفتن در شرایط نامساعد محيطي، باكتري تغييراتي در ديواره سلولي خود ايجاد مي‌كند كه مي‌تواند باعث حفاظتش شود (۳۴). گاهي نيز به كمك فاكتورهاي

ويرولانسي مثل ژلاتيناز يا فاكتورهاي چسبندگي مي‌تواند خود تشكيل دهنده يك بيوفيلم باشد (۳۵). E. Feacalis توانايي قابل توجهي براي حمله به توبولهاي عاجي دارد (۸،۳۶). اين ميكروارگانيسم محكم به كلاژن مي‌چسبد و در مقابل محلولهاي شستشودهنده معمول كانال مقاومت مي‌كند(۳۷). در مطالعه Estrelaو همكارانش، كاربرد آب ازونه، هيپركلريت سديم ۵/۲%، كلرهگزين ۲% و گازازن به مدت ۲۰ دقيقه هيچكدام قادر به غيرفعال نمودن E. Faecalis نبودند(۳۸). Evans نيز مطرح كرد كه اين ميكروارگانيسم به علت داشتن پمپ پروتون به كلسيم هيدروكسايد مقاوم است و PH حدود ۱۱ را كاملاً تحمل مي‌كند(۱۸،۳۹،۴۰،۴۱) و در مطالعه Laplace نيز E.faecalis در شرايط بي‌غذايي هم نسبت به هيپوكلريت سديم مقاومت نشان داد (۴۳).

Sundqvist مشاهده كرد كه فلورميكروبي دندانهايي با پريودنتیت مقاوم اپيكالي بطور عمده شامل باكتريهاي گرم مثبت است كه در اين ميان E.faecalis از همه شايعتر بود. ميزان موفقيت اين دندانها طي درمان مجدد ۷۴% بود(۱۱).
منبع اصلي E.faecalis موجود در كانال ريشه هنوز كاملاً مشخص نيست اما بيان شده كه يكي از منابع مي‌تواند حفره دهان باشد (۴۳،۴۴ ).

وجود انتروكوك فكاليس در كانال ريشه هم در موارد درمان اوليه و هم درمان مجدد باعث افزايش ميزان شكست درمان ريشه خواهد شد (۱۱،۴۵).
مجموع اين مشخصات سبب شده است كه مطالعات بسياري به بررسي ارزيابي تاثير مواد و روشهاي مختلف درمان ريشه روي E.faecalis بپردازند (۴۶،۴۷).

يكي ديگر از باكتريهاي موجود در كانالهاي ريشه عفوني فوزوباكتريوم نوكلئاتوم است. فوزوباكتريوم‌ها باسيلهاي گرم منفي غيرهوازي اجباري هستند كه داراي شكل منحصر به فرد ميله‌اي باريك و دوكي‌شكل مي‌باشند. نام باكتري‌هم از ظاهر دوكي‌شكل آن گرفته شده است. در مقايسه با ساير گروههاي باكتريايي، جداسازي آن از نمونه‌ها و آزمايش سنجش حساسيت آنتي‌بيوتيكي‌اش مشكل است. در نتيجه غالباً پزشكان وقتي به موردي از عفونت‌ ناشي از باكتري غيرهوازي برخورد مي‌كنند عموماً‌ بيمار را نه بصورت مستدل بلكه تجربي درمان مي‌نمايند گرچه اين روش علمي نيست اما در بسياري از موارد مي‌تواند جان بيمار را نجات دهد(۴۸).

F.nucleatumيكي از ميكروارگانيسم‌هاي غالب اكوسيستم ميكروبي كانال ريشه است(۴۹،۵۰). اين ميكروارگانيسم از عوامل تسهيل كلونيزاسيون ساير باكتريها مي‌باشد و به همين دليل bridge- organism نيز ناميده شده است (۵۱). F.nucleatum از پتانسيل پاتولوژيك بالايي برخوردار است بطور مثال باعث القاء ترشح كلاژناز ۳ از سلولهاي ميزبان مي‌شود كه يك ماتريكس پروتئيناز بسيار قوي است(۵۲). همچنين باعث بيان ماتريكس متالوپروتئيناز ۱ مي‌شود و ليپوپلي ساكاريد آزاد شده از اين باكتري موجب سنتز انفجاري اينترلوكين مي‌گردد(۵۳). اين عوامل مي‌توانند باعث تحليل استخوان ناحيه پري اپيكال گردند. F.nucleatum شايعترين ميكروارگانيسم يافت شده از بيوفيلم‌هاي خارج ريشه (extra radicular) مي‌باشد(۵۴). اين ميكروارگانيسم از ۴۸% دندانهاي عفوني جدا شده است (۴۹). در مطالعه Spratt و همكاران، اين باكتري پس از ۱۵ دقيقه تماس با هيپوكلريت سديم ۲۵/۵% از خود مقاومت نشان داد و غيرفعال نشد(۵۵).

پورفيروموناس ژنژيواليس يكي ديگر از عوامل ميكروبي كانال ريشه است. قبلاً پورفيروموناسها را گونه‌اي از باكتريوئيدها مي‌دانستند اما بعداً براساس تفاوت هاي اساسي در جنس جداگانه‌اي قرار داده شدند. براساس تقسيم‌بندي جديد باسيلهاي گرم منفي غيرهوازي را اين گونه تقسيم‌بندي مي‌نمايند:

باسيلهاي گرم منفي غير هوازي حساسيت به املاح صفراوي
Bacteroides group –
Prevotella spp( saccharolytic)
Porphyromonas( asaccharolytic) +

لذا جنس پورفيروموناس با ويژگي عدم رشد در محيط كشت حاوي صفرا، عدم تجزيه ساكارز و كلني‌هاي رنگين قهوه‌اي – سياه مشخص مي‌گردد. گونه‌هاي پورفيروموناس بخشي از فلورطبيعي حفره دهان و دستگاه ادراري- تناسلي و دستگاه گوارش هستند(۲۷).
گونه مورد مطالعه، P.gingivalis، نيز از باسيلهاي گرم منفي غيرهوازي اجباري است كه بعد از ۶ تا ۱۰ روز در محيط كشت حاوي مواد مغذي مثل hemin و ويتامين k با كلني‌هاي تيره- سياه ظاهر مي‌گردد پورفيروموناسها داراي فلوئورسان قرمز آجري هستند(۲۸).

حضور P.gingivalisدر حفره‌ دهان و به عنوان يك پريودنتوپاتوژن مهم كاملاً شناخته شده است(۵۶).
اين باكتري اغلب در عفونتهاي كانال ريشه و ساير آبسه‌هاي ادنتوژنيك در بيماراني كه مشكل پريودنتال ندارند نيز حضور دارد (۵۷). ارتباط P.gingivalis با ضايعات علامتدار پري‌راديكولار شامل دندانهاي داراي آبسه مشخص شده است(۵۷،۵۸). P. gingivalis فاكتورهاي ويرولانس فراواني دارد كه آنرا تبديل به يكي از مهم‌ترين پاتوژنهاي حفره دهان نموده‌ است. اين فاكتورها عبارتند از: فیمبريا، هماگلوتينين، كپسول، ليپوپلي‌ساكاريد‌( Lps)، وزيكولهاي خارج سلولي و آنزيمهاي هيدروليتيك قوي كه مي‌توانند مكانيسم‌هاي دفاعي ميزبان را مختل كرده، تخريب نسجي و تحليل استخوان را آغاز كنند(۵).

گرچه P.gingivalis به خيلي از داروهاي ضد ميكروبيال حساس است و عموما بتالاكتاماز نيز توليد نمي‌كند ولي اطلاعات كمي در مورد حساسيت اين باكتري به داروهاي ضد ميكروبي در مطالعات invitro موجود است. از سوي ديگر مقاومت ميكروبي در ميان باكتريهاي بي‌هوازي رو به افزايش است(۵).

در مطالعه Jacinto و همكاران، P.gingivalis يكي از ميكروارگانيسم‌هاي شايع كانال ريشه دندان‌هاي داراي آبسه بود و در اغلب موارد سمپتوماتيك يافت شد. دراين مطالعه ارتباط اين باكتري با وجود اگزوداي چركي و درد هنگام لمس واضح بود. البته باكتري به آنتي‌بيوتيك‌هاي مورد مطالعه شامل آموكسي سيلين، كوآموكسي كلاو، سفاكلور، كلينداماسين، بنزيل پني‌سيلين، تتراسيكلين و مترونيدازول حساسيت نشان داد (۵). در مطالعه Van Winkelhoff و همكاران، نيز P.gingivalis در ۱۲% آبسه‌هاي پري‌اپيكال با منشاء اندودنتيك يافت

شد(۵۶). Haapasalo پورفيزوموناس ژنژيواليس را تنها در عفونتهاي حاد اندودنتيك يافت(۵۹).Tronstad بيان نمود كه اين باكتري از عوامل القاء ضايعات حاد پري‌اپيكال و فيستولهاي طولاني مدت مربوط به عفونتهاي مقاوم به درمانهاي معمول پري اپيكال است (۶۰)، Rocas، پورفيروموناس ژنژيواليس را در ۳۰% دندانهاي علامتدار دچار عفونتهاي اوليه كانال ريشه يافت(۵۸).

Gomes ارتباط بين حضور پورفيروموناسها و حساسيت به دق، تورم و كانالهاي داراي ترشح را مطرح كرد(۶۱). Sundqvist اين باكتري را در همه دندانهاي دچار acute exacerbation يافت در حاليكه باكتري در هيچكدام از دندانهاي بدون درد يافت نشد(۵۷).

Ghabria و همكاران گزارش كردند كه خاصيت دژنراسيون پروتئولیتيك مربوط به پورفيروموناس ژنژيواليس در حضور فوزوباكتريوم نوكلئاتوم تشديد مي‌شود (۶۲). در مطالعه Jung و همكاران نيز F.nucleatum شايعترين باكتري يافت شده همراه P. gingivalis بود(۵۰).

پس از ورود ميكروارگانيسمها پالپ دچار تغييرات پاتولوژيك مي‌شود و ميكروارگانيسم ها به بي نظمي¬های آناتوميك كانال ريشه هجوم مي‌برند هدف اصلي درمان اندودنتيك بر حذف يا حداقل كاهش مشخص ميكروارگانيسم هاي موجود در سيستم كانال ريشه متمركز شده است (۱۴). جهت دستيابي به اين هدف داروهاي داخل کانال متعددي همراه پاكسازي

وشكل دهي كانال ريشه پيشنهاد شده است. متأسفانه كاربرد دقيق فايلهاي دستي و روتاري استنلس استيل ونيكل تيتانيوم به همراه شستشو در خيلي از موارد نمي‌تواند سيستم كانال ريشه را عاري از باكتري سازد(۶۳،۶۴). ساير مطالعات نيز مطرح كرده‌اند كه اینسترومنتیشن همراه با شستشو با مواد آنتي باكتريال تنها در ۷۰-۵۰ درصد موارد كانالهاي عفوني را عاری از ميكروارگانيسم مي‌كند (۱۰،۶۵) البته پس از پر كردن كانال( obturation ) به علت خاصيت آنتي باكتريال سيلر ويا گوتاپركا كشتن باكتريها ممكن است ادامه يابد ، بلوکه كردن

دسترسي به مواد غذايي نیز ممكن است موجب مرگ ميكروار گانيسم ها شود(۶۶). نشان داده شده است كه پر كردن كانالهايي كه قبل از آبچوریشن كشت مثبت داشته اند عموماً باعث نامطلوب شدن نتيجه درمان در آينده خواهد شد(۱۹). از سوي ديگر باكتريهاي مربوط به شكست درمان اندودنتيك مي‌توانند در بافتهاي پري اپيكالي وسطح خارجي ريشه كلونيزه شوند و ضايعات استخواني و تحليل ريشه را القاء كنند (۶۷).