بیماری پارکینسون

مقدمه :
دستگاه خارجي هرمي شامل هسته هاي قاعده اي مغز و راههاي عصبي گوناگوني است. يكي از مدارهاي مهم دستگاه خارج هرمي، راه بين جسم مخطط و جسم سياه و ارتباط دوبارة جسم سياه يا هسته هاي تالاموس و سايرهسته ها مي باشد. مغز داراي مقادير زيادي دوپامين است كه درجسم سياه ساخته مي شود و در جسم مخطط اندوخته مي گردد. پيك عصبي مهم دستگاه خارج هرمي دوپامين مي باشد ولي مواد ديگري مانند گلوتامات، استيل كولين، گاماآمينوبوتيويك اسيد ( GABA ) و سروتونين نيز اهميت فيزيولوژيك دارند. ( ۱ )

پاركينسون از گروه بيماري هاي تحليل برنده (Degenerative ) دستگاه خارجي هرمي است كه در آن ياخته هاي جسم سياه (Substantia nigra ) واقع در مغز مياني به تدريج از بين مي روند و دوپامين كه توسط آنها ساخته مي شودكاهش مي يابد. در بررسي آسيب شناختي، جسم سياه رنگدانه هاي خود را از دست مي دهد و درون سلول هاي آن ذراتي بنام ” Lewy bodies” مشاهده مي گردد. (۲ )

يك بيمار مبتلا به پاركينسون تيپيك، فرد مسني است كه دچار لرزش دست و پا شده، در كارهايش كند است و حين راه رفتن دايم به زمين مي خورد. پاركينسون، بيماري دوران پيري عموما با علت ناشناخته است كه قادر است ناتواني چشمگيري در زندگي فردي و اجتماعي ايجاد كند.
گروهي از بيماري ها علايمي شبيه پاركينسون دارند. اين گروه عموما شامل موارد زير هستند :

۱ . پاركينسونيسم اوليه نوع ايديوپاتيك
۲ . پاركينسونيسم ثانويه
۳ . سندرم هاي پاركينسون- پلاس

۴ . علايم پاركينسون در بيماري هاي دژنراتيو
پاركينسونيسم ثانويه نوعي پاركينسون است كه به دنبال زمينه خاصي ايجاد مي گردد. به عنوان مثال :
۱ . پاركينسونيسم در اثر داروها :

داروهاي تخليه كننده رسپتور دوپامين مانند رزرپين، tetrabenazine و ليتيم علايمي شبيه پاركينسون مي دهند. بيمار دچار خشكي حركات مي گردد كه ريژيديتي، كندي در راه رفتن و صورت ماسكه از تظاهرات ديگر آن است.

۲ . به دنبال هيدروسفالي ها مانند هيدروسفالي با فشار نرمال نيز تظاهرات پاركينسون ايجاد مي شود.
۳ . در هيپوكسي و بعد از رهايي از هيپوكسي ممكن است فرد دچار پاركينسونيسم شود.
۴ . بسياري از بيماري هاي عفوني مي توانند پاركينسونيسم ايجاد كنند.
۵ . بيماري هاي متابوليك مانند هيپوكلسمي مي توانند عامل پاركينسونيسم ثانويه باشند.

۶ . سندرم هاي پارانئوپلاستيك
۷ . پاركينسونيسم مي تواند سايكوژنيك باشد. بسياري از افراد مسن دچار افسردگي شده، علايم پاركينسون را از خود بروز مي دهند.
۸ . به دنبال سيرنگوانسفالي مي توان شاهد پاركينسون بود.
۹ . تروماها نيز عاملي براي ايجاد پاركينسون محسوب مي شوند.
۱۰٫ از توكسين ها به عنوان عاملي براي ايجاد پاركينسون مي توان نام برد. مسمويت با CO ، متانول، سيانيد، سولفيد كربن ، مسموميت با منگنز و MPTP ( ماده اي كه در كشورهاي غربي سوء مصرف مي شود) و مسموميت با دي سولفيرام از اين دسته اند.

۱۱٫ برخي تومورها نيز عاملي براي ايجاد پاركينسون هستند.
۱۲٫ ضايعات واسكولار مانند مولتي انفاركت ها و بيماري binswanger باعث علائمي شبيه پاركينسون مي شوند.
پاركينسونيسم ثانويه در اثر علل مختلفي از جمله داروها ( شايع ترين علت )، هيپوكسي، عفونت ها، علل پارانئوپلاستيك و متابوليك، تروما، توكسين ها و ضايعات واسكولار ايجاد مي شود.

سندرم هاي پاركينسون- پلاس :
سندرم هايي هستند كه علايم پاركينسون را علاوه بر علايم ديگر به همراه دارند. اين دسته سندرم ها عبارتند از :
۱ . دژنراسيون گانگليون كورتيكوبازال

۲ . سندرم هاي دمانسي مانند بيماري آلزايمر، cortical diffuse lewy body disease ، بيماري pick و . . .
۳ . بيماري هايي كه چند سيستم را باهم مبتلا مي كنند مانند گرفتاري سيستم اكستراپيراميدال و اتونوم كه كلا به نام سندرم آتروفي چند سيستمي ناميده مي شوند.
بيماري هاي دژنراتيو كه علايم پاركينسون را ايجاد مي كنند :‌
اين بيماري ها عبارتند از :
۱ . كره هانتينگتون
۲ . آكانتوزيس
۳ . بيماري ويلسون

پاراليزآژيتان ( بيماري پاركينسون ) :‌
پاراليز آژيتان بيماري شايعي است كه نخستين بار در سال ۱۸۱۷ توسط جيمزپاركينسون نامگذاري و توصيف شد. گزارش دقيق او، اين بيماري را چنين تعريف مي كند :
حركات لرزشي غيرارادي درحال عدم فعاليت وحتي وقتي كه عضوگرفتار به جائي تكيه داده شود، همراه با كاهش قدرت عضلاني، تمايل به خم كردن تنه به طرف جلو و تبديل حالت راه رفتن به دويدن، بدون اختلال در حواس و قواي هوشي.

بيماري پاركينسون به طور تيپيك اختلال دوران ميانسالي و سالمندي بوده و پيشرفت بسيار تدريجي و سير طولاني دارد. اگرچه اين بيماري به صورت فاميليال نيز ديده شده است (انسپدانس موارد فاميليال حدود ۱ تا ۲ درصد تخمين زده مي شود ) ولي اغلب به صورت اسپوراديك بروز مي كند. با وجود اين، به خوبي مشخص گرديده است كه در سالهاي پس از جنگ جهاني اول، به دنبال اپيدمي انسفاليت فون اكونومو “Von Economo” سندرمي در سراسر جهان شيوع يافت كه از نظر باليني قابل افتراق از پاراليز آژيتان نبود. در اين موارد معمولا اصطلاح پاركينسونيسم پس از آنسفاليت “postencephalitic

Parkinsonism” به كار مي رود و لفظ بيماري پاركينسون ” parkinson’s disease” براي فلج آژيتان واقعي با علت نامشخص نگاه داشته مي شود.
بيماري پاركينسون ارتباط ثابتي با بيماري هاي شناخته شده نظر آرتريوسكلروز، تروما، يا مسموميت ندارد ( به استثناء MPTP كه ذيلا توضيح داده مي شود ) اگرچه اين پديده ها
اغلب از نظر اتيولوژيك اهميت داشته و گاهي نيز موجب تظاهرات باليني كم وبيش مشابهي مي گردند. ( ۱ )

آسيب شناسي، عليرغم آشنايي كلي با اين بيماري ووجود مقالات فراوان در مورد آن، هنوز نمي توان گفت كه تغييرات باتولوژيك در پاراليز آژيتان كاملا درك شده اند. شايع ترين يافته هاي پاتولوژيك عبارتند از : تجمع سلول هاي عصبي حاوي ملانين درساقة مغز (سايستانتياتيگرا، لوكوس سوئرولوس) همراه با درجات متغيري از تخريب سلول هاي عصبي و گليوزواكنشي در اين نواحي (بخصوص در سايستانتياتيگرا ) به همراه انكلوزيون هاي ائوزينوفيليك مشخص ( اجسام لوي- lewy bodies ) درون سيتوپلاسم، تغييرات مشابهي در هسته قاعده اي meynert ديده مي شود. ضايعات همين هسته هاي پيگمانته ولي بدون وجود اجسام لوي، از يافته هاي پاتولوژيك مشخص كننده در پاركينسونيسم پس از آنسفاليت، دژنرسانس استرياتونيگرال و سندرم شاي دراگر مي باشد.

مطالعات بيوشيميائي كاهشي را در مقدار دوپامين موجود در هستة دم دار و پوتامن نشان مي دهند و اين حاكي از آن است كه بيماري پاركينسون را مي توان به عنوان يك بيماري سلسلة اعصاب در نظرگرفت كه به طور عمده سيستم دوپامينرژيك نيگرو استرياتال را گرفتار مي سازد. تأييد بيشتر اهميت سيستم دوپامينرژيك نيگرواسترياتال درپاتوژنز اين بيماري از آنجا به دست مي آيد كه مسموميت اتفاقي معتادان به دنبال تزريق MPTP (1.متيل- ۴- فنيل- ۱ و ۲ و ۳ و ۶ تتراهيدروپيريدن ) كه باعث تخريب انتخابي نورون

هاي دوپامينرژيك در سايستانتيانيگرا مي شود، تظاهراتي بسيار شبيه به بيماري پاركينسون پديد مي آورد. تفاوت بيماري پاركينسون ناشي از MPTP با موارد ايديوپاتيك آن در اين است كه در موارد ايجاد شده به وسيله MPTP ، اجسام لوي وجود نداشته و تخريب نوروني در لوكوس سوئرولوس ديده نمي شود.
مطالعه بيشتر مكانيسمي كه دارو به وسيله آن سبب از بين رفتن نورون هاي سايستانتيانيگرا مي گردد ممكن است نكات ديگري را در پاتوژنز موارد ايديوپاتيك بيماري روشن سازد.
جنبه هاي باليني :

بيماري پاركينسون در شكل كامل خود با هيچ بيماري ديگري اشتباه نمي شود. (۱ ) وضعيت خميده ، خشكي وكندي حركات، ثابت بودن حالت چهره و ترمورريتميك اندام ها كه هنگام فعاليت يا استراحت كامل از بين مي رود، براي هر پزشكي آشنا است. اگرچه بيماري در مراحل پيشرفته به شكل متقارن درمي آيد ولي شروع آن به طور تيپيك غير متقارن بوده و مثلا يا ترمور خفيفي در انگشتان يك دست يا يك پا شروع مي شود.

هيپوكينزي كم و بيش كلي و خشكي عضلاني نيز از خصوصيات تيپيك بيماري هستند به طوري كه حتي اگر ترمور هم وجود نداشته باشد، بيماري ممكن است به شكل يك قيافه بي حركت ونگاه خيره ، صداي يكنواخت، كاهش كلي در تمام فعاليت هاي حركتي و نيز عدم حركات خودبه خودي براي انطباق وضعيت بروز كند.

در مواردي كه ترمور خفيف باشد بيمار مي تواند با شل كردن عضلات يا با حركت دادن اندام يا با گذاشتن دست ها در جيب آن را پنهان كند. ترمور در دستها از همه جا بارزتر است ولي ممكن است پاها ( و در نتيجه به طور ثانويه تنه ) ، لب ها ، زبان و عضلات گردن را نيز گرفتار كند و در پلك ها نيز وقتي كه بسته اند، به راحتي ديده مي شود. فركانس ترمور ۴ تا ۵ بار در ثانيه است ولي در بعضي بيماران ترمور سريعتري ( ترمور ارادي ) با فركانس ۷ تا ۸ بار در ثانيه بارزتر مي باشد. فلج كامل هرگز ديده نمي شود، اگرچه كلمة فلج در نام بيماري به كار رفته است. با وجود اين، كاهش كلي حركات ارادي از ويژگي هاي بيماري در مراحل كاملا پيشرفته است.

خميدگي قامت بيمار معمولا با راه رفتن تيپيك festinating همراه است. بيمار به دليل اختلال در تون وضعيتي، كه براي تطابق رفلكسي مناسب جهت راه رفتن طبيعي ضرورت دارد، هنگام راه رفتن قدم هايش را روي زمين كشيده و به تدريج بر سرعت قدم هايش افزوده مي شود به طوري كه به نظر مي رسد به دنبال مركز ثقل بدن خود در حال دويدن است. معاينه باليني رفلكس هاي تاندوني و پلانتار اختلالي را نشان نمي دهند. تغييرات حسي وجود ندارد اگرچه احساس دردهاي عمقي در مفاصل و عضلات شايع است، بالاخره بيمار در اثر رژيديتي و ترمور ممكن است آنچنان ناتوان گردد كه قدرت مراقبت از خود را نداشته باشد. ولي اغلب مشاهده شده كه حتي بيماران شديدا ناتوان هم ممكن است در صورت تحريك يا تحت استرس هاي شديد روحي، اعمال حركتي پيچيده را به

خوبي و به سرعت انجام دهند. اگرچه فروكش كردن موقتي علائم تحت تأثير هيجانات شديد نمي تواند براي مدت طولاني ادامه پيدا كند ولي حقيقت آن است كه شدت نشانه ها به صورت قابل ملاحظه اي تحت تأثير حالت هاي روحي بيمار قرار مي گيرد.
اضطراب ، تنش هاي رواني و غمگيني باعث شدت بيماري و آرامش روحي سبب تخفيف علائم مي شود. عليرغم ماهيت پيش رونده بيماري، درمان هاي طبي در اكثر بيماران نتايج خوبي دارد و بيماران مبتلا به پاركينسون مي توانند سالها زندگي مؤثر و خوبي داشته باشند.

اگرچه تنزل قواي عقلاني از ويژگي هاي مراحل اوليه بيماري پاركينسون نيست ولي دمانس به عنوان يكي از خصوصيات مراحل پيشرفته بيماري روز به روز بيشتر مورد توجه قرار مي گيرد. دمانس حدود يك سوم بيماران را گرفتار مي كند. شروع دمانس به طور تيپيك بي سروصدا بوده و ممكن است در ابتدا به صورت عدم وقوف به زمان و مكان در شبها بروزكند.
درموارد پيشرفته، بيمار ممكن است دچار توهمات بينايي و شنوايي آشكاري گردد كه درمان با لوودوپانيز اغلب در پيدايش آنها نقش دارد. ( ۱ )

تشخيص افتراقي :
تشخيص بيماري در موارد تيپيك، مشكل نيست. سندرم هاي اكستراپيراميدال همراه با بيمارهائي كه علت شناخته شده اي دارند نظير بيماري عروقي مغز، هيپوكسي مغز ( از جمله به علت آسفيكسي با مونوكسيدكربن ) ، يا مسموميت با فلزات اغلب در برخي از جنبه ها نظير وجود ترمورآتيپيك يا رفتار غيرطبيعي، وجود علائم اختلال راه هاي كورتيكواسپينال، يا پيدايش دمانس زودرس با پاراليزي آژيتان تفاوت دارند. افتراق از پاركينسونيسم بعد از انسفاليت شايد امكان پذير نباشد. در اين موارد وجود سابقه اي از انسفاليت اپيدميك ( خواب آلودگي

طولاني، اختلال هوشياري ، دوبيني ) و سن نسبتا پايين شروع بيماري و نيز وجود تيك، اسپاسم هاي لوگاليزه و حملات اوكولوژيك، ممكن است تنها كليدهاي تشخيص اين حالت باشند. به دنبال تجويز طولاني مدت مقادير زياد رزرپين و داروهاي فنوتيازيني نيز ممكن است يك سندروم نورولوژيك با شباهت نسبي به بيماري پاركينسون پديد آيد. علت اين سندرم بلوك انتقال دوپامينرژيك است. اين سندرم پاركينسونيسم دارويي معمولا پس از قطع يا كاهش مقدار مصرفي دارو، از بين مي رود ولي ممكن است به شكل ديسكينزي تارديو “tordive dyskinesia” ادامه پيدا كند. پاركينسونيسم ناشي از MPTP به دليل اثرات تخريبي دارو بر روي نورون هاي دوپامينرژيك، باقي مي ماند. پيدايش پاركينسونيسم به دليل نئوپلاسم هاي مغزي يا ساير ضايعات فوكال نادر است و اين فقط زماني امكانپذير است كه سيستم نيگرواسترياتال
بطور وسيع تخريب شده و راههاي كورتيكواسپينال بطور نسبي سالم مانده باشند.

بعضي اختلالات حركتي ووضعيتي شبيه پاركينسون ممكن است به دنبال ضربات مكرر مغز در بوكسورها در سندرم punch drunk ديده شود، چرا كه در اين سندرم ضايعات سايستانتيانيگرا جزو خصوصيات نوروپاتولوژيك مي باشد. در اين سندرم، دمانس، آتاكسي، ديزارتري و رفتار نامناسب بارز بوده و تخريب سلولهاي عصبي همراه با توده هاي درهم پيچيده نوروفيبريلاري دركورتكس مغز مشهود است.

انفاركتهاي دوطرفه متعدد در راههاي كورتيكواسپينال و ساختمان هاي مركزي مغز ممكن است منجر به سندرمي گردد كه از برخي لحاظ مشابه پاراليز آژيتان بوده و اصطلاحا بنام پاركينسونيسم آرتريواسكلروتيك ناميده مي شوند ولي ارزيابي دقيق باليني و بررسي سابقه بيمار، بخصوص وضعيت رفلكس ها، به افتراق اين اختلال از بيماري پاركينسون واقعي كمك مي كند. دژنرسانس آسترپاتونيگرال سندرم نادري است كه ممكن است به طريقة باليني قابل تفكيك از بيماري پاركينسون نباشد ولي از اين نظركه به تركيبات دوپامينرژيك پاسخ نمي دهد متفاوت است. فلج فوق هسته اي پيش رونده نيز ممكن است به شكل سندرم پاركينسون بروز كند ولي سرانجام اختلالات ويژه حركات چشم آشكار مي شود. ( ۱ )

درمان :
اگرچه هيچ درماني براي متوقف كردن يا بازگرداندن دژنرسانس نوروني، كه احتمالا عامل بيماري پاركينسون است، وجود ندارد ولي امروزه روش هايي دردست است كه در بسياري از بيماران سبب بهبود قابل ملاحظة علائم مي گردد.

يكي از بخش هاي مهم هربرنامه درماني عبارت از :‌ حفظ سلامت كلي فرد و عملكرد عصبي عضلاني او به كمك برنامه هاي تنظيم شده ( ورزش ، فعاليت و استراحت ) است. فيزيوتراپي توسط افراد مجرب مي تواند در رسيدن به اين اهداف كمك بسياري بكند. به علاوه بيمار، عليرغم ابتلاي به بيماري به منظور توانايي برخورد با استرس ناشي از آن، درك ماهيت آن و ادامه زندگي با اميد و دلگرمي نيازمند حمايت روحي زيادي است به همراه اين اقدامات حمايتگرانة كلي كه در بسياري از بيماري هاي مزمن ديگر نيز قابل اجرا مي باشد. بيماران مبتلا به پاركينسون نيازمند يك برنامه درماني دقيق به منظور مقابله با اختلال فيزيوپاتولوژيك ايجاد كننده ناتواني آنها، مي باشند.

درمان دارويي مي بايست برمبناي نيازهاي بيمار صورت بگيرد كه بسته به مرحلة بيماري و تظاهرات باليني اصلي، متفاوت است. معمولا داروهاي آنتي كلينرژيك براي ترمور در حال استراحت، و پروپرانولول و پيريميدون براي ترمور درحال فعاليت مؤثرند.

ال- دوپا، آكينزي و عدم تعادل وضعيت را بهبود مي بخشد. داروهاي آنتي كلينرژيك روي دو اختلال مذكور تأثير چنداني ندارند.
تصميم در مورد درمان دارويي و انتخاب داروها بسته به مرحلة بيماري است.
معيارهاي Hoehn و Yahr توصيه مي شوند :

مرحله I : ابتلاي يكطرفه
مرحله II : ابتلاي دوطرفه بدون اختلال وضعيتي

مرحله III : ابتلاي دوطرفه همراه با عدم تعادل وضعيتي خفيف ، بيمار قادر به زندگي مستقل مي باشد.
مرحله IV : ابتلاي دوطرفه همراه با بي ثباتي وضعيتي، بيمار نيازمند كمك اساسي است.
مرحله V : بيماري به شكل كامل و شديدا پيشرفته، بيمار زمين گير بوده يا به صندلي چرخ دار احتياج دارد. ( ۱ و ۴ )

در موارد خفيف بيماري ( مرحله II , I ) ممكن است درمان طبي خاصي لازم نباشد. يا فقط از يك داروي آنتي كلينرژيك ، يا آمانتادين ( آگونيست دوپامين )، يا تركيبي از هر دو استفاده شود. براي مراحل V, IV,III ال- دوپا ضرورت دارد. در اين قبيل موارد از كمترين دوزي كه باعث اثرات رضايتبخشي مي گردد استفاده مي شود، اين كار احتمال بروز عوارضي نظير ديسكينزي، پديدة ” On- Off ” وكنفوزيون رواني را كاهش داده و مانع بي اثر شدن داروها مي گردد. خصوصيت مشترك داروهاي آنتي كلينرژيك مورد استفاده در اين است كه سبب بلوك رسپتورهاي موسكاريني و كاهش انتقال كلينرژيك مي گردند. اين داروها نه تنها سبب رفع ترمور در حال استراحت در موارد خفيف بيماري

پاركينسون مي شوند، بلكه مي توان به همراه ال- دوپا آنها را در درمان شكل هاي شديد بيماري نيز مورد استفاده قرارداد. داروهاي آنتي كلينرژيك همچنين سبب رفع ديستوني و عوارض پاركينسوني داروهاي نورولپتيك مي گردند. ( ۱ و ۴ )