تأثير فعاليت عصبي سمپاتيك و كته كولامين‌‌ها روي نورون‌‌هاي آوران اوليه

در شرايط عادي، نورون‌‌هاي آوران اوليه نسبت به كته كولامين‌‌ها حساسيتي نداشته و فعاليت آنها تحت تأثير جريان سمپاتيك قرار نمي‌گيرد. با اين وجود در بعضي سندرم‌هاي درد نورماتيك مانند سندرم‌هاي درد موضعي پيچيده (استيروفي سمپاتيك رفلكسي و كوزاثري ) وضعيت تفاوت مي‌نمايد. اين موضوع بر اساس مشاهدة باليني تأثير اعمال سمپاتوليتيك در تسكين درد در اين سندرم‌ها مي‌باشد. در گزارش مطالعه صد سالة خود در سال ۱۹۶۷ به نحو بسيار برجسته‌اي خصوصيات باليني كوزالژي و تأثير ملاحظات سمپاتوليتيك را توصيف كرده است:

يكي از تجارب بسيار ارزشمند طرحي در طي جنگ جهاني دوم كشف اين مسأله بود كه قطع رشته‌هاي عصبي سمپاتيك خاصي تقريباً هميشه در درمان درد كوزالژي مؤثر است. با بلوك زنجيره سمپاتيك با داروي بي‌حسي موضعي، در صورتي كه تزريق درست انجام شده باشد تقريباً تسكين صددرصد بطور فوري ظاهر مي‌شود. در چنين وضعيتي تغيير چهره و رفتار بيمار بسيار جالب توجه مي‌باشد.

با اين وجود نويسندگان ديگري با فرضيه دخالت فعال سيستم عصبي سمپاتيك در توليد درد مخالفند. آنها معتقدند كه نتايج مطالعات و استفاده از تكنيك‌هاي مختلف بلوك سمپاتيك در درد نوروپاتيك ندرتاً بطور كامل مورد بررسي قرار گرفته و غالباً نيز از نوع كنترل شده توسط دارونما نبوده اند.
در سال‌هاي اخير، مطالعات تجربي و باليني بسياري باعث روشن‌تر شدن مسأله همچنان لاينحل نقش سيستم سمپاتيك در توليد درد در شرايط پاتوفيزيولوژيك شده‌اند. اين مطالعات دو نوع تأثير سمپاتيك روي نورون‌هاي آوران را مشخص نموده‌اند. تمايز آنها به نظر مربوط است به اين مسئله كه آيا ارتباط و اتصال بين نورون‌هاي آوران و سمپاتيك پس از آسيب تروماتيك عصبي بوجود مي‌آيد يا پس از التهاب بافت محيطي همراه با حساسيت به درد.

تأثير فعاليت سمپاتيك و كته كولامين‌هاي روي رشته‌هاي آوران اوليه پس از آسيب عصبي (جدول ۱)
تجارب حيواني
ارتباط بين فيبرهاي آوران و سمپاتيك آسيب ديده در محل ضايعه يا ديستال به آن پس از آسيب كامل عصبي: پس از آسيب تجربي كامل يك عصب فيبرهاي آوران پوستي كه سالم مانده‌اند داراي افزايش حساسيت نورآدرنرژيك مي‌شوند. نورون‌ها در غشاء بلاسمايي خود گيرنده‌هاي فعال نورآدرنرژيك پيدا مي‌كنند. (شكل ۱A). در موش‌ها و گربه‌ها، فيبرهاي آوران ميلين‌دار و برون ميلين را كه به نوروماي انتهاي قطع شده عضو عصب‌دهي مي‌نمايند مي‌توان توسط آدرنالين و يا توسط تحريك فيبرهاي سمپاتيك و ابران كه بداخل نوروما رشد كرده‌اند، تحريك و حساس كرد. واكنش شيميايي مستقيم آدرنرژيك بوده و در مدل موش غالباً از طريق گيرنده‌هاي آلفادو متصل مي‌شود. در نوروماهاي بالغ موش‌ها و گربه‌ها حساسيت به كته كولامين معمولاً بسيار كمتر بارز است. يك سال پس از قطع آناستوموز مجدد اعصاب محيطي كه امكان رشد مجدد آكسونهارا ايجاد مي‌نمايد، تحريك الكتريكي تنة سمپاتيك در فركانس‌هاي فيزيولوژيك تحريك (۵-۱ هرتز) همچنان مي‌تواند از طريق يك مكانيزم آلفاز درنوسپتور، گيرنده‌هاي درد نوع C دژنره را فعال نمايد.

شكل ۱: تأثير فعاليت سمپاتيك و كته كولامين‌ها روي نورون‌هاي آوران اوليه A. ضايعه كامل عصبي. محل تأثير سمپتيك – آوران در نوروما و يا در گانگليون ريشه پشتي است كه توسط نورآدرنالين NA كه از اعصاب پس گالگليوني و آلفا آدرنوسپتورهايي كه در غشاء پلاسمايي نورون‌هاي آوران بوجود آمده‌اند منتقل مي‌شود. B. ضايعه ناقص عصبي. ضايعه ناقص عصبي معمولاً منجر به كاهش تراكم عصب‌دهي سمپاتيك (نورون پس گانگليوني دانه‌دار ) مي‌شود. اين مسأله باعث افزايش آلفادو آدرنوسپتورهاي فعال در غشاء فيبرهاي غير فعال حس درد مي‌شود. C. پس از التهاب بافتي، فيبرهاي آوران اوليه غير فعال ولي حساس شده دچار افزايش حساسيت به نورآدرنالين مي‌شوند. نورآدرنالين مستقيماً روي فيبرهاي آوران اثر نمي‌كند اما باعث ترشح پروستاگلاندين‌ها (PG) از پايانه‌هاي سمپاتيك كه فيبرهاي آوران را حساس مي‌كنند خواهد شد. در همين رابطه، افزايش حساسيت به درد ناشي از بزادي كدينيس و فاكتور رشد عصبي (NGF) نيز توسط ترشح پروستاگلاندين‌ها از فيبرهاي پس گانگليوني تشديد و تقويت خواهد شد.

تداخلات فيبرهاي آوران و سمپاتيك سالم و دست نخورده ديستال به ناحية ضايعه در آسيب‌هاي ناقص عصبي: پاسخ فيبرهاي C بدون ميلين به تحريك تنه سمپاتيك در عصب پرونئال مشترك خرگوش دو هفته پس از ايجاد فشفر روي عصب مورد مطالعه قرار گرفته است. فشار روي عصب باعث افزايش آمپلي تودپتانسيل‌هاي عمل تركيبي فيبرهاي C در پاسخ به تحريك سمپاتيك مي‌شود. خرگوش‌هايي كه داراي آسيبهاي ناقص عصبي عصب اوريكولاريس بودند مورد مطالعه قرار داده و مشاهده كردند كه در طي چند روز اول پس از ايجاد آسيب و ضايعه،

تحريك الكتريكي تنه سمپاتيك و تزريق داخل شرياني كته كولامين‌ها حدوداً ۳/۱ گيرنده‌هاي درد نوع C كشف شده را كه توسط آسيب ناقص اوليه عصبي از بين نرفته‌اند تحريك يا حساس مي‌نمايد. گيرنده‌هاي درد مكانيكي ندرتاً توسط تحريك سمپاتيك فعال مي‌شوند. Bassut و همكارانش اين فرضيه را ارايه كردند كه آسيب ناقص عصبي باعث افزايش آدرنوسپتورهاي آلفادو فعال در غشاء پلاسماي فيبرهاي دست نخورده حس درد مي‌شود. در تأييد اين موضوع، سمپاتكتومي جراحي، تنتول آمين سيستميك، و گوانتيدين سيستميك در موش‌ها پر دردي مكانيكي و حرارتي را كه پس از آسيب ناقص عصبي بوجود مي‌آيند تسكين مي‌دهند.

تداخلات فيبرهاي سمپاتيك و سوماتاي آوران در گانگليون ريشه پشتي پس از آسيب عصبي: علاوه بر تداخلات محيطي، ارتباط و اتصال نورون‌هاي سمپاتيك و آوران ممكن است در گانگليون ريشه پشي نيز اتفاق بيفتد. (شكل ۱A). پس از يك آسيب عصبي كامل در موش‌ها، سوماتاي آوران شروع به فعاليت اكتوپيك و نابجا مي‌نمايد. تحريك الكتريكي فيبرهاي وابران سمپاتيك كه به گانگليون ريشه خنفي عصب دهي مي‌كنند باعث افزايش چنين فعاليتي توسط آلفادو و آدرنوسپتورها مي‌شود. اين فعال شدن غالباً محدود به فيبرهاي آوران اوليه با آكسون‌هاي ميلين دار (نه گيرنده‌هاي حس درد) بوده و فقط در طي سه هفته اول پس از آسيب عصبي وجود دارد. در مراحل ديرتر اين پروسه، تحريك سمپاتيك باعث مهار فعاليت آوران مي‌شود.

اين پروسه پاتوفيزيولوژيك به موازات تغييرات مورفولوژيك در گانگليون ريشه خلفي صورت مي‌گيرد. (شكل ۱A). پس از آسيب‌هاي عصبي كامل و يا ناقص در موش‌ها، فيبرهاي وازوكنتريكتور سمپاتيك كه معمولاً عروق خوني در گانگليون ريشه خلفي را عصب‌دهي مي‌كنند شروع به آزدن كرده و پايانه‌هاي سبدي شكلي را دور سوماتاي بزرگ‌آوران اوليه كه بداخل عصب آسيب ديده نفوذ مي‌نمايد تشكيل مي‌دهند. اين تغييرات آناتوميك يك هفته پس از آسيب عصبي ظاهر شده و تا چندين هفته افزايش مي‌يابند. مطالعات فراساختماني نشان داده‌اند كه جوانه‌هاي آكسون با سوماتاي آوران بطور مستقيم سيناپس نكرده و پايانه‌هاي آنها در محدوده سلولهاي ماهواره‌اي امتداد دارند. جوانه زدن فيبرهاي سمپاتيك به نظر توسط فاكتور رشد عصبي كه از سوماتاي آوران دچار قطع آكسون شده و يا سلولهاي گليال احاطه شده آن ترشح مي‌شود.
تجارب انساني

مطالعات باليني مؤيد اين ايده هستند كه گيرنده‌هاي درد ممكن است پس از آسيبهاي كامل و يا ناقص عصبي دچار حساسيت به كته كولامين‌ها شوند. مدتها پس از قطع اندام، تزريق نورآدرنالين در اطراف نوروماي انتهاي قطع شده شديداً دردناك خواهد بود. علاوه بر اين، تحريك حين عمل جراحي تنه سمپاتيك نيز سريعاً باعث افزايش درد خود بخود در بيماران مبتلا به كوزالژي مي‌شود. در كوزالژي تزريق داخل جلدي نورآدرنالين در ناحية علامت‌دار باعث بروز دوبارة درد خود بخود و پردردي مكانيكي ديناميك (توسط (A-beta پس از بلوك سمپاتيك خواهد شد. اين مسأله تأييد كننده حساس شدن نورآدرپزژيك گيرنده‌هاي درد انسان پس از آسيب ناقص عصبي است. شواهدي نيز در رابطه با بيماران نورالژي پس از هرپس موجود است كه نشان مي‌دهد گيرنده‌هاي درد در نواحي دردناك پوست دچار افزايش حساسيت آدرنرژيك شده‌اند. تزريق داخل جلوي آدرنالين و فنيل افرين باعث افزايش درد خود بخود و پر دردي ناشي از تماس برسي (توسط A.beta) در مقايسه با تزريق سالين به عنوان كنترل مي‌شود.

تأثير فعاليت سمپاتيك و كته كولامين‌ها روي فيبرهاي آوران اوليه پس از التهاب بافتي (فيبرهاي آوران اوليه دست نخورده اما حساس، جدول ۲).
تجارب حيواني
تجارب حيواني نشن مي‌دهند كه كته كولامين‌ها مي‌توانند فيبرهاي C آوران را پس از ايجاد حساسيت شيميايي و حرارتي تحريك و فعال نمايند. پس از تجويز حرارت دردناك، تحريك الكتريكي فيبرهاي C باعث فعال شدن رشته‌هاي آوران A.delta حس درد عصب ضامن گربه مي‌شود. با اين وجود اين اثر در فيبرهاي C حس درد عصب اويكولار ماژور خرگوش مشاهده نشد.

پس از افزايش حساسيت شيميايي، تحريك الكتريكي تنه سمپاتيك يا تزريق داخل شرياني نورآدرنالين باعث افزايش فعاليت فيبرهاي C مفرد مربوط به درد موش مي‌شود. ارتباط سمپاتيك – آوران اوليه توسط آلفادو در نورسپتورها منتقل مي‌شود.
كمبود گرانتيدين در آمين‌هاي سمپاتوسمتيك محيطي باعث كاهش پر دردي مكانيكي ناشي از گاراژينين در پنجه موش مي‌شود. در پنجه موش كه بطور مزمن حساس شده باشد، پاسخ‌هاي رفتاري به تحريك دردناك پس از تزريق نورآدرنالين افزايش مي‌يابد، اثري كه توسط آلفادو آدرنوسپتورها منتقل مي‌شود. جالب توجه اين كه سمپاتكتومي به شيوة جراحي در بعضي موارد جلوي اثر حساسيت زاي نورآدرنالين تزريقي را مي‌گيرد. اين شواهد از پايانه‌هاي عصبي‌اي كه فيبرهاي آوران را حساس مي‌كنند شود. در ارتباط با اين نظريه، ايندومتاسين

باعث بلوك آثار حساسيت‌زاي نورآدرنالين مي‌شود. مطالعات بسيار ديگري نشان داده‌اند كه حساس شدن فيبرهاي حس درد توسط مواد شيميايي مانند برادي كينين و فاكتور رشد عصبي توسط سيستم عصبي سمپاتيك منتقل مي‌شود. جالب اين كه، سمپاتكتومي جراحي پس عقده اي، و نه پيش عقده اي، باعث كاهش آثار حساسيت زاي اين مواد مي‌شود. اين نتايج نشان مي‌دهند كه انسجام آناتوميكي فيبرهاي پس عقده‌اي براي حساس شدن مهم‌تر هستند تا فعاليت سمپاتيك و يا ترشح نورآدرنالين به خودي خود ممكن است كه برادي كينين و فاكتور رشد عصبي هم مانند نورآدرنالين روي فيبرهاي آوران بطور غير مستقيم و با تحريك ترشح پروستاگلاندين‌ها از فيبرهاي سمپاتيك تأثير ايجاد نمايند.