ضمائم و وظایف پوست
ساختمان و عملکرد و پاتولوژی پوست
پوست بزرگترین ارگان در بدن است و سطحی حدود ۲ متر را می پوشاند. وزن آن حدود ۵/۲ کیلو گرم و شامل میلیون ها پایانۀ عصبی است . توانایی برای دوباره سازی خود را دارا است . بدین ترتیب اسیب های وارد به خود را ترمیم می کند. ساختمان و عملکرد آن برای نگهداری هموستاز بدن ضروری است . قبل از شناسایی بیماری های پوستی ما باید در ابتدا ساختمان و عملکرد پوست سالم را بشناسیم .

آناتومی پوست
۱- اپیدرم ۲- درم ۳- ضمائم پوست
پوست از دو لایۀ مشخص تشکیل شده است. لایۀ خارجی اپیدرم و لایۀ داخلی درم است .
اپیدرم شامل سلول هایی است که از لایۀ بازال به سطح مهاجرت می کنند. در طول این فرآیند هستۀ سلول ها از بین رفته و شکل سلول ها تغییر می کند. ضخامت این لایه بستگی به محل دارد. در کف دست و پا این لایه خیلی ضخیم است . در اپیدرم هیچ عروق خونی وجود ندارد و بوسیلۀ عروق خونی درم تغذیه می شود.

لایۀ دوم
ضخیم تر از اپیدرم است و شامل بافت همبند فیبروز – عضلات صاف ( چسبیده به فولیکول های مو) عروق خونی – مجاری لنفاوی و اعصاب است . بافت همبند از اپیتلیوم محافظت کرده و باعث حرکت پوست بر روی ارگان می شود
زیر درم بافت زیر جلدی می باشد که پوست را به ارگان زیرین آن می چسباند. این لایه ترکیبی از بافت همبند و بافت چربی است و مهمترین عمل آن نگهداری گرمای بدن می باشد.

اپیدرم از ۵ لایه تشکیل شده است
استراتوم کورنه(Stratum corneum) یا لایۀ شاخی
۱- لایۀ استراتوم لوسیدوم (Stratum lucidum) این لایه در همه جا وجو ندارد و فقط در قسمت های ضخیم مثل کف دست وپا دیده می شود
۲- استرانوم گرانولوزوم (Stratum granulosum)
3- استراتوم اسپینوزوم(Stratum spinosum)
4- استراتوم بازال(Stratom basal) ملانوسیت ها یا رنگدانه های پوست در این قسمت وجود دارند.

درم
شبیه اپیدرم است با این تفاوت که ضخامت آن متفاوت است. در کف دست وپا خیلی ضخیم اما در پشت چشم و اسکروتوم و پنیس نازک است. درم به پوست خاصیت ارتجاعی میدهد که به خاطر فیبرهای الاستیک است اما در عین حال بسیار محکم است زیرا از بافت همبند فیبروز سخت تشکیل شده است. این بافت همبند در دو لایۀ مشخص یافت می شود که عبارت اند از لایۀ پاپیلری و رتیکولر
لایۀ پاپیلری ضخیم است و نزدیک اپیدرم قرار گرفته و دارای عروق خونی فراوان است،همچنین آب آن نیز زیاد است . فیبرهای کلاژن در لایۀ پاپیلری نزدیک هم هستند و فضای خالی ندارند.
لایه رتیکولر عمیق است و ۸۰% درم را تشکیل می دهد. فیبرهای کلاژن در این لایه ضخیم است و باعث قدرت و انعطاف پذیری این لایه می شود. غدد عرق ، بافت چربی ، فولیکول های مو ، اعصاب و عروق خونی در این لایه قرار دارند.

ضمایم پوست
ضمایم پوست شامل ناخن ها ، غدد عرق ، غدد سباسه و مو هستند

عملکرد پوست
پوست عملکرد های مهم زیادی دارد که می تواند به صورت های زیر تقسیم بندی شود
۱- محافظت ۲ – تنظیم حرارت بدن ۳- احساس ۴- تولید ویتامین D 5- نقش روانی و جنسی

محافظت : محافظت می تواند به سه گروه تقسیم شود:
۱- محافظت در برابر صدمات فیزیکی ، تروما ها و عفونت
۲- عملکرد ایمنی
۳- التهاب و ترمیم
عملکرد ایمنی پوست:

سیستم ایمنی بدن به صورت پیشرفته ای می باشد این سیستم توانایی آن را دارد که عوامل خطرناکی را که وارد بدن می شوند شناسایی کند و آنان را نابود کند. علیرغم این موضوع سیستم ایمنی ما همیشه به سود بدن عمل نمی کند و گاهی اوقات باعث آسیب هایی به بدن می شود که به صورت حساسیت بروز می کند که انواع مختلفی دارد

نوع ۱ : حساسیت آنافیلاکسی سریع:
این نوع حساسیت پایۀ تمام واکنش های آلرژیک می باشد که به آتوپی معروف است .آتوپی می تواند در ده درصد مردم ایجاد شود و شامل : اگزما ، بیماری Hay Faver

، آسم و آلرزی های غذایی می باشد.
در همۀ اینها سیستم ایمنی در معرض یک آنتی ژن خارجی که حساسیت زا می باشد قرار می گیرد که این عامل خارجی می تواند گرده گیاهان و یا مواد غذایی دریایی باشد . این آنتی ژن باعث تحریک ساخت IgE (آنتی بادی) که معمولا” در سطح سلول ها وجود دارند می شود این سلول ها cells Mast نام دارند و در نقاط بخصوصی مانند بینی و

ملتحمۀ چشم قرار دارند. در این حالت یک واکنش آنافیلاکتیک بوجود می آید . در مواقعی که بدن دوباره در معرض مادۀ حساسیت زا قرار می گیرد آنتی ژن ها خودشان را به IgE می چسبانند . واسطه های شیمیایی قوی که از سلول آزاد می شوند اغلب بصورت موضعی عمل می کنند واین باعث می شود که چشم هاو بینی دچار آبریزش شوند که این در بیماری Hay Faver یا حساسیت فصلی و خس خس سینه و سرفه ( در اثر منقبض شدن عضلات صاف نای) در آسم و اسهال در آلرژی های غذایی ایجاد می شود.

نوع ۲ Cytotoxic Hypersensivity

در این نوع واکنش سلول ها مورد حملۀ آنتی بادیهایی قرار می گیرند که وارد سیستم شده اند و در اثر فاگوسیتوز، یا نابود و یا دچار آسیب شده اند. یک نمونه از این حساسیت ها ناسازگاری های RH است. درطول حاملگی آسیب جفت ممکن است باعث شود که آنتی بادی های منفی جنین از سد جفتی عبور کند و به آنتی بادی های RH مثبت مادر برسد . آنتی بادی های منفی در بدن مادر تولید می شوند و در خون جریان میابد . در طول حاملگی های بعدی این آنتی بادی ها می توانند از جفت عبور کرده و باعث تخریب و همولیز اریتروسیت های جنین شود و در نتیجه جنین از بین برود.

نوع ۳ واکنش های آلرژی کمپلکس واسطه دار

این آلرژی وقتی اتفاق می افتد که آنتی بادی های داخل جریان با آنتی ژن ها بصورت کمپلکس آلرژیک ترکیب می شوند این نوع واکنش حساسیتی عامل اصلی بوجود آوردن
بیماری گلومرو نفریت است که یک بیماری التهابی حاصل از واکنش فعال شدن این کمپلیان هستند که معمولا” در اثر آن اسیب شدید سلولی به وجود می آید این کمپلکس های ایمنی به دو صورت دیده می شود:

۱- حل شدنی: وقتی که یک تجمع آنتی ژنی وجود دارد کمپلکس های ایمنی قابل حل شکل می گیرند که میتوانند در خون منتشر شوند و ایجاد بیماری های سرم نمایند.

۲- حل نشدنی: با یک تجمع از آنتی بادی ها بین آنتی بادی ها و آنتی ژن ها یک سری رسوبات می توانند شکل گیرند که به آنها Arthus Reaction می گویند و بطور معمول در مکان های بخصوصی خصوصا” در اندام ها باعث ته نشین شدن رسوبات می شود و ایجاد واسکولیت می کنند
در پی استنشاق یک آنتی ژن خارجی مانند گرد چوب واکنش آرتوس می تواند در داخل ریه اتفاق بیافتد واین آسیب می تواند در مجاری تنفسی ایجاد بیماری کند مانند بیماری ریة نجارها

نوع ۴ آلرژی تأخیری:
این نوع از آلرژی فرم مجزایی از سه نوع اول می باشد که در آنها لنفوسیت های T دخالت دارند و هیچ آنتی بادی در آن شرکت نمی کند واکنش تست مانتو ( تست سل) شامل این گروه از آلرژی ها می باشد.وقتی بدن در مقابل آنتی ژن که همان باسیل سل می باشد قرار می گیرد لنفوسیت های T در مقابل این آنتی ژن ها حساس می باشد این سلول های حساس شده می توانند به صورت خفته سال های زیادی در بدن باقی بمانند وقتی بدن دوباره در معرض همان آنتی ژن قرار بگیرد مانند تزریق پروتئین توبرکولین داخل پوست این سلول های T حساس شده در مقابل آنتی ژن واکنش نشان داده و باعث تظاهرات سطحی پوست می شود. ماکروفاژها و عوامل التهابی در این محل تحت تأثیر واسطه هایی به نام لنفوکین ها قرار می گیرند این لنفوکین ها هر کدام متعلقات بی نظیری برای زیاد کردن این پروسه دارند . درجة آسیب نسج ارتباط مستقیم با حساسیت واکنش دارد در واکنش های شدید ممکن اسن نکروز بافتی بوجود آید و در موارد خفیف تر باعث واکنش پوستی شود

التهاب وترمیم:
التهاب در پاسخ نسج زنده به آسیب سلولی ایجاد می شود و ترمیم در اثر جایگزینی سلول های جدید به جای سلول های آسیب دیده و نابود شده ایجاد می شود.

تنظیم درجه حرارت:
درجه حرارت بدن بستگی به از دست دادن گرما و یا بدست آوردن آن دارد گرما به چهار طریق می تواند از دست برود و یا بدست آید :
۱ – تابش ۲- انتقال یا هدایت ۳- جابجایی ۴ – تبخیر( از طریق عرق کردن و رطوبت پوست)

احساس :
پوست یک اندام حسی گسترده است که شامل تعداد زیادی گیرنده(بصورت فیبرهای عصبی) می باشد. تعدادی از این فیبر های عصبی دارای عملکرد بازدارنده می باشند و نقش محافظتی دارند مانند: حس درد ، خارش و سوزش و فشار .

ساخت ویتامین D:
ویتامینD یک نیاز اصلی برای حفظ اسکلت بدن است و پوست نقش مهمی در تنظیم این ویتامین در بدن دارد. وقتی پوست در معرض تابش نور آفتاب و خصوصا” اشعة UVB قرار می گیرد یک ماده ای به نام دهیدروکلسترول۷ که در سلو ل های پوست یافت می شوند را تبدیل به کله کلسیفرول می کند و این ماده پیش زمینه ای برای ویتامینD می باشد.کله کلسیفرول بعد از ساخته شدن به کبد و کلیه رفته و تبدیل به ویتامینD می شود.این ویتامین نقش مهمی در تنظیم کلسیم وفسفر خون دارد.

نقش روان شناسی پوست:
عملکرد روانی:
آخرین نقشی که پوست برای بدن بازی می کند نقشی است که برای ارتباط با دیگران بوجود می آورد. اگر بلافاصله بعد از زایمان مادر به این امر تشویق شود که کودک خود را در آغوش بگیرد این ارتباط پوست به پوست باعث پیشرفت در ارتباط مادر و فرزند می شود. اما اگر این ارتباط انجام نشود مثل موقعی که نوزاد در داخل انکیباتور گذاشته
می شود ، این پدیده ناکام می ماند . لمس کردن نوزاد باعث ایجاد احساس امنیت برایش می شود.
پوست می تواند به ما کمک کند که بخوبی جنس ، نوع و سن یکدیگر را تعیین کنیم و می تواند اشاره به درجۀ سلامتی و تندرستی باشد.
همان طور که پوست در رساندن علائم در حیوانات به یکدیگر دارای اهمیت است بین جنس های مخالف نیز پوست نقش مهمی را بازی می کند .

مقدمه

توانایی انجام یک معاینۀ جامع برای همۀ پرستاران ضروری است . بررسی زودرس مراقبت از بیمار را پیش از آنکه بیمار به کمکی نیاز داشته باشد ، تقویت می کند.

محیط

یک اتاق خصوصی و گرم با نور طبیعی یا نور مصنوعی خوب که رنگ طبیعی پوست بیمار را تغییر ندهد ضروری است. یک لامپ با قدرت بزرگ نمایی خوب برای ارزیابی ضایعات مفید است و جستجوی تغییرات پوستی مخفی را امکان پذیر می کند . یک تخت معاینه باعث می شود بیمار دراز بکشد، طوری که پوست در وضعیت رلاکس بررسی شود. تخت باید طوری قرار گیرد که شما بتوانید دست راست بیمار بیاستید یا بتوانید اطراف او راه بروید. در این صورت لمس کردن کبد و طحال وقتی بیمار را از سمت راست معاینه می کنید راحت تر است.

اگر ارزیابی بیمار د رمنزلش انجام می گیرد ، سعی کنید از نور طبیعی استفاده نمائید. شما می توانید همیشه از لامپ قابل حمل استفاده کنید.
کار خطرناکی است که فقط یک ضایعه / راش بیمار به تنهایی بدون مقایسه کردن آن با بقیه پوست بدن نگاه کنید. شانس پیدا کردن یک ملانوم در معاینه کامل پوست ۴/۶ برابر بیشتر از زمانی است که معاینۀ جزئی فقط در مناطق باز پوست انجام شود.

به بیمار بگوئید راحت باشد و باعملکرد خود به او اطمینان دهید و نشان دهید که شما مشتاق گوش دادن به داستانشان و دانستن آنچه که آنها می گویند، هستید. بیماران سالم ممکن است در مورد وضعیت پوستشان ناراحت و عصبانی باشند ، در حالیکه بیماری که از نظر سیستمیک بی حال است می خواهد که مراقبت های پرستاری را دریافت کند.

مشاوره با وابستۀ بیمار( همراه) ” مشاوره با خانوادۀ بیمار”

اگر بیمار یک بچه است یا شخص مترجمی دارد، توجه کنید که چه کسی شرح حال می دهد . به اطلاعاتی که از بیمار بدست می آورید ارجحیت بدهید. اما از همراه بیمار نیز اطلاعات گرفته شود.

نوشتن اطلاعات:

نوشتن اطلاعات در مورد تشخیص ، چگونگی درمان و توصیه های عملی در مورد تغییرات محیط می تواند بوسیلۀ بیمار در یک سند دیگر خوانده شود.
یک شمارۀ تماس برای زنگ زدن و توصیه به بیمار، معمولا” به بیمار اطمینان می دهد.

گرفتن شرح حال :

گرفتن شرح حال یک نقطۀ شروع مهم است تا مشخص شود چرا بیماران اینجا هستند و ارزیابی آنچه بیماران می گویند در زمینۀ سلامتی عمومی و اعتقاداتشان در سنت های خود است. کلمات خود بیمار را تا آنجا که ممکن است ثبت نمائید که بیانگر سطح فهم بیمار است و اینکه مطمئن شوید که زبانی که بوسیلۀ پرستار استفاده می شود ، بوسیلۀ بیمار فهمیده می شود. معمول است که ابتدا سؤال های باز پرسیده شود و سپس بسته تر شود. وقتی بدنبال اطلاعات مخصوص هستید ، بخصوص در مورد علائم بیماری سؤالات مستقیم پرسیده شود.

مستند کردن اطلاعات:

 تاریخ و روز مشاوره
 اطلاعات مربوط به هویت ( سن، تاریخ تولد، وضعیت تأهل، شغل و مذهب)
 منبع ارجاع : خود بیمار ، حادثۀ اورژانس ، پزشک عمومی، پرستار مشخص، ویزیتورسلامتی یا دیگران
 منبع شرح حال: بیمار ، همراه، بستگان ، دوستان یا نامه

 میزان اعتماد: بیمار جزئیات را بیان می کند. متفاوت بودن شرح حال از اطلاعات موجود در نامۀ ارجاعی
 شکایت اصلی: استفاده از کلمات خود بیمار یا مشخص کردن اهدافش ، مثل آمدن برای check up
 بیماری موجود: استفاده از یک مدل ساختاری برای اینکه مطمئن شویم هر چیزی بطور صحیح ثبت شده است.
به نکات منفی بارز توجه کنید( فقدان علائمی که به تشخیص افتراقی کمک می کند.
از بیمار در مورد شکایت پوستی اش بپرسید و با کلمات خودش ثبت کنید.

ابتدا از کجا و چه زمانی شروع شده است .
ضایعات شبیه چه چیزی بوده اند
آیا قبل از بروز ضایعات ، علامت دیگری ایجاد شده است؟ هر علامت دیگری مثل سوزش ،خارش ،درد،گرمای لوکالیزه یا هر علامت سیستمیک دیگری مثل تب و درد مفصلی.

آیا راش در پایان هفته و در زمان تعطیلات بهبود می یابد؟ مثلا” درماتیت تماسی تحریکی
آیا اخیرا” مسافرتی داشته است یا در مناطق جنگلی بوده است ؟ مثلا” بیماری لایم Lyme
شدت اولیۀ ضایعه را مشخص کنید، که می تواند در مشاوره های بعدی بیانگر عود بیماری باشد. مثلا” استفاده از یک سیستم درجه بندی ۱۰-۰ . ۰ معادل بهترین و ۱۰ معادل بدترین حالت باشد.

هرگونه فعالیت جدید، سرگرمی یا شغل جدید
هر فعالیتی که آنها نمی توانند به مدت طولانی انجام دهند مثل شنا و در اجتماع بودن
هر نوع داروی جدید یا هر چیزی که بدون نسخه خریده شده و یا داروی تجدید قوا؟ ایبوبروفن

فعالیت جنسی ممکن است تعدای از بیماری ها را تحت تأثیر قرار دهد،باعث بدتر شدن یا تغییر در تظاهر بیماری شود مثلا” پسوریازیس ، HIV
آیا هرگونه سابقۀ فامیلی آتوپی، پسوریازیس ، سرطان پوست ، ارتباطی به وضعیت موجود بیمار دارد؟

بیمار فکر می کند با چه چیز ی بدتر می شود؟ چه عقایدی در مورد سلامتی شان دارند؟ میزان اگاهی و شناخت بیمار از انتظاراتش نسبت به مشاوره چیست؟
از آنچه که بیماری شان را شروع کرد بپرسید مثل :
اضطراب – سابقۀ گذشته- وضعیت سلامتی و عقاید بیمار-تناسب و سلامتی- بیماری دوران بزرگسالی- بیماری روانی – حوادث و تروماها- عمل جراحی – بستری شدن قبلی در بیمارستان

درمان های جاری: داروهایی که موضعی یا خوراکی مصرف می کند ، طبق دستور پزشک عمومی یا از داروهای بدون نسخه؟
آلرژی به هر چیزی – تغییر خود را بیان کند
سیگار : نظر خود را درمورد سیگار بیان کند

الکل:
اثر الکل روی پوست . بیماران مبتلا به پسوریازیس مزمن، اثرات الکل روی کبد ممکن است مانع درمان سیستمیک در طولانی مدت شود. بیماران مبتلا به الکل اغلب ذکر می کنند که پوست شان در طول روز بعد از مصرف الکل خشک می شود

تغذیه

بیماران اغلب ذکر می کنند که ضایعات پوستی شان بعد از مصرف تعدادی از غذاها ، بدتر می شود.

واکسیناسیون

مثل کزاز ، دیفتری، فلج اطفال ، سرخک ، سرخجه، اوریون، آنفلوانزا، هپاتیت B

الگوی خواب

چند ساعت در روز بطور معمول خواب و چند ساعت بیدار است؟ آیا تغییری در الگوی خواب ایجاد شده است ؟ آیا مشکلاتی در شروع به خواب رفتن یا در خواب ماندن بیمار وجود دارد؟که این میتواند بیانگر این موضوع باشد که بیمار مدت زمان طولانی را در شب در حال خاراندن است بنابراین در طول روز خسته است .

ورزش و فعالیت

آیا این فعالیت ها را متوقف کرده است؟

وضعیت منزل و یا مسائل بارز دیگر. چه کسی می تواند به شما کمک کند؟ آیا کسی در خانه با شماست.
زندگی روزانه وضعیت تیپیک روزانه بیمار چه می باشد؟

عناوین سؤالات DLQI
1- علائم ازجمله سوزش و خارش و درد
۲- احساس خود آگاهی
۳- تداخل با خرید یا مراقبت از خانه
۴- لباس ها
۵- فعالیت های اجتماعی
۶- اثر روی کار یا مطالعه
۷- ورزش
۸- مشکلات با همسر یا دوستان نزدیک یا بستگان
۹- مشکلات جنسی
۱۰- اثرات درمان