تصاویر رادیوگرافی

فصل اول : اصول اولیه
تصاویر رادیوگرافی :
بافتهایی که در مسیر تابش اشعه x قرار دارند این اشعه را با درجات مختلف جذب می کنند . این تفاوتها در تصاویر رادیو گرافی ارزشمند است ( جدول و شکل ۱-۱ )
شکستگی :
وقتی یک شکستگی باعث جدا شدگی بین قسمتهای استخوان می شود اشعه x که از بین فاصله ایجاد شده عبور می کند بوسیله استخوان جذب نمی شود که باعث ایجاد یک خط سیاه (lucext) در رادیو گرافی می شود .

گاهی اوقات قسمتهای استخوانی می تواند بر روی هم همپوشانی ایجاد کنند که نتیجه آن افزایش ضخامت جذب اشعه x توسط استخوان و بدنبال آن یک منطقه سفید تر ( اسکروتیک یا بادانسیته بیشتر ) در گرافی دیده می شود ( شکل ۲-۱ )
اصل دو نما :

□ خیلی شکستگی ها و در رفتگی ها در یک نمای منفرد قابل تشخیص نمی باشد ( شکل ۳-۱ ) بطور منطقی دو نمای استاندارد ، معمولا با دو زاویه عمود بر یکدیگر لازم می باشد.
□ نمای رادیوگرافی یک شکستگی بستگی به جداشدگی یا بر روی هم خوابیدن قطعات دارد . این مسأله همیشه رخ نمی دهد و ناگریز بعضی شکستگی ها در دو نمای استاندارد هم دیده نمی شوند.

□ در محل هایی که تشخیص شکستگی ها مشکل می باشد بصورت روتین بیشتر از رونمای رادیوگرافی درخواست می شود . این محلها شناخته شده می باشند ( مثل یک شکستگی اسکافوثیه مشکوک )
شواهد غیر مستقیم یک شکستگی:

علائم رادیو گرافی خاصی در بافت نرم وجود دارد که می تواند نشانگی یک شکستگی باشد.
این علائم شامل جابجایی بافت چوبی آرنج ( شکل ۹۳ و ۹۶ ) یک حضور یک سطح هوا ( زانو ، جمجمه ) می باشد .
موقعیت بیمار و مسیر تابش اشعه x

□ دانستن موقعیت بیمار هنگام تهیه مکیشه رادیولوژی مهم می باشد . کلیشه ممکن است در وضعیت ایستاده یا خوابیده تهیه شود.
□ یک سطح مایع فقط وقتی دیده می شود که تابش اشعه x بصورت افقی صورت گیرد ( اشعه موازی با سطح باشد ) . تابش عمودی ( تابش اشعه عمود بر سطح باشد) نمی تواند سطح مایع را نشان دهد .
توصیف شکستگی :
ظاهر رادیوگرافی شکستگی نیاز به یک توصیف طبق یک الگوی ثابت دارد که با ترمینولوژی پذیرفته شده ای بکار می رود (جدول ۱-۲ و ۱-۳ )
بعضی تظاهرات طبیعی رادیوگرافی که می تواند شکستگی را تقلید کند.
مهمترین نکته در تشخیص اینکه یافته رادیولوژی خاصی صحیح است یا خیر ارتباط آن با بالین بیمار می باشد .
مکرراً لازم است که بیمار جهت پیدا کردن تورم یا تندرنس در یک محل خاص معاینه شود تا ارتباط صحیح آن با تظاهر رادیوگرافی بررسی شود.
علائم عروقی :
عروق تغذیه کننده ممکن است بصورت یک خط سیاه (Lucezt ) در کورتکس یک استخوان بلند دیده شود .( شکل ۷-۱ ) این خط ممکن است یک شکستگی را تقلید کند .
در کلیشه یک خط عمودی که بطور مایل از میان فقط یک کورتکس استخوان ( از لبه داخلی کورتکس به لبه خارجی آن ) عبور می کند دیده می شود و یا در انتهای یکی از لبه ها بصورت یک نمای اسکروتیک ( دانس ) دیده می شود.
استخوانهای فرعی :

این استخوانهای کوچک می تواند قطعات شکستگی را تقلید کند. این استخوانها بیشتر اطراف مچ پا و پا دیده می شود .
□ استخوان فرعی یک لبه اسکلروتیک ( سفید ) کاملاً مشخص دارد ( شکل ۸-۱ ) و استخوان های مجاور استخوان فرعی کاملاً طبیعی هستند.
□ قطعه شکسته شده در یک انتها یا لبه اسکلروتیک ندارد یا نامنظم است ( شکل ۹-۱ ) معمولا یکی از استخوانهای مجاور نیز یک لبه نامنظم دارد که مطرح کننده محل اولیه قطعه شکسته می باشد

اپی فیر و سطوح رشد
گاهی اوقات یک صفحه رشد ممکن است با شکستگی اشتباه شود . تشخیص بین طبیعی یا غیر طبیعی بودن مشکل می باشد ( شکل ۱۰-۱ ) وقتی که تشخیص مسحل می باشد بهتر است با یک متخصص و فرد با تجربه بیشتر مشورت کرد مثلا ً اطلس reafs می تواند مفید باشد.
دانستن آناتومی طبیعی

تفسیر صحیح نماهای رادیولوژی بستگی به مقدار اطلاعات صحیح از اصول آناتومی استخوان دارد برای آزمودن دانش خود روی زیرنویس را بپوشانید و استخوانها یا سایر ساختمانهای مورد نظر در سه صفحه بعد را نام ببرید.

فصل دوم : جمجمه
□ بدنبال یک آسیب خفیف به سر نیاز کمی به گرافی جمجمه می باشد . دلایل این موضوع بر اساس متا آنالیز یست مطالعه در مورد ضربه سر ایجاد شده است .
□ طرفداران استفاده کمتر از گرافی جمجمه پیشنهادی مبنی بر اینکه تمام بیماران مبتلا به ضربه خفیف به سر باید جهت سی تی اسکن ارجاع شوند ندارند.
یک نکته اساسی این است که سی تی اسکن فقط در بیمارانی اندیکاسیون دارد که شرایط بالینی آنها مطرح کننده یک دلیل منطقی مبنی بر امکان حضور خونریزی داخل مغزی قابل درمان می باشد .

□ تفسیر یک گرافی جمجمه در شیرخواران و کودکان دچار ضربه به سر مشکلاتی را ایجاد می کند . افتراق یک سوچو راز شکستگی ، یا یک شکستگی ازسوچور فرعی ، بسیار مشکل است .
یک اطلاع اساسی از موقعیتها و ظاهر عمومی این سوچورها در کاهش تعداد این تشخیصها اشتباه کمک می کند.

آناتومی:
خیلی مشکلات به این دلیل اتفاق می افتد که یک ظاهر طبیعی و نرمال می تواند با یک انیورمالینی اشتباه شود.
□ سوچورهای طبیعی و سوچورهای فرعی :
□ سه سوچور بزرگ : لامبدولید کورونال Coronal ،ساژیتال Sagital ( شکل ۲-۴ و ۵-۲ )
□ سوچورهای کوچکتر اطراف استخوانهای ماستوئید
سوچورهای فرعی شایع در بعضی شیرخواران و کودکان کوچکتر دیده می شود .
سوچور metopic
شایع ترین سوچور فرعی که در بالغین دیده می شود ( شکل ۶-۲ )
□ آثار عروقی : تأکید بر
محل های شکافها و مارکرهای عروقی شایع
تظاهرات رادیوگرافی که می تواند در تشخیص بین یک شکستگی و مارکر عروقی افتراق بدهد ( جدول ۱-۲ )
سینوس استئوئید طبیعی :
– در کودکان جوان هواگیری نشده است
– در بالغین محتوی هوا می باشد مقدار هواگیری این سینوس که در افراد مختلف کاملاً متفاوت است که باعث تظاهرات مختلف رادیوگرافی می شود ( شکل ۷-۲ ).
□ آسیبها در بالغین و کودکان بزرگتر

تشخیص یک نمای غیر طبیعی آسان است . فقط چهار حالت وجود دارد که نشان دهنده شکستگی است که یکی از آنها خیلی نادر است .
گرافی ها باید طبق یک روش سیستماتیک بررسی و کنترل شوند .
نگاه سیستماتیک به گرافی جمجمه سه مرحله ای می باشد :
مرحله ۱:
بررسی دقیق محلی که با محل تروما مطابقت دارد . از یک نور روشن یا ( درورایک یک پنجره ) اگر لازم است باید استفاده شود .
مرحله ۲ :
دنبال سه حالت غیر طبیعی مهم بگردیم :
□ شکستگی خطی ، بصورت یک خط سیاه (Lucent ) دیده می شود ( شکل ۹-۲ و ۱۲-۲ )
□ شکستگی فرو رفته ( depressed ) یک منطقه سفید داسن یا خطوطی موازی سفید که مربوط به Overlap یا چرخش قطعات شکسته شده می باشد ( شکل ۱۱-۲ و ۱۲-۲ )
□ سطح مایع در سینوس اسفنوئید . این حالت در گرافی نیم رخ ( اترال ) هنگامی که تابش اشعه x بصورت افقی باشد دیده می شود .

سطح مایع :
۱- نشاندهنده خونریزی یا Cst داخل سینوس می باشد و نشاندهنده شکستگی قاعده جمجمه است .
۲- ممکن است تنها یافته غیر طبیعی در گرافی باشد . تشخیص سطح مایع می تواند بر Maragment مؤثر باشد به این صورت که شکستگی که سینوس اسفنوئید را در گیر کرده است یک شکستگی ترکیبی باشد.
مرحله ۳ : بدنبال یک یافته غیر طبیعی نادر باشید هوای Intracramfial ( داخل جمجمه) :
در جستجوی یک منطقه سیاه ( لونست ) در هر کدام از موقعیتها ی زیر باشید :
در ناحیه فرونتال ، در Basal Cisterne ، بین سولکوس های مغزی و بربطن های طرفی ( شکل ۱۶-۲ )
در زمینه یک ضربه به ظاهر خفیف سر ، حضور هوای داخل جمجمه نشان می دهد که یک شکستگی سینوس فرونتال یا سینوس x اسفنوئیه وجود دارد .
صدمات در شیرخواران و T.DDLER
ارزیابی گرافی جمجمه در یک نوزاد ، شیرخوار ، کودکان سنین مدرسه نیازمند یک بررسی مرحله به مرحله موشکافانه و دقیق می باشد .
در نظر گرفتن شرایط بالینی بسیار مهم می باشد تا نه چیزی از قلم بیفتد و نه یک آسیب غیر ترمایی ( NAS) به اشتباه تشخیص داده شود .
سوال : این یک سوچور است یا یک شکستگی ؟
اصول عمومی ۱ :
سوچورهای پهن در نوزادان طبیعی است .
یک سوچور طبیعی جمجمه ، یک سوچور فرعی ، یا یک استخوان کرمی شکل ( Wormian ) می تواند یک شکستگی را تقلید کند.
سوچورهای فرعی شایع هستند و قسمتی از رشد و نمو طبیعی می باشند.
آگاهی از موفقیت و ظاهر سوپورهای فرعی شایع ، می تواند در کاهش اشتباهات تشخیص کمک کند .
تهیه گرافی در شیرخواران خیلی مشکل می باشد . نمای Townes ( جهت بررسی تروما به ناحیه اکسی پوت ) و یا نمای AP فرونتال ( جهت بررسی تروما به سایر قسمتها ) مکرراً دچار اشتباه تکنیکی می شوند که معمولاً سرکمی چرخش دارد .
اصول عمومی دوم :

سن بسته شدن یک سوچور فرعی در افراد مختلف متفاوت است .
سوچورهای فرعی در بعضی از نوجوانان و همچنین گاهی بالغین نیز باقی می ماند ( شکل ۶-۲ )
موقعیت سوچورهای نرمال و سوچورهای فرعی شایع ( جدول ۲-۲ ) در شکل های ۳۵-۲ و ۱۷-۲ مشخص شده است.
افراد مختلف اسمها و کلمات مختلفی را جهت توصیف سوچورها بکار می برند .
ارزیابی بالینی جهت بررسی گرافی جمجمه در شیرخواران و نوجوانان ( ToDDLENS )
اول : محل ضربه را بررسی کنید .

بدنبال شواهد یک شکستگی طبق مرحله اول و دوقسمت اول مرحله دوم بررسی که در بالغین ذکر شد باشید.
دوم : ارزیابی نمای فرونتال :
□ دنبال سوچور لامبدوئید Lambdoid باشید.
دیدن یک یا چند استخوان wormon ( کری ) بسیار شایع می باشد و یک یافته طبیعی به حساب می آید . این استخوانها یک منطقه کوچک از جمجه ( و گاهی تا یک تا دو سانتیمتر ) می باشند که بطور کامل با سوچور احاطه می شود.

سوچور لامبدوئید Lambdoid سوچور ساژتال را در خط وسط قطع می کند.
در نمای فرونتال سوچور سوچورساژتیال معمولا کوتاه دیده می شود .
□ در جستجوی سوچورساژتیال باشید.
وقتی که سوچور ساژتیال ،سوچور کرونال ، سوچور ساژتیال تمام شده است اگر این سوچور تا زیر این نقطه ادامه یابد بیمار دارای سوچور متوپیک ( metopic ) است .
این سوچور فرونتال را به دو نیم تقسیم می کند ( شکل ۱۹-۲ و ۲۰-۲ ) سوچور metopic شایعه ترین سوچور فرعی در کودکان است که گاهی تا سن بلوغ و بعد از آن نیز پابرجا می ماند .
□ استخوان پریتال را بررسی کنید.
آیا سوچور فرعی پریتال وجود دارد ؟
بین تمام سوچورهای فرعی اینها یکی از سوچورهایی هستند که بیشتر از بقیه ایجاد سردرگمی و اشتباه می کنند این سوچورها ممکن است کامل یا ناکامل باشد ( شکل ۲۱-۲ و ۲۲-۲ و ۳۱-۲ ) و می تواند در نمای فرونتال دیده شوند .
ارزیابی نمای Towne’s :
□ استخوان اکسی پوت را بررسی کنید دنبال سوچورهای طبیعی بگردید ( شکل ۲۴-۲ ). ممکن است سوچورهای فرعی نیز دیده شوند .
سوچور Mendosal : میتواند در هر دوطرف دیده شود . کامل یا ناکامل باشد که بیشتر ناکامل است ( شکل ۲۵-۲ و ۲۶-۲ ).
سوچورهای ناکامل جانبی و خط وسط : این سوچورهای فرعی خیلی نادر می باشند این سوچورها از لبه خلفی فورامن مگنوم به طول cm 2-1 ادامه دارند .
این سوچورها معمولا فقط در نمای Towne’s که با کیفیت خوب تکنیکی تهیه شده باشد دیده می شوند .
محل اشتباه و خطا :
ظهور یک سوچور Squaxosal طبیعی در نمای فرونتال یا Towner’s میتواند فرد را گیج کند به این دلیل که در یک طرف جمجمه بصورت مماس قرار داشته و می تواند یک شکستگی خطی را تقلید کند .
تشخیص اشتباه شکستگی هنگامی که دو سوچور Squaxosal بصورت غیر قرینه رشد می کنند و یا بیمار کمی در هنگام تهیه کلیشه چرخش دارد بیشتر روی می دهد .
سوم : ارزیابی نمای لترال ( شکل ۲۸-۲ )

سوچورساژتیال در این نماد با توجه به موازی بودن سوچور با فیلم معمولاً دیده نمی شود و به همین دلیل سوچور metopic هم دیده نمی شود.
اگر بیمار مختصر چرخش داشته باشد دو شیار سوچور کرونال و همچنین سوچورهای لامبدوئید ( Lambdoid ) بصورت دو خط موازی دیده می شود ( شکل ۲۹-۲ ).
سوچورهای فرعی پرتیال در این نماد بهتر دیده می شوند ( شکل ۳۱-۲ و ۳۳-۲ )
بدنبال سوچور لامبدوئید Lambdoid بگردید همانطور که این سوچور به کف جمجمه ( در حدود استخوان ماستوئید ) نزدیک می شود سوچور پیچیده تر بنظر می رسد ( شکل ۲۹-۲ و ۳۳-۲ ).

این ظاهر پیچیده به دلیل هم پوشانی سوچورهای اکسیپتیو ماستوئید طبیعی در سمت راست و چپ ایجاد می شود .
( Pccip.tamestoid )
همچنین در پشت محل این پیچیدگی و بالای سوچور لامبدوئید ( Lambdoi- )یک سوچور طبیعی وجود دارد و گاهی نیز ممکن است یک سوچور فرعی دیده شود.
چهارم :

همیشه سه اصل را بکار ببرید:
هرگاه که یک خط سیاه ( لوسنت ) در گرافی جمجمه یک کودک یا شیرخوار تشخیص داده شد باید در دو گرافی ( رخ و نیم رخ ) با ۰ در دو نمای رخ و نیم رخ این خط کنترل و بررسی می شود .شکل (۳۶-۲ ) که این نماها تکمیل کننده یکدیگر می باشند .

یافته های رادیو لوژیکی باید با شرح حال و معاینه فیزیکی بیمار ارتباط داشته باشند .
خیلی دقت کنید که زود و سریع قضاوت نکنید . پیگیری وقت نظر داشتن یک ضایعه غیر طبیعی می تواند کمک کننده باشد .
وقتی که یک ضایعه غیر طبیعی تشخیص داده شد احتیاط و پیگیری کامل و آگاهانه لازم است .
فصل سوم : صورت
اصول رادیو گرافی
قسمت میانی صورت و چشم
تعداد نماهای رویتن در مراکز بیمارستانی مختلف متفاوت است .
گرافی های شایع
معلوما یک پروتکل که شامل دو نما می باشد بکار می رود .
□ رادیوگرافی Upward فرونتال زاویه دار نمای occiptonental ( OM ) ( شکل ۱-۳ )
□ یک نمای OM با افزایش مقدار بالا بودن صورت نمای OM30° (شکل ۲-۳ ).
روشهای جایگزین:
۱- فقط یک نمای om استفاده شود .
۲- یا یک نمای OM30° یا۱۵° om گرفته شود .
یک گرافی که زاویه آن به بالا باشد می تواند خیلی شکستگی ها را رد کند .
گرافی نیم رخ ( لتدال ) بلا استفاده می باشد و هیچ کاربرد خاصی ندارد.
روی هم افتادن استخوان باعث می وشد که ارزیابی آناتومی رادیو گرافی در این نما مشکل باشد . در عمل ،گرافی نیم رخ نمی تواند اطلاعات مهمی در شروع ارزیابی به یک ترو، و ضربه به اطلاعات ها اضافه نماید .
مندبیل:
□ خیلی از مراکز تجهیزات لازم برای تهیه یک نمای توموگرافی unwrappel ازتمام مندبیل را دارا می باشند (شکل ۳-۳)که به عنوان OPG (Orthepanfomegra )شناخته می شود .
این نمای پانورامیک معمولاً هم شکستگی های مندبیل را نشان می دهد گاهی شکستگی ها بین سمفید مندیبل تشخیص داده نمی شوند.
□ تجهیزات OPG نمای مایل از مندیبل را نیز می تواند تهیه کند هنگامی OPG یک ضایعه غیر طبیعی نشان می دهد به نمای PA (روبرو) برای تشخیص محل های دیگر شکستگی مفید می باشد.
نمای PA تنه مندیبل را بخوبی نشان داده ونماهای خاص باراموس مندیبل ایجاد می کند(شکل ۴-۲).
استخوان بینی:
ارجاع جهت انجام گرافی استخوان بینی لازم نیست حتی اگر یک شکستگی در معاینه بالینی مشخص باشد گرافی فقط هنگامی که نیاز به جراحی اختصاصی می باشداندیکاسیون دارد.
آناتومی :
در دو نمای OM □ لبه های تحتانی وفوقانی چشم سینوسهای فرونتال به قوسهای زایگوماتیک وماگزیلار با همپوشانی کمی با سایر استخوانها دیده می شوند(شکل ۱-۳و۲-۳ ).
□ قوسهای زایگوماتیک که محل های شایع تروما هستند به آسانی تشخیص داده می شود هر قوس شبیه یک خرطوم فیل می باشد (شکل ۵-۳) .