حساسيت زدايی منظم

روش حساسيت زدايی منظم(systematic desensitization) اولين بار توسط ژوزف ولپی(۱۹۵۸) برای درمان فوبی ها ابداع شد.در اين روش بنا به اصل شرطي سازي تقابلي ، ابتدا پاسخهايي كه با ترس مغاير هستند، شناسايي مي شوند و بعد از مراجع خواسته مي شود تا در موقعيتهايي كه ترس توليد مي كنند اين پاسخهاي مغاير با ترس را از خود بروز دهد.مبناي اين درمان اين است كه بطور همزمان نميتوان آرامش و اضطراب داشت.

اين روش شامل سه مرحله است: آموزش آرميدگي، تهيه سلسله مراتب اضطراب و شرطي سازي تقابلي(حساسيت زدايي).
درمرحله اول به مراجع ياد داده مي شود تا ماهيچه هاي مختلف بدن خود را به آرامش كامل در آورد. در مرحله ي دوم،صحنه ها ايجاد كننده ي ترس از لحاظ ايجاد اضطراب از ضعيف ترين تا شديدترين مرتب مي شوند. پس از آموزش آرميدگي و تهيه سلسله مراتب اضطراب، جريان حساسيت زدايي شروع مي شود.در اين مرحله مراجع پس از قرار گرفتن در حالت آرميدگي، فرد با صحنه هاي ايجاد كننده ي ترس(بصورت خيالي وتجسمي) به ترتيب سلسله مراتب تهيه شده،مواجه مي شود.

شواهد پژوهشي نشان مي دهند كه توانايي مقابله ي مراجع با صحنه هاي خيالي اضطراب زا كه در ضمن حساسيت زدايي منظم آن را كسب مي كند، قابل انتقال به موقعيتهاي طبيعي است.
همچنين بعضي در بعضي از روشها به جاي آرميدگي از روشهاي ديگر استفاده مي شود. گاهي نيز از روش حساسيت زدايي واقعي استفاده مي شود.
شرطي‌سازي تقابلي فرايندي است كه درآن پاسخ با پسخ‌ ديگري كه با آن ناهمساز است جانشين مي‌شود. و اين سبب مي‌شود كه پاسخ شرطي (كه نا مطلوب است و هدف تغيير رفتار واقع شده) در خصوص محرك شرطي داده شود.

بطور مثال اگر كودكي از سگي مي‌ترسد چنانچه در گوشه‌اي از حياط او به همراه تعدادي از كودكان ديگر از هيجان مبت (كنار كودكان ديگر بودن) پاسخ هيجاني ترس را نشان نخواهد داد.
مهمترين روش تغيير رفتار و رفتاردرماني برخاسته از شرطي تقابلي حساسيت‌زدايي است.

انواع حساسيت‌زدايي:
۱- حساسيت‌زدايي منظم (خيالي)
۲- حساسيت‌زدايي واقعي
۳- خود حساسيت‌زدايي

۱) حساسيت‌زدايي منظم (خيالي): در اين روش حساسيت‌زدايي منظم خيالي محركي را كه مولد اضطراب است در شرايط آرميدگي عضلاني به تدريج به فرد مضطرب ارائه مي‌كنند و اين كار ادامه مي‌دهند تا اينكه بتواند محرك مولد اضطراب را با حداكثر شدت تحمل نمايد. براي اجراي حساسيت‌زدايي منظم سه مرحله زير بايد طي شود:
۱- ايجاد سلسله مراتب اضطراب
۲- آموزش آرميدگي
۳- حساسيت‌زدايي

۲) حساسيت‌زدايي واقعي: در روش حساسيت‌زدايي واقعي محرك اضطراب‌آور تدريجاً ولي به‌صورت عيني يا واقعي به فرد ارائه مي‌شود.

۳)‌خود حساسيت‌زدايي: روش خود حساسيت‌زدايي همان روش حساسيت‌زدايي منظم اسن با اين تفاوت كه در حساسيت‌زدايي منظم درمانگر به تدريج موقعيت‌هاي اضطراب‌زا را كه در سلسله مراتب اضطراب مرتب شده‌اند به مددجو معرفي مي‌كند. اما در خود حساسيت‌زدايي، خود مددجو كنترل صحنه‌هاي اضطراب‌زا را برعهده مي‌گيرد.

روش‌هاي بيزاري‌آور
روش‌هاي درماني انزجارييا بيزاري‌آور براي از بين‌ بردن رفتارهايي مورد استفاده قرار مي‌گيرد كه خود آنها تقويت كننده هستند و به آساني تن به خاموشي نمي‌دهند.
۱) شرطي‌سازي بيزاري‌آور Ñ درمان الكسيم- اعتياد- انحرافات جنسي- پرخوري
۲) حساسيت‌زدايي Ñ فرد به صورت خيالي محرك مولد رفتار را با يك محرك آزارنده همراه كند.
۳) ساير روش‌ها Ñسيگار كشيدن سريع

۳- سرمشق گيری:
الگوبرداي يا سرمشق گيري به آن فرايند يادگيري گفته مي شود كه به واسطه ي آن فرد،در نتيجه ي مشاهده ي رفتار يك فرد ديگر(الگو يا سرمشق) يعني ديدن ،شنيدن يا حتي خواندن درباره ي آن رفتار تغيير مي كند.

در اين شيوه معمولآ بيمار فوبيك فردي را مشاهده مي كند كه فوبيك نيست و رفتاري را انجام مي دهد كه بيمار فوبيك خود قادر به انجام آن نيست. مثلآ : بيمار مبتلا به فوبي مار بارها الگويي را مشاهده مي كند كه به يك مار واقعي نزديك مي شود، آنرا بلند كرده و نوازش مي كند. بيمار فوبيك وقتي كه مي بيند طرف مقابل او صدمه نمي بيند،از اين موقعيت كمتر دچار ترس مي شود. بعد درمانگر به تدريج بيمار فوبيك را درگير تمرينها مي كند. در ابتدا ممكن است از بيمار فوبيك خواسته شود تا با صداي بلند آنچه را كه مي بيند شرح دهد، بعد به مار نزديك شود و بالاخره آن را لمس كند. اين شيوه تكرار خواهد شد تا فوبي كاهش يابد.

ترس و اضطراب واکنشهای طبيعی هستند که ارزش حياتی برای جانداران دارند.ترس يك واكنش طبيعي در برابر خطر است و بقاي فرد و نوع را تقويت مي كند و در حد اعتدال آميز آن مناسب و حتی ممکن است مفيد باشد؛ اما گاهي ترس جنبه ي افراطي و غير منطقي به خود مي گيرد.در اين شرايط با وجود اينكه ترس براي خود شخص نيز غير منطقي است، باز از آن اجتناب مي كند و حتي ممكن است بر عملكردش تأثير منفي بگذارد كه در اين صورت ترس مرضي و نابهنجار يا به اصطلاح فوبي است.اختلالات اضطرابي( از جمله فوبي ها) از شايعترين اختلالات روانپزشكي هستند.مطالعات نشان داده اند اين اختلالات بيماري قابل ملاحظه،استفاده زياد از خدمات مراقبت بهداشتي و اختلال كاركرد بيش از اندازه ايجاد مي كنند.همچنين اختلال اضطرابي مزمن ممكن است ميزان مرگ و مير مربوط به اختلالات قلب و عروق را بيشتر كند كه اين امر لزوم تشخيص بموقع اين اختلالات را مشخص مي كند.(كاپلان و سادوك، ترجمه پورافكاري)

براي روشن شدن معناي فوبي(ترس مرضي) ابتدا در مورد ترس توضيح مي دهم و بعد به فوبي مي پردازم.
ترس
Fear (ترس) از كلمه انگليسي قديمي faer به معناي خطر ناگهاني مشتق شده است.اين ترس قابل توجيه و خطر ايجاد كننده ي آن ذاتي ، واقعي و معلوم است.ترس متناسب با خطر است و گاهي اگر ضرورت آسيب وجود داشته باشد ، مفيد هم هست.

هنگامي كه ما خطر را تجربه مي كنيم، دستخوش تغييرات بدني و هيجاني گوناگوني مي شويم كه پاسخ ترس را تشكيل مي دهند.پاسخ ترس داراي چهار عنصر است:
۱- عناصر شناختي : عبارتند از انتظار آسيب قريب الوقوع بخصوص و معمولآ در آينده نزديك . در خيابان پرت و تاريكي،حركت ناگهاني را پشت سر خود احساس مي كنيد؛ فكر مي كنيد كه يك كيف زن است و ميخكوب مي شويد. توجه داشته باشيد كه بازنمايي هاي ذهني ، واكنشهاي بدني ترس را فرا مي خوانند.
۲- عناصر بدني : واكنشهاي اضطراري بدن به خطر(افزايش فشار خون و ضربان قلب،تنفس سريعتر، گشاد شدن مردمك چشم و…) به علاوه ي تغييرات موجود در ظاهر ما.
۳- عناصر هيجاني : احساس دلهره ،وحشت ، تهوع، لرزش و احساسهاي مورمور شدن و ورم معده.

۴- عناصر رفتاري : رفتاري كه ما هنگام ترس بدان مي پردازيم كه معمولآ‌ عبارتند از: جنگ وگريز.
در فوبي نيز به عنوان نوعي از ترس،ما اين علائم را تجربه مي كنيم ولي بصورت اغراق آميز آن.دامنه اي از موقعيتهاي خطرناك و دامنه اي از پاسخهاي ترس وجود دارد.زماني كه پاسخ ترس ما با مقدار خطر موجود در موقعيت متناسب است،آن را مي پذيريم؛اما وقتي كه پاسخ ترس با مقدار خطر تناسب ندارد،آن را نابهنجار و بطور خلاصه فوبي مي خوانيم.در حاليكه ترس بهنجار و فوبي نابهنجار است، هر دوي آنها در يك پيوستار قرار مي گيرد. آنها از نظر مقدار فرق دارند نه از نظر نوع.

فوبی
فوبي(phobia)به ترس شديد از يك شيء يا موقعيت يا وضعيت اطلاق مي شود.اين واكنش ترس پايدار و غير منطقي است و شديدآ‌ با واقعيت ترس بي تناسب است.شخص فوبيك بصورت هشيارانه از شيء،فعاليت يا موقعيت منبع ترس اجتناب مي كند.حضور يا پيش بيني ماهيت فوبيك ناراحتي شديد در شخص مبتلا ‌به وجود مي آورد. اين پاسخ ها ممكن است به شكل يك حمله پنيك (وحشتزدگي) وابسته به موقعيت يا زمينه سازي شده با موقعيت در آيند.واكنشهاي فوبيك معمولآ منجر به گسستگي توانائي شخص براي عملكرد در زندگي روزمره مي گردند، اما برخي فوبي ها چنين نيستند.( مثل ترس از عنكبوت)

 

نشانه هاي فوبي بسيار واضح هستند و اين امر تشخيص اين اختلال را آسان مي كند. اين نشانه ها عبارتند از :
۱- ترس پايدار از يك موقعيت بخصوص كه با واقعيت خطر بي تناسب است.
۲- اضطراب شديد يا حتي حمله ي وحشتزدگي(panic) كه توسط مواجهه ي واقعي با آن موقعيت ايجاد مي شود.
۳- اجتناب بيمار از موقعيت فوبيك.
۴- پي بردن فرد به اينكه ترس بيش از اندازه يا نامعقول است.
۵- نشانه هايي كه به علت اختلال ديگري نيستند.نظير: OCD,PTSD,Panic
6- به استثناي فوبي مكانهاي باز،مشكلات رواني افراد فوبيك كاملآ مجزاست. معمولآ‌ تنها مشكل خود فوبي است و افراد فوبيك قادرند در اغلب زمينه هاي ديگر زندگي شان عملكرد خوبي داشته باشند.

انواع فوبي
در طبقه بندي هاي جديد اختلالات رواني فوبي به دو نوع خاص و اجتماعي تقسيم بندي شده است.
۱) فوبي خاص(specific phobia) :
فوبي خاص(اختصاص؛مشخص) ترس شديد و پايدار از يك شيء يا موقعيت است.اين ترس مشخص،پايدار و جنبه ي افراطي و غير منطقي دارد.فرد مبتلا ممكن است منتظر آسيب ديدن(مورد حمله يك سگ قرار گرفتن)باشد يا از تصور از دست دادن كنترل دچار وحشتزدگي panic) ) شود.

در-TR DSM-ινفوبي خاص به نوع حيوانات، نوع محيط طبيعي(مثل طوفان)، نوع خون – تزريق – جراحت،نوع موقعيتي(مثل اتومبيل) و ساير انواع (NOS)تقسيم شده است.(در آينده احتمالآ در مورد انواع فوبی های خاص بيشتر توضيح می دهم.)

۲)فوبي اجتماعي(Social phobia):
همه ما برخي اوقات در موقعيتهاي اجتماعي مضطرب مي شويم؛فوبي اجتماعي شكلهاي اغراق آميز اينگونه ترسها هستند.فوبي اجتماعي ترس شديد و مستمر از موقعيتهايي است كه در آن حالت، ممكن است شرمندگي روي دهد.مبتلايان به فوبي اجتماعي( اضطراب اجتماعي هم گفته مي شود) از تحقير شدن و شرمساري در موقعيتهاي اجتماعي خاص نظير گفتگو در جمع،دفع ادرار در توالت عمومي(اصطلاحآ مثانه خجالتي) و صحبت در قرار ملاقات به شدت مي ترسند.افراد مبتلا به فوبي اجتماعي از اينكه ديده شوند، مي ترسند. آنها مي ترسند به گونه اي عمل كنند كه تحقير آميز يا شرم آور باشد و در موقعيتي قرار گيرند كه به حمله ي وحشتزدگي بينجامد. آنها از صحبت كردن يا خوردن و نوشيدن در حضور ديگران وحشت دارند(اين ترسها جزء ‌شكايتهاي عمده ي آنهاست).

فوبي هاي اجتماعي را به سه طبقه تقسيم مي كند:
۱- تيپ عملكردي، كه طي آن فرد نمي تواند اعمال خاصي را در انظار انجام دهد. مثل: سخنراني، خواندن، نوشتن يا ادرار كردن؛ اعمالي كه وقتي تنهاست به راحتي آنها را انجام مي دهد.

۲- تيپ محدود، كه طي آن اضطراب فقط در موقعيت خاص اجتماعي رخ مي دهد. نظير : قرار ملاقات يا صحبت كردن با رئيس .
۳- تيپ فراگير، كه طي آن اغلب موقعيتهاي اجتماعي، اضطراب يا وحشتزدگي ايجاد مي كنند.

درمان
درمانهاي مختلفي براي اين اختلالات وجود دارد ولي به نظر مي رسد مؤثرترين درمانها،درمانهاي شناختي رفتاري(خصوصآ رفتاري)از جمله:غرقه سازي، حساسيت زدايي منظم و سرمشق گيري (الگو برداري).همچنين دارو درماني و درمانهاي تركيبي(دارو درماني و درمانهاي روانشناختي)
دوستان اگر بعضی وقتها متن ها تخصصی می شه، معذرت می خوام؛ چون يکی از اهداف من نوشتن متنهای تخصصيه که علاوه بر عموم به درد دانشجويان روانشناسی هم بخوره.
تکنیکهای رفتار درمانی

تکنیکهایی که روان درمانگر در فرایند رفتار درمانی از آنها استفاده می‌کند، عمدتا بر اصول و قوانین نظریات شرطی فعال و کلاسیک و یادگیریهای اجتماعی مبتنی هستند و در مواردی ممکن است از اصول نظریات یادگیری دیگر نیز استفاده شود. اهم تکنیکهای رفتار درمانی به قرار زیر است:
۱٫ شرطی کردن : در این تکنیک رفتار درمانگر به تقویت رفتارهای مطلوب می‌پردازد.
۲٫ خاموش کردن یا حذف رفتار : عبارت است از تضعیف تدریجی و یا حذف یک رفتار که از راه عدم تقویت آن صورت می‌گیرد.
۳٫ آموزش شیوه متوقف کردن فکر : در این تکنیک به مراجع آموزش داده می‌شود، با استفاده از یک محرک قوی ، مثل داد زدن « متوقف کن » ، افکار اضطراب زا و مزاحم خود را متوقف کند.
۴٫ آموزش اظهار وجود : آموزش اظهار وجود تکنیکی است که برای رفع اضطرابهای حادث از روابط اجتماعی متقابل افراد بکار برده می‌شود. مثلا اضطراب ناشی از عدم توانایی فرد در ارائه عقایدش به دوستانش و یا دیگران ، با این تکنیک به خوبی از بین می‌رود.
۵٫ انزجار درمانی : این تکنیک همراه کردن یک محرک نامطبوع است، با رفتارهای ناسازگار و غیرعادی. در این تکنیک از محرکهای تنبیه کننده مثل داروها ، شوک الکتریکی ، تصاویر منزجر کننده و … برای رفتارهایی مثل ترک عادت استفاده می‌شود.
۶٫ حساسیت زدایی منظم : این تکنیک که بسیار پرکاربرد است، روش ایجاد آرامش عمیق عضلانی به فرد آموزش داده می‌شود سلسله مراتبی از محرکات اضطراب‌زا از ضعیف تا شدید به فرد ارائه می‌شود و بعد از رفع اضطراب بعد از هر محرک و ایجاد آرامش ، محرکات بعدی ارائه می‌شوند.
۷٫ شکل دادن رفتار : در شکل دادن رفتار مشاور در صدد است تا رفتار مطلوبی را در مراجع ایجاد کند. برای این کار مشاور به تقویت رفتارهایی می‌پردازد که فقط شبیه رفتار مطلوب و مورد نظر است، اما در حال حاضر از خصائص رفتاری او نیستند. همین طور پاسخهایی که شباهت بیشتری با پاسخهای مطلوب دارند، تدریجا تقویت می‌شوند و پاسخهایی که کمتر شبیه هستند، بدون تقویت باقی می‌مانند. این رویه آنقدر ادامه می‌یابد، تا رفتار مورد نظر و دلخواه در فرد مراجع شکل بگیرد.
۸٫ الگوسازی : در این تکنیک رفتار درمانگر ، مراجع را با یک الگوی رفتاری مناسب مواجه می‌کند تا مراجع ، اعمال و رفتار الگوی مورد نظر را از راه تقلید بیاموزد. در این فرایند تقویت اعمال تقلید شده و تمرین و تکرار آنها به یادگیری خصیصه‌های رفتاری مورد نظر منجر می‌شود.
۹٫ ایفای نقش : در این تکنیک رفتار درمانگر ، مراجع را به ایفای نقش معینی ترغیب می‌کند تا نوعی بصیرت نسبت به رفتار خود کسب کند و سعی کند رفتار آن نقش را به خود بگیرد

مباحث مرتبط با عنوان
• اختلالات روانی
• اضطراب
• انزجار درمانی
تکنیک حساسیت زدایی با حرکات چشم و باز پردازش (EMDR)
او متوجه شد که برخی افکار نگران کننده او ناگهانی ناپدید شدند. وقتی این افکار را به ذهن برگرداند ، مانند گذشته ، ناراحت کننده و موجه نبودند. او که مبهوت شده بود ، دقت کرد ودریافت که وقتی افکار نگران کننده به ذهن وارد می شوند، چشمان او به طور خود انگیخته ، سریعاً حرکت می کنند. در این لحظه ، او در حالی که روی افکار نگران کننده تمرکز می کرد ، تعمداً چشمان خود را به حرکت در آورد. بار دیگر این افکار ناپدید شدند وانرژی خود را از دست دادند. بعداً ، این روش را در مورد افراد دیگری امتحان کرد و نتایج مثبت مشابهی بدست آورد. از آنجائی که در مکتب رفتاری ، تمرکز اصلی روی کاستن از اضطراب بود وچون روش اصلی ، حرکات چشم هدایت شده بود ، او این روش جدید را حساسیت زدایی با حرکات چشم (EMDR) نامید.شاپیرو در پاسخ به چند مورد موفقیت آمیز که به سال ۱۹۸۹ آنها را منتشر کرد ، آموزش دادن به متخصصان بالینی همکار وتغییر دادن این روش را آغاز کرد. حاصل کار این بود که بهترین روش مستلزم آن است که خاطرات آسیب زا ، به طور همزمان حساسیت زدایی وبازسازی شناختی شوند. در نتیجه ، نام روش خود را به حساسیت زدایی با حرکات چشم وبازپردازش (EMDR)تغییر داد (پروچاسکا ، ۱۳۸۵).

مراحل هشت گانه درمان EMDR :
درمان EMDR شامل هشت مرحله اساسي است . تعداد جلساتي كه به هر مرحله اختصاص داده مي شود و شمار مراحل در هر جلسه ، در مورد مراجعين متفاوت فرق مي كند . هر جلسه EMDR مي تواند۹۰ دقيقه ادامه يابد .

مرحله اول – تاريخچه درمانجو و طراحي درمان : استفاده بهينه از EMDR منوط به اين است كه بدانيم چگونه و در چه مواردي از آن استفاده كنيم . يكي از عمده ترين ملاكها براي مشخص شدن تناسب فرد براي EMDR توانايي او براي كنار آمدن با ميزان بالايي از آزردگي احتمالي است كه ممكن است در جريان پردازش اطلاعات ناكارآمد ايجاد شود . بايد اطمينان حاصل كرد كه عوارض احتمالي سني و يا مسائل قلبي – عروقي و تنفسي ، مشكلي در راه سلامت فرد ، در هنگام پردازش اطلاعات ايجاد ننمايد .

مرحله دوم – آماده سازي : شامل ايجاد يك اتحاد درماني است . در اين مرحله به درمانجو فرايند EMDR و آثار آن توضيح داده مي شود ، انتظارات او از درمان مطرح مي شود و او را براي مسائلي كه در بين جلسات ممكن است پيش بيايد ، آماده مي سازيم . در اين مرحله ، ( در صورت لزوم ) درمانگر اغلب يك نوار تمرين آرميدگي به بيمار مي دهد تا اينكه او بتواند قبل از شروع و در بين جلسات از آن استفاده نمايد . تصوير سازي هدايت شده و آرميدگي نيز بعضي مواقع در خلال جلسات استفاده مي شود تا قابليت بيمار ، جهت برخورد با خاطراتي كه به ياد مي آورد را تصحيح كند .

مرحله سوم – ارزيابي : كه همان شناسايي هدف مي باشد . وقتي خاطره شناسايي شد ، از درمانجو خواسته مي شود تا تصويري را كه بهترين نماد آن خاطره است را انتخاب كند . پس از آن يك شناخت واره منفي در رابطه با حادثه از بيمار پرسيده مي شود . به دنبال آن احساس جسمي مربوط به اين باور را از بيمار مي پرسيم ، سپس بيمار يك باور مثبت را جهت جايگزيني اين باور مشخص مي كند و اينكه چقدر اين عبارت مثبت را باور دارد با استفاده از مقياس هفت نمره اي اعتبار شناخت (VOC) درجه بندي مي كند و در ادامه نيز تصوير حادثه و باور منفي در كنار هم قرار مي گيرند و بيمار سطح برآشفتگي خود را بر روي مقياس ده نمره اي ميزان برآشفتگي ( SUD) درجه بندي مي كند .

مرحله چهارم – حساسيت زدايي : در اين مرحله بر روي باور منفي درمانجو تمركز كرده و انگشتان درمانگر را كه به سرعت در مقابل او به چپ و راست در حركت است ، تعقيب مي كند . اين روش در مراحلي از ده ثانيه تا مراحلي كه بيش از يك دقيقه به طول مي انجامد تكرار مي شود ، تا اينكه سطح برآشفتگي بيمار به يك يا صفر كاهش پيدا كند . اخيرا اشاره شده است كه حركت چشم ، ضرورتا لازم نيست و بدان جهت است كه نتايج مشابهي با استفاده از ضربات متناوب دست بر روي دسته صندلي و يا اصوات متناوب در گوش بيمار به دست آمده است .

مرحله پنجم – نصب يا كار گذاري : تمركز اين مرحله بر روي بازسازي شناخت است . در اين مرحله به باور مثبت بيمار قوت بخشيده مي شود ، تا جايگزين باور منفي شود . در اين مرحله بيمار باور مثبت را با تصوير حادثه در ذهن نگه مي دارد و حركات چشم ادامه پيدا مي كند تا اينكه او باور مثبت خود را بر روي مقياس اعتبار شناخت ، شش يا هفت را انتخاب كند . پس از الحاق باور مثبت به خاطره مورد نظر ، يك حلقه ارتباطي به وجود مي آيد . بنابراين بيمار وقتي تصوير حادثه ناراحت كننده اي را به خاطر مي آورد ، شناخت مثبت خود را باور دارد .