خصوصيات دارويي ضد قارچي

آمفوتريسين ب
آمفوتريسين ب به عنوان مفيد ترين دارو براي درمان بيشترين عفونت هاي عمقي قارچي باقي مانده است اين دارو همراه فلوسيتوزين در درمان كانديدوزيس و كريپتوكوكوزيس استفاده شده است و اين تركيب اغلب نسبت به آمفوتريسين ب به تنهايي ارجحيت دارد در اكثر موارد پلاستومايكوزيس ، كانديدوزيس ، كوكسيديوئيد و مايكوزيس ، كريپتوكوكوزيس ، هيستوپلاسموزيس و پاراكوكسيديوئيد و مايكوزيس به تستهاي MIC نيازي نمي باشد استرينهاي غير حساس اغلب ديده مي شوند عوامل سپرژيلوزيس و موكومايكوزيس در پاسخ به آمفوتريسين ب بسيار متغير هستند و در مورد اين دو قارچ بهتر است تستهاي MIC را انجام دهيم .

شروع درمان با آمفوتريسين ب به صورت داخل وريدي با دز ۱ ميلي گرم معمول
مي باشد اگر اين مقدار دارو تحمل گرديد دز دارو را به مقدار ۵ يا ۱۰ ميلي گرم افزايش
مي دهيم تا به ماگزيمم روزانه ۶/۰ميلي گرم به ازاء هر كيلوگرم برسد در صورتيكه تزريقات بعدي به فواصل ۲۴ ساعت يكبار انجام شود يا اگر تزريقات بعدي هر ۴۸ ساعت يكبار انجام شود روزانه ۱ ميلي گرم به ازاء هر كيلوگرم خواهد بود اگر آمفوتريسين ب را با فلوسيتوزين بكار مي بريم دز آمفوتريسين ب را مي توان به روزانه ۵/۰-۳/۰ ميلي گرم به ازاء هر كيلوگرم وزن كاهش داد ميزان كلي دارو كه بايد تجويز گردد و دوره درماني بستگي به ماهيت عفونت و تحمل بيمار دارد .

تزريق ۵۰ميلي گرم آمفوتريسين ب عيار سرمي ۲-۵/۱ ميلي گرم در ليتر را توليد خواهد كرد كه به ۶/۰ ميلي گرم در ليتر در ۲۴ ساعت تقليل پيدا مي منمايد اين دوره نيمه عمر اوليه اي در حدود ۴۸-۲۴ ساعت دارد و مرحله دوم دفع دارو با نيمه عمر ۲ هفته خواهد بود غلظت آمفوتريسين ب در مايعات پريتوئن و مفاصل و جنب ، حدود نصف آن در سرم است مقادير آن در CSF كمتر از ۵/۰ مقدار آن در سرم خواهد بود .

صدمه به فعاليت كليوي در اكثر بيماراني كه با آمفوتريسين ب درمان مي شوند ديده مي شود ولي اين امر باعث تجمع دارو نمي شود با وجود اين در بيماراني كه ناراحتي كليوي دارند بايد براي پيشگيري از ضايعات بعدي بواسطه دارو مصرف آنرا محدود كرد اندازه گيري غلظت آمفوتريسين ب در سرم CSF در طول دردرمان بندرت مورد پيدا ميكند ميزان مناسب اين دارو د رخون براي عفونت هاي قارچي مخصوص تعيين نشده است و ارتباط واضحي بين سطوح خوني و آسيب كليوي وجود ندارد .
فلوسيتوزين

فلوسيتوزين طيف محدودي از فعاليت ضد قارچي دارد و در رابطه با استفاده از آن محدودبه بيماران مبتلا به كانديدوزيس ، كريپتوكوكوزيس و كرومومايكوزيس
مي باشد اين دارو اغلب همراه آمفوتريسين ب در درمان كانديدوزيس و كريپتوكوكوزيس مصرف مي شود راكسيونهاي ملايم تر و كمتري نسبت به آمفوتريسين ب اتفاق مي افتد و تركيب اين دو معمولا موثرتر از دزهاي طولاني آمفوتريسين ب به تنهايي است اين تركيب در درمان آسپرژيلوزيس استفاده شده ، ولي براي اين منظور بهترين درمان نيست. در تمام قارچهايي كه حساس به فلوسيتوزين هستند به استرينهاي مقاروم نيز برخورد شده است هم مقاومت توليه و هم مقاومتي كه در خلال درمان با

دارو اتفاق مي افتد به همين دليل براي رسيدن به داروي مناسب ، تست هاي MIC بايد بر روي قارچهاي جدا شده از بيمار و تمام ايزوله هايي كه در طول درمان بدست مي آيند انجام شود محيطهاي كشت غير آنتا گونيسيتيك و تستهاي استاندارد شده بايد استفاده شود تعيين نتايج تست MIC بايد با احتياط تفسير شود زيرا ارتباط آن با تاثير مفيد كلينيكي هميشه معين نيست.فلوسيتوزين بعد از تجويز خوراكي ، به راحتي جذب مي شود. حداكثر غلظت سرمي ، ۲ ساعت بعد بدست مي آيد.
ميزان فلوسيتوزين در CSF حدود ۷۵% غلظت سرمي همزمان آن است و عيار مشابهي در مايعات جنب ، پريتوئن ، مايع مفصلي ديده مي شود .

فلوسيتوزين از طريق دفع كليوي خارج مي شود حدود ۹۵% دز خوراكي آن بدون تغيير در ادرار ديده مي شود و غلظتهاي ۱۰۰۰ ميلي گرمي در ليتر در بيماراني كه فعاليتهاي كليوي طبيعي دارند غير معمول نيست . نيمه عمر دارو د رچنين افرادي ۵-۳ ساعت است در بيماران با آسيب كليوي ، نيمه عمر سرمي دار و طولاني تر شده و تعديل دز دارو ضروري مي باشد .
اندازه گيري غلظتهاي سرمي فلوسيتوزين بايد در موارديكه آسيبهاي كليوي وجود دارد و مواقعيكه اين دارو همراه آمفوتريسين ب داده مي شود به منظور حصول اطمينان از عيار خوني مناسب براي جلوگيري از اثرات سمي كه در غلضتهاي سرمي بالا شايع است انجام گيرد.
ميكو نازول و كتو كونازول

تستهاي MIC با تركيبات آزول مقدار زيادي از مشكلات را به همراه دارد اين داروها غالبا با افزايش غلظت باعث كاهش تدريجي رشد قارچها مي شوند تفسير نقطه پايان عمل مشكل مي باشد MIC بدست آمده اغلب بستگي به شرايط تست دارد غلظت قارچ تلقيح شده ، تركيب و PH محيط كشت ،دما و مدت انكوباسيون همگي داراي اثرات واضحي روي نتايج هستند. اين بدين معني است كه MIC هاي بدست آمده براي قارچهاي حساس، اغلب خيلي بالاتر از سطوح داروئي بدست آمده در خون است.

تجويز خوراكي ۲۰۰ ميلي گرم كتوكونازول عيار خوني معادل ۴-۳ ميلي گرم در ليتر را بعد از ۳-۲ ساعت ايجاد خواهد كرد. سطوح بالاتر سرمي مي تواند با دزهاي ۶۰۰-۴۰۰ يا ۸۰۰ ميلي گرم بدست آيد. نيمه عمر دارو به نظر مي رسد وابسته به دز دارو باشد و با افزايش دزاژ،افزايش پيدا مي كند. نيمه عمر اوليه ۲-۱ ساعت بعد از تجويز ۴۰۰-۱۰۰ ميلي گرم و نيمه عمر حذف ثانويه ۱۰-۶ ساعت مي باشد. ميزان كتوكونازول در CSF حدود ۵% غلظت سرمي آن است. دارو در كبد متابوليزه شده و در صفرا وارد مي شود. هيچكدام از متابوليتهاي آن فعال نيستند. كمتر از ۱% دز خوراكي بدون تغيير در ادرار يافت مي شود.
تنوع چشمگيري در عيار خوني بين افراد مختلف تحت درمان با دزاژهاي يكسان ديده شده است. عيار خوني پايين دارو را مربوط به نقص درماني مي دانند. اگر اين مسئله مورد شك باشد، اندازه گيري غلظت سرمي مهم است.

گريزئوفولوين
گريزئوفولوين يك آنتي بيوتيك ضد قارچ است و در درمان درماتوفيتوزيس بصورت خوراكي استفاده مي شود. ايندارو در عفونتهائي كه با تركيبات موضعي قابل درمان نيستند يا جواب خوبي نداده اند استفاده مي شود. اين دارو براي عفونت ناخن ها تاثير كمتري دارد. ولي عفونت هاي ناخن انگشت دست اغلب پاسخ درماني بهتر نسبت به ناخن انگشت پا مي دهد. مقاومت اوليه به گريزئوفولوين نادر است. گزارشات توسعه مقاومت در خلال درمان در مواردي محدودي وجود دارد و ندرتا نياز به تست هاي MIC پيدا مي شود.
تجويز خوراكي ۵۰۰ ميلي گرم گريزئوفولوين عيار خوني حداكثر ۲-۱ ميلي گرم در ليتر در حدود ۴ ساعت بعد ايجاد خواهد كرد. نيمه عمر سرمي حدود ۳۶ ساعت است. گريزئوفولوين در لايه شاخي تجمع پيدا مي كند و مي تواند چند برابر عيار سرمي آن ديده شود.
درمان با گريزئوفولوين غالبا براي مدت طولاني لازم مي باشد و تغييرات برجسته اي در عيارخوني افراد مختلف نسبت به دزهاي مشخص دارو ديده مي شود. بعلاوه تجويز باربيتورات ها اغلب منجر به غلظت هاي پائين تر گريزئوفولوين سرم

مي شود. به همين علت، كنترل عيار خوني دارو در صورتي كه مشكوك به عدم موفقيت در درمان هستيم، سودمند مي باشد.
تستهاي حساسيت براي فلوسيتوزين
محلول هاي دارويي، محيط كشت و تهيه ماده تلقيحي
تهيه محلول دارويي استوك

فلوسيتوزين را مي توان ازسيگما بدست آورد. براي تهيه يك محلول دارويي استوك، (۱۲۸۰ ميلي گرم/ليتر) ۶۴ ميلي گرم فلوسيتوزين را در ۵۰ ميلي ليتر آب مقطر حل كنيد. اين محلول بايد با صافي استريل شود و مي توان در مقادير كم در منهاي ۲۰ درجه سانتيگراد به مدت ۱۲ ماه نگهداري نمود.
تعيينMIC روش رقت برات
تهيه محلولهاي داروئي

از محلول استوك ۱۲۸۰ نيلي گرم در ليتر فلوسيتوزين با اضافه كردن ۱ ميلي ليتر به ۹ ميلي ليتر محلول YNBG رقيق شده رقتي ۱۰ برابر تهيه كنيد. غلظت نهايي ۱۲۸ ميلي گرم در ليتر خواهد بود.
تعيينMIC روش MIC رقت برات
هر كدام از لوله هاي آزمايش را تكان دهيد. سپس ۲۰ ميكروليتر از آبگوشت را از هر لوله برداشت نمائيد و از آن براي تلقيح پليتهاي سابور وگلوكز آگار استفاده نمائيد. (پليت ها را علامت گذاري كنيد) پليتها را در ۳۷ درجه سانتيگراد به مدت ۴۸ ساعت يا تا هنگامي كه رشدقارچ در آنها پديدار شود در انكوباسيون نگهداري كنيد.
MFC كمترين غلظتي از دارو است كه در آن هيچ گونه رشد قارچ بعد از انكوباسيون در محيطهاي كشت مجدد رؤيت نشود.
تست هاي حساسيت براي آمفوتريسين ب و نيستاتين
محلولهاي داروئي محيط كشت و تهيه ماده تلقيحي
تهيه محلولهاي دارويي استوك
آمفوتريسين ب و نيستاتين را مي توان از سيگما بدست آورد براي تهيه محلول دارويي استوك(۱۲۸۰ ميلي گرم در ليتر)۵۰ ميلي ليتر دي متيل سولفوكسايد را به ۶۴ ميلي گرم ماده ضد قارچي ،در درجه حرارت اتاق اضافه كرده و اجازه دهيد مدت ۳۰ دقيقه بماند تا استريل شدن خودبخودي صورت بگيرد. اين محلول استوك را مي توان به مقادير جزئي تقسيم كرد و در منهاي ۷۰ درجه سانتيگراد به مدت ۱ ماه و يا در ۴ درجه سانتيگراد به مدت۱ هفته نگهداري كرد.

تستهاي حساسيت براي آزول ها
محلولهاي داروئي تهيه محيط كشت و ماده تلقيحي
تهيه محلولهاي دارويي استوك

كلوتريمازول پايه، نيترات و اكونازول نيترات را مي توان از سيگما بدست آورد. ساير تركيبات را مي توان از توليد كنندگان آنها تهيه نمود. براي تهيه نمودن محلول دارويي استوك (۱۲۸۰ ميلي گرم/ ليتر) ۵۰ ميلي ليتر از حلال آلي مثل دي متيل فورماميد، يا دي متيل سولفوكسايد را به ۶۴ ميلي گرم از تركيب مورد نظر، در درجه حرارت اتاق اضافه كنيد و بگذاريد ۳۰ دقيقه بماند تا خود بخود استريل شود. اين محلول استوك را مي توان در مقادير كوچك تقسيم كرده و در منهاي ۷۰ درجه سانتيگراد تا ۱ ماه نگهداري كرد.

تست هاي حساسيت براي داروهاي ضد قارچي مورد استفاده به صورت توام
استفاده از درمان ضد قارچي به صورت توام مثل آمفوتريسين ب و فلوسيتوزين ،نياز به روش هاي تست داروهاي توام ضد قارچي را در In vitro ايجاب مي كند. متداولترين روش براي تحقيق در مورد داروهاي ضد ميكروبي توام، آزمايش تيتراسيون به روش چكر برد مي باشد. در اين روش، رقتهاي سريال از دو دارو به تنهايي و توام تست مي شوند تا غلظت هر دارو به تنهايي و هم به صورت توام كه موجب جلوگيري از رشد مي شوند،بدست آيد. اگر اثر تركيب دو دارو بيشتر از اثر دارو ،وقتي به تنهايي بكار برده مي شود ،باشد، اين تركيب را سينرژيستيك مي گويند. در صورتي كه اثر تركيب دو دارو كمتر از اثري باشد وقتي كه دارو به تنهايي استفاده
مي شود، اين تركيب آنتاگونيستيك گفته مي شود.

روش مطرح شده در اين بخش براي تست آمفوتريسين ب و فلوسيتوزين به صورت توام در نظر گرفته شده است. اين روش به هر حال، براي ديگر داروهاي توام ضد قارچي نيز، مي تواند مناسب باشد.

تعيين MIC آمفوتريسين ب و فلوسيتوزين به صورت تركيب
تهيه محلولهاي دارويي
۵/۰ ميلي ليتر از محلول ۱۲۸۰ ميلي گرم در ليتر آمفوتريسين ب را به ۵/۹ ميلي ليتر محلول YNBG بافر اضافه كنيد. سپس ۱ ميلي ليتر محلول ۶۴ ميلي گرم در ليتر را به ۷ميلي ليتر YNBG بافر بيفزائيد. غلظت نهايي ۸ ميلي گرم در ليتر مي باشد.
۵ ميلي ليتر YNBG بافر را به هر پنج ظرف يونيورسال استريل اضافه نمائيد

(از ۱ تا ۵ شماره گذاري كنيد) ۵ ميلي ليتر از محلول ۸ ميلي گرم در ليتر آمفوتريسين ب را به ظرف ۱ اضافه كنيد. محتويات را مخلوط كرده و ۵ ميلي ليتر رابه ظرف ۲ انتقال دهيد. اين رقت سريال را تا ظرف ۵ تكرار نمائيد تا يك سري رقتهاي دو برابر آمفوتريسين ب از ۲۵% تا ۴ ميلي گرم در ليتر بدست آيد.
۶ ميلي ليتر YNBG بافر را به ظرف يونيورسال استريل (شماره۱) و ۵ ميلي ليتر از آن را به همه نه ظرف مشابه اضافه نمائيد (شماره ۱۰-۲) ۱۰ ميلي ليتر از محلول ۱۲۸۰ ميلي گرم در ليتر فلوسيتوزين را به ظرف ۱ بيفزائيد. محتويات را مخلوط نموده و ۵ ميلي ليتر را به ظرف ۲ انتقال دهيد. اين رقت سريال را تا ظرف ۱۰ تكرار نمائيد تا يك سري رقتهاي دو برابر فلوسيتوزين از ۵/۰ تا ۱۲۸ ميلي گرم در ليتر حاصل شود.
روش تست

الف) ۶۰ لوله استريل در دار را (۱۲۷۵ ميلي ليتر) در يك ظرف بگذاريد
(شماره هاي A1-A10،B1-B10،C1-C10،D1-D10،E1-E10،F1-F10) (جدول۱)
ب) ۵/۰ ميلي ليتر از محلول ۱۲۸ ميلي گرم در ليتر فلوسيتوزين را به لوله هاي A1 تا F1 وارد كنيد.
ج) ۵/۰ ميلي ليتر YNBG بافر را به لوله هاي A10 تا F10 اضافه كنيد.
د) ۵/۰ ميلي ليتر از محلول ۴ ميلي گرم در ليتر آمفوتريسين ب را به لوله هاي A1تاA10 بيفزائيد.
ه) ۵/۰ ميلي ليتر YNBG بافر را به لوله هاي F1 تاF10 اضافه نمائيد.
و) ۵۰ ميكرو ليتراز ماده تلقيحي استاندارد شده را به لوله هاي A1 تا F10 اضافه كنيد. محتويات را مخلوط كنيد.
ز) لوله ها را در ۳۰ درجه سانتيگراد نگهداري كرده ، آنها را در ۲۴ و ۴۸ ساعت بعد بخوانيد.
خواندن تست
MIC هر تركيب دارو، پائين ترين غلظتي است كه در آن هيچ رشد قارچي بعد از امكوباسيون ديده نشود. در محيط كشت كنترل رشد بايد وجود داشته باشد.