درد ثانويه به آسيب‌هاي نخاعي: علايم باليني، شيوع و اصطلاحات

درد يك جزء همراه بسيار ناتوان كنندة آسيبهاي نخاعي (SC1) است كه باعث افزايش فشار بر بيماراني مي‌شود كه در اثر اين آسيب‌ها دچار تروهاي فيزيكي و عاطفي مي‌باشند. با وجودي كه از بين رفتن فعاليت مهم ترين عارضه آسيب‌هاي نخاعي محسوب مي‌شود، درد نقش مؤثري در توانايي چنين افرادي در بدست آوردن حد ايده‌آل فعاليت خود دارد. نتايج يك همه‌پرسي در انگلستان نشان مي‌دهد كه در ۱۱ درصد افرادي كه به اين مطالعه ۳۷ درصد بيماران دچار آسيب نخاعي با ضايعات بالاي قفسه درصدي و يا گردني و ۲۳ درصد بيماران با ضايعات پائين توراسيك و يا لومتوماكرال حاضر بوده‌اند به جاي تسكين درد، فعاليت مثانه، روده و يا حتي فعاليت جنسي خود را از دست بدهند، نشان داده شده است.

با وجودي كه ضايعات نخاعي يك مشكل شناخته شده مي‌باشند عدم تناسب در ميزان شيوع گزارش شده آن وجود دارد. بعلاوه لغات و روش‌هاي بسيار متعدد و متفاوتي براي طبقه‌بندي انواع درد ناشي از ضايعات نخاعي استفاده مي‌شود. اين مقاله به بررسي اپيدميولوژي و علايم باليني درد ضايعات نخاعي پرداخته و روش‌ها مختلف موجود براي تقسيم‌بندي آن را توضيح خواهد داد. ما از اصطلاحاتي كه توسط كميتة طرح ضربت درد پس از ضايعات نخاعي توسط انجمن جهاني مطالعه درد ابداع شده است استفاده خواهيم كرد.
اپيدميولوژي

شيوع و رواج درد ضايعات نخاعي: مطالعات بسياري به بررسي شيوع درد ضايعات نخاعي پرداخته‌اند. يك جمع‌بندي از مجموع ۱۵ مطالعه در اين رابطه نشان مي‌دهد كه حدود ۶۹ درصد چنين بيماراني دچار درد شده و تقريباً يك سوم آنها درد خود را شديد ذكر مي‌نمايند. مطالعات متعدد جديدتري نيز اين يافته‌ها را تأييد كرده‌اند. مطالعه‌اي روي ۹۰۱ بيمار نشان داده است كه شيوع درد مزمن حدود ۶۶ درصد است. يك بررسي پرسش نامه‌اي نيز شيوع حدود ۶۶ درصد و دو مطالعه طولي نيز شيوع ۶۴ درصدي در ۶ ماه و ۶۳ درصدي در ۱۲ ماه در پي‌گيري‌هاي پس از ترخيص از بيمارستان پيدا كرده‌اند.

ميزان متوسط گزارش شده براي شيوع ضايعات نخاعي مزمن حدود ۶۴ درصد بوده و يك سوم افراد مبتلا درد شديدي را گزارش كرده‌اند. با اين و جود تفاوت‌هاي گسترده‌اي در بين مقالات و مطالعات فردي وجود دارد. در يك بازنگري توسط Bonica، ميزان متوسط شيوع بين ۴۴ تا ۹۰ درصد و درصد بيماراني كه درد شديد داشته‌اند نيز بين ۱۲ تا ۳۰ درصد متغير بوده است. مقادير مشابهي در مطالعات جديدتر نيز يافت شده‌اند. در يك مطالعه اخير انسيدانس دارد در طي بازپروري‌هاي در حال بستري پس از ضايعات نخاعي تا ۹۰ درصد بوده است.
ارتباط درد با ساير متغيرها. با وجودي كه درد مشكل شايعي براي بيماران داراي ضايعات نخاعي است. فاكتورهاي مداخله‌گر در اين رابطه شناخته شده نيستند. فاكتورهاي متعددي ممكن است داراي اهميت باشند مانند سطح نخاعي جراحت ايجاد شده، علت جراحت و آسيب، ميزان كامل بودن ضايعه نخاعي و مسايل رواني اجتماعي.

اين وظيفه كه جراحات وارده به سطوح مختلف نخاع شامل نواحي گردني، وسيله‌اي كرمي، انتهاي نخاع و رشته‌ها انتهايي به احتمال بسيار زيادي همراه با درد خواهند بود فاقد شواهد تأييد كننده مي‌باشد. آسيب نخاعي ناشي از زخم گلوله به احتمال بيشتري همراه با درد مي‌باشد. اين يافته باليني كه درد نورپاتيك در افرادي كه ضايعة غير كامل دارند بيشتر است توسط مطالعات اتوپسي مورد تأييد قرار گرفته است.

انواع زير مجموعه‌هاي مختلف درد بطور شايع‌تري با انواع مختلف جراحات ديده مي‌شوند. مطالعات متعددي بروز درد نورماتيك سگمنتال را به دنبال جراحات كانال مركزي گردني نشان داده‌اند. چنين بيماراني اكثراً از دردهاي سوزنده و هيبرستيزي درد سنها و پاهاي خود شكايت دارند. ارتباط بين جراحات غير كامل گردني و هيبرستزي سگمنتال توسط يك مطالعه آينده‌نگر طولي تأييد شده است كه در آن تنها ارتباط بارز بين فاكتورها و عوامل فيزيكي و درد شيوع بيشتر آلودمين در اين بيماران بوده است. با وجود چنين شواهدي در مورد ارتباط بين

عوامل فيزيكي و درد بدنبال ضايعات نخاعي، ساير مطالعات ارتباط بين وجود و يا شدت درد با سطح و يا ميزان كامل بودن جراحت پيدا نكرده و در اين رابطه عوامل رواني اجتماعي را مؤثرتر از عوامل فيزيكي شناخته‌اند. درد مزمن معمولاً همراه با علايم افسردگي و همچنين درك استرس بيشتر مي‌باشد. آناليز خوشه‌اي اطلاعات بدست آمده از پرسش‌نامه‌ها مؤيد وجود ارتباط بين درد، اسپاستيسيتي،‌ احساسات غير طبيعي غير دردناك، و اندوهگين است.

طبقه‌بندي انواع درد
عدم تناسب و تطابق گسترد‌ه‌اي كه بين شيوع گزارش شده ضايعات نخاعي و ارتباط چنين نوع دردي با فاكتورهاي مختلف ديگر وجود دارد. ممكن است در اثر تفاوت‌هاي فطري موجود بين روش‌هاي مختلف طراحي (مطالعات پرسش‌نامه‌اي، مصاحبه، مدت زمان‌بري شده از جراحت، شدت درد يا غيره) ايجاد شود. با اين وجود، چنين ناهم‌خوانه‌هايي مي‌توانند در اثر عدم وجود اتفاق نظر در رابطه با نوع دردي كه بايد در مطالعه قرار داشته باشد و يا اينكه چگونه آنها را تقسيم‌بندي نماييم ايجاد شده باشند. نياز به يك طبقه‌بندي جامع و فراگير در رابطه با درد ضايعات نخاعي غالباً مورد تأكيد قرار مي‌گيرد.

عدم وجود يك تقسيم‌بندي جهاني باعث عدم امكان برقراري ارتباط مؤثر در زمينه‌هاي مختلف مطالعاتي و يا درماني اين مشكل شده است. يكي از اهداف كميته ضربت IASP در ايجاد يك تقسيم‌بندي است كه بطور عمومي قابل استفاده براي پزشكان و محققان اين زمينه باشد.
چرا يك طبقه‌بندي جديد؟ روش‌هاي تقسيم‌بندي متعددي در گذشته توسط افراد مختلف ارايه شده‌اند، اما عدم وجود يك سيستم طبقه‌بندي كه همگان آنرا قبول داشته باشند باعث بروز حداقل هم‌خواني در ترمينولوژي‌هاي استفاده شده در اين رابطه شده است. با وجودي كه تشابهات بسياري بين اين مطالعات وجود دارد، خيلي از محققان به انواعي از درد اشاره مي‌كنند كه توسط ساير پژوهشگران در نظر گرفته نشده است.
علاوه بر اين با وجودي كه چندين مدل بسيار گسترده طبقه‌بندي وجود دارند كه داراي وجوه مشترك بسياري مي‌باشند، ترمينولوژي استفاده شده براي توصيف اين طبقه‌بندي‌ها با هم متفاوت است. عدم وجود هم‌خواني در چهارچوب‌ها و قواعد مربوط به انتخاب افرادي براي تحقيق و نيز در ترمينولوژي و لغت استفاده شده داراي تأثيرات منفي و غير دلخواه مربوط به ضايعات نخاعي و ارزيابي روش‌هاي درماني شده است.
مطالعات اپيدميولوژي. چنين مطالعاتي نيز بخاطر عدم وجود يك سيستم طبقه‌بندي مورد تأييد جهاني داراي محدوديت مي‌باشند. اين مسأله توسط Bonica نيز مورد تأييد قرار گرفته است. وي متوجه گزارشات بسيار متناقض و متنوعي در ارتباط با شيوع درد ضايعات نخاعي شد. با وجودي كه اين ناهمخواني مي‌تواند بخاطر مسايل مربوط به روش تحقيق در ارتباط با جمع‌آوري اطلاعات باشد، اين احتمال وجود دارد كه چنين مشكلي در اثر تنوع مطالعات پايه. لزوم وجود يك طبقه‌بندي اصولي براي مطالعات پايه بسيار با اهميت مي‌باشد. انواع متعددي از مدلهاي حيواني درد نوروپاتيك بدنبال SCI خصوصيات مختصراً‌ متفاوتي دارند. اين مدل‌ها براي بررسي مكانيزم‌هاي پاتوفيزيولوژيك دخيل در ايجاد درد بدنبال ضايعات نخاعي و نيز كشف اهداف جديد جهت ابداع روش‌هاي نوين درماني استفاده مي‌شوند. اما در صورتي كه انواع مشخص و متمايزي از درد بدنبال ضايعات نخاعي ايجاد شوند. جهت تشخيص اصولي انواع مختلفي از درد كه تحت بررسي مي‌باشند احتياج به يك طبقه‌بندي اصولي مورد قبول جهاني مي‌باشد. چنين سيستمي امكان بسط مؤثرتر يافته‌هاي تحقيقات را به طب باليني افزايش مي‌دهد.
تحقيقات باليني: مطالعات درمانهاي باليني و نگهداري از بيمار نيز بعلت عدم وجود يك سيستم طبقه‌بندي مشترك دچار محدوديت مي‌باشند. مطالعات مربوط به روش‌هاي درماني ضايعات نخاعي معمولاً به توصيف كننده‌هايي جهت تفسير نوع درد وابسته‌اند، اما از لغات دو پهلو استفاده مي‌كنند كه باعث تداخل در تفسير نتايج مي‌شود. حتي در مواردي كه از يك طبقه‌بندي مشخص استفاده مي‌شود، عدم تناسب بين مطالعات مختلف غالباً باعث مشكل شدن مقايسه نتايج و يا كاربرد آنها مي‌شود. يك روش طبقه‌بندي استاندارد شده باعث بهبود ارتباط بين پزشكان و امكان بررسي و ارزيابي‌هاي دقيق‌تر روش‌هاي درماني خاص براي انواع درد همراه با ضايعات نخاعي خواهد شد.

خصوصيات لازم براي يك طبقه‌بندي. گروه ضربت IASP يك سري خصوصيات و شروط را كه براي هر طبقه‌بندي جديدي لازم است تشخيص داده‌اند. يك سيستم طبقه‌بندي بايد جامع بوده و بتوان هر نوع دردي را كه مشاهده مي‌شود در چهارچوب تعريف شده آن قرار داد. اين روش همچنين بايد نظام يافته بوده و چهارچوب منطقي‌اي ارايه نمايد كه داراي كاربرد باليني بوده و با مفاهيم درد و لغات مربوط به آن مطابق باشد. در واقع چنين سيستمي بايد «طبقه‌بندي» را آسان‌تر نمايد. تا حد امكان اين روش طبقه‌بندي بايد بر پايه مكانيزم‌هاي ديگر باشد تا منجر به رويكردي منطقي به تحقيق،‌ ارزيابي و درمان شود. نهايتاً اگر يك طبقه‌بندي نخواهد مفيد باشد،‌ بايد بطور مرتب و منظم توسط افرادي كه از آن استفاده مي‌كنند بكار برده شود.
انواع درد

براي ابداع يك روش طبقه‌بندي كه در چهارچوب تعريف شدة بالا قرار بگيرد، مسايل متعددي بايد در نظر گرفته شوند. يك روش اجمالي بايد حداكثر انواع درد را كه معمولاً همراه با ضايعات نخاعي ايجاد مي‌شوند شامل شود. لغات و عباراتي كه در گذشته استفاده مي‌شدند بسيار متعدد بوده و امكان ذكر كامل آنها در اين جا وجود ندارد. اكثر آنها از لغات متفاوت و متعددي براي توصيف يك نوع درد استفاده مي‌كنند. يك جمع‌بندي از انواع مختلف دردهاي همراه با ضايعات نخاعي در زير ارايه مي‌شوند:

عدم ثبات مكانيكيز مهره . اين درد عضلاني اسكلتي در اثر پارگي ليگامان‌ها و يا شكستگي‌هاي مهره و عدم ثبات ناشي از آنها بوجود مي‌آيد هر چند كه احتياج به وجود ضايعات نخاعي ايجاد درد ندارد. اين درد معمولاً از همان روز آسيب شروع شده و ندرتاً ديرتر در آن شروع خواهد شد.