رابطة افسردگي با عوامل خانوادگي دانشجویان دختر رشته حسابداری

۱-۱ بيان مسئله:
مقدمه:
ابعاد وجودي انسان بسيار گسترده و پيچيده است و در نتيجه تغييرات و تحولات رواني و اجتماعي ناشي از آن نيز بسيار است.
بنابراين تأمين سلامتي جسماني و رواني افراد يكي از مهمترين اهداف ملي كشور محسوب مي شود و بخش عمده اي از سرمايه هاي مادي و معنوي دولتها و ملتها به اين امر اختصاص مي يابد. بديهي است كسب توفيق در زمينه پيشگيري از بيماريها و تأمين سلامت افراد به شناخت همه جانبه عوامل موجه و متجلي شده بيماريها وابسته است.

افسردگي نيز نوعي از اختلالات رواني است كه انسان ممكن است به آن دچار شود. بيماري افسردگي نوعي از بيماري است كه خصوصيت اول و عمدة آن تغيير خلق است. اين تغيير خلق شامل يك احساس غمگيني است كه از نوميدي حفيف تا احساس يأس شديد نوسان دارد. خصوصيات اصلي و مركزي حالات افسردگي كاهش عميق ميل به فعاليتهاي لذت بخش روزمره مانند معاشرت، تفريح و ورزش و … است. حال اين بيماري مي تواند با عوامل متعددي رابطه داشته باشد. اين تحقيق در نظر دارد رابطه اين عوامل با افسردگي را تعيين كند.
حدود ۴۷۲ ميليون نفر در سال ۱۹۹۰ در جهان دچار افسردگي اساسي شده اند به گزارش باشگاه خبرنگاران جوان.
دكتر سرلگراين استاديار روانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي مشهد با بيان اين مطلب در سمينار تعرفه هاي پزشكي گفت: در همان مقطع زماني در ايران ۵ ميليون نفر داراي افسردگي اساسي، يك ميليون و دويست هزار نفر داراي عقب ماندگي ذهني، ۵۰۰ نفر اسكيزوفرين، ۶۰۰ نفر صرع، ۱۵۰ هزار نفر دمانس (نوعي بيماري روحي و رواني را دارا بوده اند.)

۱-۱-۲طرح مسئله:
افسردگي را مي توان شايع ترين اختلال عاطفي دانست اين حالت عاطفي از ديرباز مورد توجه بوده است. افسردگي يكي از رايج ترين ناراحتيهاي رواني است كه باعث مراجعه افراد به روانپزشكان، روانشناسان و ديگر متخصصان بهداشت رواني مي گردد. از اين لحاظ افسردگي با سرماخوردگي در ميان ناراحتيهاي جسمي قابل مقايسه است. تحقيقات مورد مطالعه اين مسأله را تأييد مي كند.

افسردگي داراي نشانه ها و ويژگيهايي مي باشد از جمله دو نشانه اصلي افسردگي عبارتند از: احساسات مستمر غم و از دست دادن علاقه و لذت نبردن از چيزهايي كه قبلاً از آن لذت مي برده و بايد دست كم يكي از اين دو نشانه حداقل براي دو هفته وجود داشته باشد تا بيماري افسردگي تشخيص داده شود بعلاوه اين خلقها به اندازه‌اي شديد باشد كه از كاركرد عادي فرد در كار يا در موقعيتهاي اجتماعي مانع شوند.
از جمله علل احتمالي بروز اين بيماري ميتوان به عوامل خانوادگي، فرهنگي، اجتماعي و اقتصادي و… اشاره كرد كه در تحقيق حاضر در پي دست يافتن به رابطه افسردگي با عوامل خانوادگي است، البته عوامل خانوادگي متعددي را مي توان نام برد كه در اين تحقيق چهار مورد از آنها مورد بررسي و تحقيق قرار مي گيرد: از جمله:
رابطه افسردگي و وجود صميميت فرد در بين اعضاء خانواده.
رابطه افسردگي و تعداد اعضاي خانواده، رابطه افسردگي و فاصله سني فرد با والدينش و رابطة افسردگي و چندمين فرزند بودن فرد در خانواده.
همچنين نبايد پيامدها و اثرات مخرب اين بيماري را از نظر دور داشت. افسردگي هم از لحاظ اقتصادي و هم از لحاظ انساني اثرات جبران ناپذيري دارد. هزينه اقتصادي به علت اتلاف وقت و نيروي وقت و نيروي توليد و جايگزيني نيروي كار و مراقبت پزشكي قابل توجه است، هيچ راهي براي اندازه گيري هزينه انساني آن در اختيار وجود ندارد. اين بيماري اگر درمان نشود به عزت نفس آسيب مي رساند، سوء استفاده از مواد را افزايش مي دهد، روابط و شغلها را مختل مي كند و گاهي باعث ناتواني يا حتي مرگ مي شود.

تحقيق حاضر به روش توصيفي است و روش نمونه گيري بصورت تصادفي مي‌باشد و ابزار اندازه گيري آزمون افسردگي بك خواهد بود. همچنين عوامل خانوادگي از طريق پرسشنامه محقق ساخته سنجش خواهد شد، كه در بين دانشجويان دختر رشته حسابداري ورودي ۷۹ بعمل خواهد آمد.

۱-۲ گزاره هاي تحقيق
۱-۲-۱هدف كلي تحقيق
مشخص كردن رابطه افسردگي با عوامل خانوادگي در دانشجويان دختر رشته حسابداري ورودي ۷۹٫

۱-۲-۲اهداف ويژه تحقيق:
۱-مشخص كردن رابطه افسردگي و تعداد اعضاي خانواده در دانشجويان دختر رشته حسابداري
۲-مشخص كردن رابطه افسردگي و وجود صميميت فرد در بين اعضاء خانواده در دانشجويان دختر رشته حسابداري
۳-مشخص كردن رابطه افسردگي و فاصله سني فرد با والدينش در دانشجويان دختر رشته حسابداري
۴-مشخص كردن رابطه افسردگي و چندمين فرزند بودن در خانواده در دانشجويان دختر رشته حسابداري

۱-۲-۳سؤالات تحقيق:
۱-آيا بين افسردگي و تعداد اعضاء خانواده در دانشجويان دختر رشته حسابداري رابطه وجود دارد؟
۲-آيا بين افسردگي و صميميت فرد بين اعضاء خانواده، در دانشجويان دختر رشته حسابداري رابطه وجود دارد؟
۳-آيا بين افسردگي و فاصله سني فرد با والدين در دانشجويان دختر رشته حسابداري رابطه وجود دارد؟
۴-آيا بين افسردگي و چندمين فرزند بودن فرد در خانواده در دانشجويان دختر رشته حسابداري رابطه وجود دارد؟

۱-۳ متغيرهاي مورد مطالعه و تعريف عملياتي آنها:
۱-۳-۱ متغيرهاي تحقيق:
متغير مستقل:عوامل خانوادگي
متغير وابسته : افسردگي
متغير كنترل:رشته تحصيلي، جنسيت، ورودي.

۱-۳-۲:تعريف عملياتي متغيرها:
افسردگي: عبارت است از نمره اي كه فرد در آزمون افسردگي بك بدست مي‌آورد.
عوامل خانوادگي:عبارتند از ميزان صميميت فرد بين اعضاء خانواده، تعداد اعضاء خانواده، فاصله سني فرد با والدين و چندمين فرزند بودن فرد در خانواده كه از طريق پرسشنامه محقق ساخته سنجش مي شود.

رشته:مجموعه اي از برنامه هاي درسي كه مصوب بوده كه در اين تحقيق رشته حسابداري مد نظر است
جنسيت:عبارت از زن يا مرد بودن.

فصل دوم :
پيشينة تحقيق

۲-۱ تعريف افسردگي
۲-۲ علل و عوامل افسردگي
۲-۳ افسردگي در خانواده ها
۲-۴ افسردگي در دانشجويان دانشگاه
۲-۵ علائم افسردگي
۲-۶ انواع اختلالات افسردگي
۲-۷ روشهاي درمان افسردگي
۲-۸ نظريه هاي افسردگي
۲-۹ مقايسه نظريه هاي روانشناختي افسردگي
۲-۱۰-چارچوب نظريه ها

۲-۱ تعريف افسردگي:
افسردگي يكي از نخستين اختلالهاي رواني است كه پزشكان به شرح آن پرداخته اند. معمولاً با نشانه هاي زيست شناسي از جمله: بروز تغييراتي در اشتها، فعاليت حركتي، علاقه يا فعاليت جنسي و خواب همراه است ]بورنز؟/ترجمه مجله حريري
(۱۳۶۹).
شايد بتوان گفت افسردگي شايعترين اختلال روان پزشكي را تشكيل مي دهد، سن متوسط شروع افسردگي ۴۰ سالگي است ولي احتمال ابتلاء به آن در سراسر عمر وجود دارد(نيكتاش، ۷۸-۱۳۷۷)
افسردگي در نوع شديد به علت تداخل در كار و فعاليتهاي روزمره بيمار و اثرات مخربي كه در زندگي فردي و خانوادگي و نيز اجتماعي بيمار دارد همواره در نزد روانپزشكان و روان كاوان از گذشته هاي دور تا امروز از اهميت خاصي برخوردار بوده است.(پورامامعلي، ۷۵-۱۳۷۴)
افسردگي نوعي اختلال رواني است كه در آن خلق شخص آشفته مي شود. خلق انسان به رنگين كمان شباهت دارد. هر خلق متمايز از خلقهاي ديگر است، ولي هر يك با ديگري تركيب مي شود. سايه هاي اين رنگين كمان از افسردگي شديد تا افسردگي خفيف، غمگيني عادي، خلق روزانه، ماني(شيدايي) خفيف و ماني (شنگولي همراه با مشكلات رفتاري) گسترده است. همه ما از سايه هاي مختلف اين رنگين كمان گذر مي كنيم؛ احساسهاي غم و ناراحتي، در مقابل از دست دادن شغل يا عزيزان، يك پاسخ عادي است؛ با اين حال، وقتي اين احساسها نامناسب، افراطي و مخل كارآيي مي شوند، از آنها به عنوان اختلال خلقي ياد مي شود. (انجمن پزشكي امريكا،؟/ترجمه گنجي، ۱۳۷۸)
خلق افسرده، احساس غميگيني مفرط مي باشد كه با كاهش انرژي. كندي پيسكوموتور، ناتواني در كسب لذت ، احساس گناه، اشكال در تمركز، تفكر بدبينانه، بي اشتهايي، افكار مرگ و خودكشي مشخص مي شود.(پورامامعلي، ۷۵-۱۳۷۴)

خلق به كيفيت هيجاني و احساسات دروني فرد اطلاق مي شود و از آنجا كه يكي از اساسي‌ترين خصوصيات اختلالات خلقي، غير عادي بودن خلق است، بيماريهاي مزمن بدين نام مشهور شده اند. امروزه اين اصطلاح محدود به اختلالي است كه به شكل افسردگي يا نشئه ظاهر مي شوند اما سابقاً حالات اضطراب در اين مقوله جاي گرفت.(اكبري، ۱۳۸۰)
افسردگي يك واكنش رواني- زيستي عادي در مقابل استرس است. (فلك/ترجمه پورافكاري، ۱۳۶۱) در زبان روزمره افسرده براي اشاره به يك حالت احساسي، واكنش به يك موقعيت، و سبك رفتار مختص به فرد به كار مي رود. احساس افسردگي معمولاً به عنوان اندوه شناخته مي شود و امكان دارد در هواي باراني، سرماي گزنده يا بعد از منازعه يك دوست رخ دهد. موقعيتي كه انتظار مي رود شادي آور باشد غالباً به احساس اندوهي پايان مي بخشد. (ساراسون، ساراسون،؟/ترجمه نجاريان، مقدم و دهقان، ۱۳۷۱).

چون افسردگي، اغلب مورد درمان قرار نمي گيرد، پزشكان از تعداد واقعي افراد مبتلا به افسردگي اطلاع ندارند. با اين حال آنها مي دانند كه تعداد افراد افسرده كم نيست، در واقع، افسردگي به قدري متداول است كه گاهي از آن به عنوان «سرماخوردگي رواني» ياد مي شود.
اگر افسردگي عمده درمان نشود مي تواند خطرناك باشد. افكار خودكشي جزء جدايي ناپذير اين بيماري است. هرچند كه افراد مبتلا به افسردگي عميق به ندرت نيروي كافي براي خودكشي دارند، با كم شدن افسردگي، احتمال بيشتري وجود دارد كه اقدام به خودكشي كنند. افسردگي درمان نشده عمده ترين عامل خودكشي در ايالات متحده است. در بعضي افراد، دوره هاي افسردگي به تناوب جاي خود را به دوره هاي خوشحالي مفرط و كژكاري رفتاري موسوم به ماني مي دهند. اين گونه افراد نوعي بيماري افسردگي به نام اختلال دو قطبي يا افسردگي شيدايي، يا بيماري افسردگي شيدايي دارند. اين بيماري مي تواند به پيش فعالي، تحريك پذيري و خود اعتمادي افراطي در بيمار منجر شود. به علاوه اين بيماري مي تواند نيروي قضاوت عادي را از بين ببرد و باعث بروز رفتار جسورانه و بي پروا بشود براي نمونه، احساس شكست ناپذير بودن و ولخرجي مفرط همگي نشانه هاي ماني يا شيدايي هستند.
انواع خفيفتر و كم رواج تر افسردگي شامل افسرده خويي ، كه در آن را اختلال
افسرده خويي يا روان رنجوري افسردگي نيز مي نامند. نوعي افسردگي جزئي است
كه آن را اختلال افسردگي خفيف نيز مي نامند.

اختلال افسردگي كوتاه مدت عود كننده شبيه افسردگي عمده است ولي فقط مدت كوتاهي طول مي كشد. افسردگي پس از زايماني يك بيماري افسردگي است كه در زايمانهاي اول، در حدود يك هفته تا شش ماه پس از زايمان روي مي دهد.(انجمن پزشكي امريكا،؟/ترجمة گنجي، ۱۳۷۸)

۲-۲علل و عوامل افسردگي:
۱-علل زيست شناختي:
آمينهاي بيوژنيك.
مطالعات زيادي در اين زمينه انجام گرفته و نابهنجاري هاي متعددي گزارش شده است از جمله دوپامين كه در بيماران مبتلا به افسردگي متابوليت اصلي آن يعني HVA در CSF كاهش نشان مي دهد. سيستم نور آدرنرژيك هم در افسردگي دخيل است و در مطالعات انجام شده متابوليت نوراپي نفرين (MHPG) ادراري در بيماران افسرده تغييرات مختلفي را نشان داده است، سروتونين بيشتر از ساير عوامل نورو شيميايي در ايجاد اختلال افسردگي دخيل شناخته شده است، بعضي از مطالعات كاهش متابوليت سبروتونين (۵HIAA) را در (CSF) بيماران نشان داده اند و مطالعات ديگر رابطه بين كاهش (۵HIAA) موجود در CSF افزايش بروز خودكشي موفق، اقدام به خودكشي و تكانه اي عمل كردن را نشان داده اند.
مطالعات عددي، عصبي، رواني
شامل مطالعات روي محور هيپوتالاموس- هيپوفيز- آدرنال- محور هيپوتالاموس هيپوفيز- تيروئيد محور هيپوتالاموس- هيپوفيز هورمون رشد مي باشد.
اختلال در محور هيپوتالاموس- هيپوفيز- آدرنال باعث شده است كه در بيش از پنجاه درصد بيماران افسرده افزايش ترشح كورتيزول وجود داشته باشد كه مي توان بوسيلة اندازه گيري كورتيزول سرم يا ميزان كورتيزول ادرار بيست و چهار ساعته آن را نشان داد.

اخلال در محور هيپوتالاموس- هيپوفيز- تيروئيد
بعضي از مطالعات نشان داده اند كه در بيماران افسرده ميزان ISH پلاسما كاهش و T4 آزاد افزايش نشان مي دهد كه در صورتي كه تحت درمان با داروهاي ضد افسردگي قرار گيرند ميزان T4 آزاد كاهش مي يابد.

اختلال در محور هيپوتالاموس- هيپوفيز- هورمون رشد.
بعضي از مطالعات نشان داده اند كه در بيماران افسرده هورمون رشد در پاسخ به TRH افزايش مي يابد (در ۵۰ درصد بيماران) در حالي كه در افراد عادي فقط ميزان TSH و پرولاكتين در پاسخ به TRH افزايش مي يابد. اين موضوع نياز به تحقيق بيشتري دارد. همچنين در بيماران افسرده ترشح هورمون رشد در حالت خواب و در پاسخ به تجويز كلونيوين كند مي باشد.
تعدادي از مطالعات نشان داده اند كه ميزان ملاتونين در بيماران افسرده كاهش مي يابد و بعضي از مطالعات هم عكس آن را نشان داده اند يعني ملاتونين افزايش مي‌يابد.
در مطالعه اي روي موشهاي كور نشان داده شده است كه محروميت مادري دوره اي مي تواند باعث يك دوره افزايش در ميزان سروتين N استيل ترانسفراز در بچه موشهاي كور مي شود. محروميت مادري باعث افزايش فعاليت NAT چندين ساعت بيشتر از معمول مي شود تماس با مادر از اين افزايش جلوگيري مي كند. N استيل ترانسفراز آنزيمي است كه سروتونين را به N استيل سروتونين متابوليزه مي كند كه آن هم به ملاتوونين متابوليزه مي شود، اين مطالعه نشان مي دهد كه محروميت مادري مي‌‌تواند منجر به كاهش سروتونين و احتمالاً افزايش ملاتونين گردد كه اين هم مي‌تواند منجر به افسردگي در اين افراد گردد.

۲-عوامل ژنتيك:
بالا بودن ميزان ابتلا بستگان به افسردگي به اين اختلالا كه حدود ۳-۲ برابر بيشتر در معرض خطر هستند و ميزان ابتلاء دوقلوهاي يك تخمكي به افسردگي به ميزان ۵۰ درصد نشان دهندة تأثير ژنتيك در بروز افسردگي مي باشد.

۳-عوامل رواني و اجتماعي:
عوامل مختلف از جمله رويدادهاي زندگي و استرس محيطي، عوامل شخصيتي
قبل از بيماري و عوامل روان كاوي در بروز افسردگي دخيل شناخته شده اند.

– رويدادهاي استرس آميز قبل از بيماري:
رويدادهاي استرس آميز قبل از بيماري معمولاً در اولين دورة اختلال افسردگي ديده مي‌شوند. اين استرسها تغييرات را در سيستم عصبي و ناقلهاي عصبي ايجاد مي‌كنند كه مي توانند بدون عامل استرس زا دوره هاي بعدي اختلال افسردگي را موجب شوند.
رويدادهاي مربوط به زندگي مخصوصاً در اوان عمر تأثير بخصوص روي افسردگي بعدي بيمار دارد، يكي از عوامل مهم كه بعداً شخص را مستعد افسردگي مي‌سازد، از دست دادن يكي از والدين قبل از ۱۱ سالگي است. بعضي از مطالعات گزارش مي‌كنند كه در نتيجه جدا شدن از والدين يا از دست دادن والدين در دوران كودكي قسمتهايي از گيرنده هايي عصبي در مغز حساس مي شود كه بدان وسيله اين افراد مستعد اختلال افسردگي در بزرگسالي مي شوند. استرسهاي مزمن و محروميت از منابع محيطي مي تواند باعث تغييرات در سيستم كاتكول آمينها و تغييرات در محور هيپوتالاموس آدرنال شوند يعني اختلال در پاسخ ACTH به CRH بوجود مي آيد.
عوامل رواي- اجتماعي فاكتورهاي نوروبيولوژيك را تحت تأثير قرار مي دهند. مثلاً در مطالعه روي بچه ميمونها نشان داده شده است كه در بچه ميمونهايي كه از مادرشان جدا شده بودند تغييرات نوروبيولوژيك از جمله تغيير در گيرنده هاي نور آدرنرژيك تغيير در ترشح سروتونين از هيپوتالاموس و افزايش ميزان كورتيزول پلاسما گزارش شده است. همچنين حساسيت و تعداد گيرنده هاي افيون در نتيجه جدايي تحت تأثير قرار مي گيرد. در صورتي كه بچه ميمونها دوباره به مادرشان بپيوندند بعضي از اين تغييرات برگشت پيدا مي كند ولي بعضي ديگر برگشت پيدا نمي كند.

زندگي توام كودكان و والدين زير يك سقف و با تعامل هماهنگ يك انتظار معمول مي باشد. گسستگي خانواده ممكن است عوارضي را بدنبال داشته باشد. گسستگي خانواده علل متفاوتي دارد يكي از علل آن طلاق والدين مي باشد كه با طيف وسيعي از مشكلات در كودكان رابطه دارد و از جمله پائين بودن احترام به نفس، بالا رفتن كودك آزاري، بالا بودن ميزان طلاق وقتي بچه‌ها ازدواج كردند (ميزان بالاتر اختلال رواني، بخصوص اختلال افسردگي و اختلال شخصيت ضد اجتماعي در بزرگسالي). موضوع جالب اين است كه چرا بعضي از كودكان برآمده از خانه هاي بي‌ثبات كمتر تحت تأثير قرار مي گيرند يا حتي نسبت به آثار مخرب مصونيت دارند. مايكل راتر معتقد است كه آسيب پذيري بستگي به جنس (پسرها بيشتر از دخترها آسيب مي‌بينند) سن (بچه هاي بزرگتر كمتر از بچه هاي كوچكتر آسيب مي بينند)، و خصوصيات شخصيتي ذاتي كودك دارد. مثلاً كودكاني كه مزاج انعطاف پذير و شل دارند كمتر از بچه هاي پيش فعال در داخل خانواده با احتمال قرباني شدن در مقابل خشونت مواجه هستند و به دليل انعطاف ممكن است كمتر تحت تأثير آشفتگي هيجاني پيرامون خود قرار بگيرند.
از علل ديگر كه منجر به از بين رفتن روابط كودكان با والدين مي شود، مرگ يكي از والدين در دوران كودكي و نوجواني را مي توان، ذكر كرد كه مي تواند آثار نامطلوب بجا بگذارد از جمله امكان افزايش مسائل هيجاني بعدي بخصوص آسيب پذيري بيشتر در مقابل افسردگي و نيز احتمال وقوع طلاق وجود دارد.
مطالعه اي كه در اين زمينه انجام گرفته مطالعه روي ۳۶۲ دانشجوي پزشكي تحت عنوان در دسترس بودن مادر در دوران كودكي و تظاهرات رواني اجتماعي در بزرگسالي مي باشد. در اين مطالعه دانشجويان در سه طبقه قرار گرفتند. گروه اول كه اغلب دسترسي به مادر داشته اند شامل ۲۶۰ نفر. گروه دوم كه دسترسي نسبي به مادر داشته اند شامل ۷۰ نفر و گروه سوم كه اغلب دسترسي به مادر نداشته اند. احترام به نفس پايين و بيماريهاي جسمي متعدد شاكي بوده اند در صورتي كه استرس واضحي از اين حالت گزارش نكرده اند.
وابستگيهاي مناسب در شيرخوارگي نقش مهمي در توانايي شخصي براي برقراري روابط در بزرگسالي ايفاء مي كند. وابستگي يك حالت هيجاني است كه بين كودك رو به رشد و تأمين كننده خارجي يا مراقب او وجود دارد و مشخص است با جستجو كردن كودك يا در آميختن او به آن شخص و ميل به بودن در كنار او. پيرايش وابستگي مراحل مختلفي دارد. و در مرحله اول كه مرحله پيش وابستگي خوانده مي‌شود(تولد تا ۸ هفتگي) كودك متوجه مادر خود است و با چشمهاي خود او را در طيف ۱۸۰ درجه تعقيب مي كند، در مرحله دوم كه گاهي وابستگي در حال پيشرفت (۱۰-۸ هفتگي تا ۶ ماهگي) خوانده مي شود، كودك به يك يا چند شخص در محيط خود وابستگي پيدا مي كند. جدا شدن از شخص به خصوص در اين مرحله براي كودك اهميتي ندارد، به شرط اينكه نيازهاي او برآورده شود. در مرحله سوم كه گاهي وابستگي مشخص ناميده مي شود. (۶ ماهگي تا ۲۵ ماهگي)، كودك در موقع جدايي از مادر يا مراقب ديگر خود گريه مي كند، با بازگردانده شدن به مادر، كودك از گريستن باز مي ايستد و خود را به مادر مي چسباند انگار كه مي خواهد از بازگشت مادر اطمينان بيشتري حاصل كند، گاهي مشاهده مادر پس از جدايي براي اينكه كودك گريه خود را متوقف سازد كافي است در مرحلة چهارم (۲۵ ماهگي و پس از آن) مادر نماد مستقل درك مي شود و رابطه پيچيده تري بين مادر و كودك پديد مي آيد.

با ولبي و اينزورت از جمله دانشمنداني هستند كه در مورد وابستگي نظرياتي ارائه داده اند. با ولبي معتقد است كه براي ايجاد وابستگي پايه اي زيست شناختي وجود دارد و اينزورت بر اهميت كيفيت رفتار وابستگي بين كودك و والدين تأكيد مي‌ورزد، او دلبستگيهاي ايمن و نا ايمن را از هم تفكيك كرده و اولي را بر دومي برتر مي داند.
باولبي بر اساس كار خود با كودكاني كه متحمل محروميت شديد شده بودند و نيز مشاهده آثار بستري شدن در بيمارستان بر روي كودكان، زنجيره واكنشهاي متعاقب يك دوره جدايي را شرح داد كه اصطلاحاً به پاسخ اضطراب جدايي معروف است و شامل مراحل زير مي باشد:
۱-اعتراض (protest) پاسخ اوليه است كه ممكن است هفته اي به طول انجامد، كودك شديداً آرزومند رسيدن به مادر يا مراقبي است كه از دست رفته و بازگشت او را با گريه خواستار مي شود.
۲-مرحله درماندگي (dispair)، كودك اميد بازگشت را از دست مي دهد، گريه‌ها متناوب شده و انزوا و بي حالي فرا مي رسد.
۳-مرحله گسستگي (dettachment)، كودك به تدريج علاقه از دست رفته را باز مي‌يابد و به دنبال كسي مي گردد كه جاي مادر يا مراقب او را پر كند. اگر فرد ثابتي براي جانشيني فراهم نباشد، ممكن است كودك از نظر رواني شديداً آسيب ديده و در هيچ رابطه اي، در جستجوي صميميت نبوده و در نتيجه مستعد افسردگي در بزرگسالي باشد.
روانكاوان معتقدند كه محروميت از مهر مادري چه به علت جدايي و چه فقدان شخصي را براي ابتلا به اختلالات افسردگي در بزرگسالي مستعد مي سازد اپيدميولوژيستها بعد از مطالعات متعدد معتقدند كه از دست دادن پدر و مادر در نتيجه مرگ در دوران كودكي مشخص در بزرگسالي مستعد افسردگي نمي كند در صورتي كه جدايي پدر و مادر با بروز افسردگي در بزرگسالي رابطه دارد و عامل عمده به نظر مي رسد در اينجا ناهماهنگي بين والدين باشد. مثلاً در جنگ جهاني دوم كودكاني كه به دليل تخليه شهر از پدر و مادرهاي خود جدا شده بودند ، در بزگسالي ميزان بالاتري از اختلالات عاطفي پيدا نكردند در حالي كه كساني كه جدا شدن آنها از والدين به دليل مسائل زناشويي و طلاق آنها بود بعدها ميزان بالاتري از افسردگي نشان دادند.

۴-عوامل شخصيتي قبل از بيماري:
اگرچه شخصيت هاي وابسته دهاني ، وسواس جبري ، نمايشي بيشتر از شخصيتهاي ضد اجتماعي ، پارارنوئيد و افرادي كه از مكانيسم‌هاي دفاعي فرانكني استفاده مي‌كنند در معرض خطر ابتلا به افسردگي قرار دارند ولي هيچ شخصيتي را نمي توان منحصراً زمينه ساز افسردگي تصور كرد.

عوامل روانكاوي:
فرويد آسيب پذيري در مقابل افسردگي را ناشي از محروميت بين فردي اوان زندگي مي داند كه موجب روابط محبت آميز دو دلانه در بزرگسالي شده و در فقدان واقعي يا تهديد به فقدان موجب آشكار شدن افسردگي مي گردد.
در مورد افسردگي نظريات روانكاوي متعدد بيان شده است. مثلاً فرويد رابطه اي بين افسردگي و فقدان شئي بيان كرده است ، يعني خشم فرد افسرده به دليل همانند‌سازي با شئي از دست رفته متوجه درون مي گردد فرويد معتقد بود كه درون‌فكني ممكن است تنها راه ايگو براي دست برداشتن را شئي باشد.

ملاني كلاين افسردگي را با وضعيت افسرده‌ساز مربوط مي داند. دوره اي در طول زندگي كودك كه كودك از اين كه او را ترك كند ناراحت اســت اگــر كــودك
اطمينان حاصل كند كه مادرش هرچند خشمگين باشد باز مي گردد و او را تنها نمي‌گذارد مي توان گفت كه كودك اين دوره را بخوبي پشت سر مي گذارد ولي اگر چنين اطمينان حاصل نشود ممكن است در آينده كودك مستعد افسردگي شود.‌
اي بيبرينگ افسردگي را ناشي از تنش بين اميال شخصي و واقعيتها تصور كرده است و معتقد بود كه افراد افسرده وقتي در مي يابند كه مطابق آرمانهاي خود زندگي نكرده‌اند احساس ضعف و درماندگي به آنها دست مي دهد.
هانيز كوهات افسردگي را بر حسب self psychology تعريف كرده است يعني وقتي نيازهاي شيئ خود را طريق الگو قرار دادن، همتايي و آرماني سازي افراد مهم بر آورده نشود شخص افسرده احساس عدم كمال و يأس و رسيدن به پاسخ مورد نظر مي كند.
طبق نظر فرضيه شناختي بيماران افسرده ديدگاه منفي نسبت به گذشته، حال، آينده دارند و طبق فرضيه درماندگي آموخته شده افراد افسرده احساس درماندگي را آموخته‌اند كه مخصوصاً در زنها صادق است.
اودولف ماير معتقد بود كه افسردگي و واكنش شخصي به استرسهاي زندگي است از جمله ورشكستگي مالي از دست دادن شغل، مرگ يكي از بستگان نزديك يا يك بيماري جسمي شديد. هري استيك ساليوان معتقد بود كه اثرات متضاد بين اشخاص و عوامل رواني- اجتماعي منجر به افسردگي مي شود(نيكتاش، ۷۸-۱۳۷۷)

۵-عوامل هيجاني و محيطي افسردگي:
مدتها پيش از آنكه جنبه هاي زيست شناختي بيماري افسردگي، مثل ناقلهاي عصبي، ترشحات هورموني يا دوره هاي شبانه روزي، مورد مطالعه قرار بگيرند، پزشكان مي‌دانستند كه بسياري از رويدادهاي بيروني مي توانند ذهن و احساسات فرد را تحت تأثير قرار دهند.
روابط با ديگران، تريبت خانوادگي، فقدانها و بحرانها همه مي توانند حالت ذهني فرد را تحت تأثير قرار دهند. در واكنش به اين تأثيرات، ممكن است ذهن فرد به بيماري افسردگي مبتلا شود، پژوهشگران كه در مورد رابطه ذهن، رويدادهاي بيروني و بيماري مطالعه مي كنند، درباره عوامل بيماري افسردگي چند نظريه ارائه كرده اند. بعضي از اين نظريه ها روان شناختي است كه بيشتر بر كاركرد ذهن تمركز مي كنند. پاره اي ديگر جزء نظريه هاي رواني اجتماعي است كه كاركرد ذهن را در درون بافت وسيع جامعه مورد مطالعه قرار مي دهند.
البته انتخاب از بين عوامل زيست شناختي و محيطي، بعنوان عامل اصلي افسردگي آسان نيست. دانشمندان به اين نتيجه رسيده اند كه اين عوامل از هم جدا نيستند بلكه در يك رابطه پيچيده به هم وابسته اند. فعاليت غير عادي مغز مي تواند به واكنشهاي ذهن در مقايل وقايع زندگي جهت بدهد و به اين وسيله باعث شود كه فرد در هر وضعيتي فقط جنبه هاي منفي آن را ببيند. در نتيجه، يك بحران را مي تواند در بدن فرد يك واكنش استرس زا راه اندازي كند و بر مغز تأثير بــگذارد و به بيــماري

افسردگي منجر شود.

۶-عوامل جسماني افسردگي:
عوامل جسماني افسردگي عبارتند از: ۱)اختلالهاي هورموني‌۲)بيماريهاي عفوني
۳)سرطان ۴)اختلالهاي خود ايمني ۵)اختلالهاي تباهنده
۶)بيماريهاي دستگاه قلبي- عروقي ۷)سندرم خستگي مزمن
۸)بيماريهاي سوخت و سازي و ساير عوامل جسماني مانند:كمبود ويتامين، كمبود مواد معدني و مسموميتها.

۲-۳-افسردگي در خانواده ها:
باور بر اين است كه افسردگي تا اندازه اي ارثي است، زيرا پژوهشهاي انجام شده در خانواده ها نشان مي دهد كه بعضي از خانواده ها، در مقايسه با خانواده هاي ديگر، براي ابتلا به اين بيماري آمادگي بيشتري دارند، برادرها، خواهرها و والدين و كساني كه افسردگي عمده دارند، دو تا سه برابر بيشتر از ديگران احتمال دارد كه به اين بيماري مبتلا شوند. بستگان نزديك كساني هم كه به اين افسردگي عمده مبتلا هستند ۵/۱ تا ۵/۲ برابر بيشتر احتمال دارد كه به افسردگي دو قطبي مبتلا شوند اين واقعيت كه بستگان نزديك همگي آمادگي ابتلا به افسردگي را دارند، نشان مي دهد كه اين اختلال
از نسلي به نسل ديگر منتقل مي شود.
ممكن است افسردگي دو قطبي نوعي بيماري خانوادگي باشد. حدود ۵۰ درصد تمام مبتلايان به افسردگي دو قطبي، دست كم يك نفر از بستگان نزديكشان سابقه افسردگي دارد. اگر يكي از والدين به افسردگي دو قطبي مبتلا باشد، ۲۵ درصد احتمال خواهد داشت كه فرزند او نيز به نوعي بيماري افسردگي مبتلا شود. اگر پدر و مادر هر دو افسردگي دو قطبي داشته باشند، احتمال اينكه فرزندانشان دچار افسردگي شوند، بين ۵۰ و ۷۵ درصد است، برادرها و خواهرهاي مبتلايان به افسردگي دو قطبي نيز ۸ تا ۱۸ برابر بيشتر از افراد ديگر به افسردگي دو قطبي مبتلا مي شوند. بعلاوه ۲ تا ۱۰ برابر بيشتر احتمال دارد كه آنها به افسردگي عمده مبتلا شوند.
بخش اعظم اسناد و شواهدي كه به نقش توارث در افسردگي اشاره مي كنند، حاصل مطالعه بر روي دوقلوهاست، دوقلوها براي پژوهشگران علم ژنتيك بسيار مفيدند، زيرا دوقلوهاي يكسان آرايش ژنتيكي كاملاً شبيه به هم دارند، ولي در مورد، دوقلوهاي عادي اين طور نيست. در حالي كه تمام ژنهاي دوقلوهاي يكسان باهم مشابه هستند، تنها ۵۰ درصد ژنها در دوقلوهاي عادي به هم شباهت دارند، درست مانند برادرها و خواهرهاي معمولي. فرض كنيم يكي از دوقلوهاي يكسان چشمان آبي دارد. چون اين صفت با ژنها مشخص مي شود قلوي يكسان دوم نيز چشمان آبي خواهد داشت. چون رنگ چشم و هر ويژگي ديگر را ژنها كنترل مي كنند، خصوصيات دوقلوهاي يكسان هميشه مشابه خواهد بود.
در مطالعه افسردگي، پژوهشگران، دوقلوهاي يكسان را زير نظر قرار داده اند تا ببينند، وقتي يكي از دوقلوهاي يكسان به افسردگي باليني مبتلا مي شود، ديگري نيز افسرده مي شود بعد آنها افسردگي دوقلوهاي يكسان را با افسردگي دوقلوهاي عادي مقايسه كرده اند.
پژوهشگران در ايالات متحده، انگلستان، آلمان، نروژ و دانمارك به اين نتيجه رسيده‌اند كه در خصوص افسردگي، دوقلوهاي يكسان بيشتر به هم شبيه هستند تا دوقلوهاي عادي. وقتي يكي از دوقلوهاي يكسان افسرده است، در ۷۶ درصد موارد، دوقلوي ديگر نيز افسرده است. وقتي يكي از دوقلوهاي عادي افسرده است، فقط در ۱۹ درصد موارد، دوقلوي ديگر نيز افسرده است.

اين يافته ها اثر توارث بر بيماري افسرگي را نشان مي دهند ولي قاطع نيستند. دوقلوهاي يكساني كه مورد مطالعه قرار گرفته بودند، در يك خانه بزرگ شده بودند. بنابراين تحت تأثير يك محيط بودند.
شايد در آن محيط مشترك چيزي باعث بيماري افسردگي شده است. همچنين پژوهشگران مي دانند كه دوقلوها خيلي تحت تأثير يكديگر هستند، آنها متوجه شده‌اند كه افسردگي يكي از دوقلوها به گونه اي دوقلوي ديگر را تحت تأثير قرار داده است.
مطالعه دوقلوهاي يكساني كه به فرزند خواندگي پذيرفته شده اند احتمال اثر توارث بر بيماري افسردگي را زيادتر مي كند. دوقلوهاي يكساني كه جدا بزرگ شده بودند، در ۶۷ درصد موارد افسردگي هر دو افسرده بودند. باز هم اين يافته حاكي از اين است كه بيماري افسردگي تا حدي ارثي است.
همة اين يافته ها قوياً به اين اشاره دارند كه ژنها در بيماري افسردگي نقش دارند. در عين حال آنها نشان مي دهند كه ژنها به تنهايي تبيين كنندة افسردگي نيستند. پژوهشگران به اين باورند كه تجربة شخص مانند فقدان هاي عاطفي زمان كودكي مي‌تواند اسيب پذيري توارثي او را تحت تأثير قرار دهد.
در مورد ارثي بودن بيماري افسردگي شواهد بيشتري از سوي پژوهشگران بلژيكي ارايه شده است.
آنها بزرگسالان مبتلا به افسردگي دو قطبي را، كه در كودكي به فرزند خواندگي پذيرفته شده بودند، بررسي كرده اند. آنها دريافته اند كه والدين نسبي فرزند خوانده، نسبت به پدر و مادر سببي او، بيشتر در معرض خطر ابتلاء به افسردگي دو قطبي هستند. بنابراين مي توان گفت كه ژنهاي مشترك پدر و مادر نسبي و فرزندانشان بيشتر از محيط، در بيماري افسردگي دو قطبي اهميت دارند. (انجمن پزشگي امريكا،/ ترجمه گنجي، ۱۳۷۸)

۲-۴-افسردگي در دانشجويان دانشگاه:
افسردگي در بين دانشجويان دانشگاه بسيار شايع است. در حدود ۷۸ درصد از دانشجويان دانشگاه از بعضي نشانه هاي مرضي افسردگي رنج مي برند، ۴۶ درصد از دانشجويان تا آن اندازه دچار افسردگي شديد هستند كه به بعضي كمك هاي مناسب تخصصي نيازمندند.(بك و يانك، ۱۹۷۸) دست كم ميزان وقوع خودكشي در بين دانشجويان دانشگاه در هر سال دو برابر افراد غير دانشجوي همسال آنهاست.
به چه دليل اين دانشجويان- يك گروه قابل تر و ممتاز تر از جمعيت معمولي- اين چنين سهل دستخوش افسردگي واقع مي شوند؟ دلايل احتمالي زيادي وجود دارد. بسياري از دانشجويان براي نخستين بار دور از خانوادة خود زندگي مي كنند. آنان بايد خود را با اوضاع و احوالي كه مستلزم انواع رفتارهاي سازشي جديد است، تطيق دهند. علاوه بر آن، اگرچه دانشگاهها دانشجويان خود را از بين مستعدترين و پيشرفته ترين دانش آموزان دبيرستان ها انتخاب مي كنند، ولي تحصيل در سطح دانشگاه بسيار مشكل تر و رقابت انگيرتر است و بسياري از دانشجويان كه همواره جزء بهترين هاي كلاس خود بوده اند نمي توانند تصور مقامي نازلتر را در دانشگاه تحمل كنند. دانشجويان غالباً مطمئن نيستند كه كدام خط مشي را مي خواهند دنبال كنند. آنان ممكن است دربارة پولي كه والدين آنها براي تحصيلشان مي پردازند، احساس گناه نموده، حتي هنگامي كه هيچ آرمان روشني درباره كيفيت زندگي آينده خود ندارند، براي موفقيت بيشتر احساس اجبار كنند. افزون بر آن، ممكن است افراد كمي باشند كه آنان بتوانند براي كمك يا پشتيباني نزد آنها بروند. دوستان قديمي آنان در حال بازگشت به خانه و خانوادة خود هستند و تلاش براي يافتن دوستان جديد ممكن است موجب اضطراب و در نتيجه احساس انزوا و تنهايي شديد در آنان بشود.
نابود ساختن خويشتن نيز مسئله جدي ديگري در بين دانشجويان دانشگاه هاست. ميزان خودكشي در بين جمعيت دانشگاهي ۵۰ درصد بالاتر از جمعيت معمولي است سالانه ۰۰۰/۱۰۰ دانشجوي دانشگاهي از خود كشي دم مي زنند و در حدود ۰۰۰/۱ نفر واقعاً خود را مي كشند.

اين مسئله نه فقط در ايالات متحده امريكا بلكه در كشورهاي اروپايي، هند و ژاپن نيز وجود دارد. در خلال يك دورة نه ساله، ۲۳ تن از دانشجوياني كه در دانشگاه بركلي كاليفرنيا نام نويسي كرده بودند، اقدام به خودكشي كردند (سيدن، ۱۹۶۶/ به نقل از آزاد، ۱۳۷۶) اين دانشجويان، در مقايسه با همكلاس هاي خود كه اقدام به خودكشي در آنها وجود نداشت، آشكار ساختند كه دستخوش كژخلقي بوده، به سختي در زندگي پيش رفته بودند. آنان همواره افسردگي زياد كه غالباً شكل تهيج شديد به خود مي گرفت داشتند. اكثر آنان پيايي دربارة قصد خودكشي هشدار داده بودند. مهمترين عامل تسريع كننده به نظر مي رسيد كه نگراني دربارة كارهاي دانشگاه، دلواپسي دربارة تندرستي و مشكلات ارتباط با ديگران بوده باشد. اكثر دانشجوياني كه احساس افسردگي مي كردند در پي جلب كمك متخصصان خواه در دانشگاه و خواه خارج دانشگاه نبودند. آنان تلاش مي كردند كه مشكل خود را از طريق كار بيشتر صحيت با دوستان يا حذف دروي برطرف كنند. دانشگاهها براي رفع اينگونه مسائل به طرق گوناگون كوشش كرده اند.
شايد يكي از مؤثرترين راهها براي كاستن از وخامت اين مسئله، آگاه ساختن دانشجويان به اين موضوع باشد كه آنچه آنان تجربه مي كنند، منحصر به آنها نيست و اكثر دانشجويان چنين ناخوشنوديهايي دارند، اين امر ممكن است به انان كمك كند تا هوشيارانه تر تصميم بگيرند كه چگونه ميتوان با افسردگي كنار آمد و كجا و از چه كسي بايد ياري خواست.
درباره مشكلات علمي و دانشگاهي، بيش ازاشاره به كمبود هوش و استعداد به عنوان علت اين دشواريها، دانشجويان بايد آگاه شوند كه فشارهاي هيجاني و افسردگي ممكن است موجب غمگيني و كاهش رفتار انگيخته شده گردد و در نتيجه مخل پيشرفت علمي و دانشگاهي باشد. (كلايتون، بارت،؟/ ترجمه سلطاني فر، ۱۳۶۹)

۲-۵-علايم افسردگي:
افسردگي اختلالي است كه مي توان تا حدي آن را درك كرد چرا احتمالاً همه تا حدودي با علايم افسردگي آشنايي داشته باشند و بعضي از علايم آن را از جمله، خلق پائين، بيخوابي، دلتنگي و بي حوصلگي را بعضاً تجربه مي كنند ولي آيا اختلال افسردگي به همين علايم ساده كه بعضي ها مكرراً تحت شرايط مختلف آنها را تجربه مي كنند ختم مي شود، مسلماً نه. افسردگي اختلالي است با علايم متعدد و به انواع مختلف تقسيم مي شود. شايد بتوان گفت شايعترين اختلال روانپزشكي را تشكيل مي دهد. علايم مهمي كه در تشخيص اختلال افسردگي روي آنها تأكيد مي شود عبارتند از:
خلق افسرده، از دست دادن علاقه و احساس لذت، كاهش قابل ملاحظه علاقه يا احساس لذت نسبت به تمام يا تقريباً تمام فعاليتها در قسمت عمده روز، تقريباً هر روز كاهش قابل ملاحظه وزن بدن بدون پرهيز يا رژيم غذايي يا افزايش وزن، بيخوابي يا پرخوابي تقريباً هر روز، احساس بي ارزشي يا گناه بيجا، كاهش توانايي تفكر يا تمركز يا بلاتصميمي و افكار تكرار شونده مرگ.
طبق DSM IV وجود حداقل ۵ علامت از علايم فوق به مدت حداقل ۲ هفته براي تشخيص اختلال افسردگي اساسي، وجود حداقل ۲ و كمتر از ۵ علامت حداقل به مدت ۲ هفته براي تشخيص اختلال افسردگي مينور و وجود حداقل ۲ علامت فوق به مدت حداقل ۲ سال براي تشخيص اختلال كج خلقي (dysthimia) لازم است.

در ضمن وجود اختلال عملكرد و ناشي نبودن علايم به علت اختلال طبي و استفاده از موارد، نبودن دوره هاي ماني، مختلط يا هيپوماني از جمله ملاكهاي لازم براي تشخيص اختلال افسردگي است. (نيكتاش ۷۸-۱۳۷۷)
علايم و نشانه هاي افسردگي را به طور مفصل تر در زير شرح داده مي شود:

الف-شرح حال:
۱-ناتواني در احساس لذت (anhedonia) :مهمترين علامت در افسردگي مي باشد. شخص از فعاليت هاي لذت بخش زندگي مثل معاشرت، تفريح، ورزش، غذا و … كناره گيري ميكند. اين ناتواني حالتي نافذ و پايا دارد.
۲-كناره گيري از دوستان و خانواده
۳-فقدان انگيزش، تحمل كم براي ناكامي.
۴-نشانه هاي نباتي (فقدان ميل جنسي، بي اشتهايي و كاهش وزن يا پرخوري و افزايش وزن اختلال قاعدگي، سطح انرژي پايين، خستگي زودرس، سحرخيزي و بيخوابي آخر شب و تغييرات شبانه روزي علايم (صبح ها علايم بدتر است)
۵-يبوست
۶-خشكي دهان
۷-سردرد
ب ـ معاينه وضعيت رواني (MSE) :
1-رفتار و ظاهر كلي:
كندي يا تحرك پسيكو موتور، تماس چشمي ضعيف، اشكباري، پژمردگي، بي‌توجهي
به ظاهر شخصي.
خصوصيات چهره و ظاهر بيمار:
چينهاي پيشاني، پايين آمدن هر دو ابرو همراه با بالا رفتن گوشه هاي داخلي ابروها، چين بين ابروها، پايين افتادگي گوشه چشمها و لبها، آرايش نامرتب موها، حالت خميده گردن و شانه افتاده.
۲-عاطفه:
محدود-قوي
۳-تكلم:
فقدان يا كم بودن تكلم خود انگيخته- تك سيلابي، مكثهاي طولاني، آهنگ كلام يكنواخت و آهسته.
۴-محتوي تفكر:
۶۰ درصد افكار خودكشي دارند، ۱۵ درصد اقدام به خودكشي مي كنند. داراي اشتغال ذهني، وسواسي، نااميدي، بي ارزشي، گناه و فقر محتوي، توهمات و هذيان (معمولاً متناسب با خلق در زمينه گناه، فقر، نيست، اشتغال ذهني، جسمي و …) مي‌باشند.

۵-نظام حسي:
حواس پرتي، گم گشتگي ظاهري، شكايت از ضعف حافظه، اشكال در تمركز،
تفكر انتزاعي مختل .
۶-بينش/ قضاوت:
بينش افراطي نسبت به بيماري خود، تأكيد مفرط برمسائل زندگي و بيماري خويش، به طور كلي بينش و قضاوت مختل مي باشد.
تشخيص بر اساس جدول زير مي باشد:
«ملاكهاي تشخيص DSM-IV باي دورة افسردگي اساسي (ماژور)
A-
حداقل ۵ تا از علائم به مدت ۲ هفته هر روز يا تقريباً هر روز وجود داشته باشند كه نشان دهنده تغيير در عملكرد قبلي است. ۱-خلق افسردگي (در كودكان و نوجوانان بيشتر تحريك‌پذيري مد نظر است)
۲-كاهش يا فقدان احساس بعلت از تمام يا اكثر فعاليتهاي روزمره
۳-كاهش يا فقدان وزن و اشتها، نكته:(a-در كودكان بالا رفتن وزن مورد توجه است.b-تغيير وزن بيش از ۵% در يك ماه ملاك است.)
۴-بي خوابي يا پرخوابي
۵-تحريك يا كندي پسيكوموتور
حداقل يكي از علائم شماره ۱ يا ۲ باشد ۶-خستگي و فقدان انرژي
۷-احساس بي ارزشي و گناه بيجا(ممكن است هذياني باشد)
۸-كاهش توانايي تفكر يا تمركز بلاتصميمي.
۹-افكار عود كننده مرگ، افكار انتحاري تكراري بدون نقشه خاص، اقدام به خودكشي يا طرح ريزي براي خودكشي.
B-علايم شامل ملاكهاي يك دوره مختلط نمي گردد.
C-علايم، ناراحتيهاي قابل ملاحظه باليني يا تخريب در عملكرد اجتماعي، شغلي يا زمينه هاي مهم بوجود مي آورد.
D-علايم ناشي از تأثير فيزيولوژيك مستقيم يك ماده (داروي نسخه شده يا مورد سوء مصرف) يا يك اختلال طبي(مثل كم كاري تيروئيد) نمي باشد.
E-داغديدگي توصيه بهتري براي علائم ارائه نمي كند، يعني پس از فقدان فردي محبوب علايم بيش از دو ماه دوام نمي آورد و با تخريب عملكردي بارز، اشتغال ذهني بيمارگونه با بي ارزشي تفكر انتحاري، علايم پسيكوتيك يا كندي رواني حركتي همراه نمي باشد.
نكته:
a-شكايات جسمي مي تواند سبب پوشانيدن افسردگي شوند. به خصوص شكايات قلبي، گوارشي، تناسلي، كمردرد، شكايان ارتوپديك.
b:با توجه به سن، افسردگي صور گوناگون دارد كه به شرح زير مي باشد:
۱-پيش از بلوغ
شكايات جسمي، تهييج توهمات شنوايي به صورت شنوايي به صورت صدايي واحد، اختلال اضطرابي، فوبي ها

۲-نوجواني:
رفتار ضد اجتماعي، سوء مصرف مواد، بيقراري، فرار از مدرسه، بي مبالاتي جنسي، عدم رعايت بهداشت.

۳-سالمندي:
نقصهاي شناختي از اختلال حافظه، گم گشتگي در مكان، زمان و كونفوزيون، دمانس
كاذب آپاتي، حواس پرتي.(پورامامعلي، ۷۵-۱۳۷۴)

۲-۶-انواع اختلالات افسردگي:
۱-افسردگي اساسي (Major OEP)
به اين نوع، افسردگي يك قطبي نيز مي گويند. علايم حداقل دو هفته ادامه داشته و نشانه تغيير عملكرد قبلي مي باشد. شيوع آن در زنان، دو برابر مردان است. سابقه عوامل تسريع كننده در ۲۵ درصد بيماران موجود است سن متوسط شروع ۴۰ سالگي است. عوامل ژنتيك دخيل است.
از علايم جسم، تغييرات شبانه روزي و تشديد علايم در صبحها و كندي يا تحريك پسيكو موتور مي باشد داراي دو نوع فرعي است:
۱-ملانكوليك
۲-افسردگي مزمن
۱-ملانكوليك حداقل ۵ علامت زير بايد وجود داشته باشد:
ملاكهاي تشخيص DSM-IV براي ملانكوليا:
A:هريك از علايم زير كه در اوج شدت دوره جاري روي داده است.
۱-از دست دادن احساس لذت در همه يا تقريباً در همه فعاليتها.
۲-فقدان پاسخگويي نسبت به محركهاي معمولاً لذت بخش.
B:سه يا بيشتر از علائم زير:
۱-كيفيت مشخص خلق فسرده (يعني خلق افسرده مشخصاً از احساسي كه پس از مرگ شخص عزيز روي داده است متفاوت درك مي شود)
۲-افسردگي معمولاً صبح ها شديدتر است.
۳-سحرخيزي(حداقل ۲ ساعت قبل از وقت معمول)
۴-تحريك يا كندي بارز رواني- حركتي.
۵-بياشتهايي يا كاهش وزن قابل ملاحظه.
۶-احساس گناه مفرط يا نامتناسب.
۲-افسردگي مزمن:
حداقل ۲ سال تداوم داشته باشد. در مردان به خصوص در الكليها و مصرف كننده هاي مواد مخدر شايع تر است به درمان پاسخ مناسب نمي دهد عامل ۱۰-۱۵% افسردگي اساس است.
۲-كج خلقي Dystnymic Disorder
از افسردگي اساس خفيف تر است، در زنان شايع تر و مزمن تر است، در افراد با استرس مزمن يا فقدانهاي حاد، بيشتر ديده مي شود. بيشتر با ساير اختلالات روانپزشكي مثل سوء مصرف مواد، اختلالات شخصيت، اختلال وسواس همراه است، در اواخر روز، علايم شديدتر مي شود. بيشتر در دهه سوم و چهارم عمر ديده مي‌شود:
ملاك تشخيص DSM-IV براي كج خلقي:

A:خلق افسرده حداقل به مدت ۲ سال (يكسال در مورد كودكان و نوجوانان)
B:حداقل شامل ۳ يا بيشتر از علايم زير باشد:
بي اشتهايي يا پرخوري، مشكل خواب(بي خوابي- پرخوابي) خستگي، احترام به نفس پائين عدم تمركز يا اشكال در تصميم گيري، احساس نا اميدي و درماندگي.
۳-افسردگي اساسي فصلي(موسمي)
در زمستان و پائيز به علت كوتاني روز شيوع دارد. با متابوليسم غير طبيعي ملاتونين در ارتباط است. با پرخوابي، پرخوري كندي پسيكو موتور معلوم مي شود.
مواجه با نور مصنوعي و درخشان به مدت ۶-۳ ساعت در روز مي باشد.
۴-افسردگي بعد از زايمان:
افسردگي شديدي است كه به فاصله كوتاهي بعد از زايمان (۳۰ روز اول) آغاز مي‌شود. بيشتر زناني مبتلا مي شوند كه سابقه اختلال روان داشته اند علايم در طيف وسيعي از بي خوابي، بي ثباتي خلق، احساس خستگي تا خودكشي مي باشد، گاه نسبت به نوزاد، باورهاي هذياني و ديگر كشانه دارند. بنابراين از فوريتهاي روان پزشكي محسوب مي شود در چنين مواقعي بايد نوزاد را از مادر جدا كرد،
۵-جنون ميگزدمي (Myxedema mednes)
در زنان شايع تر است به علت كم كاري تيروئيد با علائم خستگي زودرس، افسردگي، تكانه هاي انتحاري به همراه اختلال تفكر، هذيانها، توهمات، پارانويا و تحريك، اسكيزوفرني را تقليد مي نمايد.
۶-اختلال افسردگي عضوي:
در بيماريهاي ذكر شده، در ذيل افسردگي ثانوي به بيماري مزبور مي باشد.
a-بيماريهاي عفوني، سيفليس (پاراليزي ژنرال)، آنفولانزا، پنوموني ويرال، سل، منونوكلئوز عفوني.
b-بيماريهاي غدد درون ريز: اختلالات تيروئيد، پركاري پاراتيروئيد، بعد از زايمان، اختلال قاعدگي، كوشينگ، آديسون.
C-بيماريهاي كولاژن، روماتوئيد آرتريت، لوپوس، ارتيماتوز سيستميك.
d-بيماريهاي اعصاب:اسكلروز مولتيپل، تروماي سر، تومور مغزي، حوادث عروقي مغز، صرع تپمورال، خواب، ميگرن.
e-بيماريهاي تغذيه اي:كمبود ويتامينهاي ، نياسين، اسيد فوليك.
f-نئوپلاسماها:كارسينوماتوزمنتشر ، كانسرسرپانكراس.
۷-اختلال افسردگي دارويي:
a-ضد دردها/ ضد التهابها:ايبوپروفن، تركيبات ترياك و …
b-ضد باكتريها/ ضد قارچها:آمپي سيلين، تتراسايكلين، متروئيدازول، كوتويموكسازل، گريزوفولرين
C-داروهاي قلبي/ ضد فشارخون:متيل دوپا، بتابولوكرها، بتانيوين و …
d-ضدنئوپلاسم:وين كريستين، اسپارژنياز.
e-عصبي/روانپزشكي:آمانتادين، لوودوپا، كاربامازپين، نورولپيتيكا، فني توئين، باروبتوراتها، بنزوديازپينها.
f-استروئيدها/ هورمونها : دانازول، قرصهاي ضد بارداري خوراكي، پرانيزون.
g-ساير داروها : سايمتيدين، دي فنوكسيلات، متي سرژير، محركها.
۸-دمانس كاذب:
به صورت اختلال شناختي شبيه دمانس در سالمندان مي باشد كه در بيمار با سابقه اختلال خلقي شايعتر است.
۹-سوگ (grief)
علايم مشابه افسردگي اساسي(عدم احساس لذت، كناره گيري از ديگران و نشانه هاي نباتي) را نشان مي دهد. افتراق از آن با توجه به فقدان افكار انتحاري و عدم احساس عميق درماندگي و بي ارزشي مي باشد معمولاً بعد از يكسال كه بهبودي وجود دارد ولي در افراد مستعد مي تواند بصورت افسردگي ماژور در آيد.
۱۰-افسردگي كودكان:

علايم و نشانه ها شبيه بزرگسالان است ولي بيشتر فرار از منزل ترس از مدرسه، سوء مصرف مواد و گاهي خودكشي ديده مي شود.
۱۱-افسردگي مضاعف:
به بيماري ديستايمي كه به طور ثانوي به افسردگي اساسي مبتلا مي شود گفته مي‌شود(۱۵-۱۰%)
۱۲-افسردگي ناجور:
خصوصيات افسردگي كه ملاكهاي تشخيص اختلال افسردگي خاصي را در بر نگيرد مثل دوره هاي ديس تايمي متناوب را شامل مي شود. بيشتر افسردگي مشخصي كه افزايش وزن و پرخوابي دارد مد نظر است.(پورامامعلي-۷۵-۱۳۷۴)
۱۳-اختلال دو قطبي (kolb)
در حالي كه افسردگي شديد به حمله هاي افسردگي محدود مي شود اختلال دو قطبي بر اساس نامي كه براي آن انتخاب شده هم شامل حمله هاي افسردگي است هم حمله هاي مانيايي(شيدايي) به طور معمول اختلال دو قطبي در آغاز به صورت حمله مانيايي آشكار مي شود.
حمله هاي بعدي ممكن است كه به شكل الگوهاي گوناگوني رخ بنمايد، امكان دارد كه پس از حمله هاي مانيايي يك دوره طبيعي باشد به دنبال آن يك حمله افسردگي سپس يك دوره طبيعي . به همين ترتيب يا اين احتمال نيز هست كه بلافاصله پس از يك حمله مانيايي حمله متضادي همراه با فواصلي از حالات طبيعي كه بين دوره هاي مانيايي- افسردگي رخ مي نمايند وجود داشته باشد.
در موارد نادر كه نوع چرخشي (Cycling) يا سيلكوتايمي (افسرده خويي ادواري) (cyclothymic) ناميده شده ممكن است كه خلق در مدت زماني طولاني بين ماني و افسردگي در نوسان باشد بدون آنكه فواصلي از عملكرد طبيعي مداخله شود الگوي نادر ديگر نوع مختلط (mixed type) است كه در آن نشانه هاي مرضي مانيايي- افسردگي به طور همزمان جلوه گرمي شوند مثلاً اين احتمال وجود دارد كه شخص پيش فعالي مانيايي را داشته باشد و در همان حال گريه كند و تهديد به خودكشي كند.
اضافه شدن حمله هاي ماني تنها خصيصه اي نيست كه اختلال دو قطبي را از افسردگي شديد متمايز مي سازد بلكه اين دو سندرم از بسياري جهات با يكديگر تفاوت دارند. (پيو و مونرو ۱۹۷۸، هيرشفلد و كراس ، ۱۹۸۲)
نخست آنكه شيوع اختلال دو قطبي خيلي كمتر از افسردگي شديد است و تخمين زده مي شود كه ۴/۰ تا ۸/۰ درصد جمعيت بزرگسال را شامل شود.(ميرز و ديگران، ۱۹۸۴)
دوم آنكه اين دو اختلال از نظرجمعيت شناسي دو نمودار متفاوت را در برمي‌گيرند. بدين معني كه اختلال دو قطبي بر خلاف افسردگي شديد در هر دو جنس به طور يكسان رخ مي نمايد .و در طبقات اجتماعي پائين شايعتر است در حالي كه افسردگي شديد بيشتر در طبقات اجتماعي بالا شايع است.
سوم آنكه كساني كه ازدواج كرده اند يا دوستان و روابط صميمانه اي دارند كمتر مستعد ابتلا به افسردگي شديد هستند در صورتي كه از نظر ابتلا به اختلال دو قطبي چنين چيزي صادق نيست.
چهارم آنكه افرادي كه به افسردگي شديد مبتلا هستند تاريخچه اي حاكي از عزت نفس پائين، وابستگي زياد و افكار وسواسي داشته اند، در حالي كه شخصيت قبل از بيماري افرادي كه آمادگي ابتلا به اختلال دو قطبي دارند نوعاً بهنجارتر بوده است.
پنجم آنكه افسردگي شديد در هر سني ممكن است ظاهر شود ولي اختلال دو قطبي معمولاً قبل از ۳۰ سالگي رخ مي نمايد.
ششم آنكه دوره هاي اين دو اختلال تا حدودي با يكديگر متفاوتند بدين معني كه در اختلال دو قطبي حمله ها معمولاً كوتاه بوده بيش از حمله هاي افسردگي شديد تكرار مي شوند. بالاخره احتمال بيشتري وجود دارد كه اختلال دو قطبي بر خلاف افسردگي شديد ريشه خانوادگي داشته باشند بر اساس اين نشانه ها بسياري از محققان باور دارند كه گرچه اين دو اختلال ظاهراً مشابه يكديگرند ولي از علل متفاوتي سرچشمه مي گيرند.

گرچه اولين حمله اختلال دو قطبي غالباً به صورت ماني بدون تاريخچه آشكار اختلال خلقي ظاهر مي شود ولي معمولاً به عنوان اختلال دو قطبي طبقه بندي مي‌شود زيرا اين انتظار وجود دارد كه سرانجام شخص يك دوره افسردگي را خواهد داشت.

با اين وجود گاهي هم حمله افسردگي به وقوع نمي پيوندد و شخص بهبود يافته و ديگر دوره هاي اختلال خلقي را نخواهد داشت يا حتي به صورت نادرتر- يك سري حمله هاي مانيايي بدون حمله هاي افسردگي را ظاهر خواهد ساخت. به نظر مي‌رسد كه چنين مواردي را نبايد اختلال دو قطبي ناميد زيرا در آنها فقط يك قطب ملاحظه مي شود با اين وجود به عنوان اختلال دو قطبي طبقه بندي شده اند زيرا به استثناء نبود دوره هاي افسردگي، شبيه به اختلال دو قطبي سنتي هستند (به داروهايي كه اختلال دو قطبي پاسخ مي دهد پاسه داده تاريخچه اي از اختلال دو قطبي در خانواده دارند و از اين قبيل).