روش صحیح خون گیری از ورید

مقدمه
متغيرهای مختلفی نتايج آزمايش‌ها را تحت تأثير قرار مي‌دهند، که اين امرحتی در صورت انجام صحيح و دقيق آزمايش در مرحله آناليتيک (analytic) امکان پذير می باشد . لذا شناسايي اين متغيرها و بدنبال آن استاندارد نمودن روش‌هاي آزمايشگاهي جهت تفسير صحيح و استفاده بهينه از داده‌هاي آزمايشگاهي ضروري مي‌باشد .

گروهی از متغيرهاکه در مرحله قبل ازآزمايش(pre analytic)‌ می توانند برروی نتايج آزمايش موثر باشند عبارتنداز: جمع‌آوري ، جابجايي و نقل و انتقال نمونه ، عوامل غيربيولوژيك( نظير خطا درشناسايي بيمار) ، عوامل بيولوژيك( نظير وضعيت بيمار در طي نمونه‌گيري و زمان نمونه‌گيري) ، عوامل فيزيولوژيك نظير سن ، فعاليت ، در بستر بودن ، نوع غذاي مصرفي ، مصرف الكل ، سيكل ماهيانه ، چاقي ، داروهاي ضدبارداري خوراكي ، وضعيت قرارگرفتن بيمار ، حاملگي ، نژاد ، جنس ، سيگاركشيدن ، زمان نمونه‌گيري و تغييرات دوره ای (ريتم سيرکادين) که موجب تغيير غلظت مواد طی ۲۴ ساعت در خون می گردد.
از ميان متغيرهای ذکر شده نحوه نمونه گيری ، از عواملی است که مستقيما بر روی نتايج آزمايش اثر داشته که با آموزش کارکنان مرتبط مي توان بسياري از خطا های اين مرحله را كاهش داد .
بدين منظوراين دستورالعمل شامل روش استاندارد نمونه گيری وريدی و مويرگی جهت بيماران سرپائی و بستری با استفاده از منابع معتبر بين المللی و به منظور آموزش رده های مختلف ارائه کنندگان خدمات تشخيصی-درمانی مانند کارکنان آزمايشگاه وپرستاران گردآوری و تهيه شده است.

تجهيزات لازم جهت اتاق نمونه‌برداري
نمونه‌گيري بايد در يك محل مجزا ، تميز و ساكت صورت گيرد . اين اتاق بهتر است داراي دستشويی مجزا بوده، ولي در صورت عدم دسترسي به آب ، بايد محلول‌هاي تميزكننده دست‌درمحل موجود باشد .
۱- صندلي نمونه‌برداري : بايد داراي دسته قابل تنظيم

باشد بطوري كه بيمار بتواند در راحت‌ترين وضعيت جهت نمونه‌گيري روي صندلي بنشيند . همچنين بايد داراي حفاظ ايمني جهت جلوگيري از افتادن بيمار باشد.
۲- تخت معاينه
۳- سيني جمع‌آوري ويالهای نمونه
۴- دستكش : مي‌تواند از نوع لاتكس ، وينيل يا نيتريل

باشد . در صورت حساسيت نسبت به دستكش لاتكس ، مي‌توان از نوع نيتريل ، پولي اتيلن يا انواع ديگر و آنهايي كه فاقد پودر هستند استفاده نمود . همچنين مي‌توان از دستكش نخي در زير دستكش لاتكس يا پلاستيكي استفاده نمود.
*دستکش در صورت آلود گی و يا در فواصل نمونه گيری ها بايد تعويض گردد.
۵- سوزن (۱۹ – ۲۳G)
6- سرنگ يا نگه‌دارنده مخصوص (holder) جهت استفاده از لوله‌هاي خلاء (evacuated tube)
7- لانست يكبار مصرف
۸- انواع لوله‌هاي و ظروف در پيچ‌دار يا لوله‌هاي خلاء
۹- بازوبند (tourniquet)
_ نوع يكبار مصرف ترجيحاً غيرلاتكس
_ دستگاه فشارخون ، در صورت استفاده بايد روي فشار mmHg40 تنظيم گردد .
_ نوارهاي پلاستيكي استاندارد با گيره يا قلاب قابل تغيير
(در صورت آلودگي بازوبند با خون يا مايعات بدن بايد دور انداخته شود)
۱۰- يخچال يا يخ بايد در دسترس باشد
۱۱- ضدعفوني كننده‌ها :
_ ايزوپروپيل الكل يا اتيل الكل ۷۰%
_ محلول povidone – iodine 1-10 % يا كلر هگزيدين گلوكونات جهت كشت خون
۱۲- گاز پارچه‌اي در ابعاد cm 5×۵ يا cm 5/7×۵/۷ ، استفاده از پنبه پيشنهاد نمي‌گردد . جهت پانسمان باند و گاز نيز بايد در دسترس باشد .
۱۳-ظروف مخصوص دفع سرسوزنهاي آلوده (Puncture Resistant Disposal container)
14- وسيله گرم كننده موضع نمونه‌گيري جهت افزايش جريا

ن خون (Warming device)
15- فهرست انواع آزمايش‌ها و درج مقدار خون لازم براي هر آزمايش و نوع لوله مورد استفاده
نمونه گيری وريدی
مراحل نمونه‌گيري
خون‌گيري صحيح نياز به دانش و مهارت توأم دارد . جهت ج

مع‌آوري نمونه‌ خون وريدي خون‌گير كار آزموده بايد مراحل زير را پي‌گيري نمايد .
۱- انطباق مشخصات برگه درخواست آزمايش با مشخصات بيمار
– بيمار سرپايي: اين امر بايد با سوال و جواب از بيمار صورت گيرد.
– بيمار بستري: نمونه گير نبايد فقط به برچسب بالاي تخت يا يادداشت كنار تخت وي اكتفا كند ، در صورت هوشياري اين انطباق با كمك او ودر صورت عدم هوشياري بيمار اين امر با كمك همراه بيمار يا پرستار بايد صورت پذيرد.
۲- اطمينان ازرعايت رژيم غذايي پيش از نمونه گيري
بعضي از آزمايش‌ها نياز به ناشتا بودن و حذف بعضي مواد از رژيم غذايي قبل از خون‌گيري دارند . محدوديت غذايي و زماني براساس نوع آزمايش متفاوت مي‌باشد و اين محدوديتها جهت حصول نتايج صحيح آزمايش ضروري مي‌باشد .
۳-انتخاب وسايل مورد نياز
براساس نوع آزمايش ، سرنگ و سرسوزن مناسب يا لوله خلاء انتخاب شود .
در صورت استفاده از سرنگ بايد براساس نوع وريد انتخابي ، محل وريد و حجم خون مورد نياز سرسوزن مناسب انتخاب شود و نوك آن در ابتدا از نظر بازبودن سوراخ ورود خون بازبيني شود . هم‌چنين پيستون سرنگ نيز از جهت سهولت حركت كنترل گردد .
نمونه گير بايد براساس نوع آزمايش، لوله مناسب از نظر اندازه و

نوع ماده ضدانعقاد انتخاب نمايد.

* بطور كلي توصيه مي گردد بدليل رعايت اصول ايمني از سرنگ و سرسوزن استفاده نشود و لوله‌هاي خلاء جايگزين آن گردد .
۴- استفاده از دستکش
نمونه‌گير بايد از دستكش استفاده نمايد
۵- وضعيت بيمار هنگام نمونه گيری
بيمار بر روي صندلي نمونه‌گيری نشسته و با مشت‌كردن (به منظور برجسته شدن وريدها) دست خود را بصورت كشيده روي دسته صندلي نمونه‌برداري قرار مي‌دهد به گونه‌اي كه بازو تا مچ دست در يك خط مستقيم قرار گيرند . بايد توجه داشت كه بيمار نبايد مشت خود را باز و بسته نمايد زيرا باعث تغيير بعضي مواد در خون مي‌شود .
در صورت استفاده از تخت ، بيمار بايد به پشت خوابيده و در صورت نياز بالشتي زير بازوئي كه نمونه از آن گرفته خواهد شد قرار مي گيرد . بيمار دست خود را كشيده بطوري كه از شانه تا مچ در يك خط مستقيم قرار گيرد.
*در هنگام نمونه‌گيري بيمار نبايد غذا ، مايعات ، آدامس يا ترمومتر ( دماسنج ) در دهان خود داشته باشد .
۶- بستن تورنيکه
به منظور افزايش پرشدن وريد از خون و برجسته شدن رگ مورد نظر ، جهت تسهيل ورود خون بداخل سرنگ يا لوله‌هاي خلاء از بازوبند يا تورنيكه استفاده مي‌شود (قابل ذکر است که در موادی نظير اندازه گيری لاکتات خون نبايد تورنيکه بسته شود).بازوبند بايد ۱۰-۵/۷ سانتي‌متر بالاي ناحيه نمونه‌گيري بسته شود و نبايد بيش از يك دقيقه بر روي بازوي بيمار بسته بماند . در غير اين صورت توقف موضعي خون موجب تغليظ خون وانتشارآن بداخل بافتهاگشته،كه اين امر مي‌تواند سبب افزايش كاذب تمام تركيبات پيوند شده با پروتئين و هماتوكريت گردد. در صورتي كه بيمار مشكل پوستي داشته باشد بازوبند بايد بر روي لباس بيمار يا گاز بسته شود بطوري كه پوست او مورد فشار قرار نگيرد. در مواردي كه وريدهاي سطحي كاملاً مشخص نباشند مي‌توان با ماساژ دادن از مچ تا آرنج بيمار و يا به كمك وسيله گرم كننده موضع نمونه گيري باعث اتساع وريدها گرديد .
در صورت استفاده از دستگاه فشارخون ، بايد درجه آن روي ۴۰ ميليمتر جيوه تنظيم گردد .
در صورت عدم موفقيت در بار اول توصيه مي گردد تورنيکه باز شده وپس از ۲ دقيقه مجدداً بر روی بازوی بيمار بسته شود.
۷- انتخاب وريد مناسب
اغلب مواردنمونه گيری از وريدهاي Median cubital و Cephalic صورت مي‌گيرد . (شكل ۱)
البته وريدهاي پشت دست نيز قابل قبول مي‌باشند ولي وريدهاي سطح داخلي مچ نبايد مورد استفاده قرار گيرند.
وريد median cubital بدليل سطحي بودن ، درد كمتر و بهتر ثابت شدن در هنگام ورود سوزن و احتمال كمتر آسيب رسيدن به عصب، ( در صورت قرارگيري نادرس

 

ت سوزن در رگ ) ارجحيت دارد . بدليل نزديكي وريد بازيليك به شريان براكيال و عصب مدين ، فقط در صورت عدم دسترسي به ساير وريدها بايد مورد استفاده قرار گيرد .
وريدهاي نواحي ديگر نظير قوزك پا يا اندام تحتاني ، بدون اجازه پزشك نبايد مورد استفاده قرار گيرد ( بدليل احتمال ايجاد عوارضي نظير فلبيت ، ترومبوز ، نكروز بافت … )
اگر در طي خون‌گيري مشكوك به نمونه‌گيري شرياني شديم ( بدليل عبور شريان بر اكيال از ناحيه antecubital ) پس از خارج کردن سوزن، بايد براي حداقل ۵ دقيقه و تا بند آمدن خون ريزي روي موضع فشار مستقيم وارد گردد و سريعاً به پزشك و پرستار مسئول اطلاع داده شود .
بدليل تفاوت محتوای مواد موجود در خون وريدی و شريانی ، خونگيری شريانی فقط در موارد خاص نظير بررسی اسيد و باز ، الکتروليت ها و بعضی متابوليت ها کاربرد دارد و بعنوان جايگزين خون گيری وريدی نبايد منظور گردد.
مگر در شرايط ويژه(بيمارانی که به هيج وجه امکان نمونه گيری وريدی در آنها مقدور نباشد) ،آن هم با نظارت پزشک.
در نهايت نمونه‌گير بايد با انتخاب مناسب‌ترين وريد ، باعث راحتي بيمار گرديده و كمترين خطر آسيب رساندن به اعصاب و شريان ناحيه خون‌گيري را فراهم سازد .
قابل ذكر است كه لمس وريد مورد نظر و تعيين مسير آن توسط انگشت سبابه جهت تعيين محل خون‌گيري ضروري است . برخلاف وريدها ، شريانها داراي نبض بوده داراي ديواره ضخيم و خاصيت ارتجاعي بيشتري ميباشند. از وريدهاي ترومبوزه كه حالت ارتجاعي خود را از دست داده‌اند و طنابي شكل شده و به راحتي مي‌لغزند نبايد خون‌گيري صورت گيرد .

*موارد زير بايد در انتخاب وريد مناسب در نظر گرفته شود :
¤ نواحي سوخته التيام يافته نبايد انتخاب شوند .
¤ ماستكتومي : قبل از خونگيري از دستي كه در طرف ماستكتومي ‌شده قرار دارد حتماً بايد با پزشك مشورت گردد ( بدليل خطر مشكلات ناشي از لنفواستاز  نبايد نمونه‌گيري صورت گيرد .
در صورتي كه وريد مناسب ديگري قابل دسترسي نباشد بايد نمونه‌گيري از ناحيه‌اي دورتر از محل هماتوم صورت گيرد .
¤تزريق وريدي(يا تزريق خون وفراورده هاي آن): ترجيحا نمونه گيري نبايد از بازوئي كه متصل به تزريق وريدي است صورت گيرد(بهتر است از بازوي مقابل نمونه جمع آوري شود) در غير اين صورت از محلي دورتر از تزريق وريدي طبق مراحل زير بايد نمونه گيري صورت گيرد:
– بايد حداقل براي دو دقيقه تزريق وريدي قطع گردد (با اطمينان كامل از قطع آن) .
– جهت نمونه گيري ، بازوبند بايد در محلي دورتر از تزريق وريدي(زير آن ناحيه)بسته شود (با ترجيح انتخاب وريد ديگر)
– دور ريختن ۵ ميلي ليتر ابتداي نمونه و پس از آن جمع آوري خون جهت لوله هاي مورد نياز
– بايد محل نمونه گيري نسبت به تزريق وريدي و بازوئي كه از آن نمونه گيري صورت مي گيرد در برگه در خواست آزمايش درج شود.
¤كانولا ، فيستولا ،گرافت عروقي:
بازوي متصل به كانولا با مشورت پزشك واجازه او قابل استفاده مي باشد.
بازوي متصل به فيستول (جهت دياليز) نبايد به طور معمول جهت خون گيري مورد استفاده قرار گيرد . در صورت امكان بايد از بازوي مقابل نمونه گيري صورت گيرد.
¤ وجود لوله (Indwelling Line) يا (Vascular Access Device) VAD
در صورت وجود هرگونه لوله يا VADجهت تزريق دارو ، مايعات…با در نظر گرفتن ملاحظات زير نمونه گيری مجاز می باشد:
بايد اطمينان از عدم نشت هوا (به منظور جلوگيري از ايجاد هموليز) در كليه ملزومات جمع آوري خون صورت گيرد. در صورت امكان نبايد از مسيري كه قبلا با هپارين شسته شده است ، نمونه خون تهيه گردد(در صورت اجبار احتمال آلودگي با هپارين و رقيق شدن نمونه بايد در نظر گرفته شود). جهت خون گيري ، ابتدا مسير با ۵ ميلي ليتر محلول سرم فيزيولو

ژي استريل شسته شده ، ۵ ميلي ليتر ابتداي خون يا معادل ۶ حجم فضاي مرده (منظور از فضاي مرده حجم خوني است كه در داخلVAD مي ماند) دور ريخته شود.
۸- تميزكردن محل نمونه‌گيري
ناحيه نمونه‌گيري به كمك گاز آغشته به ايزوپروپيل الكل يا اتيل الكل۷۰ % بصورت حركت دوراني از داخل به خارج تميز مي‌شود . پس از خشك شدن موضع درهوا به منظور جلوگيري از هموليز و کاهش سوزش ناشي از تماس نوك سوزن با الكل و پوست، نمون

ه‌گيري صورت مي‌گيرد .
جهت كشت خون ضروري است دقت بيشتري جهت ضد عفوني كردن محل نمونه‌گيري صورت گيرد . كلرهگزيدين گلوكونات جهت نوزادان دو ماهه و بزرگتر و همچنين بزرگسالان داراي حساسيت نسبت به يد پيشنهاد مي‌گردد . ابتدا موضع با الكل۷۰ % تميز شده سپس با محلول povidne – iodine 1-10% يا كلرهگزيدين گلوكونات ضدعفوني شده و پس از خشك شدن مجدد ، موضع با الكل جهت حذف يد و كلرهگزيدين تميز مي‌گردد . بدنبال خون‌گيري درب شيشه‌هاي كشت خون نيز بايد بر طبق دستورالعمل سازنده آن نيز ضدعفوني گردد .
*در صورت نياز به تماس مجدد پوست جهت لمس وريد مناسب ، بايد مجدداً موضع ضدعفوني گردد .
۹- نمونه گيری
با زاويه ۳۰ درجه يا كمتر در حالي كه قسمت مورب نوك سوزن به سمت بالا است ، سوزن لوله‌هاي خلاء (به همراه نگه دارنده) ياسرنگ بايد وارد وريد شود .
*به محض ورود خون بداخل سرنگ يا لوله خلاء بايد بازوبند بازگردد .
در صورت استفاده از لوله خلاء بايد تمهيدات زير صورت گيرد :
* بايد حتي‌الامكان سوزن در رگ ثابت نگه داشته شده و اولين لوله با فشار به سوزن مرتبط شود
* لوله‌ها بايد تا خاتمه مكش پر از خون شوند . پس از وقفه جريان خون اولين لوله از سوزن جدا شده و لوله‌هاي بعدي به سوزن مرتبط مي‌شوند .
* لوله‌هاي حاوي ماده ضدانعقاد وخون بايد بلافاصله پس از پرشدن مخلوط شوند (۱۰-۵ مرتبه سروته نمودن) .جهت جلوگيري از هموليز نبايد لوله ها به شدت مخلوط گردند .
*در صورت عدم ورود خون به سرنگ يا لوله خلاء ، سوزن را كمي جابجا نموده تا بدرستي درون وريد قرار گيرد. جابجايي بيش از حد سوزن پيشنهاد نمي‌گردد ، زيرا براي بيمار ناخوشايند و دردناك است . در بيشتر موارد نمونه‌گيري مجدد در محل زير نمونه‌گيري اوليه يا از بازوي ديگر بيمار پيشنهاد مي‌گردد .

در صورت عدم موفقيت بيش از دو بار بهتر است از نمونه گير ديگري جهت خون‌گيري استفاده شود و در صورت نياز پزشك را مطلع نمود .
پس از جاري شدن روان خون به داخل سرنگ يا لوله‌هاي خلاء بايد مشت بيمار باز شود .
درپايان نمونه‌گيري سرسوزن به آرامي از رگ بيمار خارج گرديده و گاز تميز با فشار كم بر روي موضع قرار داده می شود .

۱۰-دفع سر سوزن
بدون گذاشتن درپوش سرسوزن بايد توسط ظروف مخصوص، سرسوزنهاي آلوده از سرنگ جدا ودفع گردند. سپس نمونه خون به آرامي در ظروف مربوطه تخليه شود .
۱۱-تخليه خون
نمونه‌هايي كه در لوله‌هاي حاوي ماده ضدانعقاد ريخته مي‌شود بايد بلافاصله و به آرامي ۵ تا ۱۰ بار مخلوط شوند . در صورتيكه نمونه در لوله بدون ماده ضدانعقاد ريخته مي‌شود بايد به آرامي در جدار داخلي لوله تخليه گردد .
هنگامي كه طي يكبار نمونه‌گيري، از لوله‌هاي متعدد خلاء پلاستيکی يا شيشه ايي جهت آزمايش‌هاي مختلف استفاده مي‌شود، نمونه خون (به منظور جلوگيری از تداخل ضد انعقادهای مختلف) بايد بر طبق اولويت‌هاي زير در لوله‌ها جمع‌آوري شود:
۱- لوله كشت خون
۲- لوله حاوي ضدانعقاد سيترات سديم جهت آزمايش‌هاي انعقادي ( درپوش آبي در لوله‌هاي خلاء )
۳- لوله جهت سرم (بدون ضدانعقاد) با يا بدون فعال كننده لخته،بايا بدون ژل (درپوش قرمز در لوله‌هاي خلاءويا لوله های حاوی ژل جداکننده)
۴- لوله حاوي هپارين همراه يا بدون ژل جداكننده پلاسما (درپوش سبز در لوله‌هاي خلاء)
۵- لوله حاوي ضدانعقاد EDTA ( درپوش بنفش در لوله‌هاي خلاء )
۶- لوله حاوي مهاركننده گليكوليتيك (درپوش خاكستري در لوله‌هاي خلاء )
ترتيب جمع آوری نمونه در لوله دوم وسوم با توجه به اثر فعال کننده های لخته يا ژل در لوله های پلاستيکی جمع آوری سرم با آزمونهای انعقادی مطرح گرديده است .ولی در صورت استفاده از لوله های شيشه ای بدون افزودني جمع آوری لوله سرم مي تواند قبل از لوله سيتراته صورت گيرد.
٭در صورتی که از ست پروانه‌ايي (يا اسكالپ وين) استفاده ميگردد، جهت آزمونهای انعقادی ابتدا می بايست قسمت اول نمونه دريک لوله (جهت حذف فضای مرده ) تخليه شده ونمونه مورد نياز در لوله ديگری جمع آوری گردد.
۱۲- اقدامات پس از نمونه گيری

پس از خاتمه نمونه‌گيري ، بايد موضع از نظر بندآمدن خون‌ريزي و يا بوجود آمدن هماتوم كنترل گردد . درصورتي كه خون‌ريزي بيش از ۵ دقيقه ادامه يابد ، می بايست تا بند آمدن خون بر روي گاز در محل نمونه‌گيري فشار وارد آورده ، سپس روي آن بانداژ مجدد صورت گيرد و به بيمار توصيه شود براي مدت حداقل ۱۵ دقيقه بانداژ را روي محل نگه‌داري كند . در صورت نياز به پرستار يا پزشك نيز اطلاع داده شود .
۱۳- برچسب گذاری نمونه
* بلافاصله پس از اتمام نمونه‌گيري بايد برچسب حاوي اطلاعات زير بر روي لوله‌ها و ظروف حاوي نمونه خون بيمار الصاق گردد :
– نام ، نام خانوادگي بيمار
– شماره شناسايي

– تاريخ
– زمان نمونه گيری(بخصوص دررديابي دوز درماني داروها TDM)
– نام فرد خون‌گير